Foto Kopi keterangan kematian, atas nama Karia, Nomor150/474.6/DS.MP/2020, tertanggal 11 November 2020, dikeluarkanoleh Kantor Dinas kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten SigiBiro Maru bermeterai cukup, bercap pos, telah dicocokkan aslinyalalu ketua majelis memberi tanda P5;6.

Foto Kopi keterangan kematian, atas nama Irwan bin Palirante,Nomor 151/474.6/DS.MP/2020, tanggal 11 November 2020,dikeluarkan oleh Kantor Dinas kependudukan dan Catatan SipilKabupaten Sigi Biro Maru bermeterai cukup, bercap pos, telahdicocokkan aslinya lalu ketua majelis memberi tanda P7;8. Fotokopi Taspen atas nama Mohamad Sarif, No/Nip. 140295231,tanggal 21041998 oleh Direksi PT Taspen bermeterai cukup,bercap pos, telah dicocokkan aslinya lalu ketua majelis memberitanda P8;9.

Bahwa isteri Pemohon yang bernamaAnis Zelekahtelah meninggalkanPemohon dan anaknya yang sampai sekarang belum kembali sesuai denganSurat Keterangan dari Desa Kanor Kecamatan Kanor Kabupaten BojonegoroNomor : 474.6/441/11.2002/IX/2020 tertanggal 04 September 2020;2.

Fotokopi Surat Keterangan,Nomor 474.6/441/11.2002/IX/2020Qyangdikeluarkan Kepala Desa Kanor Kecamatan Kanor Kabupaten Bojonegoro,tanggal 4 September 2020, (P.2);3. Fotokopi Akta Cerai Nomor 1597/AC/2019/PA.Bjn. yang dikeluarkan olehPengadilan agama Bojonegoro tanggal 27 Agustus 2019, (P.3);4. Fotokopi Kartu Keluarga, Nomor 3522112001070895, yang dikeluarkan olehKepala Kantor Catatan Sipil dan Kependudukan, Kabupaten Bojonegoro, 20Juli 2020, (P.4);5.

Bahwa Pemohon adalah Orang yang tidak mampu secara ekonomiberdasarkan Surat Keterangan Tidak Mampu Nomor : 474.6/43/2019tertanggal 14 Agustus 2019, yang dikeluarkan oleh Pemerintah DesaSawangan, KecamatanJeruklegi, Kabupaten Cilacap, sehingga mohon agarKetua Pengadilan Agama Cilacap membebaskan Pemohon dari biayaperkara ini.Berdasarkan halhal tersebut, Pemohon memohon agar KetuaPengadilan Agama Cilacap segera memeriksa dan mengadili perkara ini, danselanjutnya menjatuhkan penetapan yang amarnya berbunyi

Surat Keterangan dari Desa Tengiri Kecamatan Batuwarno Kabupaten Wonogiri nomor :474.6/01/2009 Tanggal 23 Januari 2009 (bukti P.3) ; 22s nnnn nnn nncce nnnMenimbang bahwa Penggugat mengajukan saksisaksi yang dibawah sumpahmemberikan keterangan sebagai berikut : 20n nn nn no nnn nnn nce nec nnnnnnnnSAKSI 1: TARNO bin SASTRO PAWIRO, umur 51 tahun, agama Islam, pekerjaan swasta,bertempat tinggal di Dusun Sumberejo, Desa Sumberejo, Kecamatan Kerjo,Kabupaten Karanganyar .n.nensnnnnensnannannansanannananaanannananmanannannmnannnn

tanggal 06 Oktober 2016 selama 14 hari;Bahwa terhadap pengumuman tersebut, ternyata tidak ada pihakyang keberatan dengan permohonan Itsbat Nikah Pemohon dan Pemohon Il,maka Majelis Hakim pada hari persidangan yang telah ditentukan melanjutkanpemeriksaan permohonan dengan membacakan surat permohonan yangisinya tetap dipertahankan oleh Pemohon dan Pemohon II;Bahwa untuk meneguhkan dalildalil permohonannya, Pemohon danPemohon II telah mengajukan bukti surat berupa :Asli Surat Keterangan Domisili, Nomor 474.6

/112/OEB/VIII/2016, atasnama Akbar Arsyad, tanggal 19 Agustus 2016 yang dikeluarkan olehKepala Desa Oebesi, Kecamatan Amarasi Timur, Kabupaten Kupang,oleh Hakim Ketua Majelis diberi tanda P.1;Asli Surat Keterangan Domisili, Nomor 474.6/113/OEB/VIII/2016, atasnama Syarifah Akbar, tanggal 19 Agustus 2016 yang dikeluarkan olehKepala Desa Oebesi, Kecamatan Amarasi Timur, Kabupaten Kupang,oleh Hakim Ketua Majelis diberi tanda P.2;Bahwa Pemohon dan Pemohon Il juga mengajukan 1 (satu) orangsaksi, antara

Arindia Wulandari dokter padaPuskesmas Singkut bahwa akibat kecelakaan tersebut Panji EkoPrasetyo menderita luka lebam pada mata kanan berukuran panjang 5(lima) sentimeter dan lebar 3 (tiga) sentimeter, di rongga hidung,lubang telinga kiri dan telinga kanan terlihnat darah yang mengering.Selanjutnya dinyatakan dalam Surat Keterangan Kematian Nomor:474.6/1794.A/SKT/2021 tanggal 16 Mei 2021 yang diterbitkan olehPuskesmas Singkut bahwa Sdr.

Muhammad Tegar Alfaris mengalamiDerik kepala bagian kiri depan dan belakang serta lebam di dahi kiri.Selanjutnya Surat Keterangan Kematian Nomor: 474.6/179/SKT/2020tanggal 16 Mei 2021 bahwa setelah dilakukan tindakan Sadr.Muhammad Tegar Alfaris dinyatakan meninggal dunia di PuskesmasSingkut;Menimbang bahwa setelah Pengadilan tingkat banding memeriksa,meneliti dengan seksama berkas perkara berserta turunan resmi PutusanPengadilan Negeri Sarolangun telah menjatunkan putusan Nomor96/Pid.Sus/2021/PN

Fotokopi Surat Keterangan Penduduk, Nomor 474.6/00081/04.2001/2017,bertanggal 17 April 2017, yang dikeluarkan oleh Kepala Desa Butoh,Kecamatan Ngasem, Kabupaten Bojonegoro, bukti surat tersebut telahdiberi meterai cukup dan sesuai dengan aslinya, (bukti P.1);2.

Putusan No1012/Pdt.G/2017/PA.Bjn.Menimbang, bahwa bukti P.1 berupa Fotokopi Surat Keterangan Penduduk,Nomor 474.6/00081/04.2001/2017, bertanggal 17 April 2017, yang dikeluarkanoleh Kepala Desa Butoh, Kecamatan Ngasem, Kabupaten Bojonegoro,merupakan akta otentik, bermeterai cukup dan sesuai dengan aslinya, isinyamenjelaskan mengenai tempat tinggal dan identitas Penggugat di wilayahyurisdiksi Pengadilan Agama Bojonegoro sehingga bukti tersebut telah memenuhisyarat formil dan materiil, oleh karenanya

Surat Keterangan nomor: 474.6/00286/412.51.06.2008/2012,tanggal 22 Mei 2012 dari Kepala Desa Mojoranu, KecamatanDander, Kabupaten Bojonegoro;Menimbang, bahwa buktibukti surat yang berupa fotocopytersebut telah dicocokkan dengan aslinya dan ternyata cocok/sesuaidengan aslinya yang bermaterai cukup kemudian diberi tanda P.1 s.d.Menimbang, bahwa selain buktibukti tertulis Pemohon danPemohon II juga telah menghadirkan 2 orang saksi (orang dekat)masingmasing bernama : 2222222 21.

Fotokopi Surat Keterangan, Nomor 474.6/000328/04.2001/2018, tanggal 10Agustus 2018, yang dikeluarkan oleh Kepala Desa Butoh, KecamatanNgasem, Kabupaten Bojonegoro, bukti surat tersebut telah diberi meteraicukup dan telah dicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai, lalu olehKetua Majelis diberitanda (P.3);.

Fotokopi surat persetujuan mempelai nomor 474.6/36 Kersa, tanggal 5Pebruari yang dikeluarkan oleh Kepala Desa Jogjogan Kec.Nama KUA Kab. BogorBukti surat tersebut telah diberi meterai cukup dan telah dicocokkan denganaslinya yang ternyata sesuai, lalu oleh Ketua Majelis diberi tanda P.2;3. fotocopi pencatatan Nikah atas nama Alaan M.S.Sarsour bin Nanaj, tanggal 26Pebruari 2016.

Surat Keterangan Nomor 474.6/02/X01/2014 tanggal 7Januari 2014 yangdikeluarkan oleh Kepala Desa Sibalung Kecamatan Kemranjen KabupatenBanyumas (P.5);Menimbang bahwa disamping bukti tertulis tersebut, para Pemohon telah mengajukan SaksiSaksi sebagaiberikut:Saksi I.KASNO bin AMAD SAPINGI, umur 59 tahun, agama Islam, pekerjaan Perangkat Desa, tempat tinggal di Rt 02 Rw. 02Desa Tanggeran Kecamatan Somagede Kabupaten Banyumas, di bawah sumpanya telahmemberikan keterangan yang pada pokoknya sebagai berikut

atas nama LUTMIATI dari Kepala DinasKependudukan dan Catatan sipil Kabupaten Malang No. 3507214204650001 tanggal 06Juli 2008 (P.5);Fotokopy Surat Kelahiran dari Kepala Desa Pandanrejo Kecamatan Wagir KabupatenMalang Nomor : 474/102/421.608.012/2010 tanpa tanggal (P.6);Fotokopy Surat Kelahiran dari Kepala Desa Pandanrejo Kecamatan Wagir KabupatenMalang Nomor : 474/89/421.608.012/2010 tanpa tanggal (P.7);Fotokopy Surat Kelahiran dari Kepala Desa Pandanrejo Kecamatan Wagir KabupatenMalang Nomor : 474.6

orangtua bernama RIYADI dan DARYANI;Membebankan biaya permohonan ini kepada Pemohon ;Menimbang, bahwa pada hari persidangan yang ditetapkan, Pemohon prinsipildatang sendiri;Menimbang, bahwa setelah Surat Permohonan dibacakan dipersidangan,Pemohon menyatakan tetap pada isi permohonannya tersebut;Menimbang, bahwa selanjutnya untuk menguatkan dalildalil permohonannyatersebut Pemohon dipersidangan menyerahkan buktibukti surat yang kemudian diberitanda sebagai berikut :1.Surat Keterangan/Pengantar Nomor : 474.6

Bahwa akibat perbuatan Terdakwa tersebut korban KISWANI meninggal duniasesuai dengan Surat Keterangan Kematian Nomor : 474.6/322/SKT tanggal 30Juli 2019 yang dibuat dan ditandatangani oleh dr.

BG.8166.FP dan 1 (satu) unit sepeda motorHonda Vario tanpa TNKB;Menimbang, bahwa di persidangan Penuntut Umum telah mengajukanbukti surat terlampir dalam berkas perkara yaitu :Surat Keterangan Kematian Nomor : 474.6/322/SKT tanggal 30 Juli 2019 an.Kiswani;Visum Et Repertum Nomor : 812/VER/382/2019 tanggal 30 Juli 2019 yangdibuat dan ditandatangani oleh dr. REST! PRIHANTINI, dokter PuskesmasSingkut an.

Tungkai Bawah: Tidak ditemukan adanyalukaKESIMPULAN PEMERIKSAANDari hasil pemeriksaan tubuh bagian luar dapat diambil kesimpulan ada robekandi kepala bagian belakang sepanjang + 15 cm dengan kedalaman sampai tulangtengkorak dan keluar darah dari lubang hidung, lubang telinga dan mulut.Bahwa benar akibat perbuatan Terdakwa tersebut korban KISWANI meninggaldunia sesuai dengan Surat Keterangan Kematian Nomor : 474.6/322/SKTtanggal 30 Juli 2019 yang dibuat dan ditandatangani oleh dr.

Tungkai Bawah: Tidak ditemukan adanyalukaKESIMPULAN PEMERIKSAANDari hasil pemeriksaan tubuh bagian luar dapat diambil kesimpulan ada robekandi kepala bagian belakang sepanjang + 15 cm dengan kedalaman sampai tulangtengkorak dan keluar darah dari lubang hidung, lubang telinga dan mulut.Menimbang, bahwa korban KISWANI meninggal dunia sesuai denganSurat Keterangan Kematian Nomor : 474.6/322/SKT tanggal 30 Juli 2019 yangdibuat dan ditandatangani oleh dr.

Kabupaten Tulungagung bermaterai cukup (P2);Surat Keterangan dari Kepala Desa Rejosari Kecamatan Kalidawir KabupatenTulungagung nomor: 474.6/XX/02/2013 tanggal 05 Maret 2013, yang menerangkanbahwa (Termohon) telah pergi meninggalkan desa tanpa diketahui alamatnya denganpasti dan jelas selama 3 tahun, 6 bulan, bermaterai cukup (P3) ;Menimbang, bahwa disamping buktibukti surat, Pemohon juga menghadapkan 2orang saksi, masingmasing sebagai berikut:1.Putusan Cerai Talak, nomor: 0560/Pdt.G/2013/PA.TA Halaman

H telah meninggal dunia, sesuai dengan Surat Kematian yangdikeluarkan oleh Kepala Desa Cantuk tertanggal 26 Januari 2015 nomor: 474.6/14/429.508.08/2015 ;Bahwa Kinanah (Alm) telah meninggal dunia pada tanggal 12 Januari1999, dan meninggalkan satu orang Ahli Waris yang bernama H. SelametWahyudi bin Suhaimi (Penggugat Il) ;Bahwa H. Fauzi (Alm) telah meninggal dunia pada tanggal 20 Januari2006, dan meninggalkan 3 orang Ahli waris yang bernama ;5.1. Yeni Masruroh binti H. Fauzi (Tergugat );5.2.

Fotokopi Surat Kematian Jaenal Aripin.H yang dikeluarkan oleh KepalaDesa Cantuk nomor : 474.6/14/429.508.08/2015 tertanggal 26 Januari 2015(bukti P.2);24 Januari 2015 suami Penggugat yakni Jaenal Aripin. H telah meninggaldunia, sesuai dengan Surat Kematian3. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk NIK. 3510126004710006 atas namaIlslamiyah yang dikeluarkan untuk wilayah Kabupaten Banyuwangi ProvinsiJawa Timur tanggal 31 Oktober 2012 (bukti P.3);4.

surat gugatan yang isinya tetap dipertahankan Penggugat ;Menimbang, bahwa untuk meneguhkan dalildalil gugatannya, Penggugatmengajukan buktibukti tertulis sebagai berikut:1 Fotokopi Kutipan Akta Nikah dari Kantor Urusan Agama Kecamatan DanderKabupaten Bojonegoro , nomor: , tanggal 04 Mei 2013;2 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama PENGGUGAT (Penggugat), nomor:, tanggal 1112012 yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Catatan Sipil danKependudukan Kabupaten Bojonegoro;3 Surat Keterangan Ghoib nomor: 474.6

atas nama LUTMIATI dari Kepala DinasKependudukan dan Catatan sipil Kabupaten Malang No. 3507214204650001 tanggal 06Juli 2008 (P.5);Fotokopy Surat Kelahiran dari Kepala Desa Pandanrejo Kecamatan Wagir KabupatenMalang Nomor : 474/102/421.608.012/2010 tanpa tanggal (P.6);Fotokopy Surat Kelahiran dari Kepala Desa Pandanrejo Kecamatan Wagir KabupatenMalang Nomor : 474/89/421.608.012/2010 tanpa tanggal (P.7);Fotokopy Surat Kelahiran dari Kepala Desa Pandanrejo Kecamatan Wagir KabupatenMalang Nomor : 474.6

Surat Keterangan Penduduk atas nama PENGGUGAT (Penggugat), Nomor :474.6/00229/51.11.08/2012 tanggal 28 Agustus 2012 yang dikeluarkan olehKepala Desa Nrangkal Kecamatan Kepohbaru, Kabupaten Bojonegoro, (P.2);3.

Surat Keterangan Nomor : 474.6/00059/412.51.2011/2012, tanggal 10 April 2012yang dikeluarkan Kepala Desa Sumberagung,Kecamatan Dander KabupatenBojonegoro (P.2);Menimbang, bahwa selain buktibukti tertulis Pemohon telah menghadirkan2 orang saksi keluarga (orang dekat) masingmasing bernama :1.