ANAK, Lahir tanggal 23 nov 1993b. ANAK, lahir tanggal 22 nov 1997c. ANAK,lahir tanggal 03 feb 20026. Bahwa sejak perkawinan Pemohon dengan Pemohon II tidak pernahterjadi perceraian sampai sekarang.7. Bahwa pemohon tidak pernah memiliki buku nikah dari PPN..8. Bahwa maksud permohonan pemohon adalah untuk pengurusan suratsurat yang berhubungan dengan kepentingan pemohon dan anakanakpemohon.Berdasarkan keteranganketerangan tersebut di atas, pemohonmemohon kepada Ketua Pengadilan Agama Makassar Cq.

Masa Kerja Upah GajiAbdullah Helper Receiving 24 Nov 2011 s/ Rp. 2.115.000,d24 Nov 2013Heru Cakrabudin Helper Progress 24 Nov 2011 s/ Rp. 2.115.000,d22 Nov 2013Sanuri Helper Picker 28 Sept 2010 Rp. 2.115.000,s/c12 Nov 2013Nurdani Helper Picker 28 Sept 2010 Rp. 2.115.000,s/d 2 Nov 2013Suhara Helper Picker 13 Okt 2010 s/dRp. 2.115.000,9 Nov 2013JemyHendrian Helper Picker 13 Okt 2010 s/ Rp. 2.115.000,d 18 Nov 2013 Halaman 22 dari 60 halaman Putusan Nomor 42/Pdt.Sus.PHI/2015/PN.Bdg Carsim Bin Udin Helper

Receiving 13 Okt 2010 s/ Rp. 2.115.000,d 18 Nov 2013 4.

Bahwa Pengadilan Agama Cibinong tidak berwenang mengadili PerkaraNo. 5338/Pdt/G/2020/PA.Cbn tanggal 17 NOV 2020;2. Bahwa berdasarkan Surat Keterangan No: 102/KJ/X1I/2018 (Bukti T),Termohon telah berdomisili/ bertempat tinggal diXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXAXXXXAX tertanggal 26 Nopember2018;3.

Permohonan Cerai Talak dari Pemohondiajukan kepada Pengadilan Agama Cibinong tanggal 12 NOV 2020dengan No. : 5338/Pdt/G/2020/PA.Cbn tanggal 17 NOV 2020, sedangTermohon sudah menetap/ berdomisili di Kota Mataram Lombok NTBtertanggal 26 Nopember 2018 (Merujuk Surat Keterangan No.102/KJ/X1/2018).Oleh karena itu Pengadilan yang berwenang mengadili perkara a quoadalah Pengadilan Agama Mataram Lombok NTB;Bahwa berdasakan ketentuan Pasal 129 KHI (Kompilasi Hukum Islam),Pasal 118 ayat (1) HIR (Herzien Inlandsch

Bilyet Giro 352829, 5 Nov 2015 Juli 2017 20 bulan x Rp50.000.000,00 x 3% Rp 30.000.000,00+Jumlah (pinjaman dan bunga) Rp 412.500.000,00Dikurangi Rp 6.000.000,00Rp 406.500.000,00Secara langsung, lunas, sekaligus dan seketika;4. Menghukum Para Tergugat untuk membayar hutang dan bunga kepadaPenggugat sebesar Rp406.500.000,00 (empat ratus enam juta lima ratusribu rupiah);5.

Menyatakan Para Tergugat untuk membayar hutang pokok dan bungahutang kepada Penggugat sebagai berikut:Jumlah pinjaman pokok Rp225.000.000,00Bunga pinjaman:Bilyet Giro CD 103737, 24 Sep 2014 Juli 201734 bulan x Rp75.000.000,00 x 1,5% Rp 38.250.000,00Bilyet Giro CD 103736, 3 Okt 2014 Juli 201733 bulan x Rp50.000.000,00 x 1,5% Rp 24.750.000,00Bilyet Giro CQ 334235, 5 Okt 2015 Juli 201721 bulan x Rp50.000.000,00 x 1,5% Rp 15.750.000,00Bilyet Giro No. 352829, 5 Nov 2015 Juli 201720 bulan x Rp50.000.000,00

.;1 (satu) lembar kertas yang bertuliskan 19 Nop 2015 Jay SGD205.128 = 1.999.999.999 bulatkan 2 M, 25 Nov 2015 Damayanti3.280.000.000 (Sing), 26 Nov 2015 1 M (USD) Damayanti viaDesi, 1,5 Ayalis, 27 Nop 2015 500 Jt Imron ;1 (satu) lembar kertas yang bertuliskan I. Prospek Paket 2016 :Maluku, ll. Prospek Paket 2016 : Maluku, dibelakang kertasterdapat tabel pekerjaan, owner/satker, no.

.;1 (satu) lembar kertas fotokopi bertuliskan : 9 Nov 2015 / Sor PJay Blok M 2 M, 11 Nov 2015 ke Tony Laos 1 M (U/P Amran), 12Nov 2015 /Mal P.Jay Blok M 200 Jt, 13 NowSing P. Dendi 2M (Sing), 16 Nov 2015 Jay SGD 103.780 x 9635 =999.920.300, IDR 2.800.000.000, 17 Nov 2015 SGD 103.359 x9675 = 999.998.325 IDR 2 M Dandy, 18 Nov 2015 P Dendi 1 M(SGD = 103.305);Hal 27 dari 211 hal Put.

Tardi 631 Jt Tardi, dibelakangkertas tersebut ada tulisan 21/08/2015 2,6 Imran, 2 M Topan Tiro,9 Nov 2015 2 M P Jay, 11 Nov 2015 1 M Toni Laos/QRS, 12Nov 2015 200 Jt P Jay, 13 Nov 2 M P Dendy, 16 Nov 2015 3,8M P Jay, 17 Nov 2015 3 M P Jay, 18 Nov 2015 1 M P Dendy,19 Nov 2015 2 M P Jay, 25 Nov 2015 3,28 M Damayanti, 1,5M Ayalis, 27 Nov 2015 500 Jt Imran, 500 jt Topan Tiro ;1 (satu) buah buku agenda berwarna coklat.;1 (satu) lembar nota penjualan valuta asing Tri Tunggal MoneyChanger No 087406 tanggal

.;1 (satu) lembar kertas fotokopi bertuliskan : 9 Nov 2015 / Sor PJay Blok M 2 M, 11 Nov 2015 ke Tony Laos 1 M (U/P Amran), 12Nov 2015 /Mal P.Jay Blok M 200 Jt, 13 NowSing P. Dendi 2M (Sing), 16 Nov 2015 Jay SGD 103.780 x 9635 =999.920.300, IDR 2.800.000.000, 17 Nov 2015 SGD 103.359 x9675 = 999.998.325 IDR 2 M Dandy, 18 Nov 2015 P Dendi 1 M(SGD = 103.305);Hal 129 dari 211 hal Put.

Cilincing Jakarta Utara.f. 1 (satu) lembar surat Pernyataan Pemberian Hibah(sebidang tanah) dari Sdr Enan bin Saryo tgl. 3 Nov 1997dengan luas 3000 M? yang diberikan kepada Bp. Suwonoyg dibuat Notaris Ramahwati, SH dan dibubuhkanpemeteraian di kantor Pos tgl 31 Juli 2013.g. 1 (satu) lembar kwitansi Rp. 6.000.000, (enam jutarupiah) tgl.8 Januari 2014 dari Bp.

Salim dan Anaswar MS.c. 1 (satu) lembar kwitansi Rp. 6.000.000, (enam jutarupiah) tgl. 1 Nov 2013 dari Sdri Julia Hendra dan SdrFebrita kepada Sdr Hendra, pembayaran tanah hibah di Jl.Kampung Sawah Kel. Semper Barat Kec.

Salimdan Anaswar MS.c. 1 (satu) lembar kwitansi Rp. 6.000.000, (enam juta rupiah)tgl. 1 Nov 2013 dari Sdri Julia Hendra dan Sdr Febrita kepada SdrHendra, pembayaran tanah hibah di Jl. Kampung Sawah Kel.Semper Barat Kec.

Salim dan Anaswar MS.u. 1 (satu) lembar kwitansi Rp. 6.000.000, (enam juta rupiah)tgl. 1 Nov 2013 dari Sdri Julia Hendra dan Sdr Febrita kepada SdrHendra, pembayaran tanah hibah di Jl. Kampung Sawah Kel.Semper Barat Kec.

Tgl 13 Nov 1995AJB No. 338/Cpk/VIII/1995Tgl 31/8/1995 A.n Rina IsrawatiMilik Rina Ilsrawati13Tanah Bungursari, Campaka, PurwakartaLuas : 1997 m2SHM No. 79 Tgl 22 Mei 2002Hal. 7 dari 35 Hal. Putusan No.1430/Pdt.G/2020/PA.TgrsAJB No 113/2001 Tgl. 17/10/2001A.n Rina IsrawatiMilik Rina Israwati14Deposito USD 500.000Di Bank Bumi Daya cab YogyaNo. Rek 02910815No. Bilyet DVA 04723Tgl 10 Okt 1996Sdh dicairkan tg! 10 Okt 199715Deposito USD 500.000Di Bank Bumi Daya cab YogyaNo. Rek 02910947No.

Bilyet DVA 04735Tgl 8 Nov 1996Sdh dicairkan tgl 10 Nov 199716Deposito Rp 250 jutaDi Bank Bumi Daya cab YogyaNo. Rek 02481426No. Bilyet 0111536Tgl 22 Januari 1997Hal. 8 dari 35 Hal. Putusan No.1430/Pdt.G/2020/PA.TgrsSdh dicairkan tgl 22 Jan 199817Tanah Tonjong, Bojong Gede, BogorLuas : 3405 m2SHM No. 364. Tgl 23/4/1998Eks Tanah Negara / Kejagung18Tanah d/a Blok GE. 02 No. 03Desa Jurangmangu Barat Kec. Pondok Aren Kab. Tangerang, Banten Luas :1543 m2SHM 02382.

Bilyet DVA 04735Tgl 8 Nov 1996Deposito Rp 250 juta, Di Bank Bumi Daya cab YogyaNo. Rek 02481426No. Bilyet 0111536Tgl 22 Januari 1997Tanah Tonjong, Bojong Gede, Bogor, Luas : 3405 m2SHM No. 364. Tgl 23/4/1998Eks Tanah Negara / KejagungTanah d/a Blok GE. 02 No. 03, Desa Jurangmangu Barat Kec.Pondok Aren Kab. Tangerang, Banten, Luas : 1543 m2SHM 02382. Tgl 30 Juli 2003AJB No. 64/2002 Tgl. 30/10/2002Tanah d/a Blok GE. 02 No. 02A, Desa Jurangmangu Barat Kec.Pondok Aren Kab.

Tgl 13 Nov 1995, AJB No. 338/Cpk/VIII/1995, Tgl 31/8/1995 A.n RinaIsrawatiTanah Bungursari, Campaka, Purwakarta Luas : 1997 m2 SHMNo. 79 Tgl 22 Mei 2002. AJB No 113/2001 Tgl. 17/10/2001. A.n RinaIsrawatiadalah milik Rina IsrawatiMenyatakan sawah di Gedaren , Jatinom , Klaten sesuai Sertifikat HakMilik No : 540 dan 541 adalah Milik Beni Bintoro.Menyatakan bagian masing ahli waris adalah sebagai berikut :Dengan Istri PertamaAlm.

PELAKSANAAN HUKUMAN Kurungan : 8 ;Denda : (Sq 000 (YWAPL Kmblon pur Jarl nov Mla) (ubsider 2 land Pun,Pengakuan Bardagt Bukti : 97 (ow CYinbu hpTanda tanganRanitera ; Tanda tanaaf Hakim ecules:

Rp5.607.3 Rp2.523.3 Rp19.345.2014 2017 bin 75,00 700.00 50,00 07,00 357,002 Nani 8 Nov 30 Juni 8thn 7 Rp2.590.0 Rp23.310. Rp7.770.0 Rp4.662.0 Rp35.742.2007 2016 bin 00,00 000,00 00,00 00,00 000,003 Susan 16 Apr 31 Des 1 thn 8 Rp2.590.0 Rp5.180.0 Rpd Rp777.000 Rp5.957.0Susanti 2015 2016 bin 00,00 00,00 ,00 00,004 Titik 10 Jan 24 Jul 7thn 5 Rp2.002.0 Rp16.016. Rp6.006.0 Rp3.303. Rp25.325.Zuliana 2007 2014 bin 00,00 000,00 00,00 300,00 300,005 Jumitri 25 Feb 5 Agst 6thn6 Rp2.002.0 Rp14.014.

Rp5.607.3 Rp2.523.3 Rp19.345.2014 2017 bin 75,00 700.00 50,00 07,00 357,002 Nani 8 Nov 30 Juni 8thn 7 Rp2.590.0 Rp23.310. Rp7.770.0 Rp4.662.0 Rp35.742.2007 2016 bin 00,00 000,00 00,00 00,00 000,003 Susan 16 Apr 31. Des 1 thn 8 Rp2.590.0 Rp5.180.0 RpOd Rp777.000 Rp5.957.0Susanti 2015 2016 bin 00,00 00,00 ,00 00,004 Titik 10 Jan 24 Jul 7thn 5 Rp2.002.0 Rp16.016. Rp6.006.0 Rp3.303. Rp25.325.Zuliana 2007 2014 bin 00,00 000,00 00,00 300,00 300,005 Jumitri 25 Feb 5 Agst 6thn6 Rp2.002.0 Rp14.014.

LEY Panitera Pengganti,Penyidik atas Kuasa Jaksa Penuntut Umum, dan terdakwa tersebut PANITERA/ PENGGANTI HAKIMNama : te AM CAP / STEMPEL Nama : Mijtha. fav SH AHTFPERNYATAN TERDAKWA Saya menerima/ tidak m meperma keputusan Hakim yang telah dijatuhkan dan akan/ tidak akan mempergunakan upaya hukum.Bukittinggi, tanggalG*=== 2019TERDAKWA / TERPIDANAALIA PUSPITA SARI Nomor Reg :TANDA BUKTI EKSEKUSI CATATAN JAKSA :ang PendaRanyak Rp 200.000 dava AhGe Boy Pup Em erta Biaya Perka Sabenmels Rp2200Ava, nov

HargaBarang27 juli Kain l (satu) (Rp2009 songket stel 12.500.00Palemban 0,9g 7 2. 08 Des Kain baju 1 (Satu) Rp2009 Shantung stel 200.000,3. 08 Des Tas 1 (satu) (Rp2009 tangan buah 100.000,wanita4, 08 Des Kain baju 1 (Satu) Rp2009 muslim stel 600.000,wanita5. 08 Des Kain 1 (satu) (Rp2009 songket stel 600.000,India6. 08 Des Kain baju 1 (satu) Rp2009 India stel 600.000,7. 21 Juli Kain sutra 2 (dua) Rp2010 ATBM Tulis/stel 1.800.0008. 21 Juli Kain baju 1 (satu) Rp2010 Tila sutra stel 300.000,3,5M9. 10 Nov

Tanggal Nama Jumlah = HargaBarang27 juli Kain 1 (satu) (Rp2009 songket stel 12.500.00Palemban 0,9g08 Des Kain baju /1 (Satu) Rp2009 Shantung stel 200.000,08 Des Tas 1 (satu) (Rp2009 tangan buah 100.000,wanita08 Des Kain baju /1 (Satu) Rp2009 muslim stel 600.000,wanita08 Des Kain 1 (satu) Rp2009 songket stel 600.000,India08 Des Kain baju /1 (Satu) Rp2009 India Stel 600.000,21 Juli Kain sutra 2 (dua) Rp2010 ATBM Tulisstel 1.800.00021 Juli Kain baju /1 (Satu) Rp2010 Tila sutra stel 300.000,3,5M10 Nov

Alasan talak dijatuhkan Seen eee eae nee SERN eR eee Mere eT T ERC RCe SE TEe TT Ce TREN tere eeneeeTnertentaesreert scents tcsrenerk tanggal P9 1534to Nikah mereka terdaftar pada Kantor Urusan Agama Kecainatan diWondr:t: rirsue. 4 irriIda ta I d Akt Nikah Nov ornpai a nggal ETT 30 engan e I al oO. memmmmnmeg TEESESurat keterangan 1ni dibuat untuk dipergunakan oleh yang bersan Kutipan Buku PendaftaranTalak pada KUA KecCamatann .....

>

Rp 6.765.000,-

26

Sabtu/

27 oktober 2018

Nota Toko ANI BK X

• 30 (tiga puluh) dus larutan kaleng
• 02 (dua) dus kukis 300
• 05 (lima) dus jeli tisu

Rp 3.470.000,-

27

Senin/

05 Nov

oktober kaleng2018 02 (dua) dus kukis 300 05 (lima) dus jeli tisu2 Senin/ Nota Toko EDI 35 (tiga puluh lima) dus Rp 3.970.000,05 Nov 2018 Martapura larutan kaleng 05 (lima) dus kukis 300 28 1 (satu) lembar kwitansi asli dari MGM uang sebesar Rp 2.350.000 (dua juta tiga ratus limapuluh ribu rupiah) untuk pembayaran gaji + tunjangan Iswadi bulan agustus 2018 tertanggal10092018 29 1 (Satu) lembar kwitansi asli dari MGM uang sebesar Rp 2.350.000 (dua juta tiga ratus limapuluh ribu rupiah) untuk pembayaran

10 (sepuluh) dus larutan kaleng24 Kamis/ Toko FINA BK VI 50 (lima puluh) dus larutan kaleng Rp 4.850.000,25 oktober 2018 Belitang25 Sabtu/ Toko REDO BK Xj 30 (tiga puluh) dus larutan kaleng Rp 6.765.000,27 oktober 2018 Belitang 20 (dua puluh) dus frenta 05 (lima) dus larutan botol26 Sabtu/ Toko ANI BK X 30 (tiga puluh) dus larutan kaleng Rp 3.470.000,27 oktober 2018 02 (dua) dus kukis 300 05 (lima) dus jelitisu27 Senin/ Toko EDI Martapura 35 (tiga puluh lima) dus larutan kaleng Rp 3.970.000,05 Nov

24 Kamis/ Toko FINA BK VI 50 (lima puluh) dus larutan kaleng Rp 4.850.000,25 oktober 2018 Belitang25 Sabtu/ Toko REDO BK X 30 (tiga puluh) dus larutan kaleng Rp 6.765.000,27 oktober 2018 Belitang 20 (dua puluh) dus frenta 05 (lima) dus larutan botol26 Sabtu/ Toko ANI BK X 30 (tiga puluh) dus larutan kaleng Rp 3.470.000,27 oktober 2018 02 (dua) dus kukis 300 05 (lima) dus jelitisu27 Senin/ Toko EDI Martapura 35 (tiga puluh lima) dus larutan kaleng Rp 3.970.000,05 Nov 2018 05 (lima) dus kukis 300Total

10 (sepuluh) dus larutan kaleng24 Kamis/ Toko FINA BK VI 50 (lima puluh) dus larutan kaleng Rp 4.850.000,25 oktober 2018 Belitang25 Sabtu/ Toko REDO BK X 30 (tiga puluh) dus larutan kaleng Rp 6.765.000,27 oktober 2018 Belitang 20 (dua puluh) dus frenta 05 (lima) dus larutan botol26 Sabtu/ Toko ANI BK X 30 (tiga puluh) dus larutan kaleng Rp 3.470.000,27 oktober 2018 02 (dua) dus kukis 300 05 (lima) dus jeli tisu27 Senin/ Toko EDI Martapura 35 (tiga puluh lima) dus larutan kaleng Rp 3.970.000,05 Nov

dus larutan kaleng201824 Kamis/ Toko FINA BK VI 50 (lima puluh) dus larutan kaleng Rp 4.850.000,25 oktober Belitang201825 Sabtu/ Toko REDO BK X 30 (tiga puluh) dus larutan kaleng Rp 6.765.000, HalamanZo. 27 oktober Belitang 20 (dua puluh) dus frenta2018 05 (lima) dus larutan botol26 Sabtu/ Toko ANI BK X 30 (tiga puluh) dus larutan kaleng Rp 3.470.000,27 oktober 02 (dua) dus kukis 3002018 05 (lima) dus jeli tisu27 Senin/ Toko EDI Martapura 35 (tiga puluh lima) dus larutan kaleng Rp 3.970.000,05 Nov

NASRUDIN) dengan Pemohon II (MULIATI binti MUSTAHIK) yang dilaksanakan pada tanggal 16-Nov-07 di Dusun Gegutu Reban, Desa Dasan Geria, Kecamatan Lingsar, Kabupaten Lombok Barat;

3. Membebankan biaya perkara ini kepada para Pemohon sejumlah Rp. 396.000,- (Tiga ratus sembilan puluh enam ribu rupiah) ;

Mahdalih Material 24 April00 1.978.815,522 Abdul Manan Packing 7 Juni 00 1.938.272,103 Acih SW L/4 21 Sept 12 1.978.789,00 131.919,284 Albertus L Raya Material 14 Aug 00 1.978.815,905 Anah SW L/3 10 April91 1.992.285,90 132.819,066 Arlia Dewi Anandi Sample 23 Jan09 1.978.789,20 131.919,207 Astuti SW L/3 23 May 13 1.978.789,20 138.919,208 Ati Widiarti SW L/1 1 Dec 05 1.978.789,20 138.939,209 Atika SW L/6 6 Nov 12 1.978.789,20 131.919,2810 Bambang Rumansyah Sample 1 April 11 1.978.890,4811.

Nomor 537 K/Pdt.SusPHI/2016 24 Ernawati SW L/3 1 Oct 99 1.978.815,90 131.921,0625 Esrawati Sitorus Packing 5 Nov 05 1.978.990,21 131.932,6826 Etti Tri Hartati SW L/3 4 Feb 00 1.980.285,90 131.932,6827 Eva Elviana SW L/3 25 April 12 1.978.990,20 131.919,2828 Farida Nofita Sari SW L/6 11 Des 12 1.978.790,10 919,2829 Faridah SW L/2 15 Oct 12 1.978.789,20 131.919,2830 Fitri Sariwati SW L/3 1 Nov 10 1.978.790,10 131.919,2831 Hadijah SW L/3 1 Jun 98 1.989.286,90 132.619,0632 Henni Sialagian Packing 26

April 00 1.978.790,10 131.919,2833 Herlina Manurung SW L/6 25 Feb 94 2.002.785,90 133.519,0634 Henni Nurhaeni SW L/3 28 Juni 99 1.978.815,90 131.921,0635 Hotdita SW L/4 10 Nov 05 1.978.790,10 131.919,2836 Hotrida Sitanggang SW L/1 10 Nov 05 1.978.790,10 131.919,3437 Icih Sukaesih SW L/6 28 Nov 12 1.978.789,20 131.919,2838 lis Kurniasih SW L/6 5 Mei 05 1.980.315,90 132.021,0639 Inceu Setiawati SW L/4 4 Mei 99 1.978.820,40 131.921 ,0640 Indriany Sample 1 Oct 05 1.991.790,52 132.786,0341 lrawati Purba

Rahayu SW L/6 2 May 06 1980.288,90 132.019,2648 Karwesih SW L/3 5 Feb 96 1.980.285,90 132.019,0649 Khamdiyah SW L/2 23 Jan 13 1.978.789,20 131.919,2850 Khuzaimah Cutting 10 Jun96 1.980.285,90 132.019,0651 Kiyati Cutting 29 Feb 98 1.980.285,90 132.019,0652 Linda Tampubolon Sample 1 Jan 99 1.987.789,20 132.521 ,0653 Lismawati SW L/6 10 Mei05 1.978.889,10 131.925,9454 Lorentina Sianipar Packing 2 Dec 95 1.980.315,90 132.021 ,0655 Maesyaroh SW L/5 27 jan 10 1.978.789,20 131.919,2856 Maisin Material 5 Nov

98 1.987.785,90 132.519,06115 Siti Knasanah SW L/3 9 Okt 00 1.978.815,90 132.119,06116 Siti Munawaroh SW L/3 4 Juli 12 1.978.789,20 131.919,20117 Siti Sri Hartini SW L/1 23 Jan09 1.978.790,10 131.919,28118 Somawati SW L/6 1 Okt 12 1.978.535,90 131.969,06119 Sri Hartining SW L/6 29 Sep 94 1.984.785,90 132.319,0620 Sri Lestari SW L/3 12 Juni00 1.978.815,90 131.921,06(21 Sri Lestari SW L/4 24 Nov 04 1.978.789,20 131.919,28122 Sri Nurindahsari SW L/4 28 Sep 12 1.978.789,20 131.919,28123 Sri Rejeki SW

oy py pyTiban Indah, Kecamatan Sekupang, Kota Batam,Selanjutnya disebut sebagai Penggugat;melawanJastrawadi Bin Abu Tayar, ternpat tanggal lahir, Baserah, 10 September1981, umur 34 tahun, jenis kelamin lakilaki, agamaIslam, status kawin, Nik 2171111009519006,Da nov dir lil ron CNL Joy P, a. I rO rji,0,4.MC:.u,ac::!

Patient Monitor / Diterima di gudang BA Majalaya tgl 22 Nov 2012, KotaDS7141 Dinas di Kiara Penerimaan Bekasi tgl 28 Nov 2012,Fukuda Denshi Condong Jl. Ibrahim Barang No. Jampang Kulon tgl 23 Nov 2012,Japan Ajie No. 30 A Panitia: 447/ 4125 Cimacan tgl 22 Nov 2012,Yatna Hidayatna Yankes/2012 Cibabat igl. 26 Nov 2012,AMD, dra. Enung , igl 20 Nop Subang igl 23 Nov 2012,Yuswinarni SKep 2012 Pelabuhan Ratu tgl. 24 Nov,Ners, Yudi Kab. Tasik tgl. 27 Nov, KotaMuhammad C Yunus.

2012, Kota Bandung TgPanitia: Yatna 2012 23 Nov 2012, Kab.Hidayatna Cianjur Tgl. 26 Nov 2012,AMD, dra.

Bandung tgl. 23 Nov 2012, PatrolIndramayu tgl. 23 Nov 2012,Arjawinangun Tgl. 23 Nov 2012,Kota Tasik Tgl. 27 Nov 2012.2. Fetal Monitor Diterima di gudang BA Jampang Kulon Tgl 23 Nov 2012,(CTG) / BFM Dinas diKiaraCondong Penerimaan Karawang Tgl. 22 Nov 2012,900Bionics Jl. Ibrahim Ajie No. 30 Barang No. CibabatTgl.23 Nov 2012,SubangA. Panitia: Yatna 447/ 4125 23 Nov 2012, Pelabuhanratu Tol.Hidayatna AMD, dra. Yankes/2012 21 Nov2012, Kab Tasikmalaya 28Enung Yuswinarni , tg!

20 Nop Nov 2012, Arjawinangun Tgl. 26SKep Ners, Yudi 2012 Nov 2012.Muhammad C Yunus.3. Ultrasonograp Diterima di gudang BA Jampang Kulon Tgl.27 Nov 2012,y Color Dinas diKiaraCondong Penerimaan Karawang Tgl. 23 Nov 2012,Doppler (2 Jl. Ibrahim Ajie No. 30 Barang No. Cimacan Tgl. 22 Nov 2012,PROBE)/Nemi A. Panitia: Yatna 447/ 4125 Subang Tgl. 24 Nov 2012, Kotao MXToshiba Hidayatna AMD, dra. Yankes/2012 Bandung Tgl 23 Nov 2012, Kab.Japan Enung Yuswinarni , tg!

Yankes/ 2012, Nov 2012, RSD Cideres Kab.Enung Yuswinarni tgl 20 Nop Majalengka tg! 26 Nov 2012,SKep Ners, Yudi 2012 RSD Arjawinangun Kab.Cirebon tgl 26 Nov 2012. d. PT.

mamnbawa minum MIN Man Ferns Heng Act ia dengan HukumanBee ccecnilat 9 ioipreracns cue 9 3 9 RGIADETNDE ewe 0 = SRURINTREATID > Homes NNNdenda / kurungarvertek : Rp 400, 000 9 To isssanecsnesnnesseeneenstanenseerls garnhes fw PP a a cxsrninecarta vai sarnidiaonmenane es seenouil 6 628 Nonny x0 603 RIES SA tree SGC ORS M4 eecugeve eda: Eumngen sclomedengan ketentuan apabila denda tersebut tidak terbayar wees ADO) eee eereereererneieesMenghukum pula untuk membayar biaya perkara sebesar Rp rOvD, dva, nov

,telah mengemukakan sebagai berikut:1 Bahwa Pemohon lahir di Banyumas pada tanggal 17 November 1985 daripasangan suami istri yang bernama Sarikin dan Rini;Bahwa Pemohon telah memilik Paspor dengan nomor Paspor B2334979yang dikeluarkan oleh Kantor Dagang dan Ekonomi Indonesia TAIPE; Bahwa Pemohon dalam identitas Paspor tersebut Pemohon tertulis lahir diBanyumas tanggal 17 NOV 1982;Bahwa oleh karena terjadi kesalahan dalam penulisan tahun kelahiran Pemohon maka Pemohon bermaksud memperbaiki tahun kelahiran

wannnennnee Menimbang, bahwa berdasarkan bukti bertanda P1, P2,P3, P5 danP6 yang dikuatkan dengan keterangan saksi Rini dan Nurudin diperoleh faktabahwa Pemohon lahir di Banyumas pada tanggal 17 November 1985 anak dari pasangan suami istri bernama Sarikin dan Rini;nn Menimbang, bahwa berdasarkan bukti bertanda P4, berupa foto copyPaspor Republik Indonesia Nomor B2334979 atas nama Siti Aisah (Pemohon)yang dikeluarkan oleh KDEI Taipei tanggal 18 Februari 2016 tertulis tanggallahir Pemohon adalah 17 NOV