Surat Keterangan dari Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan PakusariTanggal 17092018 tentang pernikahan Pemohon tidak terdaftar (P.2);3. Fotokopi Kartu Keluarga atas nama Pemohon (Kepala Keluarga) yangdikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Jembertanggal 29122011 (P.3)Bukti Saksi :1.

Surat Keterangan dari Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan Sukowonotanggal 17092018 tentang pernikahan Pemohon tidak terdaftar (P.2);3. Fotokopi Kartu Keluarga atas nama Pemohon (Kepala Keluarga) yangdikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Jember(P.3);Bukti Saksi :1.

Surat Keterangan dari Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan Sukowonotanggal 17092018 tentang pernikahan Pemohon tidak terdaftar (P.2);3. Fotokopi Kartu Keluarga atas nama Pemohon (Kepala Keluarga) yangdikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Jember(P.3);Bukti Saksi :1.

para pemohon melalui lembaga penyiaran publik Radio RepublikIndonesia (RRI) Jember.Bahwa kemudian oleh Ketua Majelis dibacakanlah permohonan Pemohonyang isinya tetap dipertahankan oleh Pemohon;Bahwa untuk memperkuat dalil Permohonannya, Pemohon telah mengajukanbukti berupa:Bukti Surat :1.Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama Para Pemohon yang dikeluarkanoleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Jember (P.1);Surat Keterangan dari Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan Sukowonotanggal 17092018

Foto copy Kartu Tanda Penduduk Penggugat yang dikeluarkanPemerintah Kota Surakarta Nomor 33720303005960001 tanggal 17092018 yang telah dimeterai cukup dan telah dicocokkan denganaslinya, yang oleh Ketua Majelis diberi tanda bukti P.1;b. Foto copy Kutipan Akta Nikah yang dikeluarkan oleh Kantor UrusanAgama Kecamatan Banjarsari, Kota Surakarta, Nomor0284/073/IV/2013 tanggal 30 April 2013, telah dimeterai cukup dantelah dicocokkan dengan aslinya, yang oleh Ketua Majelis diberi tandabukti P.2;B.

MENETAPKAN

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon;
2. Menetapkan bahwa Pemohon bernama APRIAN NURDIANTI yang lahir di Subang pada tanggal 28 April 1991, dengan identitas lengkap sebagaimana tersebut dalam Kartu Tanda Penduduk (KTP) dengan NIK: 3213086804910006, Kartu Keluarga (KK) No. 3213080610150005 dan Kutipan Akta Kelahiran No. 3213-LT-17092018-0152, adalah orang yang sama dengan yang tercatat dalam Paspor

Foto copy Kartu Tanda Penduduk atas nama Penggugat, NIK5203035309920001 yang dikeluarkan DISDUKCAPIL xxxxxxxxx XXXXXXXXXXxX, tanggal 17092018, telah bermeterai cukup, diberi kode bukti (P.1)serta diparaf;2s Fotokopi kutipan akta nikah, No. 311/78/V/2015, yang aslinyadikeluarkan oleh Dusun Batu) Sambak, tanggal 29052015, telahdicocokkan dengan aslinya ternyata sesuai aslinya dan telah bermeteraicukup, diberi kode bukti (P.2) serta diparaf;Bahwa selain bukti surat, Penggugat juga telah mengajukan saksisaksisebagai

Wonocolo Kota Surabaya ;Halaman 1 dari 10 Putusan Nomor 2497/Pdt.G/2021/PA.Sby3.Bahwa selama perkawinan tersebut Penggugat dan Tergugat telah hiduprukun sebagaimana layaknya suami istri dan telah dikaruniai Seoranganak, bernama XXX (Surabaya, 17092018);4.Bahwa semula kehidupan rumah tangga antara Penggugat dan Tergugatrukun tentram, dan harmonis, namun sejak pertengahan tahun 2018 ,rumah tangga antara Penggugat dan Tergugat mulai goyah, sering terjadiperselisihan dan pertengkaran yang sulit di damaikan

seorang Ustadz bernama Xxxxxxx, serta disaksikanantara lain Xxxxxxx dan Xxxxxxx, maskawin berupa uang sebesar Rp. 5.000,(lima ribu rupiah), dan selama perkawinannya tidak pernah bercerai dan tetapberagama Islam;Menimbang, bahwa atas permohonan para Pemohon tersebut, sesuaiKMA/032/SK/IV/2006 tentang pemberlakuan Buku I Pedoman Pelaksanaan Tugasdan Administrasi Pengadilan, Pengadilan Agama Bangkalan telah mengumumkanPermohonan Para Pemohon melalui papan Pengumuman Pengadilan AgamaBangkalan, tanggal 17092018

Fotocopy Kartu Keluarga atas nama Kepala Keluarga Pemohon, Nomor3213302212090033 tanggal 17092018 tertanggal yang dikeluarkan olehKepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Subang,yang telah dicocokkan dengan aslinya dan telah bermaterai cukup (BuktiP.2);3. Fotocopy Akta Kelahiran atas nama Dwi Satipa bin Riswan Nomor :1852/DISkep.up/2003 yang dikelurkan oleh Kantor Catatan Sipil KabupatenSubang, yang telah dicocokkan dengan aslinya dan telah bermaterai cukup(Bukti P.3)4.

M E N E T A P K A N :

1. Mengabulkan permohonan Pemohon untuk seluruhnya;
2. Memberi ijin kepada Para pemohon untuk merubah Nama Anak Para Pemohon yang tertulis dalam Kutipan Akta Kelahiran dengan Nomor: 5107-LU-17092018-0002 Tertanggal 17 September 2018 yang semula bernama I Ketut Agus Purnama Wijaya dirubah menjadi I Ketut Adi Purnama Winata
3. Menyatakan secara hukum bahwa Perubahan Nama tersebut adalah sah;

permohonannya Pemohonmengajukan surat bukti sebagai berikut :1.Bukti P1 Kartu Identitas Kependudukan Nomor 5107042309920002 tertanggal14112017 atas nama Komang Tri Retisna Jaya ;Bukti P2, Fotocopy Kartu Identitas Kependudukan Nomor 5108014107930267tertanggal 14112017 atas nama Kadek Sudarmini;Bukti P3, Fotocopy Kutipan Akta Perkawinan nomor 5107KW140720160010tertanggal 21 Juli 2016 atas nama Komang Tri Retisna Jaya dengan KadekSudarmini,Bukti P4, Fotocopy Kartu Keluarga Nomor 5107040310160002 tertanggal 17092018

seorang Ustadz bernama Xxxx, serta disaksikan antara lainXxxx dan Xxxx, maskawin berupa uang sebesar Rp. 50.000, (lima puluh riburupiah), dan selama perkawinannya tidak pernah bercerai dan tetap beragamaIslam;Menimbang, bahwa atas permohonan para Pemohon tersebut, sesuaiKMA/032/SK/IV/2006 tentang pemberlakuan Buku Il Pedoman Pelaksanaan Tugasdan Administrasi Pengadilan, Pengadilan Agama Bangkalan telah mengumumkanPermohonan Para Pemohon melalui papan Pengumuman Pengadilan AgamaBangkalan, tanggal 17092018

Surat Keterangan dari Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan Sukowonotanggal 17092018 tentang pernikahan Pemohon tidak terdaftar (P.2);c. 3. Fotokopi Kartu Keluarga atas nama Pemohon (Kepala Keluarga) yangdikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Jember(P.3);Bukti Saksi :1. Sundari, umur 54 tahun, agama Islam, pekerjaan Petani, bertempat tinggal diDesa Sumberwaru Kecamatan Sukowono Kabupaten Jember;hal. 3 dari 8 hal. Pen.

Surat Keterangan dari Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan Sukowonotanggal 17092018 tentang pernikahan Pemohon tidak terdaftar (P.2);Fotokopi Kartu Keluarga atas nama Pemohon (Kepala Keluarga) yangdikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Jember(P.3);hal. 3 dari 8 hal. Pen. Nomor 3716/Pdt.P/2018/PA.JrBukti Saksi :1.

Surat:Fotokopi Kutipan Akta Nikah atas nama Penggugat dan TergugatNomor :0079/016/III/2015 Tanggal 16 Maret 2015 dari Kantor UrusanAgama Kecamatan Kebonsari, Kabupaten Madiun, bermeterai cukup,setelah dicocokkan dengan aslinya ternyata telah sesuai, kemudiandiberitanda (P1) dibubuhkan tanggal dan diparaf oleh Ketua Majelis;Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama Penggugat Nomor :3519017103960001 Tanggal 17092018 dari Kantor DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Madiun, bermeteraicukup,

para pemohon melalui lembaga penyiaran publik Radio RepublikIndonesia (RRI) Jember.Bahwa kemudian oleh Ketua Majelis dibacakanlah permohonan Pemohonyang isinya tetap dipertahankan oleh Pemohon;Bahwa untuk memperkuat dalil Permohonannya, Pemohon telah mengajukanbukti berupa:Bukti Surat :1.Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama Para Pemohon yang dikeluarkanoleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Jember (P.1);Surat Keterangan dari Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan Sukowonotanggal 17092018

para pemohon melalui lembaga penyiaran publik Radio RepublikIndonesia (RRI) Jember.Bahwa kemudian oleh Ketua Majelis dibacakanlah permohonan Pemohonyang isinya tetap dipertahankan oleh Pemohon;Bahwa untuk memperkuat dalil Permohonannya, Pemohon telah mengajukanbukti berupa:Bukti Surat :1.Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama Para Pemohon yang dikeluarkanoleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Jember (P.1);Surat Keterangan dari Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan Sukowonotanggal 17092018

Surat Keterangan dari Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan Sukowonotanggal 17092018 tentang pernikahan Pemohon tidak terdaftar (P.2);Fotokopi Kartu Keluarga atas nama Pemohon (Kepala Keluarga) yangdikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Jember(P.3);hal. 3 dari 8 hal. Pen.

Surat Keterangan dari Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan LedokomboTanggal 17092018 tentang pernikahan Pemohon tidak terdaftar (P.2);3. Fotokopi Kartu Keluarga atas nama Pemohon (Kepala Keluarga) yangdikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Jembertanggal 13042015 (P.3)Bukti Saksi :1.

Rakyat diganti menjadi Pulau Raja;