MENETAPKAN:

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon untuk seluruhnya;
2. Memberi Izin kepada Pemohon untuk Merubah Nama Pemohon dari Nama TAN LIAN TIN menjadi MARTINI;
3. Memerintahkan kepada Panitera Pengadilan Negeri Muara Enim untuk mengirimkan Salinan Penetapan ini kepada Kantor Imigrasi Muara Enim untuk Merubah Nama Pemohon Tan Lian Tin menjadi Martini pada pinggir Kutipan Paspor No: B 1580 389 Tanggal Pengeluaran 5 November 2015 dan Tanggal habis masa

Pemohon:
MARTINI

Bahwa Pemohon bernama Tan Lian Tin ingin merubah nama pemohon darinama Tan Lian Tin menjadi Martini;Halaman 1 dari 9Penetapan Nomor 57/Pdt.P/2020/PN Mre3.

, bahwa pada hari sidang yang telah ditetapkan, Pemohondatang menghadap sendiri di Persidangan;Menimbang, bahwa guna memperkuat dalildalil permohonannya tersebut,Pemohon telah mengajukan buktibukti Surat berupa:1.Bukti P1 :Bukti P2 :Bukti P3 :Bukti P4 :Bukti P5 :Bukti P6 :Foto copy Kartu Tanda Penduduk, NIK. 1603024508590001 atasnama MARTINI, tertanggal 02092020;Fotocopi Surat Keterangan Domisili Nomor 800/140/KPSIII/2020atas nama MARTINI, tertanggal 21102020;Foto copy Kartu Keluarga Nomor 1603020402150002

Bagian SelatanNomor 093/MBI/VA/12/2006.ME. atas nama MANUSAI (Ma DjunKolj) dengan MARTINI tertanggal 06 Desember 2006;Halaman 2 dari 9Penetapan Nomor 57/Pdt.P/2020/PN Mre7.

MARTINI hanya di KutipanPaspor saja yang masih TAN LIAN TIN;Bahwa pemohon bermaksud mengganti namanya tersebut untuk keperluanpada Kutipan Paspor pemohon serta untuk tertib administrasi dokumendokumen Pemohon;Bahwa pergantian nama tersebut atas kemauan Pemohon sendiri agardapat disesuaikan dengan indentitasnya yang ada pada Kartu Keluarga,Surat Nikah, dan KTP Pemohon;Bahwa sejak saksi menikah dengan anak Pemohon, yang saksi tahu namaPemohon adalah MARTINI;Bahwa sepengetahuan saksi kalau Pemohon

Memberi Izin kepada Pemohon untuk Merubah Nama Pemohon dari NamaTAN LIAN TIN menjadi MARTINI;3.

Menyatakan sah menurut hukum perubahan nama Pemohon yang semula bernama TRI MARTINI menjadi TRIMARTINI PATRIA ;3. Memerintahkan kepada Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Sleman untuk mencatat perubahan nama Pemohon tersebut dalam daftar dipergunakan untuk itu ;4. Membebankan biaya perkara yang timbul atas permohonan ini kepada Pemohon Sebesar Rp. 205.000,- (Dua ratus lima ribu rupiah) ;

Perdata:TRI MARTINI

Smn yang berisi sebagai berikut1 Bahwa pada tanggal 7 Maret 1975 telah dilahirkan seorang anak perempuan,bernama TRI MARTINI anak dari hasil perkawinan Drs. Sudharti Patria denganDra.

Artina sesuai petikan Akte Kelahiran Nomor : 1222/MSL/XII/85, yangdikeluarkan oleh Catatan Sipil Daerah Ex Kawedanan Salatiga, yang ditandatangani Ketua Pengadilan Negeri Salatiga, tertanggal 4 januari 1986 ;2Bahwa pemohon (TRI MARTINI) berkeinginan merubah nama denganmemberikan tambahan nama keluarga dari garis keturunan ayah, dari semula TRIMARTINI menjadi TRI MARTINI PATRIA ;Adapun yang menjadi alasan Pemohon mengajukan permohonan ini adalahkarena Pemohon ingin memberikan penghormatan bagi almarhum

SUDHARDI PATRIA, serta keluarga besar ayahandanya (Kakek)yaitu eyang Kakung KARTOREDJO PATRIA ;Berdasarkan alasan tersebut diatas, kiranya bapak Ketua Pengadilan NegeriSleman dapat menerima permohonan ini dan selanjutnya menetapkan sebagai berikut :1 Menerima dan mengabulkan permohonan Pemohon ;2 Menetapkan sah secara hukum perubahan nama Pemohon yang semulabernama TRI MARTINI menjadi TRI MARTINI PATRIA ;3 Memerintahkan kepada Kepala Dinas Kependudukan dan PencatatanSipil Kabupaten Sleman, untuk

HERRY ACHMAD BAZURI, M.SC, ( Bukti P2) ;Foto copy KTP atas nama TRI MARTINI, SP.

SUHARDI PATRIAserta keluarga besar ayandanya (kakek) yaitu eyang kakung KARTOREJO PATRIA ;Menimbang, bahwa maksud pemohon tersebut ternyata didukung oleh suratsuratbukti dan keterangan saksisaksi yaitu ANTAL SUTRISNO dan PUJI HARTONO yangpada pokoknya bahwa Pemohon yang semula bernama TRI MARTINI yang lahir padatanggal 7 Maret 1975 didalam Akta Kelahirannya masih tertulis dengan nama TRIMARTINI yang akan diganti menjadi TRI MARTINI PATRIA ;Menimbang, bahwa inti dari pada permohonan Pemohon adalah

Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2013 tentang perubahan atas Undang-Undang Nomor: 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan, dan peraturan-peraturan lain yang berkenaan dengan permohonan ini;

MENETAPKAN :

1. Mengabulkan permohonan pemohon;

2. Memerintahkan kepada Pemohon dengan membawa salilan penetapan yang telah berkekuatan hukum tetap kepada kantor Catatan Sipil Kota Sungai Penuh untuk mengubah/mengganti Akta Kelahiran anak pemohon Martini

kemudian diberikan catatan pinggir, yang semula bernama :

Aditya Afrinika yang tertulis untuk aka kelahiran nomor 1572-LU-28122011-0074 lahir di Desa Baru Debai, 20 April 2009 anak dari Abdul Karim dan Martini;

Menjadi :

Aditya Afrinika yang tertulis untuk aka kelahiran nomor 1572-LU-28122011-0074 lahir di Desa Baru Debai, 20 April 2009 anak dari Abd.

Karim dan Martini;

3. Membebankan biaya permohonan ini kepada pemohon sebesar Rp.210.000,00 (dua ratus sepuluh ribu rupiah);

Demikian ditetapkan Hakim Pengadilan Negeri Sungai Penuh, pada hari Senin tanggal 26 September 2022, oleh PANDJI PATRIOSA, S.H.

Pemohon:
MARTINI

Pemohon:
MARTINI,

Pemohon:
MARTINI

Sabaruddin dan Martini

Majelis Hakim yangmemeriksa dan mengadili perkara ini agar menjatuhkan penetapan yangamarnya sebagai berikut :Primer1.2.3.Mengabulkan permohonan Pemohon dan Pemohon I.Menyatakan sah perkawinan Pemohon (Sabaruddin bin Rabang) denganPemohon II (Martini binti Kambolong) yang dilaksanakan pada tangal 02November 1995 di Desa Tadang Palie, Kecamatan Sibulue, Kabupaten Bone.Menetapkan biaya perkara menurut hukum.SubsiderApabila hakim berpendapat lain mohon penetapan seadiladilnya.Bahwa pada hari persidangan

Adanya calon suami yaitu Pemohon (Sabaruddin bin Rabang);Adanya calon isteri yaitu Pemohon Il (Martini binti Kambolong);Adanya wali nikah yaitu wali nasab saudara kandung Pemohon ll~ &Pemohon Il yang bernama Taharuddin, karena ayah kandung telah meninggaldunia;5. Adanya 2 orang saksi yaitu Madeali dan Sulhaedi;6. ljab dan gabul yang dilaksanakan antara wakil wali nikah yaitu Imam DesaTadang Palie yang bernama Muh.

Menyatakan sah perkawinan Pemohon (Sabaruddin bin Rabang) denganPemohon II (Martini binti Kambolong) yang dilaksanakan pada tanggal 02November 1995 di Desa Tadang Palie, Kecamatan Sibulue, Kabupaten Bone.3. Membebankan Pemohon dan Pemohon II untuk membayar biaya perkarasejumlah Rp. 166.000,00 (seratus enam puluh enam ribu rupiah).Demikian ditetapkankan oleh hakim Pengadilan Agama Watampone padahari Rabu tanggal 21 Maret 2018 Miladiyah. bertepataan dengan tanggal 4 Rajab1439 Hijriyah, oleh Drs.

Pemohon:
MARTINI

Pemohon:
Martini

Pemohon:
MARTINI

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Memberi Ijin Kepada Pemohon untuk mengganti nama Pemohon dari nama asal Martini diganti menjadi Mardini Al Matin.

Pemohon:
Martini

Menyatakan Terdakwa MARTINI BINTI NANTI telah terbukti secara sah dan meyakinkan bersalah melakukan tindak pidana PENGANIAYAAN2. Menjatuhkan pidana terhadap Terdakwa oleh karena itu dengan pidana penjara selama : 4 (empat) bulan ;3. Menetapkan masa penahanan yang telah dijalani oleh Terdakwa dikurangkan seluruhnya dari pidana yang dijatuhkan;4. Membebani Terdakwa membayar biaya perkara sebesar Rp2.000,- (dua ribu rupiah).

- MARTINI BINTI NANTI

PUTUSANNomor 401/Pid.B/2015/PN KagDEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Negeri Kayuagung yang mengadili perkara pidana dengan acarapemeriksaan biasa dalam tingkat pertama menjatuhkan putusan sebagai berikut dalamperkara Terdakwa :Nama lengkap : MARTINI BINT NANTITempat lahir : Sungai PasirUmur/Tanggal lahir : 32 tahun/13 Mei 1983Jenis kelamin : PerempuanKebangsaan : IndonesiaTempat tinggal : Dusun Desa Pelimbangan Kecamatan Cengal KabupatenOgan Komering llir.Agama : IslamPekerjaan

Menyatakan Terdakwa MARTINI BINTI NANTI bersalah melakukan Tindak PidanaPenganiayaan sebagaimana diatur dan diancam pidana dalam Pasal 351 Ayat (1)KUHP dalam Dakwaan Tunggal ;2. Menjatuhkan pidana terhadap terdakwa berupa pidana penjara selama 4 (empat)bulan dengan dikurangi selama terdakwa berada dalam tahanan sementara dandengan perintah terdakwa tetap ditahan ;3.

Menetapkan agar Terdakwa membayar biaya perkara sebesar Rp2.000, (dua riburupiah);Setelah mendengar permohonan Terdakwa memohon keringanan hukumanSetelah mendengarkan tanggapan Penuntut Umum terhadap permohonanTerdakwa yang menyatakan bahwa ia tetap pada tuntutannyaMenimbang, bahwa Terdakwa diajukan ke persidangan oleh Penuntut Umumdidakwa berdasarkan surat dakwaan sebagai berikut:Bahwa Terdakwa MARTINI BINTI NANTI, pada hari Senin tanggal 18 Mei 2015sekira jam 17.00 WIB atau setidaktidaknya pada

Karena Saksi Tri Novita Sari merasa kesakitanakibat dipukul Terdakwa, Saksi Tri Novita Sari berteriak minta tolong dan teriakan SaksiTri Novita Sari di dengar oleh Saksi Jufri dan Sofii sehingga dilerai oleh Saksi Jufri BinSofii dan tetangga Terdakwa Martini yang lainnya;Menimbang, bahwa dalam persidangan telah dibacakan Visum Et RepertumNo. 440/262/KesTu/PKMC/VV2015 tanggal 1 Juni 2015, yang ditandatangani oleh dr.Rivai Baharudin Dokter Puskesmas Cengal yang pada kesimpulannya menerangkanbahwa saksi

Menyatakan Terdakwa MARTINI BINT NANTI telah terbukti secara sah danmeyakinkan bersalah melakukan tindak pidana PENGANIAYAANHalaman 10 dari 11 Putusan Nomor 401/Pid.B/2015/PN Kag2. Menjatuhkan pidana terhadap Terdakwa oleh karena itu dengan pidana penjaraselama : 4 (empat) bulan ;3. Menetapkan masa penahanan yang telah dijalani oleh Terdakwa dikurangkanseluruhnya dari pidana yang dijatuhkan;4.

Pemohon:
MARTINI

Pemohon:
MARTINI

PENETAPANNomor 131/Pdt.P/2019/PN UnrDEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Negeri Ungaran yang memeriksa dan mengadili perkaraperkara perdata permohonan dalam peradilan tingkat pertama telahmemberikan penetapan sebagai berikut dalam perkara permohonan yangdiajukan oleh :MARTINI, Tempat lahir : Kabupaten Semarang ,Umur /Tanggal Lahir :42 Tahun/12 Maret 1977, Agama : Islam, Pekerjaan:Karyawan Swasta, Alamat: Lingkungan Congol RT. 005/RW.002, Desa Karangjatii, Kecamatan Bergas,

Bahwa MARTINI (Pemohon) telah dicatatkan di Dinas Catatan Sipildengan Nomor Akta Kelahiran No: 1396/Dis/1999 yang ditandatanganioleh Pejabat Kepala Kantor Catatan Sipil Kabupaten Daerah Tingkat IIPati tertanggal 11 Juni 1999, namun setelah Akta Kelahiran tersebutterbit, ternyata terdapat kesalahan pada penulisan Tanggal kelahiran;3.

Menyatakan sah menurut hukum, bahwa Tanggal Kelahiran Pemohonyang semula tertulis dan terbaca MARTINI tanggal 12 Maret 1977 padaAkta Kelahiran No:1396/Dis/1999 dirubah / diperbaiki menjadi tertulisdan terbaca menjadi tanggal 13 Maret 1977.3.

perkara ini, dianggap telah termuat dan menjadi bagianyang tidak terpisahkan dengan penetapan ini;TENTANG PERTIMBANGAN HUKUMMenimbang, bahwa maksud permohonan Pemohon adalahsebagaimana tersebut di atas;Menimbang,bahwa setelah hakim memeriksa dalil yang diajukanPemohon yaitu ; Bahwa pemohon telah menikah dengan seorang Pria bernama HuddyPrayogo Bin Mukijan sebagaimana Duplikat Kutipan Akta NikahNo.0239/034/VII/2002 tertanggal 28 Januari 2019 yang dikeluarkan KUAKecamatan Winong Kabupaten Pati; Bahwa MARTINI

M E N E T A P K A N :

1. Menerima dan mengabulkan permohonan pemohon ;
2. Menyatakan Pemohon MARTINI sebagai wali dari Cucunya yang bernama MUH FACHRY ADITIYA (Umur 10 tahun 3 bulan) dan KENZIE JAVAS NISCALA (Umur 7 tahun 5 bulan) anak kandung dari BAGUS ARIANTO (Alm) dan SEMI (Alm) khusus untuk melakukan perbuatan hokum mengurus pencairan Dana BPJS Ketenagakerjaan atas nama SEMI Nomor : 3315 1861 0288 0006

Pemohon:
MARTINI

Menyatakan Pemohon MARTINI sebagai wali dari Cucunya yang bernamaMUH FACHRY ADITIYA (Umur 10 tahun 3 bulan) dan KENZIE JAVASNISCALA (Umur 7 tahun 5 bulan) anak kandung dari BAGUS ARIANTO(Alm) dan SEMI (Alm) khusus untuk melakukan perbuatan hokum menguruspencairan Dana BPJS Ketenagakerjaan atas nama SEMI Nomor : 33151861 0288 0006 ;3.

Tanda Penduduk atas nama MARTINI NIK3315186109660003 tanggal 13092012, diberi tanda P1 ;2. Fotocopy Kartu Keluarga, Nomor : 3315181602100056, tanggal : 18022010, atas nama Kepala Keluarga MARTINI, yang dikeluarkan oleh DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kab. Grobogan, diberi tanda P2 ;3. Fotocopy Kartu Keluarga, Nomor : 3315182506120003, tanggal : 15072013, atas nama Kepala Keluarga BAGUS ARIANTO, yang dikeluarkanoleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab. Grobogan, diberitanda P3 ;4.

Menyatakan Pemohon MARTINI sebagai wali dari Cucunya yangbernama MUH FACHRY ADITIYA (Umur 10 tahun 3 bulan) dan KENZIEJAVAS NISCALA (Umur 7 tahun 5 bulan) anak kandung dari BAGUSARIANTO (Alm) dan SEMI (Alm) khusus untuk melakukan perbuatanhokum mengurus pencairan Dana BPJS Ketenagakerjaan atas namaSEMI Nomor : 3315 1861 0288 0006 ;3.

Menyatakan Terdakwa MARTINI Binti ALI telah terbukti secara sah dan meyakinkan bersalah melakukan tindak pidana penyalahgunaan Narkotika Golongan I bagi diri sendiri ;2. Menjatuhkan pidana kepada Terdakwa oleh karena itu dengan pidana penjara selama 1 (satu) tahun; 3. Menetapkan masa penangkapan dan penahanan yang telah dijalani Terdakwa dikurangkan seluruhnya dari pidana yang dijatuhkan; 4. Menetapkan Terdakwa untuk tetap berada dalam tahanan ;5.

MARTINI Binti ALI

I.A.3 PUTUSANNomor : 112/Pid.Sus/2015/PN.Met.DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Negeri Metro yang mengadili perkara pidana dengan acara pemeriksaanbiasa dalam tingkat pertama menjatuhkan putusan sebagai berikut dalam perkara Terdakwa : Nama Lengkap : MARTINI Binti ALI ;Tempat Lahir ; Batangharjo ;Umur/Tanggal lahir : 49 Tahun/ 17 September 1966 ;Jenis kelamin : Perempuan ;Kebangsaan ; Indonesia ;Tempat tinggal Dusun V Bumi Asri RT/RW: 020/009 Desa BumiHarjo Kec.

PN.Mettanggal 08 September 2015 tentang penunjukan Majelis Hakim;e Penetapan Majelis Hakim Nomor : 112/Pen.Pid.Sus/2015/PN.Met tanggal 08September 2015 tentang penetapan hari sidang;e Berkas perkara dan suratsurat lain yang bersangkutan;Setelah mendengar keterangan Saksisaksi dan Terdakwa serta memperhatikan buktisurat dan barang bukti yang diajukan di persidangan;Setelah mendengar pembacaan tuntutan pidana yang diajukan oleh Penuntut Umumyang pada pokoknya sebagai berikut:1 Menyatakan Terdakwa Martini

Perbuatan yang dilakukan oleh terdakwa telah melanggar.Sebagaimana diatur dan diancam pidana dalam Pasal 112 ayat (1) UU RI No. 35 Tahun2009 tentang Narkotika .ATAUKEDUA :Bahwa ia terdakwa MARTINI Binti ALI pada hari Selasa tanggal 23 Juni 2015. sekirapukul 18.30 wib atau setidaktidaknya pada suatu waktu dalam bulan Juni tahun 2015 atauwaktu lain dalam tahun 2015, bertempat di Jalan Mawar Kel. Tejosari Kec.

MARTINI Binti ALI setelah dilakukan Pemeriksaan Laboratorium berdasarkanBerita Acara Pemeriksaan Laboratoris Badan Narkotika Nasional Nomor : 549 F/ VI/2015/ BALAI LAB NARKOBA Tanggal 29 Juni 2015 diperoleh hasil berupa 1 (satu) buah potplastic bening berisikan urine An. MARTINI Binti ALI adalah positif (+) mengandungMetamfetamina yang terdaftar dalam Golongan I Nomor urut 61 Lampiran Undangundang Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika. Sisa barang buktisetelah habis terpakai.

IN PERSONA sehingga Majelis Hakim berkesimpulan bahwa unsur setiaporang menunjuk pada diri Terdakwa Martini Binti Ali ;Menimbang, bahwa berdasarkan pertimbangan tersebut di atas maka unsur setiaporang telah terpenuhi ;Ad.2.

Pemohon:
Martini

Saksi SAFRIYANA, yang pada pokoknya menerangkan sebagai berikut:Bahwa pemohon bernama Martini beralamat di Gampong Nangrhoe Barat,Kecamatan Ulim, Kabupaten Pidie Jaya ;Bahwa pemohon mengajukan permohonan untuk memperbaiki penulisannama anak pemohon pada Kutipan Akta Kelahiran dan Kartu Keluarga(KK);Bahwa setahu saksi nama anak pemohon adalah Assyifaul Nafissatempat tangal lahir Pidie Jaya 09 September 2014 ;Bahwa setahu saksi Pemohon mengganti nama anaknya karena Pemohonsalah memberikan data pada

Saksi NOPI SRIWAHYUNIR, yang pada pokoknya menerangkan sebagaiberikut:Halaman 3 dari 7 Penetapan Nomor 5Pdt.P/2020/PN Mrn Bahwa pemohon bernama Martini beralamat di Gampong Nangrhoe Barat,Kecamatan Ulim, Kabupaten Pidie Jaya ; Bahwa pemohon mengajukan permohonan untuk memperbaiki penulisannama anak pemohon pada Kutipan Akta Kelahiran dan Kartu Keluarga(KK); Bahwa setahu saksi nama anak pemohon adalah Assyifaul Nafissatempat tangal lahir Pidie Jaya 09 September 2014 ; Bahwa setahu saksi Pemohon mengganti

surat tertanda P1 sampai dengan P5 yangHalaman 4 dari 7 Penetapan Nomor 5Pdt.P/2020/PN Mrntelah diberi materai secukupnya dan telah dicocokkan sesuai dengan aslinya serta2 (dua) orang saksi yaitu SAFRIYANA dan NOPI SRIWAHYUNLR ;Menimbang, bahwa dari keterangan saksisaksi serta bukti Surat dari P1sampai dengan P5 serta berdasarkan keterangan pemohon di persidangan, makaPengadilan Negeri memperoleh faktafakta hukum (feitelijk grond) yang terungkapdi persidangan sebagai berikut : Bahwa pemohon bernama Martini

Pemohon:
Martini

Pemohon:
MARTINI

MENETAPKAN:

1. Menerima dan mengabulkan permohonan Pemohon seluruhnya;
2. Menetapkan Pemohon yang bernama, Martini, Perempuan, lahir di Padang, tanggal 13 Februari 1953, Pekerjaan Mengurus Rumah Tangga, Agama Islam, sebagai Pengampu dari Suami Pemohon yang bernama Asmi Yakob, laki-laki, lahir di Padang, tanggal 26 November 1951;
3. Memberi ijin kepada Pemohon selaku Pengampu dari Asmi Yakob, untuk menjual

Pemohon:
Martini

Pemohon:
MARTINI

./2020/PN.BIt.Demi Keadilan Berdasarkan Ketuhanan Yang Maha EsaPengadilan Negeri Blitar yang mengadili perkara perkara perdatapermohonan pada peradilan tingkat pertama telah menjatuhkan penetapansebagai berikut atas permohonan yang diajukan oleh :MARTINI lahir di Blitar pada tanggal 6 Agustus 1947, jeniskelamin : perempuan, agama : Islam, pekerjaan :mengurus rumah tangga, alamat : dusun TanggungRT.01 RW.04 kelurahan Bence kecamatan Garumkabupaten Blitar, status : cerai mati, warga negara :WNI:; selanjutnya

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk a/n Martini, alamat : dusun TanggungRT.0O1 RW.04 kelurahan Bence kecamatan Garum kabupaten Blitar,bertanda P1.2. Fotokopi Kartu Keluarga a/n kepala keluarga Martini, alamat : dusunTanggung RT.01 RW.04 kelurahan Bence kecamatan Garum kabupatenBlitar, bertanda P2.3. Fotokopi Surat Keterangan Kelahiran, yang menerangkan bahwa di Blitarpada tanggal 681947 telah lahir Martini, anak perempuan dari ayahKasan Muradji dan ibu Ngatinem, bertanda P3.4.

Fotokopi Surat Nikah a/n Moestiman bin ..... dan Martini binti KasanMuradji, yos kawin secara agama Islam pada tanggal 681961 di KUAkec. Garum kab. Blitar, bertanda P4.5. Fotokopi Surat Keterangan, yang menerangkan bahwa Kasan Muradjimerupakan penduduk dusun Tanggung RT.01 RW.04 kelurahan Bencekecamatan Garum kabupaten Blitar, bertanda P5.6.