Ditemukan 7624 data
LENI KURNIA
30 — 14
MANGKU ALAM, setelah bersumpah pada pokoknyamenerangkan sebagai berikut: Bahwa Saksi kenal dengan Pemohon karena Saksi adalah tetangga dariPemohon,; Bahwa Saksi mengetahul bapak kandung Pemohon adalah bernamaBaharun sedangkan ibu kandung Pemohon adalah bernama Yubis; Bahwa Pemohon 2 (dua) bersaudara yaitu Leni Kurnia dan Candra; Bahwa Bapak Pemohon meninggal pada tanggal 12 Desember 2020 hariSabtu; Bahwa Bapak kandung Pemohon yang bernama Baharun meninggal duniadi rumahnya di Air Rambai Curup dan dimakamkan
SOHA NEVA, setelanh bersumpah pada pokoknya menerangkansebagai berikut:Bahwa Saksi mengetahui bapak kandung Pemohon adalah bernamaBaharun sedangkan ibu kandung Pemohon adalah bernama Yubis;Bahwa Pemohon 2 (dua) bersaudara yaitu Leni Kurnia dan Candra;Bahwa Bapak Pemohon meninggal pada tanggal 12 Desember 2020 hariSabtu;Bahwa Bapak kandung Pemohon yang bernama Baharun meninggal duniadi rumahnya di Air Rambai Curup dan dimakamkan di TPU Palak Curup;Bahwa Bapak Baharun meninggal dunia karena sakit jantung
1702181903180001 atas namakepala keluarga REVOLIS ARIZAL, Pemohon bertempat tinggal di Desa LubukUbar Kecamatan Curup Selatan Kabupaten Rejang Lebong sehingga demikianPengadilan Negeri Curup berwenang untuk mengadili Permohonan ini;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P.3 berupa Fotocopy SuratKeterangan Kematian Nomor : 472.1/09/AR/Sie.3/2021 tertanggal 15 Maret2021 atas nama BAHRUN, yang menerangkan bahwa nama Bahrun telahmeninggal dunia pada hari Sabtu tanggal 12 Desember 2020 di rumahdikarenakan sakit dan dimakamkan
CrpMaret 2021 yang dikeluarkan oleh Kepala Desa Lubuk Ubar, yang menerangkanbahwa Nama Leni Kurnia adalah benar warga Lubuk Ubar dan benar Anakpertama dari bapak Baharun dan ibu Yubis dan merupakan ahli waris dari bapakBaharun (sesuai silsilah keluarga);Menimbang, bahwa selain bukti surat di persidangan telah puladidengar keterangan SaksiSaksi dibawah sumpah yang pada pokoknyamembenarkan bahwa orang tua Pemohon yang bernama Baharun meninggaldunia pada tanggal 12 Desember 2020 karena sakit jantung dan dimakamkan
Rini Budiwati
17 — 1
bukti P.4 berupa formulir pelaporankematian atas nama KARTOMO, surat pernyataan telah meninggal dunia atasnama KARTOMO, tanggal: 1 Agustus 1988 dan surat penerbitan akta kematian,Malang, 28 September 2018, dengan demikian hubungan pemohon denganKARTOMO adalah pemohon merupakan istri dari KARTOMO sehingga pemohonmengajukan permohonan ke Pengadilan Negeri Malang agar menetapkan seoranglakilaki bernama KARTOMO telah meninggal dunia pada tanggal 1 Agustus 1988di Magersari Ngebrak Garum Blitar dan telah dimakamkan
di TMP Blitar ;Menimbang, bahwa selanjutnya akan dipertimbangkan apakah benarseorang yang bernama KARTOMO tersebut telah meninggal dunia pada tanggal 1Agustus 2018 di Magersari Ngebrak Garum Blitar dan telah dimakamkan diTMP Blitar ;Menimbang, bahwa berdasarkan surat bukti P4 yaitu Surat PenerbitanAkta Kematian, Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota malang, atasnama KARTOMO dan berdasarkan keterangan dari saksiSaksi juga menerangkanbahwa suami pemohon yang bernama KARTOMO telah meninggal
dunia tanggal 1Agustus 2018 di Magersari Ngebrak Garum Blitar dan telah dimakamkan diTMP Blitar, dengan demikian benar bahwa seorang bernama KARTOMO telahmeninggal dunia pada tanggal 1 Agustus 2018 di Magersari Ngebrak Garum Blitar dan telah dimakamkan TMP Blitar;Menimbang, bahwa pemohon sebagai istri belum melaporkan kematiansuami pemohon KARTOMO ke Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil KotaMalang guna dicatat kematiannya dan diterbitkan akta kematian ;Menimbang, bahwa berdasarkan ketentuan Pasal
Eddy Imam Santoso Ir MT Dr
11 — 0
DJOKO SANTOSO diberi tanda P10Menimbang, bahwa fotocopy buktibukti surat tersebut di atas telahdibubuhi materai cukup, dan setelah dicocokkan sama dengan aslinya;Menimbang, bahwa Pemohon juga telah mengajukan 2 (dua) orangsaksi, yaitu:1 RAHITO ARPIARDY JR, dibawah sumpah menerangkan sebagai berikut :Bahwa saksi adalah Kakak istri pemohon;Bahwa saksi kenal pemohon sejak tahun 1975 ;Bahwa nama Ayah pemohon adalah Mochamad Saleh ;Bahwa Ayah pemohon mennggal di RS.Soepraon Malang ;Bahwa Ayah pemohon dimakamkan
di Surabaya ;Bahwa Ayah pemohon meninggal karena kecelakaan ;Bahwa Ayah pemohon dimakamkan di Surabaya ;Bahwa Ayah pemohon meninggal pada tanggal.05 Januari 1993 ;Bahwa lbu pemohon juga sudah meninggal di Surabaya ;Bahwa sampai sekarang pemohon belum mendaftarkan akte kematianAyahnya ;2 DJOKO SANTOSO, dibawah sumpah menerangkan sebagai berikut :Bahwa saksi adalah teman ayah pemohon;Bahwa nama Ayah pemohon adalah Mochamad Saleh ;Bahwa ayahnya meninggal tahun 1969 ;Bahwa terakhir bertempat tinggal
d JIl.Kawi Surabaya ;Bahwa saksi tidak tahu meninggal karena apa ;Bahwa Mochamad Saleh meninggal di malang ;Bahwa Moch.Soleh dimakamkan di TMP Surabaya ;Menimbang, bahwa terhadap keterangan' saksisaksi tersebut,Pemohon menyatakan membenarkan dan tidak keberatan ;Menimbang, bahwa selanjutnya Pemohon mengatakan bahwa diamenyatakan tidak akan mengajukan sesuatu apapun lagi dan mohonpenetapan;Halaman ke3 dari 13 halaman Putusan Nomor :688/Pdt.P/2019/PN.Mlg.Menimbang, bahwa untuk mempersingkat penetapan
di Surabaya ; Bahwa Ayah pemohon meninggal karena kecelakaan ; Bahwa Ayah pemohon dimakamkan di Surabaya ; Bahwa Ayah pemohon meninggal pada tanggal.05 Januari 1993 ; Bahwa lbu pemohon juga sudah meninggal di Surabaya ; Bahwa sampai sekarang pemohon belum mendaftarkan akte kematianAyahnya ;Kemudian dipanggil masuk saksi kedua para pemohon tersebut kedalamruang sidang dan atas pertanyaan Hakim, ia mengaku bernama :2.
Bahwa saksi adalah teman ayah pemohon; Bahwanama Ayah pemohon adalah Mochamad Saleh ; Bahwa ayahnya meninggal tahun 1969 ; Bahwaterakhir bertempat tinggal d JIl.Kawi Surabaya ; Bahwa saksi tidak tahu meninggal karena apa ; Bahwa Mochamad Saleh meninggal di malang ; Bahwa Moch.Soleh dimakamkan di TMP Surabaya ;Atas pertanyaan Hakim, Pemohon menerangkan bahwa keterangansaksinya benar ;Selanjutnya Hakim menerangkan sehubungan sudah tidak ada lagi baikbukti maupun saksi yang akan diajukan maka Hakim
Ronny Eduard Dirk
24 — 5
Pemohon atau nenek dari Saksi; Bahwanama ibu Pemohon atau nenek Saksi yaitu Merry Mudeng; Bahwasetahu Saksi nama suami dari Merry Mudeng yaitu William Dirk; Bahwa dalam perkawinan tersebut, William Dirk dan Merry Mudeng dikaruniai4 (empat) orang anak yaitu Elias Dirk (Alm), Ronny Eduard Dirk, Rinneke Dirk(Alm), dan Josina Dirk; Bahwa William Dirk telah meninggal dunia; Bahwa setahu Saksi, Merry Mudeng meninggal dunia pada tanggal 27 Januari1998; Bahwa Saksi hadir dan melihat langsung Merry Mudeng dimakamkan
; Bahwa setahu Saksi, penyebab Merry Mudeng meninggal dunia yaitu karenasakit;Halaman 3 dari 12 Penetapan Permohonan Nomor 184/Pat.P/2021/PN ArmBahwa ketika Merry Mudeng sakit, Merry Mudeng dirawat di rumah hinggaakhimya meninggal dunia di rumah;Bahwa Almarhumah Merry Mudeng dimakamkan di Desa Treman, dipekuburan keluarga;Bahwa setahu saksi, Pemohon sudah pernah mengurus penerbitan aktakematian di kantor dinas kependudukan dan catatan sipil, tapi Capilmengarahkan Pemohon untuk mengajukan permohonan
atau nenek dari isteri Saksi;Bahwa nama ibu Pemohon atau nenek isteri Saksi yaitu Merry Mudeng;Bahwa setahu Saksi nama suami dari Merry Mudeng yaitu William Dirk;Bahwa dalam perkawinan tersebut, William Dirk dan Merry Mudeng dikaruniai4 (empat) orang anak yaitu Elias Dirk (Alm), Ronny Eduard Dirk, Rinneke Dirk(Alm), dan Josina Dirk;Bahwa William Dirk telah meninggal dunia;Bahwa setahu Saksi, Merry Mudeng meninggal dunia pada tanggal 27 Januari1998;Bahwa Saksi tidak melihat langsung Merry Mudeng dimakamkan
, namunSaksi melihat kuburan dari Merry Mudeng dan mendengar keterangan darikeluarga bahwa Merry Mudeng telah meninggal dunia pada tanggal 27 Januari1998;Halaman 4 dari 12 Penetapan Permohonan Nomor 184/Pat.P/2021/PN Arm Bahwa setahu Saksi, penyebab Merry Mudeng meninggal dunia yaitu karenasakit; Bahwa ketika Merry Mudeng sakit, Merry Mudeng dirawat di rumah hinggaakhimya meninggal dunia di rumah; Bahwa Almarhumah Merry Mudeng dimakamkan di Desa Treman, dipekuburan keluarga; Bahwa setahu saksi, Pemohon
terjadi sekitar 23 (duapuluh tiga) tahun yang lalu, maka salah satu syarat yang wajib dipenuhi oleh pelaporperistiwa penting tersebut yaitu penetapan dari pengadilan guna memastikan kebenarandata kematian tersebut;Menimbang, bahwa Hakim menilai berdasarkan keterangan SaksiSaksi yangdikuatkan dengan bukti surat tersebut diatas, telah terbukti bahwa Merry Mudengmerupakan ibu kandung dari Pemohon dan telah tutup usia pada tanggal 27 Januari1998 di usia ke68 (enam puluh delapan) tahun, yang mana kemudian dimakamkan
DEWI AMBARSARI
15 — 2
MENETAPKAN
- Mengabulkan permohonan Pemohon ;
- Menyatakan bahwa seorang laki-laki bernama : MOCH DJASMAN telah meningal dunia dirumah alamat Plumbon Rt.001, Rw. 003 Kelurahan Wonosari, Kecamatyan Ngaliyan, Semarang pada tanggal 08 Juli 1981, selanjutnya dimakamkan di makam Tegalsari Mangkang Kelurahan Mangunharjo, Kecamatan Tugu Semarang;
- Memerintahkan kepada Pemohon untuk menyampaikan salinan Penetapan ini kepada Pegawai Kantor Catatan Sipil Kota Semarang agar
P/2018/PN Smg.selanjutnya dimakamkan di makam Tegalsari Mangkang KelurahanMangunharjo, Kecamatan Tugu Semarang;Memerintahkan kepada Pemohon untuk menyampaikan salinanPenetapan ini kepada Pegawai Kantor Catatan Sipil Kota Semarang agarkematian bapak kandung Pemohon tersebut dicatat dalam buku registeryang tersedia untuk itu dan diterbitkan pula akta kematian;IV.Membebankan biaya permohonan kepada Pemohon ;Menimbang, bahwa pada hari sidang yang telah ditetapkan , Pemohondatang menghadap sendiri di
yang telah terjadi dan termuat didalam Berita AcaraPemeriksaan permohonan ini dianggap termuat didalam penetapan ini ;Menimbang, bahwa maksud dan tujuan Pemohon adalah sebagaimanatersebut diatas ;Menimbang, bahwa Pemohon didalam surat permohonannya mohonagar Pengadilan Negeri Semarang menetapkan , menyatakan bahwa seoranglakilaki bernama Moch Djasman telah meninggal dunia di Rumah alamatPlumbon Rt.001, Rw.003 Kelurahan Wonosari, Kecamatan Ngaliyan, Semarangpada tanggal 8 Juli 1981, selanjutnya dimakamkan
Menyatakan bahwa seorang lakilaki bernama : MOCH DJASMAN telahmeningal dunia dirumah alamat Plumbon Rt.001, Rw. 003 KelurahanWonosari, Kecamatyan Ngaliyan, Semarang pada tanggal 08 Juli 1981,selanjutnya dimakamkan di makam Tegalsari Mangkang KelurahanMangunharjo, Kecamatan Tugu Semarang;Ill.
13 — 1
Sulistyo BinSukismono berstatus dan tercatat sebagai mahasiswa Pasca Sarjana diITB Bogor dengan Kartu Mahasiwa NRP / Mayor : P051140160 / BTK;Bahwa berdasarkan Surat Kematian dari Rumah Sakit PMI BogorNomor:11/IGD/ RS.PMI/02/2016 tanggal 02 Februari 2016 dan SuratKematian Lurah Selat Dalam Nomor : 4/GMK/KSDUM/11/2016, tanggal11 Februari 2016 Nurcahyo Harry Sulistyo Bin Sukismono telahmeninggal dunia pada hari Selasa tanggal 2 Februari 2016 dalam usia28 tahun karena sakit di Rumah Sakit PMI Bogor dan dimakamkan
Bukti Saksi :Saksi : Parji bin Faryo Purnomo, saksi telah memberikanketerangannya di hadapan sidang, yang pada pokoknya sebagai berikut: Bahwa, saksi kenal dengan Pemohon , Pemohon II dan Pemohon Illsebagai tetangga; Bahwa saksi kenal dengan almarhum Nurcahyo Harry Sulistyo binSukismono yang telah meninggal dunia pada Selasa 2 Pebruari 2016 diRumah Sakit PMI Bogor dan dimakamkan di Kuala Kapuas karena sakit;Bahwa selama hidupnya almarhum Nurcahyo Harry Sulistyo binSukismono belum pernah menikah dan
untuk keperluan pencairan tabungan di Bankserta kepentingan lainnya yang menyangkut Penetapan Ahli Waris;Saksi Il : Widadi bin Samto Wiyono, saksi II telan memberikanketerangannya di hadapan sidang, yang pada pokoknya sebagai berikut: Bahwa, saksi kenal dengan para Pemohon I, Pemohon II dan PemohonIll sebagai teman dan rekan kerja dari Pemohon II; Bahwa saksi kenal dengan almarhum Nurcahyo Harry Sulistyo binSukismono dan telah meninggal dunia pada Selasa 2 Pebruari 2016 diRumah Sakit PMI Bogor dan dimakamkan
Nurcahyo HarrySulistyo bin Sukismono telah meninggal dunia pada Selasa 2 Pebruari 2016 diRumah Sakit PMI Bogor dan dimakamkan di Kuala Kapuas karena sakit;Menimbang, bahwa dari keterangan saksi dan Il, Pemohon, terdapatketerangan yang sama yang pada pokoknya menyatakan para ahli waris sesualdengan posita permohonan Pemohon, dan didukung pula dengan buktiSurat(P.1, P.2, dan P.3), dan selama ini antara para ahli waris dengan alm.
17 — 4
- Mengabulkan permohonan Para Pemohon;
- Menetapkan Almarhum Muhammad Sukri bin Daud telah meninggal dunia pada hari Sabtu, 19 Juni 2021 dan dimakamkan di Desa Deleng Megakhe, Kecamatan Badar, Kabupaten Aceh Tenggara;
- Menetapkan ahli waris dari Almarhum Muhammad Sukri bin Daud adalah sebagai berikut:
- Nurleli binti Nurleli binti Usman (Isteri);
- Zakaria bin Muhammad Sukri (Anak laki-laki Kandung);
- Yunus Akbar bin Muhammad
Bahwa ketika Almarhum wafat, ayahnya yang bernama Daud binMuhammad telah meninggal dunia lebih dahulu yaitu pada tahun 2003begitu juga isterinya bernama Nur Safrida binti Abdullah telah meninggaldunia tahun 2004, dan dimakamkan dipemakamam umum di DesaDeleng Mengakhe Kecamatan XXX, Kabupaten A ceh Tenggara;3. Bahsa semasa hidupnya Almarhum ALMARHUM bin Daud pernahmenikah dengan MANTAN ISTRI binti Dahlan, kemudian bercerai padaHal. 2 dari 17 Hal.
lama bercerai dengan istri pertama sebelum nikah denganPemohon ; Bahwa dari pernikahan ALMARHUM bin Daud dengan istripertamanya telah dikaruniai dua orang anak yang bernamaPEMOHON V (Pemohon V) dan PEMOHON VI (Pemohon VI); Bahwa dari pernikahan ALMARHUM bin Daud dengan Pemohon telah dikaruniai 3 (tiga) orang anak bernama PEMOHON Il(Pemohon Il), PEMOHON Ill (Pemohon Ill) dan PEMOHON IV(Pemohon IV); Bahwa ALMARHUM bin Daud telah meninggal dunia pada tanggal19 Juni 2021 di Rumah Sakit di Medan dan dimakamkan
Penetapan No.XXX/Pdt.P/2021/MS.KCBahwa dari pernikahan ALMARHUM bin Daud dengan Pemohon telah dikaruniai 3 (tiga) orang anak bernama PEMOHON Il(Pemohon Il), PEMOHON Ill (Pemohon Ill) dan PEMOHON IV(Pemohon IV);Bahwa ALMARHUM bin Daud telah meninggal dunia pada tanggal19 Juni 2021 di Rumah Sakit di Medan dan dimakamkan di DesaXXX, Kecamatan XXX, Kabupaten Aceh Tenggara karena Sakit;Bahwa pada saat meninggal dunia, ALMARHUM bin Daud beragamaIslam dan dikebumikan dengan tatacara agama Islam;Bahwa kedua
Penetapan No.XXX/Pdt.P/2021/MS.KCdan dimakamkan di di Desa XXX, Kecamatan XXX, Kabupaten AcehTenggara;4. Bahwa ayah dan lbu Kandungnya ALMARHUM bin Daud telah lebihdahulu meninggal dunia sebelum ALMARHUM bin Daud meninggaldunia;5. Bahwa ahli waris dari Sri Damiyanti Manurung binti Timbul Manurungterdiri dari :5.1 PEMOHON (Isteri Almarhum);5.2 PEMOHON II (Anak lakilaki Kandung);5.3.
Menetapkan Almarhum ALMARHUM bin Daud telah meninggal duniapada hari Sabtu, 19 Juni 2021 dan dimakamkan di Desa XXX,Kecamatan XXX, Kabupaten Aceh Tenggara;3. Menetapkan ahli waris dari Almarhum ALMARHUM bin Daud adalahsebagai berikut:3.1 XXX binti PEMOHON (Isteri):3.2 PEMOHON II (Anak lakilaki Kandung);3.3 PEMOHON III (Anak lakilaki Kandung);3.4 PEMOHON IV (Anak lakilaki Kandung);3.5 PEMOHON V (Anak perempuan Kandung);3.6 PEMOHON VI (Anak perempuan Kandung);4.
1.Hj. Neni Suherni binti Abidin
2.Dudung Saefullah bin Abidin
3.Herawati binti Abidin
4.Aisyah binti Abidin
5.Hj. Maryam binti Abidin
6.Hafid Hidayatullah bin Abidin
7.Seny Oktaviany binti Dadang I Wahyu
8.Mega Yulianti binti Dadang I Wahyu
9.Febby Sabda Putra bin Dadang I Wahyu
22 — 2
Satariameninggal dunia karena sakit serta dimakamkan di Bandung dan saatmeninggal dunia beragama Islam. Dengan meninggalkan ahli waris Hj.Rohayun binti H. Sataria, adalah sebagai berikut :3.1 H. Moch Abidin bin Aryadi ( Suami )3.2 Hj. Neni Suherni binti Moch. Abidin ( anak kandungperempuan/ Pemohon 1)3.3 Dudung Saefullah bin Moch. Abidin ( anak kandunglakilaki/ Pemohon 23.4 Herawati binti Moch. Abidin ( anak kandungperempuan/ Pemohon3.5 Dadang Wahyu bin Moch.
Bahwa pada tanggal 12 Juni 2019 Dadang Wahyu bin Moch.Abidin meninggal dunia karena sakit serta dimakamkan di Bandungdan saat meninggal dunia beragama Islam. Semasa hidupnyamenikah dengan Cucu Yulia binti E. Mahar. Denganmeninggalkannya Dadang Wahyu bin Moch. Abidin, maka ahliwarisnya, adalah sebagai berikut :5.1 Cucu Yulia binti E. Mahar (isteri )5.2 Seny Oktaviany binti Dadang Wahyu ( anakkandung perempuan)5.3 Mega Yulianti binti Dadang Wahyu ( anak kandungperempuan)Hal. 5 dari 17 hal.
Satariameninggal dunia karena sakit serta dimakamkan di Bandung dan saatmeninggal dunia beragama Islam. Dengan meninggalkan ahli waris Hj.Rohayun binti H. Sataria, adalah sebagai berikut :3.1. H.Moch Abidin bin Aryadi ( Suami )3.2. Hj. Neni Suherni binti Moch. Abidin ( anak kandungperempuan/ Pemohon 1)3.3. Dudung Saefullah bin Moch. Abidin ( anak kandung lakilaki/Pemohon 23.4. Herawati binti Moch. Abidin ( anak kandung perempuan/Pemohon3.5. Dadang Wahyu bin Moch.
Moch Abidin bin Aryadimeninggal dunia karena sakit serta dimakamkan di Bandung dan saatmeninggal dunia beragama Islam. Dengan meninggalkan ahli waris H.Moch Abidin bin Aryadi, adalah sebagai berikut :4.1. Hj. Neni Suherni binti Moch. Abidin ( anak kandungperempuan/ Pemohon 1)4.2. Dudung Saefullah bin Moch. Abidin ( anak kandung lakilaki/Pemohon 24.3. Herawati binti Moch. Abidin ( anak kandung perempuan/Pemohon4.4. Dadang Wahyu bin Moch. Abidin ( anak kandung lakilaki/Pemohon 44.5.
Bahwa pada tanggal 12 Juni 2019 Dadang Wahyu bin Moch.Abidin meninggal dunia karena sakit serta dimakamkan di Bandungdan saat meninggal dunia beragama Islam. Semasa hidupnyamenikah dengan Cucu Yulia binti E. Mahar. Dengan meninggalkannyaDadang Wahyu bin Moch. Abidin, maka ahli warisnya, adalahsebagai berikut :5.1. Cucu Yulia binti E. Mahar ( isteri )Hal. 14 dari 17 hal. Penetapan Nomor : 419/Pdt.P/2019/PA.Badg5.2. Seny Oktaviany binti Dadang Wahyu ( anak kandungperempuan)5.3.
Sukriyah
15 — 2
M E N E T A P K A N
- Mengabulkan Permohonan Pemohon untuk seluruhnya;
- Menetapkan bahwa pada tanggal 21 Juni 1996, telah meninggal dunia seorang perempuan yang bernama Mukayah dan dimakamkan di Pemakaman Kelurahan/ Desa KlidangLor, Kecamatan Batang, Kabupaten Batang.
Bahwa berdasarkan Surat Kematian No : 474.3/17/2019, yangdikeluarkan oleh Kepala Desa KlidangLor, Kecamatan Batang,Kabupaten Batang, ibu Pemohon yang bernama Mukayah sebagaimana tersebut pada point 1, telah meninggal duni apa datanggal 21 Juni1996 dan dimakamkan di Makam Desa KlidangLor, Kecamatan Batang,Kabupaten Batang.3.
Menetapkan bahwa pada tanggal 21 Juni 1996, telah meninggal duniaseorang perempuan yang bernama Mukayah dan dimakamkan diPemakaman Kelurahan/ Desa KlidangLor, Kecamatan Batang,Kabupaten Batang.3. Memerintahkan kepada Panitera Pengadilan Negeri Batang untukmengirimkan salinan resmi dari penetapan ini pada Kantor Catatan SipilKabupaten Batang.4.
Menetapkan bahwa pada tanggal 21 Juni 1996, telah meninggal duniaseorang perempuan yang bernama Mukayah dan dimakamkan diPemakaman Kelurahan/ Desa KlidangLor, Kecamatan Batang,Kabupaten Batang.3. Memerintahkan kepada Panitera Pengadilan Negeri Batang untukmengirimkan salinan resmi dari penetapan ini pada Kantor Catatan SipilKabupaten Batang;4.
NURMAIDA MAHU
68 — 14
MENETAPKAN
- Mengabulkan permohonan Pemohon untuk seluruhnya;
- Menyatakan sah menurut hukum ibu Pemohon Fatimah Abd Rahman telah meninggal dunia pada 31 September 2015 dan telah dimakamkan di Tempat Pemakaman Umum Desa Labuha;
- Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan salinan Penetapan yang
Rahman telahmeninggal dunia pada tanggal 31 September 2015 di Desa Labuha dantelah dimakamkan;Bahwa, Pemohon dan Pihak Keluarga sangat memerlukan buktikematian atas nama Almarhumah Fatimah Abd.
Rahman telahmeninggal dunia pada tanggal 31 September 2015 di Desa Labuha dantelah dimakamkan; Bahwa, Pemohon dan Pihak Keluarga sangat memerlukan buktikematian atas nama Almarhumah Fatimah Abd.
Rahman telah meninggal dunia pada tanggal 31September 2015 dan telah dimakamkan di Tempat Pemakaman Umum DesaLabuha;Menimbang, bahwa semasa hidupnya Almarhumah Fatimah Abd.Rahman dan keluarga tidak pernah melakukan pencatatan di DinasKependudukan dan Catatan Sipil Halmahera Selatan sehingga namanya tidaktercatat di Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Halmahera Selatan;Menimbang, bahwa dari perkawinan Bapak Jafar Mahu dan Ibu FatimahAbd Rahman telah dikarunai 10 orang anak yang masingmasing bernamaTamrin
Permohonan untuk menyatakan suatu dokumen atau sebuah akta adalahsah;Sehingga terhadap permohonan Pemohon bukanlah termasuk dalampermohonan yang dilarang;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P4, yaitu Surat KeteranganKematian Nomor : 474.3/1.639/DS.BH/X/2020 yang dikeluarkan oleh KantorDesa Labuha yang ditandatangani oleh Kepala Desa Labuha serta KepalaKecamatan Bacan, yang menyatakan benar bahwa Almarhumah Fatimah Abd.Rahman telah meninggal dunia pada 31 September 2015 di Desa Labuha dantelah dimakamkan
Rahmantelah meninggal dunia pada 31 September 2015 dan telah dimakamkan diTempat Pemakaman Umum Desa Labuha;3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan salinan Penetapanyang sah ini Kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan SipilKabupaten Halmahera Selatan agar mencatatkan kematian tersebut kedalam register yang telah disediakan untuk itu;4.
TSULASIH
29 — 8
- Mengabulkan permohonan Pemohon tersebut;
- Menetapkan bahwa pada hari Senin Wage tanggal 13 Desember tahun 2004 diKelurahan Widuri telah meninggal dunia seorang Laki-laki yang bernama WARSO BIN MIHAD karena sakit dan dimakamkan di TPU Kelurahan Widuri Kecamatan Pemalang Kabupaten Pemalang;
- Menetapkan bahwa pada hari Selasa Wage tanggal 23 November tahun 2004 diKelurahan Widuri telah meninggal dunia seorang Perempuan yang bernama RICHANAH BINTI
ACHMAD karena sakit dan dimakamkan di TPU Kelurahan Widuri Kecamatan Pemalang Kabupaten Pemalang;
- Memberikan Izin kepada Pemohon untuk melaporkan kematian ayah Pemohon bernama WARSO BIN MIHAD dan ibu Pemohon RICHANAH BINTI ACHMAD ke Kantor Catatan Sipil Kabupaten Pemalang di Pemalang untuk mencatat tentang kematian tersebut dalam buku Register Catatan Sipil yang berlaku bagi Warga Negara Indonesia dan sekaligus dapat menerbitkan Akta Kematian atas nama WARSO BIN MIHAD dan RICHANAH
12 — 7
Kecamatan .............Nomor .......... tanggal ........... serta keterangan para saksi yang salingberkaitan, dinyatakan terbukti bahwa pada tanggal .......... poteeeeeeeeaes telahmeninggal dunia karena sakit, dan dimakamkan dengan tata cara Islam;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P.16 berupa surat keterangankematian atas nama ............ yang dikeluarkan oleh oleh Kelurahan .........Kecamatan ............. Nomor .................
,wiseee.. telah meninggal dunia karena sakit dan dimakamkan dengan tatacara Islam; Hal. 5 dari 12 hal Penetapan Nomor: 0080/Padt.P/2016/PA. Tgrs.Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P.5 dan P.9 berupa identitasatas nama ......... (Pemohon ....), serta keterangan para saksi, dinyatakanterbukti bahwa selama dalam perkawinannya antara ............. dengan ........telah memiliki ..... orang anak ; Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P.13 berupa surat keteranganyang dikeluarkan oleh ...............
(OU Kandung Pemohon 1) dinyatakan telahmeninggal dunia dan dimakamkan dengan tata cara Islam;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P.17 dan P.30 berupa suratketerangan pemeriksaan mayat atas nama ............... yang dikeluarkan olehPemerintah Daerah ............. dan surat keterangan kematian atas nama. yang dikeluarkan oleh Desa .............
Bahwa pada tanggal ............, ......8. telah meninggal dunia karenasakit, dan dimakamkan dengan tata cara Islam; 4. Bahwa pada saat ........... meninggal dunia, meninggalkan ahli warisyaltu .......... selaku ibu kKandung, .......... selaku isteri (janda) danbeeen eeeeeees selaku saudara lakilaki kandung, serta meninggalkan 2 (dua)orang anak angkat, yaitu ........ dan ........... , sedangkan ayah kandungbernama ...........0 telah meninggal dunia lebih dahulu;5.
57 — 14
Kecamatan .............Nomor .......... tanggal ........... serta keterangan para saksi yang salingberkaitan, dinyatakan terbukti bahwa pada tanggal .......... boteeeeeeeeees telahmeninggal dunia karena sakit, dan dimakamkan dengan tata cara Islam;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P.16 berupa surat keterangankematian atas nama ............ yang dikeluarkan oleh oleh Kelurahan .........Kecamatan ............. Nomor ..................
Tgrs.wisee.. telah meninggal dunia karena sakit dan dimakamkan dengan tatacara Islam; Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P.5 dan P.9 berupa identitasatas nama ......... (Pemohon ....), serta keterangan para saksi, dinyatakanterbukti bahwa selama dalam perkawinannya antara ............. dengan ........telah memiliki ..... orang anak ; Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P.13 berupa surat keteranganyang dikeluarkan oleh ...............
.:66) ceeeseeeeeee eee (OU Kandung Pemohon 1) dinyatakan telahmeninggal dunia dan dimakamkan dengan tata cara Islam;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P.17 dan P.30 berupa suratketerangan pemeriksaan mayat atas nama ............... yang dikeluarkan olehPemerintah Daerah ............. dan surat keterangan kematian atas nama. yang dikeluarkan oleh Desa .............
Bahwa pada tanggal ............, ......8. telah meninggal dunia karenasakit, dan dimakamkan dengan tata cara Islam; 4. Bahwa pada saat ........... meninggal dunia, meninggalkan ahli warisyaltu .......... selaku ibu kandung, .......... selaku isteri (janda) danbeeen eeeeeees selaku saudara lakilaki kandung, serta meninggalkan 2 (dua)orang anak angkat, yaitu ........ GAN scx evans sxe , sedangkan ayah kandungbernama ...........0 telah meninggal dunia lebih dahulu;5.
89 — 4
Keduanya dimakamkan di pekuburan' keluarga yangletaknya di Cipadung RT. O01 RW.01 Kel. Cipadung, Kec.Cibiru Kota Bandung. Sewaktu meninggal dunia, keduanya baikSarpan maupun ibu Eutik tidak mempunyai saudara.. Bahwa setelah dewasa ibu Etong (almh) menikah dengan bapakAri (alm) secara Islam di Cipadung kota Bandung. Daripernikahan ini dikaruniai 9 (sembilan ) anak, 5 anakperempuan dan 4 anak laki laki.
Pada tanggal 14 Juli 1969,Satibi bin Ari meninggal dunia dan dimakamkan diCipadung di makam keluarga dan ibu Upi istrinyameninggal dunia dan dimakamkan juga di Cipadung padatahun 1971 dengan meninggalkan ahli waris sebagaiberikut:3.1.1. Kardi bin Satibi (alm), menikah dengan /bu Karnahdikaruniai 2 orang anak yaitu, seorang anak lakilaki dan seorang anak perempuan.
Kardi bin Satibimeninggal dunia pada tanggal 23 Mei 1996 dan IbuKarnah pun telah meninggal dunia sekitar tahun1998 dan dimakamkan di Rancaekek Kab. Bandungdengan meninggalkan ahli waris sebagai berikut:3.1.1.2. Anda bin Kardi, dilahirkan di Cianjurpada tanggal 7 Oktober 1960, bertempattinggal di Kp. Kebon Pedes RT.01 RW.04 Kec.Cibeber, Kab. Cianjur.3.1.1.3. Ibu Cicih binti Kardi, dilahirkan diBandung pada tanggal 20 April 1960,beralamat di Cipadung RT. 006 RW.002 Kel.Cipadung. Kec.
Ibu lwik binti Ari telah meninggaldunia sekitar tahun 1963 dan dimakamkan diCipadung, sedangkan pak Atam telah meninggaldunia sekitar tahun 1981 dan dimakamkan diCipadung juga dengan meninggalkan ahli warissebagai berikut:. Uju Warsa bin Atam, menikah dengan Ibu Tiah dandikaruniai 4 orang anak perempuan. Uju Warsabin Atam meninggal dunia pada tanggal 9 November2003 dengan meninggalkan ahli' waris sebagaiberikut:3.8.1.1. Tiah, istri Uju Warsa beragama Islam,bertempat tinggal di Jl.
Wiriabin Ari telah meninggal dunia sekitar tahun 1992dimakamkan di Cipadung' di pemakaman keluarga12sedangkan istrinya ibu Epon telah meninggal jugasekitar tahun 1996 dan keduanya dimakamkan diCipadung, dengan meninggalkan ahli waris sebagaiberikut:3.9.1. U. Warman bin Wiria, dilahirkan di Bandungpada tanggal 5 Mei 1950, beragama Islam,bertempat tinggal di Cipadung RT.002 RW 003,Kel. Cipadung, Kec. Cibiru) Kota Bandung.3.9.2.
Supriyadi
15 — 4
Bahwa Pemohon adalah anak dari Miran (almarhum) telah meninggaldunia dirumahnya karena sakit di Hayam Wuruk RT. 020 RW. 005 HARTINmeninggal pada 3 Januari 2005 dan dimakamkan di pemakaman umumKelurahan Manguharjo Kecamatan Manguharjo Kota Madiun, sebagaimanaditerangkan dalam Surat Keterangan Kematian, tertanggal 3 Maret 2021,yang dikeluarkan oleh Kantor Kelurahan Manguharjo, KecamatanManguharjo Kota Madiun;3.
Hayam Wuruk no.02RT.020/RW.005, Kelurahan Manguharjo, Kecamatan Manguharjo, KotaMadiun sebagaimana tercatat dalam Kartu Tanda Penduduk NIK :3577022710650001, yang dikeluarkan oleh Dispendukcapil Kota Madiun; Bahwa Pemohon adalah anak dari MIRAN (almarhum) telahmeninggal dunia dirumahnya karena sakit di Hayam Wuruk RT. 020 RW.005, MIRAN meninggal pada tanggal 3 Januari 2005 dan dimakamkan dipemakaman umum Kelurahan Manguharjo, Kecamatan Manguharjo,Kota Madiun, sebagaimana diterangkan dalam Surat KeteranganKematian
Hayam Wuruk no.02RT.020/RW.005, Kelurahan Manguharjo, Kecamatan Manguharjo, KotaMadiun sebagaimana tercatat dalam Kartu Tanda Penduduk NIK3577022710650001, yang dikeluarkan oleh Dispendukcapil Kota Madiun;Halaman 4 dari 8 Penetapan Nomor 38/Pdt.P /2021/P N Mad Bahwa Pemohon adalah anak dari MIRAN (almarhum) telah meninggaldunia dirumahnya karena sakit di Hayam Wuruk RT. 020 RW. 005, MIRANmeninggal pada tanggal 3 Januari 2005 dan dimakamkan di pemakamanumum Kelurahan Manguharjo, Kecamatan Manguharjo
Mudjiati
29 — 2
Bahwa SUJIAH (Ibu Pemohon) telah meninggal dunia padatanggal 05 Pebruari 2000 karena sakit dan dimakamkan di Kota Malang.Halaman ke3 dari 8 halaman Putusan Nomor :1642/Pdt.P/2019/PN.Mlg.
Bahwa SUJIAH (Ibu Pemohon) telah meninggal dunia padatanggal 05 Pebruari 2000 karena sakit dan dimakamkan di Kota Malang.
Klojen, Kota Malang dan telah dimakamkan di pemakaman KotaMalang ;Menimbang, bahwa guna meneguhkan permohonannya Pemohon telahmengajukan buktibukti surat yang diberi tanda P1 sampai dengan P6 dan 2(dua) orang saksi ;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P1 yaitu Fotocopy SuratKeterangan (pengganti Kartu Tanda Penduduk sementara) atas namaMUDJIATI dan bukti P2 yaitu fotocopy Kartu Keluarga atas nama MUDJIATIserta berdasarkan keterangan dari saksisaksi, maka benar pemohon adalahorang yang bernama MUDJIATI
Klojen, Kota Malangdan telah dimakamkan di Pemakaman Kota Malang ;Halaman ke5 dari 8 halaman Putusan Nomor :1642/Pdt.P/2019/PN.Mlg.Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P6 didukung oleh keteranganpara saksi menyatakan bahwa memang benar telah meninggal seseorang yangbernama SUJIAH pada tanggal 05 Pebruari 2000 di JI. Pattimura XVI/64, Kel.Klojen, Kec.
Yepta Yoel
22 — 3
Mei 2008, atas nama ALEX LITA,sesuai dengan aslinya, diberi materai cukup, diberi tanda P4;5. 2 (dua) Past foto makam dari ALEX LITA, dimakamkan secaraKristen, tanpa materai, diberin tanda P5a, 5b;Menimbang, bahwa selain mengajukan buktibukti surat di atas,Pemohon juga mengajukan 2 (dua) orang saksi, yang masingmasing dibawahsumpah telah memberikan keterangan pada pokoknya sebagai berikut:Halaman 2 dari 8 Penetapan Perkara Nomor 228/Pdt.
tidak ada lagi yang saksi terangkan;Saksi IL WAYANG RUSNAWATY:Bahwa saksi kenal dengan Pemohon, Saksi adalah ibu kandungPemohon;Bahwa Pemohon bermaksud untuk mengurus akte kematian kakeknyayang bernama ALEX LITA;Bahwa Pemohon anak dari FIDENCIUS ALEXANDER DEPOENG (ayah)dan WAYANG RUSNAWATY (ibu) / saksi;Bahwa ALEX LITA ayah dari saksi / WAYANG RUSNAWATY ibuPemohon;Bahwa ayah saksi, ALEX LITA meninggal di Kuntab, Kecamatan LoakKulu, Kabupaten Kutai Kartanegara, pada tanggal 19 September 1986dan dimakamkan
Pemohonsebagaimana diuraikan di atas;Menimbang, bahwa dalam upaya membuktikan dalildalilpermohonannya tersebut, Pemohon di persidangan telah mengajukan buktibukti surat yang diberi tanda P1 sampai dengan P5 dan 2 (dua) orang saksi,yakni ARLENE DAHL ELISABETH dan WAYANG RUSNAWATY;Menimbang, bahwa berdasarkan keterangan saksiSaksdipersidangan, maka dapatlah dibuktikan kebenarannya bahwa ALEX LITAmeninggal di Kuntab, Kecamatan Loak Kulu, Kabupaten Kutai Kartanegara,pada tanggal 19 September 1986 dan dimakamkan
;Menimbang, bahwa baik dalam dalil permohonan Pemohon maupunketerangan para saksi bahwa ALEX LITA meninggal di Kuntab, KecamatanLoak Kulu, Kabupaten Kutai Kartanegara, pada tanggal 19 September 1986dan dimakamkan di Kuntab, Kecamatan Loak Kulu, Kabupaten KutaiKartanegara, secara agama Kristen, sementara dalam petitum angka 2permohonan Pemohon, Pemohon meminta agar Pengadilan NegeriSamarinda memerintahkan kepada Kantor Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil Kota Samarinda setelah memperlinatkan turunan
joko pitono
15 — 2
bernama Marnyoto dulusekarang orangtuanya sudah meninggal dunia ; Bahwa ayah Pemohon sudah meninggal dunia ; Bahwa bapak pemohon bernama Marnyoto ; Bahwa Saksi tahu bapak Marnyoto punya anak diantaranya Pemohon; Bahwa saksi mengetahui saat bapak Pemohon meninggal dunia karenasakit dan saksi mengetahui pada saat bapak Pemohon meninggal duniapada tanggal 13 Maret 2017 ; Bahwa baru sekarang kami bisa mengurus kematian bapak karena kamidulu tidak mengetahui kalau ada akte kematian; Bahwa bapak pemohon dimakamkan
Kota Batu ;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P4 berupa Surat KeteranganKematian, dari Kelurahan Songgokerto, Kecamatan Batu, Kota Batu, atas namaMARNYOTO, dengan demikian hubungan pemohon dengan MARNYOTO adalahpemohon merupakan anak dari MARNYOTO sehingga pemohon mengajukanpermohonan ke Pengadilan Negeri Malang agar menetapkan seorang lakilakibernama MARNYOTO telah meninggal dunia pada tanggal 13 Maret 2017 di Jl.Jeruk 15 RT/RW 002/001, Kelurahan Songgokerto, Kecamatan Batu, Kota Batudan telah dimakamkan
Jeruk 15 RT/RW 002/001, Kelurahan Songgokerto,Kecamatan Batu, Kota Batu dan telah dimakamkan di TPU Songgokerto KotaBatu;Menimbang, bahwa berdasarkan surat bukti P.4 yaitu Surat KeteranganKematian, dari Kelurahan Songgokerto Kota Batu, atas nama MARNYOTO danberdasarkan keterangan dari saksisaksi juga menerangkan bahwa ayah pemohonyang bernama MARNYOTO telah meninggal dunia tanggal 13 Maret 2017 di Jl.Jeruk 15 RT/RW 002/001, Kelurahan Songgokerto, Kecamatan Batu, Kota Batudan telah dimakamkan di TPU
DORTJE SUMLANG
17 — 10
Alex Purnomo pada tahun 1997 di Jakarta danmempunyai anak satu orang bernama Alfado Yuno dan saat ini tinggal BersamaPemohon di Minahasa Utara; Bahwa Alm Alex Purnomo meninggal di Jakarta di Rumah Sakit Haji Jakartapada tanggal 22 Oktober 1999 karena sakit dan dimakamkan di TPU PondokKelapa; Bahwa pada saat itu saksi datang pada saat Alm Alex Purnomo meninggal dandikuburkan;Terhadap keterangan Saksi, Pemohon menyatakan benar dan tidak berkeberatan;2.
Alex Purnomo pada tahun 1997 di Jakarta danmempunyai anak satu orang bernama Alfado Yuno dan saat ini tinggal BersamaPemohon di Minahasa Utara: Bahwa Alm Alex Purnomo meninggal di Jakarta di Rumah Sakit Haji Jakartapada tanggal 22 Oktober 1999k arena sakit dan dimakamkan di TPU PondokKelapa; Bahwa pada saat itu saksi datang pada saat Alm Alex Purnomo meninggal dandikuburkan;Terhadap keterangan Saksi, Pemohon menyatakan benar dan tidak berkeberatan;Menimbang, bahwa selanjutnya Pemohon tidak mengajukan
Minahasa Utara, yang merupakan wilayah hukumPengadilan Negeri Airmadidi, maka Pengadilan Negeri Airmadidi berwenang untukmemeriksa dan memberikan penetapan terhadap Permohonan a quo;Menimbang, bahwa selanjutnya Hakim akan mempertimbangkan hubunganantara Pemohon dengan orang yang bernama Alex Purnama yang dimohonkan telahmeninggal dunia pada tanggal 22 Oktober 1999 di Rumah Sakit Haji Jakarta, yangberalamat di Jalan Raya Pondok Gede, Jakarta Timur dan dimakamkan di TPUPondok Kelapa, JakartaMenimbang
Menimbang bahwa seluruh fotokopi sertadikuatkan dengan keterangan saksisaksi, telah terbukti bahwa Pemohon adalah istridari Alex Purnama;Menimbang, bahwa selanjutnya akan dipertinbangkan apakah benar seorangyang bernama Alex Purnama telah meninggal pada tanggal 22 Oktober 1999 diRumah Sakit Haji Jakarta, yang beralamat di Jalan Raya Pondok Gede, Jakarta Timurdan dimakamkan di TPU Pondok Kelapa, Jakarta;Menimbang, bahwa berdasarkan fotocopi Surat Keterangan Kematian dari RS.Haji Jakarta, selanjutnya
pada fotokopi surat tersebut diberi tanda P5 dan fotokopifoto nisan atas nama Alex Purnomo Bin Gunomo, selanjutnya pada fotokopi fototersebut diberi tanda P6 serta dikuatkan dengan keterangan saksisaksi, telah terbuktibahwa Alex Purnama telah meninggal di Rumah Sakit Haji Jakarta, yang beralamat diJalan Raya Pondok Gede, Jakarta Timur dan dimakamkan di TPU Pondok KelapaJakarta;Menimbang, bahwa Pemohon sebagai istri dari Almarhum Alex Purnamasampai saat ini belum melaporkan atau mendaftarkan kematian
5 — 4
Kecamatan .............Nomor ........... tanggal ........... serta keterangan para saksi yang salingberkaitan, dinyatakan terbukti bahwa pada tanggal .......... bo teeeeeeeeees telahmeninggal dunia karena sakit, dan dimakamkan dengan tata cara Islam;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P.16 berupa surat keterangankematian atas nama ............... yang dikeluarkan oleh oleh Kelurahan .........Kecamatan ............. Nomor ...................
,w..+... telah meninggal dunia karena sakit dan dimakamkan dengan tatacara Islam; Hal. 5 dari 11 hal Penetapan Nomor: 0289/Pdt.P/2016/PA. Tgrs.Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P.5 dan P.9 berupa identitasatas nama ......... (Pemohon ....), serta keterangan para saksi, dinyatakanterbukti bahwa selama dalam perkawinannya antara ............. dengan ........telah memiliki ..... orang anak ; Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P.13 berupa surat keteranganyang dikeluarkan oleh ...............
dinyatakan telahmeninggal dunia dan dimakamkan dengan tata cara Islam; Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P.17 dan P.30 berupa suratketerangan pemeriksaan mayat atas nama ............... yang dikeluarkan olehPemerintah Daerah .............. dan surat keterangan kematian atas nama. yang dikeluarkan oleh Desa .............
Bahwa pada tanggal ............, ....... telah meninggal dunia karenasakit, dan dimakamkan dengan tata cara Islam; 4. Bahwa pada saat ........... meninggal dunia, meninggalkan ahli warisyaltu ........... selaku ibu kandung, .......... selaku isteri (janda) danbev eeeeeeeees selaku saudara lakilaki kandung, serta meninggalkan 2 (dua) orang anak angkat, yaitu ........ dan ........... , sedangkan ayah kandungbernama ...........05 telah meninggal dunia lebih dahulu;5.