Bahwa mengingat anak Penggugat dan Tergugat sebagaimana tersebutdiatas, masih belum mumayyiz dan masih sangat membutuhkan kasihsayang seorang lou, Penggugat mohon agar anak tersebut :e Anak pertama lahir di Jakarta berdasarkan Kutipan Akta Kelahiran Nomorxxx yang dikeluarkan oleh Kepala Suku Dinas Kependudukan dan CatatanSipil Kotamadya Jakarta Timur tertangal xxxx.Halaman 2 dari 14 hal.

Putusan nomor 2288/Pdt.G/201 7/PAJTe Anak kedua, lahir di Jakarta berdasarkan Kutipan Akta Kelahiran Nomorxxx yang dikeluarkan oleh Kepala Suku Dinas Kependudukan dan CatatanSipil Kotamadya Jakarta Timur tertangal xxxx.ditetapbkan berada dalam pengasuhan, perawatan dan pemeliharaanPenggugat selaku Ibu Kandungnya.7.

Menetapkan secara hukum bahwa Penggugat adalah selaku pemeganghak hadlonah/hak asuh atas anak yang dilahirkan dari hasil perkawinanantara Penggugat dan Tergugat yang bernama:e Anak pertama, lahir di Jakarta berdasarkan Kutipan Akta KelahiranNomor xxx yang dikeluarkan oleh Kepala Suku Dinas Kependudukandan Catatan SipilKotamadya Jakarta Timur tertangal xxxxe Anak kedua, lahir di Jakarta berdasarkan Kutipan Akta KelahiranNomor xxx yang dikeluarkan oleh Kepala Suku Dinas Kependudukandan Catatan SipilKotamadya

Jakarta Timur tertangal xxxx.4.

Edhi Widodo yang meninggal dunia pada tanggal 4 April 2009 di Kota Yogyakarta, sesuai dengan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) Kebenaran Data Kematian yang dibuat oleh Pemohon dan diketahui Lurah Kelurahan Cokrodiningratan, Jetis, Kota Yogyakarta tertanggal tertangal 4 Oktober 2023 kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Yogyakarta agar penetapan kematian ini dicatat dalam Register Akta Kematian dan diterbitkan Kutipan Akta Kematian yang bersangkutan;

TAMBUNAN, di digantimenjadi LILI ANDRIANI T, Sesuai dengan ljazah Sekolah Pendidikan Guru No. 14 OBoh 0013474, tertanggal 3 Juni 1991, yang dikeluarkan oleh Departemen PendidikanPenetapan Nomor 6/Pdt.P/2019/PN Mpw hlmn 1 dari 7dan Kebudayaan Republik Indonesia An Kepala Sekolah Sekolah Pendidikan GuruNegeri Ketapang, dan SK PNS Nomor: 821.12/1310/TTGS, tertangal 31 Juli 1993,yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Propinsi Dati Kalimantan Barat;4.

Catatan Sipil Kabupaten Dati I Dahulu Pontianak sekarangMempawah;Menimbang, bahwa Pemohon bermaksud mengajukan Permohonan PergantianNama, di Akta Kelahiran Pemohon dari yang semula tertulis LILI TAMBUNAN, di digantimenjadi LILI ANDRIANI T, Sesuai dengan ljazah Sekolah Pendidikan Guru Nomor 14 OBoh 0013474, tertanggal 3 Juni 1991, yang dikeluarkan oleh Departemen Pendidikan danKebudayaan Republik Indonesia An Kepala Sekolah Sekolah Pendidikan Guru NegeriKetapang, dan SK PNS Nomor 821.12/1310/TTGS, tertangal

bahwa berdasarkan keterangan Saksi Lince Hehakaya Tambunan danSaksi Cindy J.C.Hehakaya yang menerangkan bahwa didalam Akte Kelahiran Pemohonnama Pemohon tertulis Lili Tambunan (bukti P2) sebenarnya nama Pemohon bernama LiliAndriani T. sudah sesuai dengan Ijazah Sekolah Pendidikan Guru Nomor 14 OB oh0013474, tertanggal 3 Juni 1991, yang dikeluarkan oleh Departemen Pendidikan danKebudayaan Republik Indonesia An Kepala Sekolah Sekolah Pendidikan Guru NegeriKetapang, dan SK PNS Nomor 821.12/1310/TTGS, tertangal

Membebankan biaya perkara sesuai hukum yang berlaku ;Subsidair :Dan atau putusan yang seadiladilnya.Bahwa, pada hari persidangan yang telah ditetapkan, Penggugat tidakpernah hadir dan tidak menyuruh orang lain untuk hadir sebagai wakilnya,meskipun menurut Berita Acara (Relaas) panggilan Pengadilan Agama PrayaNomor : 143/Pdt.G/2020/PA.Pra tertangal 27 Januari 2020 dan 11 Februari2020 yang dibacakan dipersidangan, bahwa Penggugat telah dipanggil secarapatut untuk menghadap sidang, sedang tidak ternyata

mempersingkat putusan ini, maka Berita AcaraPersidangan dalam perkara ini dianggap telah termasuk dan merupakan bagianyang tak terpisahkan dari putusan ini;PERTIMBANGAN HUKUMMenimbang, bahwa maksud dan tujuan gugatan Penggugat senagaianatelah diuraikan;Menimbang, bahwa pada hari persidangan yang telah ditetapkan,Penggugat tidak pernah hadir dan tidak menyuruh orang lain untuk hadirsebagai wakilnya, meskipun menurut Berita Acara (Relaas) panggilanPengadilan Agama Praya Nomor : 143/Pdt.G/2020/PA.Pra tertangal

Membebankan biaya perkara sesuai dengan ketentuan yang berlaku;SUBSIDAIR Apabila Majelis Hakim berpendapat lain mohon putusan yang seadil adilnyaMenimbang, bahwa Pada hari persidangan yang telah ditetapkan,Penggugat tidak pernah hadir dan tidak menyuruh orang lain untuk hadir sebagaiwakilnya, meskipun menurut Berita Acara (Relaas) panggilan MahkamahSyariyah Idi tertangal 09 Juni 2017 dan tertangal 03 Mei 2017 yang dibacakandipersidangan, bahwa Penggugat telah dipanggil secara resmi dan patut untukmenghadap

Asli surat keterangan Beda nama atas nama Pemohon yangdikeluarkan oleh Kepala Desa Penimbun Kecamatan Karanggayam,Kabupaten Kebumen nomor : 045/145/519 tertangal 24 Mei 2019bermaterai cukup ( Bukti P.6);te Asli surat keterangan Beda tanggal lahir atas nama Pemohon Ilyang dikeluarkan oleh Kepala Desa Penimbun KecamatanKaranggayam, Kabupaten Kebumen nomor : 145/533 tertangal 27 Mei2019 bermaterai cukup ( Bukti P.7) ;Menimbang, bahwa Para Pemohon selanjutnya menyatakan tidak akanmengajukan alatalat

Berdasarkan surat keterangan Beda nama atas nama Pemohon tertangal 24 Mei 2019 nomor : 045/145/519 ( Bukti P.6);6.

Membebaskan kepada Penggugat untuk membayar biaya perkara, karenatidak mampu;Atau : Apabila pengadilan berpendapat lain, mohon putusan yang seadiladilnya;Bahwa pada hari persidangan yang telah ditetapkan, para Pemohontidak pernah hadir dan tidak menyuruh orang lain untuk hadir sebagai wakilnya,meskipun menurut Berita Acara (Relaas) panggilan Pengadilan AgamaPandeglang tertangal O04 April 2019 dan tertangal yang dibacakandipersidangan, bahwa Pemohon telah dipanggil secara patut untuk menghadapsidang

Bahwa pokok gugatan Penggugat adalah mengenai Obyek SengketaPemberhentian Tergugat sebagai Pegawai Tetap Yayasan berdasarkan SuratKeputusan Yayasan Nomor 192/II.b/SK.2010 tertangal 29 Nopember 2010, yangdalam hal ini subyek hukum dalam perkara perdata Khusus Nomor 119/G.2012/PHI.SBY pada Pengadilan Negeri Surabaya tersebut adalah Yayasan sebagaiTergugat dan Poltekes Majapahit Mojokerto sebagai Turut Tergugat;Hal. 5 dari 16 hal. Put. Nomor 471 K/Pdt.SusPHI/2013.

29 Nopember 2010, oleh karenanya gugatanterhadap Yayasan adalah menjadi Kewenangan Absolut Peradilan Umum atauPengadilan Negeri yaitu Pengadilan Negeri Mojokerto dan secara yuridisPengadilan Hubungan Industrial pada Pengadilan Negeri Surabaya adalah tidakberwenang untuk memeriksa dan mengadili, memutus terhadap gugatan Nomor119/G/2012/PHI.SBY tersebut di atas;Bahwa oleh karena itu bilamana terjadi persengketaan terhadap keabsahan SuratKeputusan Yayasan Nomor 192/II.b/SK.2010 tertangal 29 Nopember

Tentang Gugatan Kadaluwarsa;1.Bahwa Tergugat telah mengetahui dan menerima resmi Surat KeputusanYayasan Nomor 192/II.b/SK.2010 tertangal 29 Nopember 2010 tentangPemberhentian Sebagai Karyawan Tetap Yayasan adalah pada tanggal 29Nopember 2010 dan gugatan Pemutusan Hubungan Kerja didaftarkan padatanggal 15 Oktober 2012 yaitu perkara perdata khusus register Nomor 119/G/2012/PHI.SBY pada Pengadilan Negeri Surabaya;Hal. 7 dari 16 hal. Put. Nomor 471 K/Pdt.SusPHI/20132.

Bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 171 UndangUndang RI Nomor 13 Tahun2003 jo Pasal 82 UndangUndang Nomor 2 Tahun 2004 diatur bahwa Pekerjaatau buruh dapat mengajukan gugatan ke lembaga penyelesaian perselisihanhubungan industrial dalam waktu paling lama (satu) tahun sejak tanggaldilakukan pemutusan hubungan kerjanya, bahwa faktanya Penggugat telahmengetahui dan menerima dari Tergugat atas Surat Keputusan Yayasan Nomor192/IL.b/SK.2010 tertangal 29 Nopember 2010 tentang Pemberhentian SebagaiKaryawan

Tahun 2003 jo Pasal 82 UndangUndang Nomor 2 Tahun 2004 dandihubungkan dengan fakta penerimaan Surat Keputusan Yayasan Nomor 192/II.b/SK.2010 tertangal 29 Nopember 2010 tentang Pemberhentian SebagaiKaryawan Tetap Yayasan a quo yaitu pada tanggal 29 Nopember 2010 atau telahberlangsung lebih dari (satu) tahun yaitu sudah berlangsung selama 2 (dua)tahun tersebut maka gugatan perkara perdata Khusus register Nomor 119/G.2012/PHI.SBY pada Pengadilan Negeri Surabaya adalah Kadaluwarsa;4.

MENGADILI:

1. Menyatakan Tergugat telah dipanggil dengan patut tetapi tidak hadir;
2. Mengabulkan gugatan Penggugat seluruhnya dengan verstek;
3. Menyatakan bahwa perkawinan antara Penggugat dengan Tergugat yang telah dilangsungkan menurut tata cara agama Hindu dan adat Bali pada tanggal 4 Jui 2020 di Kabupaten Buleleng dan telah tercatat sesuai Kutipan Akta Perkawinan Nomor 5108-KW-14082020-0013 tertangal 4 Juli 2020, adalah sah dan putus karena perceraian

Soepandi binMoehamad Basir meninggal dunia dikarenakan sakit biasa/tua,sebagaimana dibuktikan dengan Sertifikat Medis Penyebab Kematian No.Urut Pencatatan: 004 tertanggal 17 Maret 2018 yang dikeluarkan olehDinas Kesehatan Pemerintah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta(Bukti P1), Surat Pengantar Kematian No. tertangal 20 Maret 2018 yangdikeluarkan oleh Kelurahan Pondok Pinang, Jakarta Selatan (Bukti P2)dan Surat Keterangan Kematian No. tertangal 20 Maret 2018 yangdikeluarkan oleh Kelurahan Pondok

Urut Pencatatan: 004tertanggal 17 Maret 2018 yang dikeluarkan oleh Dinas KesehatanPemerintah Provinsi Daerah Khusus lbukota Jakarta, Surat PengantarKematian No. tertangal 20 Maret 2018 yang dikeluarkan oleh KelurahanPondok Pinang, Jakarta Selatan dan Surat Keterangan PelaporanKematian No. tertangal 20 Maret 2018 yang dikeluarkan oleh KelurahanPondok Pinang, Jakarta Selatan.3) Menetapkan sebagai ahli waris almarhum Bpk.

Bu Kon) dan KHIOK DJOE yang telah dilaksanakan di Pangkalpinang pada tanggal 27 Oktober 1966 secara adat Tionghoa sebagaimana dibuktikan dalam Surat Keterangan No: 010/MAKIN/PKP/IV/2021 yang dikeluarkan oleh Majelis Agama Khonghucu Indonesia Makin Pangkalpinang tertangal 26 April 2021 adalah sah secara hukum;

., semula merupakan tanah milik Terlawan Tersita Il, yang didapat dariorang tua Terlawan Tersita Il, dan yang kini telah diletakkan sita jaminan olehPengadilan Negeri Samarinda, adalah masuk dalam tanah milik Pelawan seluas200 m2 (dua ratus meter persegi) yang terletak di Jalan Siradj Salman RT. 02Kelurahan Air Putin, Kecamatan Samarinda Ulu, Kota Samarinda ;Dasar kepernilikan Pelawan adalah :a.Sertipikat Hak Milik Nomor 4774 tertangal 20 juni 2008 ;b.Surat ukur tertanggal 22 Agustus 2007 Nomor 00149

Menyatakan bahwa tanah perwatasan yang terletak di Jalan Siradj SalmanKelurahan Air Putih, Kecamatan Samarinda Ulu, Kota Samarinda seluas 200meter persegi (dua ratus meter persegi) adalah milik Pelawan berdasarkanSertipikat Hak Milik Nomor 4774 tertangal 20 juni 2008, Surat ukur tertanggal22 Agustus 2007 Nomor 00149/AP/2007 ;Atau apabila Majelis Hakim berpendapat lain, mohon keadilan seadiladilnya (exaequo et bono) ;JAWABAN TERLAWAN TERSITA IL:1.

Smda., semula merupakan tanah milik Terlawan Tersita,yang didapat dari orang tua Terlawan Tersita, dan yang kini telah diletakkansita jaminan oleh Pengadilan Negeri Samarinda, adalah masuk dalam tanahmilik Pelawan seluas 200 m2 (dua ratus meter persegi) yang terletak di JalanSiradj Salman RT. 02 Kelurahan Air Putih, Kecamatan Samarinda Ulu, KotaSamarinda ; Dasar kepemilikan Pelawan adalah :a.Sertipikat Flak Milik Nomor 4774 tertangal 20 juni 2008 ;b.Surat ukur tertanggal 22 Agustus 2007 Nomor 00149

Februari 2014 ;Berdasarkan segala sesuatu sebagaimana yang telah kami uraikan di atas,Terlawan Tersita Il mohon kepada Majelis Hakim yang Mulia dalam perkara a quountuk memutuskan halhal sebagai berikut :DALAM POKOK PERKARA Mengabulkan perlawanan Pelawan ; Menyatakan bahwa tanah perwatasan yang terletak di Jalan Siradj SalmanKelurahan Air Putih, Kecamatan Samarinda Ulu, Kota Samarinda seluas 200meter persegi (dua ratus meter persegi) adalah milik Pelawan berdasarkanSertipikat Hak Milik Nomor 4774 tertangal

Smda., semula merupakan tanah milik Terlawan TersitaIl, yang didapat dari orang tua Terlawan Tersita Il, dan yang kini telahdiletakkan sita jaminan oleh Pengadilan Negeri Samarinda, adalah masukdalam tanah milik Pelawan seluas 200 m2 (dua ratus meter persegi) yangterletak di Jalan Siradj Salman RT. 02 Kelurahan Air Putih, KecamatanSamarinda Ulu, Kota Samarinda ;Dasar kepemilikan Pelawan adalah :a.Sertipikat Hak Milik Nomor 4774 tertangal 20 juni 2008 ;b.Surat ukur tertanggal 22 Agustus 2007 Nomor

Laweyan, Kota Surakarta, yang manaPara Penggugat ini kemudian menyewakan sebagian Tanah dan bangunanmiliknya kepada Tergugat ;Bahwa antara Penggugat Il dengan Tergugat mengadakan Perjanjian sewamenyewa tanah bangunan sebagaimana terurai pada angka 1 denganjangka waktu 10 ( sepuluh ) Tahun yaitu dari tanggal 22 Juni 2009 hinggaHalaman 2, Putusan Nomor 464/Pdt/2018/PT SMG22 Juni 2019 seharga Rp. 30. 000.000 , yang kemudian dibuat suratperjanjian sewa menyewa tertangal 22 Juni 2009 ;Bahwa setelah dibuatnya

dan sebuah sepeda motor Honda supra fit yang oleh Tergugat ditafsirseharga Rp. 7.000.000, ( tujuh juta rupiah ) ;Bahwa Penggugat Il telah meminta penjelasan dan kekurangan uang sewatersebut diatas , akan tetapi tidak diberikan oleh Tergugat ;Bahwa kemudian Tergugat meminta Perpanjangan sewa menyewa tanahbangunan Kepada Penggugat Il dengan jangka waktu 7 ( tujuh ) Tahun yaitudari tanggal 22 Juni 2019 hingga 22 Juni 2026 seharga Rp. 35. 000.000 ,yang kemudian dibuat surat perjanjian sewa menyewa tertangal

sewa tersebut diatasbeserta kekurangannya akan tetapi tidak diberikan oleh Tergugat ;Bahwa selain belum menerima Uang sewa, ternyata rumah dan bangunansebagaimana yang disepakati akan digunakan oleh tergugat untuk Kantor ,ternyata tidak digunakan sebagaimana yang diperjanjikan dan ataukemudian dialinkan/ disewakan kepada pihak lain tanpa seijin ParaPenggugat.Bahwa tindakan Tergugat sebagaimana diatas telah menyalahikesepakatan/ Wanprestasi sebagaimana tertuang dalam surat perjanjiansewa menyewa tertangal

Menyatakan menurut hukum, bahwa surat perjanjian sewa menyewatertangal 22 Juni 2009 ; surat perjanjian sewa menyewa tertangal 18Maret 2014 dan Perjanjian Sewa menyewa sebagimana dalam AktaNotaris No. 65 yang dibuat oleh Notaris Kota Surakarta FelixJohansyah, SH tertanggal 19 6 2015 adalah cacat hukum, tidakmengikat para pihak dan atau Batal demi Hukum beserta akibatnya;Menghukum dan memerintahkan kepada Tergugat dan atau siapasaja yang menguasai tanah dan bangunan seluas + 40 M 2 darisebidang tanah

Menyatakan bahwa surat perjanjian sewa menyewa tertangal 22Juni 2009 , surat perjanjian sewa menyewa tertangal 18 Maret 2014dan Perjanjian Sewa menyewa sebagimana dalam Akta NotarisNo. 65 yang dibuat oleh Notaris Kota Surakarta Felix Johansyah,SH tertanggal 19 6 2015 batal demi Hukum ;3.

Photo copy sesuai dengan aslinya Kartu Keluarga Nomor :3207182203120003,dikeluarkan dari Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Ciamis,tertangal 10 April 2012, setelah diperiksa diberi tanda P.3 ;4.

Surat Keterangan Kelahiran dari Pemerintahan Desa Pasawahan, KecamatanBanjarsari, Kabupaten Ciamis, Nomor :474.1/17/Ds/2012, atas nama RimaAnjani, dikeluarkan tertangal 04 April 2012, setelah diperiksa diberi tanda P.4 ;Dimana buktibukti surat P1, P2 dan P3 telah disesuaikan dengan aslinyadan ternyata bersesuaian, dan seluruh surat yang diajukan telah dibubuhi materaiyang cukup, maka dapat diterima sebagai bukti surat dalam perkara ini;nonae= Menimbang, bahwa selain buktibukti tertulis tersebut di

MENGADILI :

1. Menyatakan Tergugat yang telah dipanggil secara sah dan patut untuk datang menghadap kepersidangan tidak pernah hadir;
2. Mengabulkan gugatan Penggugat untuk seluruhnya dengan verstek;
3. Menyatakan perkawinan antara Penggugat dan Tergugat sebagaimana Kutipan Akta Nikah Nomor 3202-KW-30072012-0001, tertangal 30 Juli 2012 yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Sukabumi, Putus Karena Perceraian dengan Segala

., dalam hal ini memberikan kuasa kepada sebagaimanasurat kuasa khusus tertangal 17 April 2013selanjutnya disebut sebagai "Penggugat";LAWANTERGUGAT, dalam hal ini memberikan kuasa kepada ADVOKATsebagaimana surat kuasa khusus tertangal 17Mei 2013 selanjutnya disebut sebagaiTergugat";Pengadilan Agama tersebut ;Telah membaca suratSurat perkara ;Telah mendengar keterangan Penggugat, Tergugat dan saksisaksi dipersidangan;TENTANG DUDUK PERKARANYAMenimbang, bahwa Penggugat dalam surat gugatannyatertanggal

agar gugatan rekonvensinya dikabulkan;Menimbang, bahwa selanjutnya untuk mempersingkat uraianpertimbangan ini ditunjuk kepada halhal sebagaimana tercantumdalam berita acara persidangan perkara ini yang merupakan bagianyang tak terpisahkan dari putusan ini;TENTANG HUKUMNYA Putusan No. 559/Pdt.G/2013/PA Tmk hal. 4DALAM KONVENSIMenimbang, bahwa maksud dan tujuan gugatan Penggugat adalahsebagaimana terurai diatas;Menimbang, bahwa Penggugat telah menguasakan kepadaADVOKAT sebagaimana surat kuasa khusus tertangal

mempelajari berkas perkara;TENTANG DUDUK PERKARANYAMenimbang, bahwa Penggugat dengan surat gugatannya tertanggal 05 April2016 yang telah terdaftar di Kepaniteraan Pengadilan Agama Serang Nomor:0560/Pdt.G/2016/PA.Srg telah mengajukan gugatan perceraian;Menimbang, bahwa pada hari persidangan yang telah ditetapkan, Penggugattidak pernah hadir dan tidak menyuruh orang lain untuk hadir sebagai wakilnya,meskipun menurut Berita Acara (Relaas) panggilan Pengadilan Agama Serangtertangal 08 April 2016 dan tertangal

Cq Majelis Hakim berpendapat lain,dapat menjatuhkan penetapan yang sesuai dengan rasa keadilan.Bahwa Pemohon dan Pemohon Il telah memperoleh ijin dari KetuaPengadilan Agama Cibadak, Nomor 181/Pdt.P/2017/PA.Cbd tanggal 09 Mei2017, untuk berperkara secara cumacuma (prodeo);Menimbang, bahwa pada hari persidangan yang telah ditetapkan, baikPemohon dan Pemohon Il tidak pernah hadir dan tidak menyuruh orang lainuntuk hadir sebagai wakilnya, meskipun menurut Berita Acara relaasPengadilan Agama Cibadak tertangal

16 Mei 2017 dan tertangal 24 Mei 2017yang dibacakan dipersidangan, Pemohon dan Pemohon Il telah dipanggilsecara resmi dan patut untuk menghadap sidang, sedang tidak ternyata ketidakhadirnya itu disebabkan oleh suatu halangan yang sah menurut hukum;Menimbang, bahwa untuk mempersingkat uraian dalam penetapan ini,maka Majelis Hakim menunjuk kepada halhal yang tercantum dalam beritaacara persidangan perkara ini dan kesemuanya dianggap telah dimasukkandan menjadi bagian dari penetapan ini ;TENTANG PERTIMBANGAN

Jika majlis hakim berpendapat lain mohon putusan yang seadiladilnya;Bahwa, pada hari persidangan yang telah ditetapkan, Penggugat dankuasanya tidak pernah hadir dan tidak menyuruh orang lain untuk hadir sebagaiwakilnya, meskipun menurut Berita Acara (Relaas) panggilan PengadilanAgama Praya tertangal 30 Juli 2019 dan relaas panggilan ke dua tertangal 16Agustus 2019 yang dibacakan dipersidangan, bahwa Penggugat telah dipanggilsecara patut untuk menghadap sidang, sedang tidak ternyata tidak hadirnya

Foto copy Kartu Keluarga bermaterai cukup atas nama CALON SUAMI ANAKPEMOHON ASLI dengan Nomor XXXXXXXXX Tertangal 30 Maret 2010dikeluarkan oleh Kepala Dinas dan kependudukan kabupaten Pasuruan dan olehKetua Majelis setelah dicocokkan sesuai dengan aslinya lalu diberi tanda ( P.7 )h.

Foto copy Kartu Keluarga bermaterai cukup atas nama XXXXXXX dengan NomorXXXXXXXXX Tertangal 16 Desember 2007 dikeluarkan oleh Camat KotaPasuruan dan oleh Ketua Majelis setelah dicocokkan sesuai dengan aslinya laludiberi tanda (P.8 );i.

Foto copy Surat keterangan bermaterai cukup belum pernah nikah atas namaXXXXXXX dengan Nomor XXXXXXXXX Tertangal 21 September 2012dikeluarkan oleh Luruh Mandaran Kecamatan Kota Pasuruan dan oleh KetuaMajelis setelah dicocokkan sesuai dengan aslinya lalu diberi tanda ( P.9);j.