M E N E T A P K A N

1. Menerima dan mengabulkan permohonan Pemohon ;
2. Menyatakan Sah pembetulan nama anak Pemohon yang tertulis dalam Kartu Keluarga yang semula tertulis MUHAMMAD ROYAN SAEFULLAH PRIANA PUTRA agar dirubah menjadi MUHAMMAD ROYAN SAYFULLOH PRIANA PUTRA disesuaikan dengan Ijazah Madrasah Tsanawiyah dan Surat Keterangan Kelahiran milik anak Pemohon ;
3. Memerintahkan kepada Petugas Kependudukan pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan

Kutipan Akta Nikah No.689/33/X/02/2000 tertanggal 18Oktober 2000 ;Bahwa dalam perkawinan tersebut, Pemohon memiliki 3 (tiga) orang anakyang salah satunya bernama MUHAMMAD ROYAN SAYFULLOH PRIANAPUTRA yang lahir pada 19 Agustus 2003 ;Bahwa pada Kartu Tanda Penduduk No 352004190803000, nama anakPemohon tercatat MUHAMMAD ROYAN SAYFULLOH PRIANA PUTRA ;Bahwa pada Kartu Keluarga No : 3315162309110007, nama anak Pemohontersebut tercatat MUHAMMAD ROYAN SAEFULLAH PRIANA PUTRA ;Bahwa pada ljazah Madrasah Tsanawiyah

Bahwa pada Surat Keterangan Kelahiran No 474.1/014/VIII/2003 yangdikeluarkan Pemerintah Desa Klampok Kecamatan Godong, nama anakPemohon tercatat MUHAMMAD ROYAN SAYFULLOH PRIANA PUTRA ; Bahwa dengan adanya perbedaan tersebut, Pemohon bermaksud untukmembetulkan nama anak Pemohon yang tertulis dalam dan Kartu Keluargayang semula tertulis MUHAMMAD ROYAN SAEFULLAH PRINA PUTRAagar dirubah menjadi MUHAMMAD ROYAN SAYFULLOH PRIANA PUTRAdisesuaikan dengan Ijazah Madrasah Tsanawiyah dan Surat KeteranganKelahiran

Menyatakan Sah pembetulan nama anak Pemohon yang tertulis dalam KartuKeluarga yang semula tertulis MUHAMMAD ROYAN SAEFULLAH PRIANAPUTRA agar dirubah menjadi MUHAMMAD ROYAN SAYFULLOH PRIANAPUTRA disesuaikan dengan lIjazah Madrasah Tsanawiyah dan SuratKeterangan Kelahiran milik anak Pemohon ;3.

Photo copy lIjazah Sekolah Madrasah Tsanawiyah Tahun Pelajaran2017/2018 tanggal 28 Mei 2018 atas nama MUHAMMAD ROYAN SAYFULLOHPRIANA PUTRA, diberi tanda P6 ;Te Photo copy Surat Keterangan Nomor:105/IV/2021 tanggal 19042021 atasnama MUHAMMAD ROYAN SAYFULLOH PRIANA PUTRA yang dikeluarkanoleh Kepala Desa Klampok Kecamatan Godong Kabupaten Grobogan yangmenerangkan bahwa nama yang bersangkutan di KKA adalah MUHAMMADROYAN SAEFULLAH PRIANA PUTRA di Ijazah dabn KTP adalah satu orangyang sama, diberi tanda

Menyatakan Sah pembetulan nama anakPemohon yang tertulis dalam Kartu Keluarga yang semulatertulisMUHAMMAD ROYAN SAEFULLAH PRIANA PUTRA agar dirubahmenjadi MUHAMMAD ROYAN SAYFULLOH PRIANA PUTRAdisesuaikan dengan Ijazah Madrasah Tsanawiyah dan Surat KeteranganKelahiran milik anak Pemohon ;3.

M E N E T A P K A N :

1. Mengabulkan permohonan Pemohon untuk sel;uruhnya;
2. Menetapkan menurut hukum, bahwa Pemohon yang benar adalah UBAIDILLAH;
3. Memberi ijin kepada Pemohon untuk memperbaiki nama Pemohon pada Kartu Tanda Penduduk, Surat Tanda Tamat Belajar Sekolah Dasar, Ijazah Madrasah Tsanawiyah dan Ijazah Paket C Pemohon dari ABDUL HUBIT menjadi UBAIDILLAH ;
4. Memerintahkan kepada Pemohon

untuk melaporkan dan mengirimkan salinan resmi penetapan ini kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Probolinggo dan Kepala Sekolah Dasar Negeri Pesawahan I, Madrasah Tsanawiyah Negeri Probolinggo dan Paket C Kantor Departemen Agama Kabupaten Probolinggo, selanjutnya untuk didaftar dalam Redister yang sedang berjalan tentang perbaikan nama tersebut setelah menerima salinan resmi penetapan ini ;

sekarang maupun dikemudian hari diantaranya untuk mengurus Perbaikan KartuTanda Penduduk dan Akta kelahiran anak Pemohon dan suratsurat yang lainnya masihdiperlukan Penetapan nama Pemohon yang benar dari Pengadilan Negeri terlebin dahulu, olehkarenanya mohon kepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri Kraksaan berkenan untukmemberikan penetapan nama Pemohon yang benar tersebut serta diberi ijin untuk memperbaikinama Pemohon pada Kartu Tanda penduduk, Surat Tanda Tamat Belajar Sekolah Dasar, ljazahMadrasah Tsanawiyah

dan ljazah Paket C Pemohon dari ABDUL HUBIT menjadi UBAIDILLAH ;Berdasarkan halhal tersebut diatas, dengan ini Pemohon, mohon kepada Bapak KetuaPengadilan Negeri Kraksaan atas permohonan Pemohon tersebut berkenan memberikan Penetapansebagai berikut :1Mengabulkan permohonan Pemohon ;Menetapkan menurut hukum, bahwa Pemohon yang benar adalah UBAIDILLAH;Memberi ijin kepada Pemohon untuk memperbaiki nama Pemohon pada Kartu Tanda Penduduk,Surat Tanda Tamat Belajar Sekolah Dasar, ljazah Madrasah Tsanawiyah

Fotocopi sesuai dengan aslinya berupa ljazah Madrasah Tsanawiyah, yang selanjutnya padafotocopi bukti tersebut diberi tanda P3 ;4. Fotocopi sesuai dengan aslinya berupa ljazah Paket C, yang selanjutnya pada fotocopi buktitersebut diberi tanda P4 ;5. Fotocopy sesuai dengan aslinya berupa Kutipan Akta Nikah No.64/37/II/2013, yang selanjutnyapada fotocopy bukti tersebut diberi tanda P5 ;6.

KADI EFENDI : Bahwa saksi tahu Pemohon mengajukan permohonan perubahan nama yang setahu saksi bahwanama Pemohon adalah UBAIDILLAH ; Bahwa alasan Pemohon merubah namanya untuk kepentingan Pemohon baik sekarang maupunyang akan datang serta adanya perbedaan perbedaan pada Kartu Tanda Penduduk, Surat TandaTamat Belajar Sekolah Dasar, ljazah Madrasah Tsanawiyah dan ljazah Paket C Pemohon dariABDUL HUBIT menjadi UBAIDILLAH ;Saksi Il.

Memberi ijin kepada Pemohon untuk memperbaiki nama Pemohon pada Kartu Tanda Penduduk,Surat Tanda Tamat Belajar Sekolah Dasar, ljazah Madrasah Tsanawiyah dan ljazah Paket CPemohon dari ABDUL HUBIT menjadi UBAIDILLAH ;A, Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan dan mengirimkan salinan resmi penetapanini kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Probolinggo dan KepalaSekolah Dasar Negeri Pesawahan , Madrasah Tsanawiyah Negeri Probolinggo dan Paket CKantor Departemen Agama

MENETAPKAN

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon ;
2. Memberi izin kepada Pemohon untuk mengganti nama, tempat lahir, tanggal lahir dan bulan lahir Pemohon pada Kartu Keluarga dengan Nomor : 1405050710110020 yang semula bernama YULIKUS YUSAKTI SAPUTRA ZALHUKHU lahir di DAHANA, 17 SEPTEMBER 1997 menjadi YULIKUS YUSAKTI SAPUTRA lahir di NIAS, 23 JUNI 1997 sesuai dengan ijazah Sekolah Dasar(SD), ijazah Madrasah Tsanawiyah(MTs) dan ijazah Sekolah Menengah Atas(SMA

) Pemohon ;

nama Pemohon YULIKUS YUSAKTI SAPUTRA ZALUKHU lahir diDAHANA, 17 SEPTEMBER 1997 tersebut Pemohon gunakan di kehidupanseharihari sebagaimana tercantum pada Kartu Keluarga di lingkunganmasyarakat dan tempat Pemohon bekerja sudah mengenali;Halaman 1 dari 10 Halaman Penetapan Nomor 99/Padt.P/2020/PN.PlwBahwa walaupun pada Kartu Keluarga pemohon nama Pemohon YULIKUSYUSAKTI SAPUTRA ZALUKHU Nomor 1405051709970003 Jlahir diDAHANA, 17 SEPTEMBER 1997 namun di dalam ijazah SekolahDasar(SD), ijazah Madrasah Tsanawiyah

(MTs), ijazah Sekolah MenengahAtas(SMA) tercantum nama Pemohon YULIKUS YUSAKTI SAPUTRA lahirdi NIAS, 23 JUNI 1997;Bahwa nama Pemohon YALIYUS YUSAKTI SAPUTRA tersebut Pemohongunakan di kehidupan seharihari sebagaimana tercantum pada KutipanAkta Kelahiran di lingkungan masyarakat dan tempat Pemohon bekerjasudah mengenali;Bahwa walaupun pada Kutipan Akta Kelahiran Pemohon tercantum namaPemohon YALIYUS YUSAKTI SAPUTRA namun di dalam ijazah SekolahDasar(SD), ijazah Madrasah Tsanawiyah(MTs), ijazah Sekolah

atas nama YULIKUS YUSAKTISAPUTRA Nomor : MTs. 004/04.08/PP.1.1/0049/2013 yang dikeluarkanMadrasah Tsanawiyah Darul Falah Langgam yang telah diberi materaidan sesuai dengan aslinya.Foto Copy ljazah Sekolah Menengah Atas, atas nama YULIKUSYUSAKTI SAPUTRA Nomor : DN09 Ma/06 00066759 yang dikeluarkanSekolah Menengah Atas Negeri Bernas yang telah diberi materai dansesuai dengan aslinya.Bahwa berdasarkan halhal yang Pemohon uraikan di atas, Pemohonmemohon kepada Bapak untuk dapat kiranya menetapkan suatu

atas nama YULIKUS YUSAKTISAPUTRA Nomor : MTs. 004/04.08/PP.1.1/0049/2013 yang dikeluarkanMadrasah Tsanawiyah Darul Falah Langgam, sesuai dengan aslinya, diberitanda P5 ;Foto Copy ljazah Sekolah Menengah Atas, atas nama YULIKUS YUSAKTISAPUTRA Nomor : DN09 Ma/06 00066759 yang dikeluarkan SekolahMenengah Atas Negeri Bernas, sesuai dengan aslinya, diberi tanda P6 ;Menimbang, bahwa untuk menguatkan dalil Permohonannya, Pemohonmengajukan 2 (dua) orang saksi sebagai berikut :1.Saksi Arifal Fajri, dibawah

Memberi izin kepada Pemohon untuk mengganti nama, tempat lahir, tanggallahir dan bulan lahir Pemohon pada Kartu Keluarga dengan Nomor :1405050710110020 yang semula bernama YULIKUS YUSAKTI SAPUTRAZALHUKHU lahir di DAHANA, 17 SEPTEMBER 1997 menjadi YULIKUSYUSAKTI SAPUTRA lahir di NIAS, 23 JUNI 1997 sesuai dengan ijazahSekolah Dasar(SD), ijazah Madrasah Tsanawiyah(MTs) dan ijazah SekolahMenengah Atas(SMA) Pemohon ;3.

Bahwa, didalam Daftar Nilai Evaluasi Belajar Tahap AkhirNasional Murni (Danem) Sekolah Lanjutan TingkatPertama (SLTP) / Madrasah Tsanawiyah (MTs) dan DaftarPeserta Ujian Madrasah Tsanawiyah Tahun 1998/1999Pusat Rayon MtsN Terate Pandian tanggal lahir pemohonditulis tanggal 13 Nopember 1982 ; d.

Bahwa saksi tahu pemohon pernah sekolah di MadrasahIbtidaiyah, Madrasah Tsanawiyah, Madrasah Aliyah, dan IAINSunam Ampel Surabaya ; . Bahwa saksi tahu pada saat pemohon sekolah di MadrasahIbtidaiyah, Madrasah Tsanawiyah, Madrasah Aliyah, dan IAINSunam Ampel Surabaya, tanggal bulan dan tahun kelahiranpemohon tertulis tanggal 15 Nopember 1982 ;5.

Bahwa saksi tidak tahu pada mulanya kalau ijazah pemohonada perbedaan mengenai tanggal lahir pemohon antaraMadrasah Ibtidaiyah, Madrasah Tsanawiyah, Madrasah Aliyah,dan IAIN Sunam Ampel Surabaya dengan Daftar Nilai EvaluasiBelajar Tahap Akhir Nasional Murni (Danem) Sekolah LanjutanTingkat Pertama (SLTP) / Madrasah Tsanawiyah (MTs) danDaftar Peserta Ebtanas Madrasah Tahun 1998/1999 PusatRayon Rayon 36 Sub Raayon 17, tahunya saksi setelahpemohon mau melegalisr ijasannya ke Madrasah Tsanawiyah ; 8.

melegalisr ijasahnya ke Madrasah Tsanawiyah ; 16.

Bahwa benar pemohon pernah sekolah di MadrasahIbtidaiyah, Madrasah Tsanawiyah, Madrasah Aliyah, dan IAIN Sunam Ampel Surabaya ; 20. Bahwa benar pada saat pemohon sekolah di MadrasahIbtidaiyah, Madrasah Tsanawiyah, Madrasah Aliyah, dan IAINSunam Ampel Surabaya, tanggal bulan dan tahun kelahiranpemohon tertulis tanggal 15 Nopember 1982 ; 21.

Pemohon Ecce lahir di Bontomanai, tanggal 01 Juli 2000 dan tempat lahir, nama, tanggal dan bulan kelahiran Pemohon pada Kutipan Akta Kelahiran Pemohon adalah Maria Sulfiani lahir di Telle-Talle, tanggal 4 Maret 2000, yang telah terdapat beberapa perbedaan tempat lahir, nama, tanggal dan bulan kelahiran Pemohon menjadi tempat lahir, nama, tanggal dan bulan kelahiran Pemohon adalah nama Pemohon adalah Maria Sulfiani lahir di Telle-Talle, tanggal 4 Maret 2000, yang sesuai pada Ijazah Madrasah Tsanawiyah

Tahun Pelajaran 2015/2016, Nomor : MTs 87/26.02/ PP.01.1/248/2016, Atas nama Maria Sulfiani yang ditandatangani oleh Kepala Sekolah Madrasah Tsanawiyah Negeri Tanete Kabupaten Bulukumba, tertanggal 11 Juni 2016 milik Pemohon ;

BIk.Bahwa Nama, Tempat, Tanggal dan Bulan Kelahiran Pemohon yangsebenarya adalah Maria Sulfiani, Lahir di TalleTalle, Tanggal 04 Maret,sebagaimana yang tertulis pada ljazan Madrasah Tsanawiyah PemohonNomor: MTs.87/26.02/pp.01.1/248/2016, yang di keluarkan oleh KementrianPendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia, Akta Kelahiran PemohonNomor: 13481/CS/IV/2011, yang di keluarkam oleh Kantor Catatan SipilBulukumba, dan Surat Pernyataan Perubahan Data Kependudukan WargaNegara Indonesia, yang di keluarkan

Bukti P4 : Foto Copy ljazah Madrasah Tsanawiyah TahunPelajaran 2015/2016, Nomor : MTs 87/26.02/PP.01.1/248/2016, Atas nama Maria Sulfiani yangtelah bertanda tangan Kepala Sekolah MadrasahTsanawiyah Negeri Tanete Kabupaten Bulukumbaatas nama Maria Sulfiani, tertanggal 11 Juni 2016,yang diberi tanda P4 (Sesuai dengan aslinya) ;Bahwa foto copy buktibukti surat tersebut, diatas telah dibubuhi materai cukupdan telah dicocokkan sama dengan aslinya di muka persidangan ;Menimbang, bahwa selain mengajukan

BIk.nama, tanggal dan bulan kelahiran Pemohon pada ljazah MadrasahTsanawiyah, tertanggal 11 Juni 2016 milik Pemohon adalah Maria SulfianiPemohon lahir di Talletalle, tanggal 04 Maret 2000 ; Bahwa, benar tempat lahir, nama, tanggal dan bulan kelahiran Pemohonyang sebenarnya adalah nama Maria Sulfiani, lahir di TalleTalle, tanggal 4Maret 2000 yang sesuai pada ljazah Madrasah Tsanawiyah, tertanggal 11Juni 2016 milik Pemohon ; Bahwa, Pemohon telah mengajukan Surat Penyataan Perubahan DataKependudukan

BIk.Bahwa, Pemohon belum menikah ;Bahwa, saksi dihadapkan dimuka persidangan sehubungan Pemohon telahmengajukan permohonan di Pengadilan Negeri Bulukumba untuk merubahtempat lahir, nama, tanggal dan bulan kelahiran Pemohon pada KutipanAkta Kelahiran Pemohon dan pada Kartu Keluarga atas nama Rusli orangtua Pemohon, yang tidak sesuai pada Ijazah Madrasah Tsanawiyah,tertanggal 11 Juni 2016 milik Pemohon ;Bahwa, tempat lahir, nama, tanggal dan bulan kelahiran Pemohon padaKutipan Akta Kelahiran Pemohon

Sulaeha, yang telah terdapat beberapaperbedaan tempat lahir, nama, tanggal dan bulan kelahiran Pemohon yang tidaksesuai pada ljazah Madrasah Tsanawiyah Tahun Pelajaran 2015/2016,Nomor : MTs 87/26.02/ PP.01.1/248/2016, Atas nama Maria Sulfiani yangtelah bertanda tangan Kepala Sekolah Madrasah Tsanawiyah Negeri TaneteKabupaten Bulukumba atas nama Maria Sulfiani, tertanggal 11 Juni 2016 milikPemohon yang semula tempat lahir, nama, tanggal dan bulan kelahiranPemohon telah terdapat beberapa perbedaan

------------------------------- M E N E T A P K A N : ---------------------------------------

1. Menerima dan mengabulkan permohonan Pemohon;-------------------------
2. Menyatakan bahwa nama WAHYU YULIANTO yang lahir pada tanggal 19 Juli 1997 yang tertulis di Ijasah Madrasah Tsanawiyah, Kartu Keluarga dan Kartu Tanda Penduduk dengan nama SLAMET yang lahir pada tanggal 1 Juli 1997 yang tertulis di Ijazah Madrasah Tsanawiyah adalah satu orang yang

Memberi ijin kepada Dinas Kependudukan dan catatan Sipil Kabupaten Kudus untuk mencatat perubahan nama pemohon yang tercatat dalam Kartu keluarga No.3319083007055850 dan Kutipan Akta Kelahiran No. 3319080701940004 yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Kudus menjadi M.JAMILUN , sebagaimana tercantum dalam Ijazah Madrasah Ibtidaiyah tahun pelajaran 2005/2006 No.MI.96 /12.19 /PP.01.1/017/2006 dan Ijazah Madrasah Tsanawiyah tahun Pelajaran 2008/2009 No.Mts.68/11.20/PP.01.1

Bahwa setelah pemohon ieliti ternyata data dalam ljazahMadrasah lbtidaiyah tidak sesuai dengan data dari akta kelahirandan Kartu keluarga.Dan kesalahan penulisan tersebut berlanjutpada penulisan ljazah madrasah Tsanawiyah dan SekolahMenengah Kejuruan;.

Bahwa pemohon telah memohon ke Dinas Dukcapil untukperubahan nama MUHAMMAD JAMILUN yang tercantum padaKartu. keluarga dan akta kelahiran menjadi M.JAMILUN,sebagaimana tercantum dalam ljazah Madrasah Ibtidaiyah tahunpelajaran 2005/2006 No.MI.96/12.19/PP.01.1/017/2006 dan ljazahMadrasah Tsanawiyah tahun Pelajaran 2008/2009No.Mts.68/11.20/PP.01.1/022/2009 dan juga ijazah SekolahMenengah Kejuruan tahun Pelajaran 2011/2012 No.DN03 MK0062266.Bahwa oleh petugas yang menangani bisa memprosespermohonan tersebut

Foto copy ljazah Madrasah Tsanawiyah No.MTs.68 /11.20 /PP.01.1 /022/2009 atas nama M.JAMILUN diberi tanda P8 ;.

danljazahSekolah Menengah Kejuruan ;Bahwa alasan Pemohon merubah / mengganti nama pemohonkarena untuk menyamakan tulisan nama Pemohon yang tertulisdalam dokumen Kartu Tanda Penduduk,Kartu Keluarga dan AktaKelahiran Pemohon dengan ljazah Madrasah Ibtidaiyah, ljazahMadrasah Tsanawiyah dan ljazah Sekolah Menengah KejuruanMUHAMMAD JAMILUN menjadi M.JAMILUN ;Bahwa Pemohon akan merubah nama dari MUHAMMAD JAMILUNmenjadi M.

dan ljazahSekolah Menengah Kejuruan ;e Bahwa alasan Pemohon merubah / mengganti nama pemohonkarena untuk menyamakan tulisan nama Pemohon yang tertulisdalam dokumen Kartu Tanda Penduduk,Kartu Keluarga dan AktaKelahiran Pemohon dengan ljazah Madrasah Ibtidaiyah, ljazahMadrasah Tsanawiyah dan ljazah Sekolah Menengah KejuruanMUHAMMAD JAMILUN menjadi M.JAMILUN ;e Bahwa Pemohon akan merubah nama dari MUHAMMAD JAMILUNmenjadi M.

pemohon akan melakukan perubahan Bulan dan Tahun lahir pemohonyang ada Pada Kutipan Akta Kelahiran dan Kartu Keluarga Pemohon yaitu JUSMI,lahir di Bulukumba 12 Mei 2004 diubah menjadi JUSMI, lahir di Bulukumba, 12Maret 2002 Sesuai di Ijazah Madrasah Tsanawiyah Nomor:Mts.008/21.02/PP.01.1/06/2017 Pemohon.Bahwa untuk melakukan perubahan Bulan dan Tahun Lahir pada Kutipan AktaKelahiran dan Kartu.

Menetapbkan Nama Pemohon JUSMI, lahir di Bulukumba, 12 Mei 2004sebagaimana yang tertulis pada Kutipan Akta Kelahiran dan Kartu KeluargaPemohon diubah menjadi JUSMI, lahir di Bulukumba, 12 Maret 2002 sebagaimanayang tertulis pada Ijazah Madrazah Tsanawiyah Nomor:Mts.008/21.02/PP.01.1/06/2017 Pemohon.3.

Bahwa identitas Pemohon pada Ijazah Madrasah Tsanawiyah milik Pemohon,yaitu bernama JUSMI, lahir di Bulukumba pada tanggal 12 Maret 2002. Bahwa terdapat perbedaan bulan dan tahun kelahiran Pemohon yang tertulispada Kutipan Akta Kelahiran dan Kartu Keluarga Pemohon dengan yang tertulispada Ijazah Madrasah Tsanawiyah milik Pemohon.

Bahwa benar identitas Pemohon pada ljazan Madrasah Tsanawiyah milikPemohon, yaitu bernama JUSMI, lahir di Bulukumba pada tanggal 12 Maret 2002. Bahwa benar terdapat perbedaan bulan dan tahun kelahiran Pemohon yangtertulis pada Kutipan Akta Kelahiran dan Kartu Keluarga Pemohon dengan yangtertulis pada ljazah Madrasah Tsanawiyah milik Pemohon.

M E N E T A P K A N :

1. Mengabulkan permohonan Pemohon untuk sel;uruhnya;
2. Menetapkan menurut hukum, bahwa Pemohon yang benar adalah UBAIDILLAH;
3. Memberi ijin kepada Pemohon untuk memperbaiki nama Pemohon pada Kartu Tanda Penduduk, Surat Tanda Tamat Belajar Sekolah Dasar, Ijazah Madrasah Tsanawiyah dan Ijazah Paket C Pemohon dari ABDUL HUBIT menjadi UBAIDILLAH ;
4. Memerintahkan kepada Pemohon

untuk melaporkan dan mengirimkan salinan resmi penetapan ini kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Probolinggo dan Kepala Sekolah Dasar Negeri Pesawahan I, Madrasah Tsanawiyah Negeri Probolinggo dan Paket C Kantor Departemen Agama Kabupaten Probolinggo, selanjutnya untuk didaftar dalam Redister yang sedang berjalan tentang perbaikan nama tersebut setelah menerima salinan resmi penetapan ini ;

Menetapkan bahwa tanggal lahir pemohon (ABDULLAH) yang benar tanggal 05 Januari 1959 sebagaimana tertulis dalam Ijazah Madrazah Tingkat Ibtidaiyah, Madrasah Tsanawiyah, dan Paket C setara Sekolah Menengah Atas ;3. Membebankan biaya permohonan ini kepada Pemohon sebesar Rp. 191.000,- (seratus sembilan puluh satu ribu Rupiah).

Bahwa , didalam Daftar PesertaUjian Madrazah Tsanawiyah Tahun1980/1981 Pusat RayonMtsN TaratePandian tanggal lahir pemohonditulis tanggal O01 April 1960 ;.

Bahwa sebenarnya tanggal lahirpemohon tanggal 05 Januari 1959sebagaimana yang tertulis dalamljazah Madrazah Tingkat Ibtidaiyah,Madrasah Tsanawiyah, dan Paket Csetara Sekolah Menengah Atas ;6.

Menetapkan bahwa tanggal lahirpemohon (ABDULLAH) yang benartanggal 05 Januari 1959 sebagaimanatertulis dalam ljazah Madrazah TingkatIbtidaiyah, Madrasah Tsanawiyah, danPaket C setara Sekolah Menengah Atas ;3.

MtsN Tarate Pandian tanggallahir pemohon ditulis tanggal 01 April 1960 ;Bahwa saksi tidak tahu pada mulanya Ijazah pemohon padaMadrasah Ibtidaiyah, Madrasah Tsanawiyah dan ProgramPaket C Darussalam tidak sama dengan Daftar PesertaUjian Madrazah Tsanawiyah Tahun 1980/1981 Pusat RayonMtsN Tarate Pandian ;Bahwa saksi tahu tanggal bulan serta tahun kelahiranpemohon yang benar adalah tanggal 05 Januari 1959;Bahwa saksi tahu) maksud pemohon = mengajukanpermohonan ini adalah untuk mendapatkan kepastianhukum

Tsanawiyah dan ProgramPaket C Darussalam tidak sama dengan Daftar PesertaUjian Madrazah Tsanawiyah Tahun 1980/1981 Pusat RayonMtsN Tarate Pandian ;e Bahwa saksi tahu tanggal bulan serta tahun kelahiranpemohon yang benar adalah tanggal 05 Januari 1959;e Bahwa saksi tahu) maksud Pemohon = mengajukanpermohonan ini adalah untuk mendapatkan kepastianhukum tentang tanggal bulan dan tahun kelahiranpemohon yang benar ;Menimbang, bahwa atas keterangan saksi tersebut Pemohonmenyatakan benar dan tidak keberatan

Membebankan biaya permohonan ini kepada Pemohon;Halaman 2 dari 9 Penetapan Nomor 13/Padt.P/2021/PN SgtMenimbang, bahwa untuk menguatkan dalildalil permohonannyatersebut, Pemohon telah mengajukan alat bukti berupa 4 (empat) bukti surat,yang selanjutnya diberi tanda:1.FotoKopi ljazah Madrasah Tsanawiyah Negeri Tenggarong atas namaSaliduddin yang diterbitkan oleh Kepala Madrasah Tsanawiyah NegeriTenggarong tertanggal 29 Mei 1990, yang diberi tanda P1;.

Negeri Tenggarong yang tertulis Salihuddin,sedangkan di Surat Keterangan Perjanjian Ganti Rugi Lahan tertulisSalehudin;Bahwa Saksi pernah melihat surat/dokumen ljazah MadrasahTsanawiyah Negeri Tenggarong dan Surat Keterangan Perjanjian GantiRugi Lahan tersebut yang terdapat perbedaan nama Pemohon tersebut;Bahwa Pemohon juga mengajukan permohonan perbaikan tahunkelahiran yang tertulis didalam ljazah Madrasah Tsanawiyah NegeriTenggarong tanggal lahir 3 Maret 1973 sedangkan didalam KTP danKartu Keluarga

Negeri Tenggarong yang tertulisSalihuddin, sedangkan di Surat Keterangan Perjanjian Ganti Rugi Lahantertulis Salehudin;Bahwa Saksi pernah melihat surat/dokumen ljazah MadrasahTsanawiyah Negeri Tenggarong dan Surat Keterangan Perjanjian GantiRugi Lahan tersebut yang terdapat perbedaan nama Pemohon tersebut;Bahwa Pemohon juga mengajukan permohonan perbaikan tahunkelahiran yang tertulis didalam ljazah Madrasah Tsanawiyah NegeriTenggarong tanggal lahir 3 Maret 1973 sedangkan didalam KTP danKartu Keluarga

tertulis tanggal 3 Maret 1974, yang sebenarnya tanggallahir Pemohon 3 Maret 1973 seperti yang tertulis didalam ljazahMadrasah Tsanawiyah Negeri Tenggarong;Bahwa yang Saksi ketahui dari ljazah Madrasah Tsanawiyah NegeriTenggarong tanggal lahir3 Maret 1973 atas nama Salihuddin;Bahwa adapun maksud Pemohon mengajukan permohonan persamaannama dan perbaikan tanggal lahir Pemohon tersebut agar ada kesamaanidentitas Pemohon didalam surat/dokumen Pemohon tersebut;Bahwa nama Pemohon Salihuddin itu. orangnya

Negeri Tenggarong atasnama Saliduddin yang diterbitkan olen Kepala Madrasah Tsanawiyah NegeriTenggarong tertanggal 29 Mei 1990;Menimbang, bahwa berdasarkan SK KMA No: KMA/032/SK/IV/2006tentang Permberlakuan Buku Il Pedoman Pelaksanaan Tugas dan AdministrasiPengadilan (Buku Il edisi 2007 Mahkamah Agung RI hal.44 angka 6 perihalPermohonan) yaitu Pengadilan Negeri hanya berwenang untuk memeriksa danmengabulkan permohonan apabila hal itu ditentukan oleh peraturan perundangundangan, yang artinya perkara

Rincian Kertas Kerja Satker T.A 2015 Unit kerja Madrasah Tsanawiyah Negeri Kawangkoan;28.

Negeri Kawangkoan Nomor : MTs.23.02/KU.00.2/226/2015 Tentang Penetapan Tim Pembebasan Lahan Pada Madrasah Tsanawiyah Negeri Kawangkoan Tahun Anggaran 2015;31. Copy Sesuai dengan aslinya Keputusan Menteri Agama Nomor : Kw.23.1/2/KP.07.6/5624/2014 Tentang SK Pengangkatan sebagai guru Madrasah Tsanawiyah;32.

Sadik Gani, SH;Dikembalikan kepada Sekolah Madrasah Tsanawiyah Negeri Kawangkoan;38. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 71 Tahun 2012 Tentang Penyelenggaraan Tanah Bagi Kepentingan Umum;39. Peraturan Presiden Nomor 30 Tahun 2015 Tentang perubahan Ketiga atas Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 71 Tahun 2012 Tentang Penyelenggaraan Tanah Bagi Kepentingan Umum;40. Tabungan Simpededes BRI An. Max Tongkeles dengan Nomor Rekening 3337-01-015077.53-7 Tertanggal 03 Juni 2015;41.

lapangan dan Pengukuran, dimana luas sebidang tanah tersebut dengan luas 1.733 m ( seribu tujuh ratus tiga puluh tiga meter persegi) yang terletak di Wilayah Persil Desa Tompaso II Kecamatan Tompaso Kabupaten Minahasa dengan batas batas sebagai berikut:Sebelah Utara : dengan tanah Hendrik Paendong;Sebelah Timur : dengan Hans paendong;Sebelah Selatan : dengan tanah Umboh;Sebelah Barat : dengan jalan dan tanah salim Ari Paendong;Dikembalikan kepada Sekolah Madrasah Tsanawiyah

Tsanawiyah Negeri Kawangkoan.

sebagai lahan yang dibebaskan untuk Pembangunan SekolahMadrasah Tsanawiyah Negeri Kawangkoan;Bahwa selanjutnya Terdakwa 1.

Putusan Nomor 151 PK/Pid.Sus/201910.11.12.13.14.15.16.17.18.19:1 (satu) eksemplar proposal Permohonan Bantuan Dana dariMadrasah Tsanawiyah AlHidayah Kota Makassar Nomor 21/MTs.03/VIII/2008;1 (satu) lembar Nota Pertimbangan Kepala Biro Keuangan tanggal2/ Agustus 2008 perihal permohonan Pencairan Dana Bantuan untukMadrasah Tsanawiyah AlHidayah Kota Makassar sebesarRp230.000.000,00 (dua ratus tiga puluh juta rupiah);2 (dua) lembar Surat Keputusan Gubernur Sulawesi Selatan Nomor3030/VIII/TAHUN 2008 tanggal

28 Agustus 2008 tentang PemberianBantuan kepada Madrasah Tsanawiyah AlHidayah Kota MakassarTahun Anggaran 2008:1 (satu) lembar kuitansi Bendahara Pengeluaran Sekretariat DaerahProvinsi Sulawesi Selatan Nomor Buku: 31588/09 tanggal 26September 2008 sebesar Rp230.000.000,00 (dua ratus tiga puluh jutarupiah) untuk Pembayaran Bantuan Pemerintah Provinsi SulawesiSelatan kepada Madrasah Tsanawiyah AlHidayah Kota Makassardalam rangka Pembangunan 2 (dua) ruang kelas baru yangdibebankan pada kode rekening

2008 perihal permohonan Pencairan Dana Bantuan untukMadrasah Tsanawiyah AlHidayanh Kota Makassar sebesarRp230.000.000,00 (dua ratus tiga puluh juta rupiah);2 (dua) lembar Surat Keputusan Gubernur Sulawesi Selatan Nomor3030/VIII/TAHUN 2008 tanggal 28 Agustus 2008 tentang PemberianBantuan kepada Madrasah Tsanawiyah AlHidayah Kota MakassarTahun Anggaran 2008;1 (satu) lembar kuitansi Bendahara Pengeluaran Sekretariat DaerahProvinsi Sulawesi Selatan Nomor Buku: 31588/09 tanggal 26September 2008 sebesar

tanggal2/ Agustus 2008 perihal permohonan Pencairan Dana Bantuan untukMadrasah Tsanawiyah AlHidayah Kota Makassar sebesarRp230.000.000,00 (dua ratus tiga puluh juta rupiah);2 (dua) lembar Surat Keputusan Gubernur Sulawesi Selatan Nomor3030/VIII/TAHUN 2008 tanggal 28 Agustus 2008 tentang PemberianBantuan kepada Madrasah Tsanawiyah AlHidayah Kota MakassarTahun Anggaran 2008;1 (satu) lembar kuitansi Bendahara Pengeluaran Sekretariat DaerahProvinsi Sulawesi Selatan Nomor Buku: 31588/09 tanggal 26September

kepada Madrasah Tsanawiyah AlHidayah Kota MakassarTahun Anggaran 2008;13) 1 (satu) lembar kuitansi Bendahara Pengeluaran SekretariatDaerah Provinsi Sulawesi Selatan Nomor Buku: 31588/09 tanggal26 September 2008 sebesar Rp230.000.000,00 (dua ratus tiga puluhjuta rupiah) untuk Pembayaran Bantuan Pemerintah ProvinsiSulawesi Selatan kepada Madrasah Tsanawiyah AlHidayah KotaMakassar dalam rangka pembangunan 2 (dua) ruang kelas baruyang dibebankan pada kode rekening 5.1.5.01.01 Belanja BantuanPembangunan

Pdt.P / 2015 / PN.SPG, denganmenggemukakanpermohonanpadapokoknyasebagaiberikut :e BahwaPemohon adalah anak sah dari seorang suami istri yang bernamaH.NAWAWI (Alm) dan TIRAH (foto copy Akte Kelahiran terlampir).e Bahwa Pemohon telah berhasil menyelesaikan Pendidikan hingga memperolehTjazah/Surat Tanda Tamat Belajar MIN (Madrasah Ibtidaiyah Negeri)Nomor :004509 tertanggal 22 Mei 1979, tertulis nama Pemohon SIBAN, Lahir paaTanggal 28 Mei 1965 (Fotocopy Ijazah terlampir).e Bahwa dalam Ijazah Madrasah Tsanawiyah

AL.714.0022686,atasnamaSIBAN, diberitandaP2.3 Foto copy KartuKeluarga (KK) Nomor : 3527011404063536, atasnamakepalakeluarga SIBAN, diberitanda P3.Foto copy IjazahMadrasah Tsanawiyah Negeri SidoarjoNomor : VI/MTs/203/1988,atasnamaSIBAN ANSORI, diberitanda P4.Foto copy Tazah Madrasah Ibtidaiyah Negeri Miftahul Ulum,No : 047509,atasnamaSIBAN, diberitanda P5.Foto copy Surat Keterangandari Sekolah Madrasah Tsanawiyah AlKhoziny,Nomor :0115/SK/MTsAK/TX/2007, diberitanda P6.terhadapbuktisurattersebuttelahdicocokkansesuaidenganaslinyadankesemuanyatelahbermateraicukupsehing

yaituSIBAN ANSORI adalah salah dan diketaahui saksi setelah selesai sekolah diPondok Madrasah tersebut.Bahwa saksi diperlihatkan surat bukti dipersidangan yaitu Akte KelahiranPemohon, Kartu Keluarga, Kartu Tanda Penduduk Pemohon dan membenarkandata Nama dan Tanggal Lahir Pemohon yang tercantum didalam surat buktitersebut sedangkan surat bukti Ijazah Tsanawiyah diterangkan saksi adalah namadan tanggal lahir Pemohon yang salah.Bahwa saksi ketahui tanggal lahir Pemohon yaitu tanggal 28 Mei 1968 adalah

Pemohon salah.Bahwa saksi mengetahui kalau Pemohon adalah bernama SIBAN dan dikenal saksinama tersebut sejak dahulu masih kecil di Pondok.Bahwa saksi tahu nama Pemohon yang disebutkan dalam Ijazah Tsanawiyah yaituSIBAN ANSORI adalah salah dan diketahui saksi setelah selesai sekolah diPondok Madrasah tersebut.Bahwa saksi diperlihatkan surat bukti dipersidangan yaitu Akte KelahiranPemohon, Kartu Keluarga, Kartu Tanda Penduduk Pemohon dan membenarkandata Nama dan Tanggal Lahir Pemohon yang tercantum

didalam surat buktitersebut sedangkan surat bukti Ijazah Tsanawiyah diterangkan saksi adalah namadan tanggal lahir Pemohon yang salah.Bahwa saksi ketahui tanggal lahir Pemohon yaitu tanggal 28 Mei 1968 adalah salahkarena menurut saksi dari KTP, Akta Kelahiran serta Kartu Keluarga tersebut yangbenar nama dan tanggal lahirnya yaitu SIBAN dengan tanggal lahir 28 Mei 1965.Bahwa nama Pemohon di Ijazah Madrasah Ibtidaiyah Negeri Sreseh, KecamatanSreseh, Kabupaten Sampang aalah sudah benar SIBAN dengan

Ijazah Madrasah Tsanawiyah Bustanul Ulum Sejati Camplong, N0. MTs 14121255, tanggal 23 Juni 2007; --------------------------------------------------------c. Ijazah Madrasah Aliyah Negeri Sampang, No. MA 13014779, tanggal 26 April 2010 ; ------------------------------------------------------------------------------------ yang semula tertulis MOH. KORI, diperbaiki menjadi tertulis KORI YANTO;--- 3.

DN05 Dd 0459455, tanggal 29 Juni 2004 ; 2. ljazahMadrasah Tsanawiyah Bustanul Ulum Sejati Camplong, NO. MTs14121255, tanggal 23 Juni 2007; 3. ljazah Madrasah Aliyah NegeriSampang, No. MA 13014779, tanggal 26 April 2010; Bahwa benar, didalam dokumen jazahljiazah Pemohon yaitu : 1. ljazahSekolah Dasar Bandaran Il, No. DN05 Dd 0459455, tanggal 29 Juni2004; 2. liazah Madrasah Tsanawiyah Bustanul Ulum Sejati Camplong,NO.

DN05 Dd 0459455, tanggal 29 Juni 2004 ; 2. ljazahMadrasah Tsanawiyah Bustanul Ulum Sejati Camplong, NO. MTs14121255, tanggal 23 Juni 2007; 3. ljazah Madrasah Aliyah NegeriSampang, No. MA 13014779, tanggal 26 April 2010;Bahwa benar, didalam dokumen jazahljiazah Pemohon yaitu : 1. ljazahSekolah Dasar Bandaran Il, No. DN05 Dd 0459455, tanggal 29 Juni2004; 2. llazah Madrasah Tsanawiyah Bustanul Ulum Sejati Camplong,NO. MTs 14121255, tanggal 23 Juni 2007; 3. liazah Madrasah AliyahNegeri Sampang, No.

DN05 Dd 0459455, tanggal 29Juni 2004 ; 2. llazah Madrasah Tsanawiyah Bustanul Ulum Sejati Camplong,NO. MTs 14121255, tanggal 23 Juni 2007; 3. jazah Madrasah Aliyah NegeriSampang, No. MA 13014779, tanggal 26 April 2010; Bahwa, didalam dokumen jazahljazah Pemohon yaitu : 1. llazah SekolahDasar Bandaran Il, No. DN05 Dd 0459455, tanggal 29 Juni 2004; 2. ljazahMadrasah Tsanawiyah Bustanul Ulum Sejati Camplong, NO. MTs14121255, tanggal 23 Juni 2007; 3. ljazah Madrasah Aliyah NegeriSampang, No.

DN05 Dd 0459455, tanggal 29 Juni 2004 ;Halaman 8 dari 13 Penetapan Nomor 64/Pdt.P/2017/PN.Pmk2. lazah Madrasah Tsanawiyah Bustanul Ulum Sejati Camplong, NO. MTs14121255, tanggal 23 Juni 2007; 3. ljazan Madrasah Aliyah NegeriSampang, No.

DN05 Dd 0459455, tanggal 29Juni 2004 ; 2. ljazah Madrasah Tsanawiyah Bustanul Ulum Sejati Camplong,NO. MTs 14121255, tanggal 23 Juni 2007; 3. liazah Madrasah Aliyah NegeriSampang, No.

Menyatakan tahun kelahiran pemohon yang tertulis pada Ijazah Madrasah Aliyah Nomor : Ma.34528/14.28/PP.OLI/024/2005 tertulis secara keliru yakni Tahun 1983, secara hukum sah diperbaiki menjadi Tahun 1980, sesuai dalam Ijazah Sekolah Dasar Negeri Nomor : 04 OA oa 0312354, tertanggal 30 Mei 1992, Ijazah Madrasah Tsanawiyah (MTs) Nomor : E.IV/m/ MTs.686/2G7/1999, tertanggal 25 Mei 1999 maupun Surat Keterangan Domisili Nomor : 65/432.508.12/II/2013 tanggal, 22 Pebruari 2013 dan Kartu Keluarga Nomor

permohonannya tertanggal22 Pebruari 2013, yang telah didaftar di Kepaniteraan Pengadilan NegeriPamekasan pada tanggal 25 Pebruari 2013, dibawah Register No. 52/Pdt.P/2013/ PN.Pks. yang isinya sebagai berikut: Bahwa pemohon adalah anak kandung pasangan suami istri dari ROJATEMdan MARYAMALH $ Bahwa ketika pemohon lahir kedua orang tua kandung Pemohon telahmemberi nama dengan sebutan MANIRI ; Bahwa didalam Jjazah Sekolah Dasar Negeri Nomor : 04 OA 0a 0312354,tertanggal 30 Mei 1992, Tjazah Madrasah Tsanawiyah

(MTs) Nomor :E.IV/m/MTs.686/2G7/1999, tertanggal 25 Mei 1999, Ijazah MadrasahAliyah Nomor : Ma.34528/14.28/PP.OLI/024/2005 tertanggal 30 Juni 2005,maupun Surat Keterangan Domisili Nomor : 65/432.508.12/II/2013 tanggal,22 Pebruari 2013 dan Kartu Keluarga Nomor : 3527141202130002, tanggal12022013 semuanya tertulis secara benar yakni MANIRI ; Bahwa tentang tempat lahir serta nama orang tua Pemohon pada JjazahSekolah Dasar Negeri Nomor : 04 OA oa 0312354, tertanggal 30 Mei 1992,Yjazah Madrasah Tsanawiyah

Saksi HERU YULIONO, SH. 5.Pd ; Bahwa, benar saksi dalam keadaan sehat baik jasmani maupun rohani; Bahwa saksi sudah lama kenal dengan Pemohon, dan tidak adahubungan keluarga;Bahwa, benar pemohon telah mengajukan permohonan perbaikanidentitas yaitu tahun kelahiran dalam ijazah Madrasah Aliyah ; Bahwa, benar tahun kelahiran pemohon dalam ijasah Sekolah Dasar danMadrsah Tsanawiyah tercatat tahun 1980, sedangkan ijasah MadrasahAliyah tercatat tahun 1983 ;Bahwa benar tahun kelahiran pemohon yang benar

adalah tahun 1980sesuai dengan dalam ijasah Sekolah Dasar dan Madrsah Tsanawiyah ;Bahwa, benar tahun kelahiran pemohon yang tercatat dalam ijasah Madrasah Aliyah ditulis secara keliru ; Menimbang, bahwa atas keterangan saksi tersebut pemohonmenyatakan benar ; 2.Saksi KH.

dengan dalam ijasah Sekolah Dasar dan Madrsah Tsanawiyah ;Bahwa, benar tahun kelahiran pemohon yang tercatat dalam ijasahMadrasah Aliyah ditulis secara keliru ; Menimbang, bahwa atas keterangan saksi tersebut pemohonmenyatakan benar ; Menimbang, bahwa Pemohon dipersidangan telah memberikanketerangan yang pada pokoknya sebagai berikut: Bahwa, benar pemohon telah mengajukan permohonan perbaikan identitasyang tercatat dalam ijazah Madrasah Aliyah ; Bahwa, benar tahun kelahiran pemohon adalah tahun

1. Menerima dan mengabulkan permohonan pemohon ;

1. Menyatakan dan Mengijinkan Pemohon untuk memperbaiki nama anak Pemohon yang ada pada Kutipan Akta Kelahiran anak Pemohon dan Kartu Keluarga yang semula tertulis DUWI SETIYO NOFIYANA menjadi DWI SENTIA NOVIANA disesuaikan dengan Surat Keterangan Kelahiran anak Pemohon dan Ijazah Madrasah Tsanawiyah dan Madrasah Tsanawiyah Salafiyah anak Pemohon;

1. Memberikan ijin kepada petugas

Bahwa pada Kutipan Akta Kelahiran anak Pemohon No. 3315LT031120170404, tertuls Nama Anak Pemohon DUWI SETIYONOFIYANA; Bahwa pada Surat Keterangan Kelahiran No. 470/231/2021, nama AnakPemohon tertulis DWI SENTIA NOVIANA; Bahwa pada Ijazah Madrasah Tsanawiyah anak Pemohon, nama AnakPemohon tertulis DWI SENTIA NOVIANA; Bahwa pada ljazah Madrasah Tsanawiyah Salafiyah, nama AnakPemohon tertulis DWI SENTIA NOVIANA; Bahwa Pemohon bermaksud akan merubah nama Anak Pemohon yangada pada Kutipan Akta Kelahiran

Menyatakan dan Mengijinkan Pemohon untuk memperbaiki nama anakPemohon yang ada pada Kutipan Akta Kelahiran anak Pemohon danKartu Keluarga yang semula tertulis DUWI SETIYO NOFIYANA menjadiDWI SENTIA NOVIANA disesuaikan dengan Surat KeteranganHalaman 2 dari 10 Putusan Nomor : 120/Pdt.P/2021/PN.Pwd.Kelahiran anak Pemohon dan ljazah Madrasah Tsanawiyah danMadrasah Tsanawiyah Salafiyah anak Pemohon;3.

Fhoto copy Ijazah Madrasah Tsanawiyah No.117/Mts.13.01/502/PP.01.1/05/2018 tanggal 28052018 atas nama DWISENTIA NOVIANA, yang dikeluarkan oleh Kepala Madrasah Tsanawiyah,diberi tanda P7;8. Fhoto copy ljazah Madrasah Tsanawiyah Salafiyah No.

anak Pemohon, nama AnakPemohon tertulis DWI SENTIA NOVIANA;Bahwa pada lIjazah Madrasah Tsanawiyah Salafiyah, nama AnakPemohon tertulis DWI SENTIA NOVIANA;Bahwa Pemohon bermaksud akan merubah nama Anak Pemohon yangada pada Kutipan Akta Kelahiran anak Pemohon dan Kartu Keluargayang semula tertulis DUWI SETIYO NOFIYANA menjadi DWI SENTIANOVIANA disesuaikan dengan Surat Keterangan Kelahiran anakPemohon dan Ijazah Madrasah Tsanawiyah dan Madrasah TsanawiyahSalafiyah anak Pemohon;Bahwa untuk mendapatkan

Menyatakan dan Mengijinkan Pemohon untuk memperbaiki nama anakPemohon yang ada pada Kutipan Akta Kelahiran anak Pemohon dan KartuKeluarga yang semula tertulis DUWI SETIYO NOFIYANA menjadi DWISENTIA NOVIANA disesuaikan dengan Surat Keterangan Kelahiran anakPemohon dan ljazah Madrasah Tsanawiyah dan Madrasah TsanawiyahSalafiyah anak Pemohon;3.

Bahwa pemohon sejak lahir oleh orang tua Pemohon diberi namaHERMANTO AFFIFUDIN;3 Bahwa Pemohon mempunyai beberapa dokumen penting yang mana namapemohon ada yang berbeda satu sama lain, yaitu :1 Kutipan Akta Kelahiran tertulis nama HERMANTO AFIFUDDIN, lahir padatanggal 23 November 1986;2 Surat Tanda Tamat Belajar Sekolah Dasar (SD) tanggal 20 Februari 1999;Nomor 0098/103.02/PR/1999 nama Pemohon tertulis AIRMANTO yanglahir di Rembang pada tanggal 23 November 1986.3 Surat Tanda Tamat Belajar Madrasah Tsanawiyah

Kartu Keluarga dengan Nomor K. 3317 0351177 yang telahsesuai dengan aslinya dan diberi materai yang cukup selanjutnya diberi tandaP.2;Foto Copy Kartu Tanda Penduduk atas nama Hermanto Afifuddin yang telahsesuai dengan aslinya dan diberi materai yang cukup selanjutnya diberi tandaP.3;Foto Copy Surat Tanda Tamat Belajar SD atas nama AIRMANTO tertanggal26 Mei 1999, yang telah sesuai dengan aslinya dan diberi materai yang cukupselanjutnya diberi tanda P.4;5 Foto Copy Surat Tanda Tamat Belajar Madrasah Tsanawiyah

1971,Jenis kelamin lakilaki, Kebangsaan Indonesia, Agama Islam, PekerjaanPerangkat Desa, Tempat tinggal Desa Sumberagung RT 06/RW IIIKecamatan Pancur, Kabupaten Rembang;e Bahwa saksi kenal dengan Pemohon akan tetapi tidak ada hubungan keluargamaupun pekerjaan;e Bahwa sepengetahuan saksi, maksud pemohon mengajukan permohonannyatersebut adalah dikarenakan adanya perbedaan beberapa dokumen milikpemohon /adanya kesalahan data nama pemohon yang terdapat didalamSTTB/ljazah SD dan STTB/Ijazah MAdrasah Tsanawiyah

milik pemohon;e Bahwa adapun data nama pemohon yang tertulis didalam STTB/Ijazah SDpemohon adalah AIRMANTO sedangkan data nama pemohon yang tertulisdidalam STTB/ljazah Madrasah Tsanawiyah adalah AIRMANTO;e Bahwa alasan adanya perbedaan nama yang terdapat dalam Ijazah/STTB SDdan Ijazah/STTB MAdrasah Tsanawiyah milik pemohon adalah dikarenakansewaktu dulu ibu pemohon hamil dan bapak pemohon merantau dan berpesanpada neneknya agar kalau pemohon lahir diberikan nama HERMANTOnamun nenek pemohon hanya

Menetapkan, sah menurut hukum, bahwa identitas pemohon dalam Ijasah SD dan Madrasah Tsanawiyah serta Madrasah Aliyah , nama Pemohon yang benar : ------ - Nama : MOCHAMMAD BAHRI; - Lahir di : Di Jember ; - Tanggal : 13-06-1960 ; - Nama Ayah : H. AHMAD KURDI ; - Nama Ibu : B. TUNI ;3.

TUNI, menjadi yang benaryaitu: H.AHMAD KURDI;e. bahwa, selanjutnya Pemohon akan membetulkan nama Pemohon dalam ijasahPemohon tersebut di Ijasah Madrasah Tsanawiyah dan Madrasah Aliyah, darinama : MOHAMMAD BAHRI , menjadi yang benar yaituMOCHAMAD BAHRI dan nama ayah kandung yang benaryaitu : H.

AHMAD KURDI ;f. bahwa, selanjutnya Pemohon hendak melaporkan dan pembetulan namaPemohon dalam ijasah Madrasah Tsanawiyah dan Madrasah Aliyah pemohon keKantor Kementrian Agama Kabupaten Pamekasan dan disarankan untukmengurus Penetapan tersebut ke Pengadilan Negeri Jember ;g. bahwa, atas alasan dan dasar Pemohon tersebut di atas, selanjutnya mohonKepada Yth.

Menetapkan, sah menurut hukum, bahwa identitas pemohon dalam Ijasah SD danMadrasah Tsanawiyah serta Madrasah Aliyah , nama Pemohon yang benar : Nama : MOCHAMMAD BAHRI; Lahir di : Di Jember ; Tanggal : 13061960 ; Nama Ayah : H. AHMAD KURDI ; Nama Ibu :B. TUNI;3.

Surat Kelahiran atas nama Pemohon dari Kepala Desa Suko Jember ;Surat Keterangan dari Madrasah Tsanawiyah Al Falah Pamekasan tanggal 11 Maret2013;. Surat Keterangan dari Madrasah Aliyah Al Falah Pamekasan tanggal 11 Maret 2013;. Tanda Tamat Belajar SD atas nama Pemohon ;567. Ijasah Madrasah Tsanawiyah Islamiyah swasta atas nama Pemohon ;8. Ijasah Aliyah Islamiyah Swasta atas nama Pemphon ;9.

Menetapkan, sah menurut hukum, bahwa identitas pemohon dalam Ijasah SD danMadrasah Tsanawiyah serta Madrasah Aliyah , nama Pemohon yang benar : Nama : MOCHAMMAD BAHRI; Lahir di : Di Jember ; Tanggal : 13061960 ; Nama Ayah : H. AHMAD KURDI; Nama Ibu :B. TUNI;3.

;5.Bukti P5 : Foto copy Surat No. 470/526/Disdukcapil tanggal 19 Oktober 2020 ,Perihal Penerbitan Kutipan Akta Kelahiran atas nama RURY PITRIAAKHIRIAH yang dikeluarkan Kantor Dinas Kependudukan dan CatatanSipil Kabupaten Tasikmalaya ;Hal 2 dari 9 hal No.715/Pdt.P/2020/PN.Jkt Tim6.Bukti P6: Foto copy ljazah Sekolah Dasar No. 01Dd 0065338 tanggal 3 Juni1999 atas nama : RURY FITRIA AKHIRIAH yang dikeluarkan SekolahDasar Negeri Menteng Atas 11 Jakarta Selatan;7.Bukti P7 : Foto copy ljazah Madrasah Tsanawiyah

(Mts) No.DJ.II/i/II/MTs,3/0013/02tanggal 27 Juni 2002 atas nama : RURY FITRIA AKHIRIAH yangdikeluarkan Madrasah Tsanawiyah (MTs) Negeri Leuwisari Tasikmalaya ;8.Bukti P8: Foto copy ljazah Madrasah Aliyah No.Ma.003/II.6/PP.01/016/2005tanggal 30 Juni 2005 atas nama : RURY FITRIA AKHIRIAH yangdikeluarkan Madrasah Aliyah Tarbiyatul Muallimin Bendungan Tasikmalaya ;9.Bukti P9: Foto copy ljazah Sarjana Pendidikan Islam (S.Pd.l) No.ER 025694tanggal 14 Juli 2012 atas nama : RURY FITRIA AKHIRIAH yangdikeluarkan

(MT.s) , ljazah MadrasahAliyah, ljazah Strata 1 tercatat nama Pemohon adalah RURY FITRIA AKHIRIAH ,sedangkan didalam Kutipan Akta Kelahiran Pemohon, tercantum namaPemohon adalah RURY PITRIAAKHIRIAH ; Bahwa pada saat Pemohon akan mengisi datadata kepegawaian, karenaPemohon diterima sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) mengalamikendala, karena nama Pemohon didalam Kartu Tanda Penduduk (KTP), KartuKeluarga (KK), ljazah Sekolah Dasar (SD), Ijazan Madrasah Tsanawiyah (MT.s) ,ljazah Madrasah Aliyah

(MT.s) ,jazah Madrasah Aliyah, dan ljazah Strata 1;Menimbang, bahwa oleh karena dalam dokumen Kutipan Akte Kelahiranmasih menggunakan nama RURY PITRIA AKHIRIAH , maka Pemohon bermaksudingin merubah huruf P dalam ejaan kedua, semula bernama RURY PITRIAAKHIRIAH menjadi nama RURY FITRIA AKHIRIAH , agar disesuaikan dengannama yang tercantum didalam Kartu Tanda Penduduk (KTP), Kartu Keluarga (KK),jazah Sekolah Dasar (SD), ljazah Madrasah Tsanawiyah (MT.s) , ljazah MadrasahAliyah, dan ljazah Strata 1,

karena nama Pemohon mengalami identitas gandadalam administrasi penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) , sehinggapihak Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil DKI Jakarta memintaPenetapan Pengadilan tentang keabsahan legalitas dan identitas Pemohon yangbernama RURY PITRIA AKHIRIAH (bukti Kutipan Akte Kelahiran) menjadi RURYFITRIA AKHIRIAH (Kartu Tanda Penduduk (KTP), Kartu Keluarga (KK), ljazahSekolah Dasar (SD), ljazah Madrasah Tsanawiyah (MT.s) , ljazah Madrasah Aliyah,dan Ijazah Strata