Ditemukan 43383 data
20 — 7
AGUS WIYONO dan LILIK UTAMI ; ; BahwaPemohon ............005Bahwa, Pemohon berkeinginan untuk membetulkan nama anak pemohondidalam kutipan Akta Kelahiran tersebut Nomor : 09884/2003 yang semulabernama FIDAUSI NUZULLA lahir di Malang tanggal 24 Juli 2003 anaksah dari suami ister AGUS WIYONO dan LILIK UTAMI dibetulkanmenjadi FIRDAUSI NUZULLA lahir di Malang tanggal 24 Juli 2003 anaksah dari suami isteri AGUS WIYONO dan LILIK UTAMI sesuai DaftarKeluarga , ljazah, maupun Dokumen lainnya ;Bahwa, guna pembetulan
Akta Kelahiran tersebut menurut ketentuan yangberlaku diperlukan penetapan dari Pengadilan Negeri Kepanjen ;Sehubungan dengan hal hal sebagaimana tersebut diatas, maka Pemohonsudilah kiranya Bapak Ketua Pengadilan Negeri Kepanjen berkenan untukggil , memeriksa dan memberikan penetapan sebagai berikut :Mengabulkan permohonan Pemohon ;Menetapkan, bahwa pembetulan nama anak Pemohon didalam kutipan AktaKelahiran tersebut Nomor : 09884/2003 yang semula bernamaFIDAUSI NUZULLA lahir di Malang tanggal 24
sedangkan di dalam dokumen anak Pemohon maupun ljasah Taman Kanak kanak , yang dikeluarkan oleh Yayasan Pendidikan Muslimat NU Bina Bakti WanitaMalang nama anak Pemohon tertulis FIRDAUSI NUZULLA ;e Bahwa saksi tahu pemohon mengajukan permohonan untuk melakukanpembetulan nama anak Pemohon yang tertulis di dalam Akta Kelahiran untukdisesuaikan dengan nama anak Pemohon tersebut yang terdapat di dalam Ijasahmaupun dokumen kependudukan anak Pemohon ;e Bahwa setahu saksi Pemohon mengajukan permohonan pembetulan
nama anak Pemohontersebut kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Malanguntuk dibuatkan catatan pinggir pada register akta catatan kelahiran dan kutipan aktakelahiran atas nama anak Pemohon mengenai pembetulan nama anak Pemohontersebut ;Menimbang, bahwa oleh karena permohonan Pemohon dikabulkan maka biayadalam perkara permohonan ini dibebankan kepada Pemohon ;Memperhatikan pasalpasal dalam UndangUndang No. 23 Tahun 2006 tentangAdministrasi Kependudukan jo Peraturan Presiden
Menetapkan, bahwa pembetulan nama Pemohon yang tertera pada kutipanakta kelahiran No.17908/2005/L, tertanggal 30 September 1990 yang semulatertulis nama LUT INDRAWATI anak dari suami isteri YAHMIN dan ARTIMAHdi betulkan menjadi LUD INDRAWATI anak dari suami isteri YAHMIN danARTIMAH sesuai di Kartu Keluarga, ljazah, maupun Dokumen lainnya ;4. Membebankan biaya permohonan ini kepada Pemohon ;Menimbang, bahwa pada hari sidang yang telah ditentukan Pemohon datangmenghadap sendiri di persidangan.
13 — 5
SALINANPENETAPANNomor 0308/Pdt.P/2017/PA.MlgZz Nee Ss zDEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Agama Malang yang memeriksa dan mengadili perkaratertentu dalam tingkat pertama dalam persidangan Majelis telah menjatuhkanpenetapan dalam perkara pembetulan nama yang diajukan oleh:Riyanah binti Moch.
12 — 5
SALINANPENETAPANNomor 0509/Pdt.P/2016/PA.MlgDEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Agama Malang yang memeriksa dan mengadili perkaratertentu dalam tingkat pertama dalam persidangan Majelis telah menjatuhkanpenetapan dalam perkara pembetulan nama yang diajukan oleh:Eko Pudjo Prijanto bin Muhamad Nur, umur 53 tahun, Agama Islam,Pendidikan S1, Pekerjaan Pegawai Swasta, AlamatJalan Jalan Kecamatan RT. 01 RW. 04 No. 5 KelurahanPurwantoro Kecamatan Blimbing Kota Malang, KotaMalang,
58 — 17
21 — 4
Memerintahkan kepada Panitera Pengadilan Negeri Mojokerto untuk mengirimkan turunan penetapan ini yang telah mempunyai kekuatan hokum tetap kepada Pegawai/Petugas Pencatat pada Kantor Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Mojokerto agae pembetulan nama pemohon tersebut dicatat dipinggir akte Nomor : 2136/UM/2005/Kab. Mr tanggal 5 April 2005 atas nama MARULI ANTONIUS PANDIANGAN dan Nomor 1002/DS. T/2009/Kab.
Memerintahkan kepada Panitera Pengadilan Negeri Mojokerto untuk mengirimkan turunanpenetapan ini yang telah mempunyai kekuatan hokum tetap kepada Pegawai/Petugas Pencatat padaKantor Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Mojokerto agar pembetulan nama pemohontersebut dicatat dipinggir akte Nomor : 2136/UM/2005/Kab. Mr tanggal 5 April 2005 atas namaMARULI ANTONIUS PANDIANGAN dan Nomor 1002/DS. T/2009/Kab. Mr tanggal 24 Pebruari2009 atas nama ELON JULIANTO PANDIANGAN (anakanak Pemohon);d.
dengan aslinya ternyata bersesuaian dan bermaterai cukup tersebut dapat diterimasebagai alat pembuktian yang memenuhi syarat , kemudian dilampirkan dalam berkas permohonan ;Menimbang , bahwa kemudian dihadirkan dua orang saksi di persidangan yang memberikanketerangan dibawah sumpah, pada pokoknya sebagai berikut :Saksi ROEDIYO PAMIARSO . menerangkan :Bahwa saksi kenal dengan Pemohon , karena Pemohon masih tetangga satu Rt dengan saksi;Bahwa, benar saksi mengetahui Pemohon mengajukan permohonan pembetulan
namun dari perkawinan tersebut telah dikaruniai 4 orang anak yang bernama TOGIVERIANTO PANDIANGAN, lahir di Mojokerto tanggal 11 Juni 1999, NAIK RINOGUNAWAN PANDIANGAN, lahir di Mojokerto tanggal 24 Mei 102001, MARULIANTONIUS PANDIANGAN, lahir di Mojokerto tanggal 13 Pebruari 2005, ELONJULIANTO PANDIANGAN, lahir di Mojokerto tanggal 17 Juli 2008 ;Saksi SENATL menerangkan :Bahwa saksi kenal dengan Pemohon, karena Pemohon suami dari saksi; Bahwa, benar saksi mengetahui Pemohon mengajukan permohonan pembetulan
Memerintahkan kepada Panitera Pengadilan Negeri Mojokerto untuk mengirimkan turunanpenetapan ini yang telah mempunyai kekuatan hokum tetap kepada Pegawai/Petugas Pencatat padaKantor Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Mojokerto agae pembetulan nama pemohontersebut dicatat dipinggir akte Nomor : 2136/UM/2005/Kab. Mr tanggal 5 April 2005 atas namaMARULI ANTONIUS PANDIANGAN dan Nomor 1002/DS. T/2009/Kab. Mr tanggal 24 Pebruari2009 atas nama ELON JULIANTO PANDIANGAN (anakanak Pemohon);4.
20 — 1
Bahwa untuk pembetulan nama Pemohon dari DJAZULI menjadi DJULI Adan nama isteri Pemohon dari UMI WAROAH menjadi UMI WAROHdiperlukan Penetapan dari Pengadilan Negeri Kabupaten Kediri ;wonnn Berdasarkan alasanalasan sebagaimana tersebut di atas, dengan segala hormatPemohon mohon kepada Yth. Bapak Ketua Pengadilan Negeri Kabupaten Kediri,untuk memanggil Pemohon, dan setelah memeriksa permohonannya, berkenan memberikan penetapan sebagai berikut :1. Mengabulkan permohonan Pemohon ;2.
Menetapkan, memberi ijin kepada Pemohon untuk membetulkan namaPemohon dan nama isteri Pemohon sebagaimana yang tertera dalam KutipanAkta Nikah No. 360// 1976 yang diterbitkan oleh Kantor Urusan AgamaKecamatan Kandat, dengan pembetulan sebagai berikut : nama Pemohon dariDJAZULI menjadi DJULI A, dan nama isteri Pemohon dari UMI WAROAHmenjadi UMI WAROH :3.Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan pembetulan namaPemohon dan nama isteri Pemohon tersebut kepada Kantor Urusan AgamaKecamatan Kandat,
Menetapkan, memberi ijin kepada Pemohon untuk membetulkan namaPemohon dan nama isteri Pemohon sebagaimana yang tertera dalam KutipanAkta Nikah No. 360// 1976 yang diterbitkan oleh Kantor Urusan AgamaKecamatan Kandat, dengan pembetulan sebagai berikut : nama Pemohon dariDJAZULI menjadi DJULI A, dan nama isteri Pemohon dari UMI WAROAHmenjadi UMIWAROH : 3.
Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan pembetulan namaPemohon dan nama isteri Pemohon tersebut kepada Kantor Urusan AgamaKecamatan Kandat, KabupatenKediri ; 4.
11 — 1
SALINANPENETAPANNomor 0063/Padt.P/2013/PA.Kab.KdrBISMILLAHIRROHMANIRROHIMDEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Agama Kabupaten Kediri yang memeriksa danmengadili perkara perdata pada tingkat pertama, menjatuhkan penetapandalam perkara Pembetulan Biodata Akta Nikah yang diajukan oleh:PEMOHON I, umur 54 tahun, agama Islam, pekerjaan PNS, tempatkediaman di Kabupaten Kediri, disebut sebagai "Pemohon ";PEMOHON Il, umur 53 tahun, agama Islam, pekerjaan Swasta,tempat kediaman di Kabupaten
Bahwa akibat dari kesalahan tulis tersebut para Pemohon dalammengurus pensiun Pegawai Negeri Sipil Kota Blitar mengalamihambatan, sehingga para pemohon sangat membutuhkan penetapanPengadilan Agama Kabupaten Kediri guna dijadikan sebagai alashukum untuk mengurus pembetulan Biodata (Akta Nikah);5.
7 — 4
KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Agama Malang yang memeriksa dan mengadili perkaratertentu dalam tingkat pertama dalam persidangan Majelis telah menjatuhkanpenetapan dalam perkara pembetulan nama yang diajukan oleh:PEMOHON , umur 36 tahun, Agama Islam, Pendidikan SLTA, PekerjaanWiraswasta, Alamat Kota Malang, yang selanjutnyasebagai PEMOHON ;Pengadilan Agama tersebut ;Setelah membaca dan mempelajari berkas perkara ;Setelah mendengar keterangan Pemohon di persidangan;DUDUK PERKARAMenimbang
10 — 6
7 — 5
SALINANPENETAPANNomor 0288/Pdt.P/2017/PA.MlgAza Vey 2SSS 2DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Agama Malang yang memeriksa dan mengadili perkaratertentu dalam tingkat pertama dalam persidangan Majelis telah menjatuhkanpenetapan dalam perkara pembetulan nama yang diajukan oleh:Mohammad Husin bin H.
16 — 6
GREGORIUS HADIWARDOYO dan SUGINAH Dibetulkanmenjadi FLOFRENTINA WAHYU NATALLO anak dari suami isteriGREGORIUS HADIWARDOYO dan SUGINAH sesuai di kartu Keluarga,Tjazah , maupun dokumen lainnya ;e Bahwa guna pembetulan Akta Kelahiran tersebut menurut ketentuan yangberlaku diperlukan penetapan dari Pengadilan Negeri yang berwenang ;Sehubungan dengan hal hal sebagaimana tersebut diatas, maka Pemohon sudilankiranya Bapak Ketua Pengadilan Negeri Kepanjen untuk memanggil , memeriksa danmemberikan penetapan
11 — 5
SALINANPENETAPANNomor 0409/Pdt.P/2017/PA.MlgAza e zSes DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Agama Malang yang memeriksa dan mengadili perkaratertentu dalam tingkat pertama dalam persidangan Majelis telah menjatuhkanpenetapan dalam perkara pembetulan nama yang diajukan oleh:Soesetio lrawan bin Soenari, umur 44 tahun, Agama Islam, Pendidikan SMA,pekerjaan Pegawai Negeri Sipil, Jalan Welirang IA/02RT:001 RW:008 Kelurahan OroOro Dowo KecamatanKlojen Kota Malang, sebagai Pemohon
9 — 0
SALINAN PENETAPANNomor : 0017/Pdt.P/2011/PA.MraeDEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPENGADILAN AGAMA MOJOKERTO Memeriksa dan mengadili perkara tertentu ditingkatpertama dalam persidangan Majelis Hakim telah menjatuhkanpenetapan sebagai berikut dalam perkara pembetulan namayangdiajukan: TASIRIN, SH., MH. bin KASIRAN, umur 51 tahun, agamaIslam, pekerjaan Wiraswasta, tempattinggal di Dusun Banjarsari RT.002 RW.001Desa Banjarsari Kecamatan Jetis KabupatenMojokerto , Selanjutnya disebut "
sipil, KabupatenMojokerto (Bukti Menimbang, bahwa para Pemohon tidak lagimengajukan tanggapan dan hanya mohonpenetapan ; Menimbang, bahwa untuk meringkas uraian dalampenetapan Majelis Hakim perlu = =menunjuk Berita AcaraPersidangan dan surat surat yang berkaitan dengan perkaraIni; TENTANG HUKUMNYA Menimbang, bahwa maksud permohonan para Pemohonsebagaimana tersebutdimuka; eee ee ee ee ee eee Menimbang, bahwa dengan adanya bukti surat P.1dan perkara yang diajukan oleh para Pemohon = adalahpermohonan pembetulan
8 — 5
SALINANPENETAPANNomor 148/Pdt.P/2017/PA.MlgAza Vey 2SSS 2DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Agama Malang yang memeriksa dan mengadili perkaratertentu dalam tingkat pertama dalam persidangan Majelis telah menjatuhkanpenetapan dalam perkara pembetulan nama yang diajukan oleh:Yati Sudjiati binti Sudjamin Sastro Mihardjo, Umur 61 tahun, agama Islam,pendidikan Sarjana, pekerjaan Pensiunan PNS, tempatkediaman di Jalan Simpang Danau Tondano IV A3 D2 RT 09RW 10, Kelurahan Sawojajar
9 — 3
SALINANPENETAPANNomor : 0099/Pdt.P/2012/PA.Mlgpiu alll go53Il ple ZIDEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Agama Malang yang memeriksa dan mengadili perkaratertentu dalam tingkat pertama dalam persidangan Majelis telah menjatuhkanpenetapan dalam perkara pembetulan nama yang diajukan oleh:PEMOHON I, umur 52 tahun, Agama Islam, Pendidikan SLTP, Pekerjaan TNI,Kota Malang, yang selanjutnya sebagaiPEMOHON I ;PEMOHON IJ, umur 51 tahun, Agama Islam, Pendidikan ==, Pekerjaan PNS,Kota
16 — 4
Memerintahkan kepada Pemohon untuk mencatatkan pembetulan/perubahan nama tersebut, kepada Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan Batu, Kota Batu ;5. Membebankan kepada Pemohon untuk membayar biaya perkara sebesar Rp 166.000,--(seratus enam puluh enam ribu rupiah) ;
SALINANPENETAPANNomor : 0152/Pdt.P/2013/PA.MlgFrases z DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Agama Malang yang memeriksa dan mengadili perkaraperkaratertentu dalam tingkat pertama dalam persidangan Majelis telah menjatuhkanpenetapan dalam perkara pembetulan nama yang diajukan oleh :PEMOHON, umur 72 tahun, Agama Islam, Pendidikan SMP, Pekerjaan Tani,Alamat Kota Batu, yang selanjutnya sebagai PEMOHON ;Pengadilan Agama tersebut;Setelah membaca dan mempelajari suratsurat dalam berkas
YANG BENAR, karena nama tersebut yang benar dan sesuai denganyang tercantum dalam data kependudukan ;Menimbang, bahwa karena terbukti nama Pemohon PEMOHON danalmarhum suami Pemohon SUAMI PEMOHON sebagaimana tercantum dalamDuplikat Kutipan Akta Nikah Nomor : ......... tertanggal 04 Juli 2013 dari KutipanAkta Nikah Nomor: ........ yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama KecamatanBatu Kabupaten Malang tanggal 28 Agustus 1963 adalah salah, maka diperintahkankepada Pemohon untuk melakukan pencatatan pembetulan
Memerintahkan kepada Pemohon untuk mencatatkan pembetulan/perubahannama tersebut, kepada Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan AgamaKecamatan Batu, Kota Batu ;5. Membebankan kepada Pemohon untuk membayar biaya perkara sebesar Rp166.000,(seratus enam puluh enam ribu rupiah) ;Demikian Penetapan ini dijatuhkan di malang hari Selasa tanggal 27 Agustus2013 Masehi bertepatan dengan tanggal 20 Syawal 1434 Hijriyah. Oleh kami Drs. H.MURTADLO, S.H, M.H sebagai Hakim Ketua Majelis, Dr. H. MOH.
27 — 2
sehingga nama nama yang dimohonkan Pemohon dapat juga dipergunakan Pemohon dan anak anak Pemohon untuk pengurusan Akte Kelahiran, dokumen Kependudukandan dokumen Hak Milik lainnya; ------------------------------------------------------------------- Memerintahkan kepada Panitera/ Sekretaris Pengadilan Negeri Mojokerto, atau petugas yang ditunjuk untuk mengirimkan turunan penetapan ini yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap kepada Kantor Urusan Agama Kecamatan Sooko Kabupaten Mojokerto agar pembetulan
MOH.SHODIQ disebut jugaM.SODIQ disebut juga ACH.SODIQ disebut juga AHMAD SHODIQ sehingganama nama yang dimohonkan Pemohon dapat juga dipergunakan Pemohon dananak anak Pemohon untuk pengurusan Akte Kelahiran, dokumen Kependudukandan dokumen Hak Milik lainnya; Memerintahkan kepada Panitera/ Sekretaris Pengadilan Negeri Mojokerto, ataupetugas yang ditunjuk untuk mengirimkan turunan penetapan ini yang telahmempunyai kekuatan hukum tetap kepada Kantor Urusan Agama Kecamatan SookoKabupaten Mojokerto agar pembetulan
MOH.SHODIQ disebut jugaM.SODIQ disebut juga ACH.SODIQ disebut juga AHMAD SHODIQ sehingganama nama yang dimohonkan Pemohon dapat juga dipergunakan Pemohon dananak anak Pemohon untuk pengurusan Akte Kelahiran, dokumen Kependudukandandokumen Hak Milik lainnya; Memerintahkan kepada Panitera/ Sekretaris Pengadilan Negeri Mojokerto, ataupetugas yang ditunjuk untuk mengirimkan turunan penetapan ini yang telahmempunyai kekuatan hukum tetap kepada Kantor Urusan Agama Kecamatan SookoKabupaten Mojokerto agar pembetulan
18 — 3
MENETAPKAN: Mengabulkan permohonan pemohon ;-- Menyatakan bahwa nama Pemohon adalah FREDZESS HENNY ADRIAAN ;~ Memerintahkan Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Kudus untuk mencatat perubahan / pembetulan nama pemohon yang tercatat dalam Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga dari nama HENNY ADRIAAN menjadi FREDZESS HENNY ADRIAAN ;-- Membebankan biaya permohonan ini kepada pemohon sebesar Rp. 141.000,00 ( seratus empat puluh satu ribu rupiah ) ;
Kds. mengajukanpermohonan pembetulan nama dengan alasan sebagai berikut :1 Bahwa pemohon lahir pada tanggal 06 September 1971, dari pasangan suami ister THOMAS JOHAN danSUDIYEM, dan oleh orang tua diberi nama HENNY ADRIAAN;2 Bahwa ketika Pemohon beranjak dewasa dan akan melangsungkan perkawinan , nama HENNY ADRIAANpemohon tambah dengan FREDZESS sehingga menjadi FREDZESS HENNY ADRIAAN ;3 Bahwa nama FREDZESS HENNY ADRIAAN telah pemohon pakai dalam kehidupan seharihari termasukdalam penulisan identitas
Menyatakan bahwa nama Pemohon adalah FREDZESS HENNY ADRIAAN ;3 Memerintahkan Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Kudus untuk mencatat perubahan /pembetulan nama pemohon yang tercatat dalam Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga dari namaHENNY ADRIAAN menjadi FREDZESS HENNY ADRIAAN ;4 Membebankan semua biaya yang timbul dalam permohonan ini kepada Pemohon.Menimbang, bahwa pada hari sidang yang telah ditetapkan, pemohon datangmenghadap sendiri, kemudian setelah surat permohonannya dibacakan
Kudus ;Bahwa para saksi sudah mengetahui sejak lama, pemohon sejak menikah bernama FREDZESS HENNYADRIAAN, namun dalam KTP dan KK ditulis nama HENNY ADRIAAN, dan kedua nama tersebut adalah samaorangnya ;e Bahwa yang para saksi dengar dan lihat terhadap pergantian / perubahan / pembetulan nama pemohon tersebut,pemohon merasa senang dan nyaman karena namanya menjadi sama semua, disamping itu untuk lebih menjaminkepastian hukumnya dalam mengurus dokumendokumen lainnya;e Bahwa para saksi mengenal pemohon
pemohon tersebut sudah sepatutnyalah untuk dikabulkan ;Menimbang, bahwa karena permohonan pemohon telah dikabulkan, maka petitum yang selanjutnya dalamsurat permohonannya juga dikabulkan yang akan ditetapkan dalam amar Penetapan ini;Menimbang, bahwa oleh karena permohonan pemohon telah dikabulkan, maka segala biaya yang timbuldalam permohonan ini dibebankan kepada pemohon (vide Pasal 181 HIR);Mengingat akan ketentuan dari peraturan perundangundangan yang berkaitan dengan Penggantian /Perubahan / Pembetulan
Nama dan peraturanperaturan lainnya yang bersangkutan dengan permohonan ini terutamaPasal 52 ayat (1) UU Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan ;MENETAPKAN: Mengabulkan permohonan pemohon ; Menyatakan bahwa nama Pemohon adalah FREDZESS HENNY ADRIAAN ;~ Memerintahkan Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Kudus untuk mencatatperubahan / pembetulan nama pemohon yang tercatat dalam Kartu Tanda Penduduk dan KartuKeluarga dari nama HENNY ADRIAAN menjadi FREDZESS HENNY ADRIAAN
13 — 2
11 — 5
SALINANPENETAPANNomor 0338/Pdt.P/2017/PA.MlgAza Vey 2SSS 2DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Agama Malang yang memeriksa dan mengadili perkaratertentu dalam tingkat pertama dalam persidangan Majelis telah menjatuhkanpenetapan dalam perkara pembetulan nama yang diajukan oleh:Edy Soegijo bin Salam, Umur 66 tahun, agama Islam, pendidikan SMA,pekerjaan Pensiunan PNS, tempat kediaman di Jalan GadangGg.21B No.49 RT:003 RW:004 Kelurahan Gadang KecamatanSukun Kota Malang, sebagai