Shella Navisa Putri (Surabaya, 23032017);d.

Tgl.23032017

JAMUNU sesuai dengan Surat Pemberkatan Pernikahan yangdikeluarkan oleh Gereja Pantekosta di Indonesia (GPdl), tanggal 23032017, Nomor : 025/GP/LD/III/2017;2. Bahwa Perkawinan Pemohon' belum didaftarkan pada DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Samarinda;3. Selama melangsungkan perkawinan Pemohon dengan suami Pemohontelah dikaruniai 5 (Lima) orang anak yaitu:1).

Tanda Penduduk Kabupaten Jombang NIK3517195205650004 atas nama Siti Zulaihah tertanggal 14082012, diberitanda P1 ;Foto copy Kartu Keluarga No.3517191601060524 atas nama KepalaKeluarga Masruchin Mashud,S.Pdi. tertanggal 23032017, diberi tanda P25Halaman 2 Penetapan Nomor 370/Pdt.P/2018/PN Jbg3.5.Foto copy Kutipan Akta Nikah Nomor : 938/3/XII/1978 atas namaMasruchin dan Zulaichah tertanggal 6121978, diberi tanda P3 ;Foto Copy Surat Keterangan Nomor : Mi.15.12.112/PP.00/038/2018 yangmenerangkan Siti

Perkawinan Nomor: 7107-KW-13032014-0001, yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Minahasa Tenggara pada tanggal 13 Maret 2014, PUTUS karena perceraian dengan segala akibat hukumnya;

S, Nomor3215055203700015, tanggal 15 Agustus 2012, yang dikeluarkan olehKepala Desa Kiarapayung Kecamatan Klari Kabupaten Karawang,bukti surat tersebuttelah diberi materai cukup dan telah dicocokkandengan aslinya yang ternyata sesuai dengan aslinya, (bukti P.2).3.Fotokopi Kartu Keluarga Nomor : 3215052606070109, tanggal 23032017, yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil Kabupaten Karawang, bukti surat tersebuttelah diberimaterai cukup dan telah dicocokkan dengan aslinya

M E N E T A P K A N

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Memberikan ijin kepada pemohon untuk mengganti nama pemohon dari Liu Yi Hsuan menjadi Nurjanah;
3. Memerintahkan kepada Kepala Kantor Catatan Sipil Jakarta Utara untuk mencatat penggantian nama pemohon tersebut pada register yang sedang berjalan dan pada Kutipan Akta Kelahiran No. 3172-LT-23032017-0151, 27 Maret 2017, atas nama Pemohon yang semula Liu Yi Hsuan menjadi Nurjanah

M E N E T A P K A N :

• Mengabulkan permohonan Para Pemohon untuk seluruhya;
• Memberi ijin kepada para pemohon untuk merubah nama anak para Pemohon Akta Kelahiran Nomor. 3516-LU-23032017-0027, dari CINDY REVANA ALENVIA menjadi SALSABILA AZZAHRA;
• Memerintahkan Para Pemohon untuk mengirimkan salinan penetapan ini yang telah berkekuatan hukum tetap, Kepada Kantor Dinas dan Catatan Sipil Kab.

Pmk.dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP) NIK 3528014304810004, tanggal04122012 dan Kartu Keluarga (KK) No. 3528011204160001, tanggal 23032017, yang dikeluarkan oleh Kantor Kependudukan Dan PencatatanSipil Kabupaten Pamekasan ;Bahwa Pemohon telah melangsungkan pernikahan dengan seorang Lakilakibernama : MOH.

Fotokopi Kartu Keluarga No. 3528011204160001, tertanggal 23032017,atas nama kepala keluarga : SIT AMINAH, selanjutnya diberi tanda P2;3. Fotokopi Kutipan Akta Nikah Nomor : 109/10/V/2003, tertanggal 19 Mei2003, antara MOH. BADRI (BADRI) dengan Siti Aminah, selanjutnya diberitanda P3;Halaman 4 dari 17. Penepatan Nomor 49/Pdt.P/2017/PN. Pmk.10.Surat Keterangan Satu Nama Nomor 029/432.501.07/2017, tertanggal 20Maret 2017, yang menerangkan bahwa orang yang bernama BADRI danMOH.

SelatanKabupaten Banyumas, Jenis Kelamin : Lakilaki, Agama : Islam,Warganegara : Indonesia, Pekerjaan : swasta, Kebutuhan khusus : ,Status Kawin : Kawin, Pendidikan : SMA, Golongan Darah : , selanjutnyadisebut sebagai TERGUGAT;Pengadilan Agama tersebut ;Telah membaca dan mempelajari berkas perkaranya ;Perkara No. 0470/Pdt.G/2017/PA.BmsHalaman 1 dari 13 halamanTelah mendengar keterangan Penggugat dan saksisaksi di persidangan ;DUDUK PERKARAMenimbang, bahwa Penggugat dalam surat gugatannya tertanggal 23032017

menghadap ke persidangan;

oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Pematang Siantar, adalah sah menurut hukum;

AYUBA, yangdikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Gorontalotertanggal 23032017, diberi tanda bukti P.3 ;Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran atas nama SASMITHA AYUBA Nomor : 7501LT160720130068 yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan SipilKabupaten Gorontalo, tanggal 16 Juli 2013, diberi tanda bukti P.4 ;5. Fotocopy KTP atas nama MISNI HARTATI HUNOWU, diberi tanda bukti P.5 ;6. Fotocopy KTP atas nama AZIS AYUBA, diberi tanda bukti P.6 ;7.

Tergugat pergi meninggalkan rumah dengan alasan bekerjaTergugat telah pergi meninggalkan Penggugat tanpa pamit dan sampaisekarang Tergugat tidak diketahui alamatnya dengan jelas baik didalammaupun diluar wilayah Indonesia, sehingga antara Penggugat danTergugat telah pisah tempat tinggal selama kurang lebih 2 tahunBahwa dulu Penggugat sudah berusaha untuk mencari Tergugat akantetapi tidak berhasil.Bahwa Penggugat tergolong warga Tidak Mampu sesuai surat keterangandari Kelurahan Wonokusumo tanggal 23032017

Fotokopi Surat Keterangan dari Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil atas namaPemohon I Nomor :SKTPEL/3528/23032017/0028 telah dicocokkan dengan aslinya dantelah bermaterai cukup, diberi tanda (P.1)b.

1989; pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa; tempat tinggal : DusunDarurejo RT.05 RW.02, Desa Darurejo, Kecamatan Plandaan, KabupatenJombang, selanjutnya disebut sebagai Pemohon ;Pengadilan Negeri tersebut ;Telah membaca surat permohonan Pemohon ;Telah memperhatikan bukti surat ;Telah mendengar keterangan para Saksi dan Pemohon ;TENTANG DUDUKNYA PERKARA:Menimbang, bahwa Pemohon dalam Surat Permohonannya tertanggal :23 Maret 2017, yang telah didaftarkan di Kepaniteraan Pengadilan NegeriJombang pada tanggal 23032017

Fotocopy Surat Keterangan/ Pengantar Nomor : 115/ROB/III/2017tertanggal 23032017 dari Kelurahan Randublatung, KecamatanRandublatung, Kabupaten Blora, diberi tanda bukti P.6 ;7.Fotocopy Kutipan Akta Nikah antara Basir dan Suminah, diberi tanda buktiP.7;Menimbang, bahwa dipersidangan fotocopy buktibukti surat (P.1 s/dP.7) tersebut diatas telah dicocokkan dan sesuai dengan aslinya kecuali buktisurat P.1 yang merupakan fotocopy dari fotocopy dan fotocopy buktibuktisurat tersebut telah dibubuhi meterai

P/2017/MSMrdSalinanMenimbang, bahwa Pemohon dan Pemohon II dengan suratPermohonannya tanggal 22 Maret 2017, yang kemudian terdaftar diKepaniteraan Mahkamah Syariyah Meureudu dengan Register Perkara Nomor0043/Pdt.G/2017/MSMrd, tanggal 23032017, Permohonan manadipertahankan kembali oleh Pemohon dan Pemohon II di persidangan, dengandalil dalil sebagai berikut :1.

Copy dari Asli Laporan Kunjungan Nasabah (LKN) tanggal 23032017.Keterangan SingkatMembuktikan bahwa benar Petugas Penggugat telah mengunjungi ketempat domisili Tergugat sesuai tanggal dalam Laporan KunjunganNasabah untuk memberitahu agar segera memenuhi kewajiban membayarangsuran sesuai yang diperjanjikan dalam Surat Pengakuan Hutang.11. Surat Peringatan tanggal 1710201712. Surat Peringatan II tanggal 1007201913.

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Nomor 3328170201890003, tanggal 23032017, atas nama Pemohon. yang dikeluarkan oleh Kepala DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Tegal. Bermeterai cukupdan telah dinazegelen. Telah dicocokkan dan telah sesuai dengan aslinya.Diberi tanda P.1;2. Fotocopy Kutipan Akta Nikah Nomor 1319/275/VIII/2014, tanggal 13Agustus 2014 yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama KecamatanKantor Urusan Agama Kecamatan xxxxx Kabupaten Pemalang .

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk, NIK : 33100863037608, tertanggal 23032017, atas nama SRI PURWANI, lahir di Klaten, tanggal 23 Maret 2017,diberi tanda bukti P1;2. Fotokopi Kartu Keluarga, No. 331008131206025, tertanggal 09052018,atas nama Kepala Keluarga SUGIMAN d/a. Tengahan RT 002 RW 012, Ds,Plawikan, Kec. Jogonalan, Kab. Klaten, yang dikeluarkan oleh KepalaDinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Klaten, diberi tandabukti P2;3.