Fotokopi Silsilan Keluarga Sau binti DG Palette yang diketahui olehLurah Sabak Ilir dan Camat Muara Sabak Timur, Kabupaten Tanjung JabungTimur, yang bermeterai cukup serta dicap pos, lalu dicocokkan denganaslinya ternyata sesuai, oleh Ketua Majelis diparaf dan diberi tanda P.3;4.

JabungTimur, yang bermeterai cukup serta dicap pos, lalu dicocokkan denganaslinya ternyata sesuai, oleh Ketua Majelis diparaf dan diberi tanda P.10;11.

oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan SipilKabupaten Tanjung Jabung Timur, yang bermeterai cukup serta dicap pos,lalu dicocokkan dengan aslinya ternyata sesuai, oleh Ketua Majelis diparafdan diberi tanda P.12;13.Fotokopi Kartu Keluarga Nomor 1507011601080014 tanggal 15 Januari2013 atas nama Sennang (Suami Pemohon VIII) sebagai Kepala Keluargayang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan SipilKabupaten Tanjung Jabung Timur, yang bermeterai cukup serta dicap pos,lalu dicocokkan

Timur, yang bermeterai cukup serta dicap pos,lalu dicocokkan dengan aslinya ternyata sesuai, oleh Ketua Majelis diparafdan diberi tanda P.17;18.Fotokopi Kartu Keluarga Nomor 1507010311140001 tanggal 10 Oktober2019 atas nama Andike (Pemohon XII) sebagai Kepala Keluarga yangdikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan SipilKabupaten Tanjung Jabung Timur, yang bermeterai cukup serta dicap pos,lalu dicocokkan dengan aslinya ternyata sesuai, oleh Ketua Majelis diparafdan diberi tanda P.18

nama Sau, bermeterai cukupdan dicap pos, lalu dicocokkan dengan aslinya ternyata sesuai, olen KetuaMajelis diparaf dan diberi tanda P.20;B.

Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Surabayapada tanggal 13 Desember 2011 yang telah dicocokkan denganaslinya serta bermaterai cukup dan dicap pos (Nazeglen), laluditandai dengan (P.5);6. Poto copy Kartu Tanda Penduduk atas nama XXXX yang diterbitkanoleh Plt. Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil KotaSurabaya pada tanggal 07 Juli 2009 yang telah dicocokkan denganaslinya serta bermaterai cukup dan dicap pos (Nazeglen), laluditandai dengan (P.6);7.

Poto copy Kartu Keluarga atas nama XXXX yang diterbitkan olehKepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Surabaya,pada tanggal 12 Nopember 2012 dan telah dicocokkan denganaslinya serta bermaterai cukup dan dicap pos (Nazeglen), laluditandai dengan (P.8);9.

Poto copy Surat Izin Mengemudi atas nama XXXX yang diterbitkanoleh Kapolres Sidoarjo pada tanggal 16 Agustus 2012 yang telahdicocokkan dengan aslinya serta bermaterai cukup dan dicap pos(Nazeglen), lalu ditandai dengan (P.9);10.Poto copy Kutipan Akta Nikah atas nama XXXX bin XXXX danXXXX yang diterbitkan oleh Kepala Kantor Urusan Agama (KUA)Kecamatan Wonosari, Kabupaten Malang pada tanggal 01 Agustus2004 yang telah dicocokkan dengan aslinya serta bermaterai cukupdan dicap pos (Nazeglen), lalu ditandai

dan dicap pos (Nazeglen), lalu ditandai dengan(P.12);13.Poto copy Kartu Keluarga atas nama XXXX yang diterbitkan olehKepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil KabupatenMojokerto, pada tanggal 29 Nopember 2010 dan telah dicocokkandengan aslinya serta bermaterai cukup dan dicap pos (Nazeglen),lalu ditandai dengan (P.13);14.Poto copy Surat Izin Mengemudi atas nama XXXX yang diterbitkanoleh Pemerintah Kabupaten Mojokerto, pada tanggal 14 Maret 2013dan telah dicocokkan dengan aslinya serta bermaterai

Nopember 1989 yang telahdicocokkan dengan aslinya serta bermaterai cukup dan dicap pos(Nazeglen), lalu ditandai dengan (P.21);Menimbang, bahwa selain buktibukti berupa surat tersebut, paraPemohon juga mengajukan 2 (dua) orang saksi di persidangan yaitu:1.

Fotokopi Kutipan Akta Nikah dari Kantor Urusan Agama KecamatanLubuk Pakam Nomor : 212/1988 tanggal 29 Maret 1988, yang telahdilegalisir, bermaterai cukup dan dicap pos, aslinya telahdiperlihatkan di persidangan, setelah dicocokkan dengan aslinyaternyata sesuai dengan aslinya, selanjutnya ditandatangani olehKetua Majelis dan diberi kode (Bukti P.1);Halaman 3 dari 11 halaman2.

Fotokopi Akta Kelahiran atas nama P2 yang dikeluarkan oleh KepalaKantor Catatan Sipil Deli Serdang Nomor 1/1989 tanggal 3 Januari1989 yang telah dilegalisir, bermaterai cukup dan dicap pos, aslinyatelah diperlinatkan di persidangan, setelah dicocokkan dengan aslinyaternyata sesuai dengan aslinya, selanjutnya ditandatangani olehHakim Ketua Majelis dan diberi kode (Bukti P.7);.

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama P1 yang dikeluarkan olehKantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten DeliSerdang yang telah dilegalisir, bermaterai cukup dan dicap pos,aslinya telah diperlinatkan di persidangan, setelah dicocokkan denganaslinya ternyata sesuai dengan aslinya, selanjutnya ditandatanganioleh Hakim Ketua Majelis dan diberi kode (Bukti P.10);11.

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama P2 yang dikeluarkan olehKantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten DeliSerdang, yang telah dilegalisir, bermaterai cukup dan dicap pos,aslinya telah diperlinatkan di persidangan, setelah dicocokkan denganaslinya ternyata sesuai dengan aslinya, selanjutnya ditandatanganioleh Hakim Ketua Majelis dan diberi kode (Bukti P. 11);12.

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama P3 yang dikeluarkan olehKantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten DeliSerdang yang telah dilegalisir, bermaterai cukup dan dicap pos,aslinya telah diperlinatkan di persidangan, setelah dicocokkan denganaslinya ternyata sesuai dengan aslinya, selanjutnya ditandatanganioleh Hakim Ketua Majelis dan diberi kode (Bukti P. 12);13.

Telah cocok dan sesuaidengan aslinya, bermeterai cukup, telah dicap pos (nazegelen), danbertanda P.1;2. Fotokopi dari fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama Vina Kurniasari,NiK Ss tanggal 12 November 2018, yang dikeluarkanHal. 8 dari 26 Hal. Penetapan No. 103/Pdt.P/2021/PA.Rtuoleh Pemerintah Kabupaten Bandung Barat. Telah bermeterai cukup,dicap pos (nazegelen), dan bertanda P.2;Fotokopi dai asli Kartu Tanda Penduduk atas nama H.

Telah cocok dan sesuai dengan aslinya,bermeterai cukup, telah dicap pos (nazegelen), dan bertanda P.6;Fotokopi dari asli Kutipan Akta Kematian atas nama Angga MahendraSyakhrani Nomor (Rs tanggal 11 Juni 2019, yangdikeluarkan oleh Pejabat Pencatatan Sipil Kabupaten Tapin. Telah cocokdan sesuai dengan aslinya, bermeterai cukup, telah dicap pos(nazegelen), dan bertanda P.7;Fotokopi dari asli Silsilan Keluarga Nomor iitanggal 31 Mei 2021, yang diketahui oleh Lurah Binuang.

Telah bermeterai cukup,dicap pos (nazegelen), dan bertanda P.10;Fotokopi dari asli Surat Kematian atas nama Hartati, NomorEE, tanggal 15 Juli 2013, yang dikeluarkan oleh KepalaDesa Pabean, Kecamatan Sedati, Kabupaten Sidoarjo, Provinsi JawaTimur. Telah bermeterai cukup, dicap pos (nazegelen), dan bertandaP.11;Fotokopi dari asli Buku Tabungan Mandiri KCP Rantau atas nama H.Angga Mahendra Syakhrani Nomor (EM, yang dikeluarkanoleh Bank Mandiri.

Telah cocok dan sesuai denganaslinya, bermeterai cukup, telah dicap pos (nazegelen), dan bertandaP.14;Fotokopi dari asli Buku Tabungan BRI Simpedes Unit Binuang Rantau,Nomor A, yang dikeluarkan oleh BRI. Telah cocokdan sesuai dengan aslinya, bermeterai cukup, telah dicap pos(nazegelen), dan bertanda P.15;Fotokopi dari asli Buku Tabungan Simpeda Bank Kalsel atas namaAngga Mahendra, H., Nomor (MM, yang dikeluarkan olehBank Kalsel.

Telah cocok dansesuai dengan aslinya, bermeterai cukup, telah dicap pos (nazegelen),dan bertanda P.19;Fotokopi dari asli Setifikat Hak Milik atas nama Haji Angga MahendraSyakhrani, Nomor a. tanggal 8 November 2012, yang dikeluarkanoleh Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Banjar. Telah cocok dansesuai dengan aslinya, bermeterai cukup, telah dicap pos (nazegelen),dan bertanda P.20;21.

Tli Hal 7 dari 24Kelurahan xxxxxx Kecamatan xxxxxxx Kabupaten Tolitoli, bermeterai cukupdan sudah dicap pos ( dinazegelen) serta telah diperiksa ternyata cocok dansesuai dengan aslinya oleh Ketua Majelis diparaf dan diberi tanda bukti P.3;4.

Kabupaten Tolitoli,bermeterai cukup dan sudah dicap pos ( dinazegelen) serta telah diperiksaternyata cocok dan sesuai dengan aslinya oleh Ketua Majelis diparaf dandiberi tanda bukti P.11;12.Fotokopi Surat Keterangan Ahli Waris An. xxxxxxxxxxx dkk Nomor141.2/04/PEM/DSU/II/2016 tanggal 13 Februari 2016 yang dikeluarkan olehKepala Desa xxXxxXXxXXXxXxXxXxxxx Kecamatan XxXxXXXXxXXXxXXxXXxxx Kabupaten Tolitoli,bermeterai cukup dan sudah dicap pos ( dinazegelen) serta telah diperiksaternyata cocok dan

2016 yang dikeluarkan oleh KepalaKelurahan xxxxxxxxx Kecamatan xxxxxxxxxx Kabupaten Tolitoli, bermeteralcukup dan sudah dicap pos ( dinazegelen) serta telah diperiksa ternyata cocokdan sesuai dengan aslinya oleh Ketua Majelis diparaf dan diberi tanda buktiP.L7;18.Fotokopi Surat Keterangan Ahli Waris An. xxxxxxxxxxxx Nomor register474.4/00.4/RH/.2016PEM tanggal 15 Maret 2016 yang dikeluarkan olehKepala Kelurahan xxxxxxxxxx Kecamatan Xxxxxxxxxx Kabupaten Tolitoli,bermeterai cukup dan sudah dicap pos

Tli Hal 10 dari 24oleh Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan xxxxxxxxxxxx KabupatenTolitoli, bermeterai cukup dan sudah dicap pos ( dinazegelen) serta telahdiperiksa ternyata cocok dan sesuai dengan aslinya oleh Ketua Majelis diparafdan diberi tanda bukti P.22;23.Fotokopi Surat Keterangan Kematian An.

Kabupaten Tolitoli, bermeteralcukup dan sudah dicap pos ( dinazegelen) serta telah diperiksa ternyata cocokdan sesuai dengan aslinya oleh Ketua Majelis diparaf dan diberi tanda buktiP.25;26.Fotokopi Surat Keterangan An. xxxxxxxxxx Nomor 474.4/80/PEM tanggal 24Maret 2016 yang dikeluarkan oleh Kepala Desa xxxxxxx Kecamatan xxxxxxKabupaten Tolitoli, bermeterai cukup dan sudah dicap pos ( dinazegelen) sertatelah diperiksa ternyata cocok dan sesuai dengan aslinya oleh Ketua Majelisdiparaf dan diberi

Bukti surat tersebut telah bermaterai, telah dicap posdan telah dicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai, lalu oleh KetuaMajelis diparaf serta diberi tanda P1;2. Fotokopi KTP atas nama Kartina Ruswyanti binti Rusli Amran, NIK.3174066301620003. Bukti Surat tersebut telah bermaterai, telah dicap posdan telah dicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai, lalu olen KetuaMajelis diparaf serta diberi tanda P2;3. Fotokopi Kutipan Akta Nikah Nomor 311271/908/238 atas nama Drs.

Bukti surattersebut telah bermaterai, telah dicap pos dan telah dicocokkan denganaslinya yang ternyata sesuai, lalu oleh Ketua Majelis diparaf serta diberitanda P3;4. Fotokopi Surat Keterangan Kelahiran atas nama Haidar Amran Nomor03/PAM/VI/95 tanggal 5 Juni 1985, dikeluarkan oleh RS PGI Tjikini JakartaPusat. Bukti surat tersebut telah bermaterai, telah dicap pos dan telahdicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai, lalu oleh Ketua Majelisdiparaf serta diberi tanda P4;o1.

Pejabat Konsuler.Bukti surat tersebut telahbermaterai, telah dicap pos dan telah dicocokkan dengan aslinya yangternyata sesuai, lalu oleh Ketua Majelis diparaf serta diberi tanda P6;7.

Amran dan Joelle Yvonne Cuillaumin Nomor 000175/1974 tanggal 4 Desember 1972,dikeluarkan oleh Catatan Sipil Prancis.Bukti surat tersebut telah bermaterai,telah dicap pos dan telah dicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai,lalu oleh Ketua Majelis diparaf serta diberi tanda P10;11.Fotokopi Terjemahan Tersumpah Atas Akte Kelahiran Nomor 000175/1974tanggal 4 Desember 1972 antara Haidar Amran dan Joelle Y vonne.Buktisurat tersebut telah bermaterai, telah dicap pos dan telah dicocokkan denganaslinya

P13;Fotokopi Asli Legalisir Paspor Nomor 17DC53779 atas nama Tjandra WiryaGregoire Amran tanggal 19 Juni 2017.Bukti surat tersebut telah bermaterai,telah dicap pos dan telah dicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai,lalu oleh Ketua Majelis diparaf serta diberi tanda P14;Fotokopi Legalisir Pasport Momor 19DD91852 atas nama Marie AsmaraAmran tanggal 10 Mei 2019, dikeluarkan oleh Pemerintah RepublikFrancise.Bukti Surat tersebut telah bermaterai, telah dicap pos dan telahdicocokkan dengan aslinya

Putusan No.384/Pdt.G/2020/PA Bbtersebut telah bermeterai cukup, telah dicap pos dan oleh majelishakim telah dicocokan dan sesuai dengan aslinya (bukti P.1);. Fotokopi Kwitansi tanda terima uang kontrakan warung makan diKendari selama 2 (dua) tahun terhitung mulai tanggal 9 Novemebr2018 sampai 9 November 2020 atas nama Penggugat, bukti surattersebut telah bermeterai cukup, telah dicap pos dan oleh majelishakim telah dicocokan dan sesuai dengan aslinya (bukti P.2);.

Fotokopi Nota pembelian bahan bangunan tertanggal 15 November2020 atas nama Penggugat, bukti surat tersebut telah bermeteraicukup, telah dicap pos dan oleh majelis hakim telah dicocokan dansesuai dengan aslinya (bukti P.3);. Fotokopi Kwitansi tanda terima uang pembayaran gaji oleh Penggugatuntuk karyawan atas nama Kadir selama 11 bulan, bukti surat tersebuttelah bermeterai cukup, telah dicap pos dan oleh majelis hakim telahdicocokan dan sesuai dengan aslinya (bukti P.4);.

Fotokopi Kwitansi pembelian sepeda motor Mio atas nama Penggugat,bukti surat tersebut telah bermeterai cukup, telah dicap pos dan olehmajelis hakim telah dicocokan dan sesuai dengan aslinya (bukti P.15);16.Fotokopi Kwitansi pembelian HP atas nama Penggugat, bukti surattersebut telah bermeterai cukup, telah dicap pos dan oleh majelishakim telah dicocokan dan sesuai dengan aslinya (bukti P.16);Hal. 19 dari 34 Hal.

, telah dicap pos dan oleh majelishakim telah dicocokan dan sesuai dengan aslinya (bukti P.19);20.Kwitansi pembayaran kredit mobil atas nama Penggugat selama 24bulan, bukti surat tersebut telah bermeterai cukup, telah dicap pos danoleh majelis hakim telah dicocokan dan sesuai dengan aslinya (buktiP.20);21.Kwitansi pembayaran kredit mobil atas nama Penggugat 3 bulan, buktisurat tersebut telah bermeterai cukup, telah dicap pos dan oleh majelishakim telah dicocokan dan sesuai dengan aslinya (bukti P

pembayaran Pajak rumah makan di kendari atas namaPenggugat sejak Januari sampai April 2020, bukti surat tersebut telahbermeterai cukup, telah dicap pos dan oleh majelis hakim telahdicocokan dan sesuai dengan aslinya (bukti P.28);29.Fotokopi Kutipan Akta Nikah Nomor XXX yang dikeluarkan danditandatangani oleh Pegawai Pencatat Nikah KUA KecamatanBetoambari, Kota Baubau, Tanggal 15 April 1999, bukti surat tersebuttelah bermeterai cukup, telah dicap pos dan sesuai dengan aslinya(bukti P.29);2.

H.Murni yang dikeluarkan oleh Pemerintah Kota pekanbaru tanggal 23Mei 2012, bermeterai cukup, telah dicap pos dan telah dicocokkandengan aslinya yang ternyata sesuai, lalu oleh Ketua Majelis diberikode P1;Fotokopi Kartu tanda Penduduk Nomor : 1471085608750021 an.

tanda Penduduk Nomor : 1471083101980041 an.Wahyudi Fitrah CA yang dikeluarkan oleh Pemerintah Kota pekanbarutanggal 28 Agustus 2018, bermeterai cukup, telah dicap pos dan telahHal. 4 dari 15 Hal.

Asni yang dikeluarkan oleh Kepala DinasKependudukan dan Catatan Sipil Kota pekanbaru, bermeterai cukup,telah dicap pos dan telah dicocokkan dengan aslinya yang ternyatasesuai, lalu oleh Ketua Majelis diberi kode P8;Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran atas nama Asni berdasarkan AktaKelahiran Nomor 1741/1987, Tanggal 24 Maret 1987, yang dikeluarkanKepala Pejabat Pembuat Akte Catatan Sipil Kota Pekanbaru,bermeterai cukup, telah dicap pos dan telah dicocokkan dengan aslinyayang ternyata sesuai, lalu oleh

Tanggal O6 Juli1999, yang dikeluarkan Kepala Pejabat Pembuat Akte Catatan SipilKota Pekanbaru, bermeterai cukup, telah dicap pos dan telahdicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai, lalu oleh KetuaMajelis diberi kode P11;Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran atas nama Annisa Amalia Chandraberdasarkan Akta Kelahiran Nomor 1154/I/1999, Tanggal 16 Juni 1999,yang dikeluarkan Kepala Pejabat Pembuat Akte Catatan Sipil KotaPekanbaru, bermeterai cukup, telah dicap pos dan telah dicocokkandengan aslinya yang

, Tanggal20 Januari 2021, yang dikeluarkan Kepala Pejabat Pembuat AkteCatatan Sipil Kota Pekanbaru, bermeterai cukup, telah dicap pos dantelah dicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai, lalu oleh KetuaMajelis diberi kode P.14;Fotokopi Kutipan Akta Kematian atas nama Khaidir orang tua dari almChairul Chandra berdasarkan Akta Kematian Nomor 70/SAV/2021,yang dikeluarkan oleh Lurah Suka Mulia, Kecamatan Sail, KotaPekanbaru tanggal 17 Mei 2021, bermeterai cukup, telah dicap posdan telah dicocokkan

Bukti Surat:1.Fotokopi Kartu Tanda Penduduk NIK 7605084203620001 tanggal 7 Maret2017, yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan SipilKabupaten Majene, bermeterai cukup, telah dicap pos dan telah dicocokkandengan aslinya yang ternyata sesuai, lalu oleh Ketua Majelis diberi kodeP1;Fotokopi Kartu Tanda Penduduk NIK 7605080307990001 tanggal 12 April2018, yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan SipilKabupaten Majene, bermeterai cukup, telah dicap pos dan telah dicocokkandengan

Mamuju bermeterai cukup, telah dicap pos dantelah dicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai, lalu oleh KetuaMajelis diberi kode P4;Fotokopi Kartu Keluarga, Nomor 7605081503081619, tanggal 11 Februari2021, yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan SipilKabupaten Majene, bermeterai cukup, telah dicap pos dan telah dicocokkanHal. 4 dari 14 Hal.

dan PencatatanSipil Kabupaten Majene, bermeterai cukup, telah dicap pos dan telahdicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai, lalu oleh Ketua Majelisdiberi kode P10;11.Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran atas nama Muhammad Hilmanberdasarkan Akta Kelahiran Nomor Il/Empat Puluh satu/U/VIII/1999,Tanggal 13 Agustus1999, yang dikeluarkan Dinas Kependudukan danpencatatan Sipil Kabupaten Majene, bermeterai cukup, telah dicap pos danHal. 5 dari 14 Hal.

BA, Nomor464.3/95/2021, tanggal 14 September 2021, yang dikeluarkan olehKelurahan Barungga, Kecamatan Banggae Timur, Kabupaten Majene,bermeterai cukup, telah dicap pos dan telah dicocokkan dengan aslinyayang ternyata sesuai, lalu oleh Ketua Majelis diberi kode P14;15.Fotokopi Surat Kematian atas nama Muhammad Nur, Nomor464.3/100/2021, tanggal 14 September 2021, yang dikeluarkan olehKelurahan Barungga, Kecamatan Banggae Timur, Kabupaten Majene,bermeterai cukup, telah dicap pos dan telah dicocokkan

Asia Maruf, Nomor464.3/101/2021, tanggal 14 September 2021, yang dikeluarkan olehKelurahan Barungga, Kecamatan Banggae Timur, Kabupaten Majene,bermeterai cukup, telah dicap pos dan telah dicocokkan dengan aslinyayang ternyata sesuai, lalu oleh Ketua Majelis diberi kode P16;17.Fotokopi Silsilah Keluarga yang dibuat oleh Musdalifa diketahui LurahBaruga dan Camat Banggae Timur, bermeterai cukup, telah dicap pos dantelah dicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai, lalu oleh KetuaMajelis diberi P17

Penetapan Nomor 215/Padt.P/2019/PA.Bgr27 Juni 2019, bermeterai cukup, telah dicap pos dan telah dicocokkan denganaslinya yang ternyata sesuai, lalu olen Ketua Majelis diberi kode P.3;. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk NIK xxxxx XXXXXXXxXxXx ataS Nama XxXxxxxxyang dikeluarkan oleh Pemerintah Kota Bogor tanggal 08 Desember 2015,bermeterai cukup, telah dicap pos dan telah dicocokkan dengan aslinya yangternyata sesuail, lalu oleh Ketua Majelis diberi kode P.4;.

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk NIK xxxxx XXXXXXXXXXxX ataS Nama XxXxxxXXXXXxX, yang dikeluarkan oleh Pemerintah Kota Bogor tanggal 30 Juli 2015,bermeterai cukup, telah dicap pos dan telah dicocokkan dengan aslinya yangternyata sesuail, lalu oleh Ketua Majelis diberi kode P.5;.

Penetapan Nomor 215/Padt.P/2019/PA.Bgrtelah dicap pos dan telah dicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai, laluoleh Ketua Majelis diberi kode P.10;11.Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran Nomor xxxxx xxxxxxataS nama Xxxxx , yangdikeluarkan oleh Pegawai Luar Biasa Pencatat Sipil Jakarta Pusat tanggal 07Desember 1977, bermeterai cukup, telah dicap pos dan telah dicocokkandengan aslinya yang ternyata sesuai, lalu olen Ketua Majelis diberi kode P.11;12.Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran Nomor xxxxxxxxx ataS

nama Xxxx, yangdikeluarkan oleh Pegawai Luar Biasa Pencatat Sipil Jakarta Pusat tanggal 16Januari 1980, bermeterai cukup, telah dicap pos dan telah dicocokkan denganaslinya yang ternyata sesuai, lalu oleh Ketua Majelis diberi kode P.12;13.Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran Nomor xxxxxxxxxxatas nama Xxxxxx, yangdikeluarkan oleh Pegawai Luar Biasa Pencatat Sipil Jakarta Utara, bermeteraicukup, telah dicap pos dan telah dicocokkan dengan aslinya yang ternyatasesual, lalu oleh Ketua Majelis diberi kode

P.13;14.Fotokopi Kutipan Akta Kematian Nomor xxxxxxxxxXxXXXXXXxXxxxxatas namaXXXXXXXXXXX, yang dikeluarkan oleh Pencatatan Sipil Kota Bogor tanggal 11November 2019, bermeterai cukup, telah dicap pos dan telah dicocokkandengan aslinya yang ternyata sesuai, lalu olen Ketua Majelis diberi kode P.14;15.Fotokopi Surat Pernyataan Ahli Waris yang diketahui oleh LurahBaranangsiang dan Camat Bogor Timur tertanggal 07 November 2019,bermeterai cukup, telah dicap pos dan telah dicocokkan dengan aslinya yangternyata

Penetapan No.546/Pdt.P/2020/PA.JS10.Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Indonesia Pemohon I, bermeteraicukup dan telah dicap pos serta telah dicocokkan dengan aslinyayang ternyata sesuai (Bukti P.1);Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Indonesia Pemohon Il, bermeteraicukup dan telah dicap pos serta telan dicocokkan dengan aslinyayang ternyata sesuai (Bukti P.2);.

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Indonesia Pemohon III, bermeteraicukup dan telah dicap pos dan telah dicocokkan dengan aslinya yangternyata sesuai (Bukti P.3);. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Indonesia Pemohon IV, bermeteraicukup dan telah dicap pos dan telah dicocokkan dengan aslinya yangternyata sesuai (Bukti P.4);. Fotokopi Kutipan Akta Nikah No. 151/172/1973, bermeterai cukup dantelah dicap pos serta telan dicocokkan dengan aslinya yang ternyatasesuai (Bukti P.5);.

Fotokopi Akta Kelahiran atas nama Pemohon I, bermeterai cukup dantelah dicap pos serta telah dicocokkan dengan aslinya yang ternyatasesuai (Bukti P.6);. Fotokopi Akta Kelahiran atas nama Pemohon Il, bermeterai cukup dantelah dicap pos serta telah dicocokkan dengan aslinya yang ternyatasesuai (Bukti P.7);.

dicap pos serta telah dicocokkan dengan aslinya yangternyata sesual (Bukti P.10);Hal. 5 dari 14 Hal.

ayah dari ibu ParaPemohon 474.3/04/IX//2020, tanggal 9 September 2020, yangdikeluarkan Sekretaris Desa Watuagung Kecamatan TungtangKabupaten Semarang, bermeterai cukup dan telah dicap pos sertatelah dicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai (Bukti P.14);Fotokopi Duplikat Surat Kematian atas nama ibu dari ibu ParaPemohon 474.3/05/IX//2020, tanggal 9 September 2020, yangdikeluarkan Sekretaris Desa Watuagung Kecamatan TungtangKabupaten Semarang, bermeterai cukup dan telah dicap pos sertatelah

Sandi No. 464.4/51/KBH, tanggal 14Desember 2011 yang aslianya dikeluarkan oleh Lurah Bumi HarapanXXXX XXXXXXXX, bermeterai cukup, telah dicap pos, lalu oleh KetuaMajelis diberi kode P.6;7. Fotokopi Surat Kematian atas nama Irfan Sandi Nomor021/SKK/DL/II/2013, tanggal 14 Maret 2013 yang aslinya dikeluarkanoleh kepala Desa Libureng, bermeterai cukup, telah dicap pos dantelah dicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai, lalu oleh KetuaMajelis diberi kode P.7;8.

Fotokopi Surat Kematian atas nama Drs Lagia No. 464.4/35/KBH,tanggal 13 April 2021 yang aslinya dikeluarkan oleh Lurah BumiHarapan, bermeterai cukup, telah dicap pos dan telah dicocokkandengan aslinya yang ternyata sesuai, lalu olen Ketua Majelis diberikode P.8;.

Sania Bettje Nomor7372045801380001 tanggal 12 Juni 2018, bukti surat tersebut telahdiberi meterai cukup, telah dicap pos dan telah dicocokkan denganaslinya yang ternyata sesuai, lalu oleh Ketua Majelis diberi kode P.10;11.Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama Hanifa Sandi Nomor7372045707710003 tanggal 12 November 2018, bukti surat tersebuttelah diberi meterai cukup, telah dicap pos dan telah dicocokkandengan aslinya yang ternyata sesuai, lalu olen Ketua Majelis diberikode P.11;12.Fotokopi Kartu

Tanda Penduduk atas nama Mansyur Sandi Nomor7372040209730002 tanggal 5 April 2013, bukti surat tersebut telahdiberi meterai cukup, telah dicap pos dan telah dicocokkan denganaslinya yang ternyata sesuai, lalu oleh Ketua Majelis diberi kode P.12;Hal. 7 dari 20 Hal.

cukup, telan dicap pos dan telahdicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai, lalu oleh KetuaMajelis diberi kode P.17;18.Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran atas nama Adisti Nadya FishabilillahNo. 855/AK/SINTAP/5/2005 tanggal 27 Mei 2005 yang aslinyadikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Kesos xxxxXXXXXXXX, bermeterai cukup, telah dicap pos dan telah dicocokkanHal. 8 dari 20 Hal.

Pemohon, bukti surat tersebut telahdiberi meterai cukup, telah dicap pos dan telah dicocokkan dengan aslinyayang ternyata sesuai, lalu oleh Hakim diparaf dan diberi tanda P1;.

Fotokopi Akta Cerai Nomor 217/AC/2007/PA.Cn tanggal 04 Juni 2007, yangdikeluarkan Panitera Pengadilan Agama Cirebon, bukti surat tersebut telahdiberi meterai cukup, telah dicap pos dan telah dicocokkan dengan aslinyayang ternyata sesuai, lalu oleh Hakim diparaf dan diberi tanda P2;Fotokopi Surat Keterangan Nomor: 289/Kel.Pjn/XI/2020 bertanggal 23Nopember 2020, yang dikeluarkan oleh Kelurahan Panjunan KecamatanLemahwungkuk Kota Cirebon, bukti surat tersebut telah diberi meterai cukup,telah dicap pos

Maxto Cdete Cirebon, bukti surat tersebut telah diberi meterai cukup,telah dicap pos dan telah dicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai,lalu oleh Hakim diparaf dan diberi tanda P10;Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran an Vika Wahyu Ningsih Nomor15744/s.1/2003 tanggal 03 Desember 2003, yang dikeluarkan oleh KepalaDinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Cirebon, bukti surattersebut telah diberi meterai cukup, telah dicap pos dan telah dicocokkandengan aslinya yang ternyata sesuai, lalu oleh

Vika Wahyu Ningsih (calon istri), buktisurat tersebut telah diberi meterai cukup, telan dicap pos dan telahdicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai, lalu oleh Hakim diparaf dandiberi tanda P13:Fotokopi HPHT Bidan an. Vika Wahyu Ningsih (calon istri), bukti surattersebut telah diberi meterai cukup, telah dicap pos dan telah dicocokkandengan aslinya yang ternyata sesuai, lalu oleh Hakim diparaf dan diberitanda P14:Fotokopi perkaman USG an.

Vika Wahyu Ningsih (calon istri), bukti surattersebut telah diberi meterai cukup, telah dicap pos dan telah dicocokkanHal. 6 dari 13 hal.16.17.18.dengan aslinya yang ternyata sesuai, lalu oleh Hakim diparaf dan diberitanda P15;Fotokopi Kartu Tanda Penduduk calon besan Pemohon, bukti surat tersebuttelah diberi meterai cukup, telah dicap pos dan telah dicocokkan denganaslinya yang ternyata sesuai, lalu oleh Hakim diparaf dan diberi tanda P16;Potocopi Kutipan Akta Nikah Nomor247/17/IX/1998 Tanggal 28

dan dicap pos (Nazeglen),lalu ditandai dengan (P.3);Foto copy Surat Keterangan Pelaporan Kematian atas nama XXXXNomor 474.3/07/402.94.04.02/1991 yang diterbitkan oleh LurahKlakahrejo, pada tanggal 14 Mei 1991 dan telah dicocokkan denganaslinya serta bermaterai cukup dan dicap pos (Nazeglen), laluditandai dengan (P.4);Foto copy Buku Nikah atas nama XXXX dan XXXX dengan nomorXXXX yang diterbitkan oleh Kepala Kantor Urusan Agama (KUA)Kecamatan Benowo Kota Surabaya pada tanggal 16 Juni 1970 yangtelah

Foto copy Akta Kelahiran atas nama XXXX yang diterbitkan olehKepala Kantor Catatan Sipil Kota Surabaya pada tanggal 08 Januari1990 yang telah dicocokkan dengan aslinya serta bermaterai cukupdan dicap pos (Nazeglen), lalu ditandai dengan (P.9);10.Foto copy Kartu Keluarga atas nama XXXX yang diterbitkan olehKepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Surabaya padatanggal 19 Maret 2010 yang telah dicocokkan dengan aslinya sertabermaterai cukup dan dicap pos (Nazeglen), lalu ditandai dengan(P.10

nama XXXX yang diterbitkan olehKepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Surabaya padatanggal 30 Juni 2012 yang telah dicocokkan dengan aslinya sertabermaterai cukup dan dicap pos (Nazeglen), lalu ditandai dengan(P.13);14.Foto copy Surat Kematian atas nama XXXX yang diterbitkan olehKepala Desa Cermelor pada tanggal 10 September 2007 yang telahdicocokkan dengan aslinya serta bermaterai cukup dan dicap pos(Nazeglen), lalu ditandai dengan (P.14);15.Foto copy Buku Nikah atas nama XXXX dan XXXX

(P.16);17.Foto copy Kutipan Akta Kelahiran atas nama XXXX yang diterbitkanoleh Kepala Kantor Catatan Sipil Kabupaten Gresik pada tanggal 31Desember 1999 yang telah dicocokkan dengan aslinya sertabermaterai cukup dan dicap pos (Nazeglen), lalu ditandai dengan(P.17);18.Foto copy Kutipan Akta Kelahiran atas nama XXXX yang diterbitkanoleh Kepala Kantor Catatan Sipil Kabupaten Gresik pada tanggal 31Desember 1999 yang telah dicocokkan dengan aslinya sertabermaterai cukup dan dicap pos (Nazeglen), lalu

bermaterai cukup dan dicap pos (Nazeglen), laluditandai dengan (P.22);Menimbang, bahwa selain buktibukti berupa surat tersebut, paraPemohon juga mengajukan 2 (dua) orang saksi di persidangan yaitu:1.

., bukti surat tersebut telah diberi meterai cukup, telah dicap pos dantelah dicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai, lalu oleh KetuaMajelis diparaf dan diberi tanda P6; parpar... Untuk Dispensasi Kawin ...par1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk an. Pemohon, bukti surat tersebut telahdiberi meterai cukup, telah dicap pos dan telah dicocokkan dengan aslinyayang ternyata sesuai, lalu oleh Ketua Majelis diparaf dan diberi tanda P1;par2.

., bukti surat tersebut telah diberi meterai cukup,telah dicap pos dan telah dicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai,lalu oleh Ketua Majelis diparaf dan diberi tanda P5; par6. Fotokopi Surat Keterangan bertanggal ..., bukti surat tersebut telah diberimeterai cukup, telah dicap pos dan telah dicocokkan dengan aslinya yangternyata sesuai, lalu oleh Ketua Majelis diparaf dan diberi tanda P6; par7.

Pemohon dan Termohon, bukti surattersebut telah diberi meterai cukup, telah dicap pos dan telah dicocokkandengan aslinya yang ternyata sesuai, lalu oleh Ketua Majelis diparaf dandiberi tanda P1; par2.

., buktisurat tersebut telah diberi meterai cukup, telah dicap pos dan telahdicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai, lalu oleh Ketua Majelisdiparaf dan diberi tanda P7; par8. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk an. ,bukti Surat tersebut telah diberimeterai cukup, telah dicap pos dan telah dicocokkan dengan aslinya yangternyata sesuai, lalu oleh Ketua Majelis diparaf dan diberi tanda P8; par9.

., buktisurat tersebut telah diberi meterai cukup dan telah dicap pos, lalu oleh KetuaMajelis diparaf dan diberi tanda P9; par10.

Bukti surat tersebut telah diberi meterai cukup, dicap posdan telah dicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai, lalu olehKetua Majelis diberi tanda P.1;2. Fotocopy Kartu Keluarga Nomor: 6474031701070007an. Kepala Keluarga Masdar Busra (Pemohon 1), yang dikeluarkan olehKepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Bontang. Buktitersebut bermaterai cukup, dicap pos dan telah dicocokkan denganaslinya ternyata sesuai, lalu oleh Ketua Majelis diberi kode P.2;3.

Bukti tersebut bermaterai cukup, dicap pos dantelah dicocokkan dengan aslinya ternyata sesuai, lalu oleh Ketua Majelisdiberi kode P.6;7. Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran Nomor:72/7477MWNI/1983 tanggal 28 April 1987, an. Bethin Oktavini (PemohonIV), yang dikeluarkan oleh Pegawai Luas Biasa Pencatatan Sipil KotaBalikpapan. Bukti tersebut bermaterai cukup, dicap pos dan telahdicocokkan dengan aslinya ternyata sesuai, lalu oleh Ketua Majelisdiberi kode P.7;8.

Bukti tersebut bermaterai cukup, dicap pos dan telahdicocokkan dengan aslinya ternyata sesuai, lalu oleh Ketua Majelisdiberi kode P.8;9. Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran Nomor:2075/I/477/WNI/1988 tanggal 26 Mei 1988, an. Rilianti Ramadani(Pemohon V), yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Catatan Sipil KotaBalikpapan. Bukti tersebut bermaterai cukup, dicap pos dan telahdicocokkan dengan aslinya ternyata sesuai, lalu oleh Ketua Majelisdiberi kode P.9;10.

Buktitersebut bermaterai cukup dan dicap pos. lalu oleh Ketua Majelis diberitanda P.14;15. Fotocopy Buku Tangungan an. Sugiarti dengan nomorRekening 008002016 yang dikeluarkan oleh Bank Kaltimtara. Bukti Surattersebut telah diberi meterai cukup, dicap pos dan telah dicocokkandengan aslinya yang ternyata sesuai, lalu oleh Ketua Majelis diberitanda P.15;Him. 7 dari 17 him, Put. No. 51/Pdt.P/2021/PA.Botg16. Fotocopy Bilyet Deposito Berjangka an.

Bukti surattersebut telah diberi meterai cukup, dicap pos dan telah dicocokkandengan aslinya yang ternyata sesuai, lalu oleh Ketua Majelis diberitanda P.18;B. Saksisaksi:1.

Fotokopi Kutipan Akta Nikah dari Kantor Urusan AgamaKecamatan Kelapa Gading, Jakarta Utara (Kutipan Akta NikahNomor: 286/33/IX/2012 tertanggal 29 Agustus 2014), bukti surattersebut telah diberi meterai cukup, telah dicap pos dan telahdicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai, diberi tanda P1;2.

Yohanes Wilion SE,SH,MM yangdikeluarkan oleh Pengadilan Agama Sumber, telah dicap pos dantelah dicocokkan dengan aslinya yang ternyata diberi tanda P.3 ;4.

pos dantelah dicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai, diberitanda P.5PASPORT Nomor: X1060001 atas nama ALBERTUS HATTYNOTOSURAPTO alias (alm) R.A HARRY NOTOSUPRAPTO.telah dicap pos dan telah dicocokkan dengan aslinya yangternyata sesuai, diberi tanda P.6 ;KARTU NIN TINGGAL TETAP ELEKTRONIK (ekitab) atas namaELENA ALEKSEEVA (lstri Almarhum/Pemohon) telah dicap posdan telah dicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai, diberitanda P.7 ;KARTU KELUARGA No. 3172061110190001 atas nama kepalakeluarga

(alm) RAA HARRY NOTOSUPRAPTO yang dikeluarkanoleh Subdin Dukcapil Jakarta Utara tertanggal 11 Desember 2019,telah dicap pos dan telah dicocokkan dengan aslinya yangternyata sesuai, diberi tanda P.8 ;Pencatatan Kelahiran Luar Negeri Nomor 989/Kel.LN/11/2015tertanggal 23 November 2015 telah dicap pos dan telahdicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai,diberi tanda P.9 ;Penterjemah Sah Dibawah Sumpah Budhiarta, SH Sertifikat BuktiPendaftaran Anak Berkewarganegaraan Ganda Nomor:1G01JBO085N, Nama

Lengkap Regina Notosuprapto (Pr) anak(alm) R.A HARRY NOTOSUPRAPTO telah dicap pos dan telahdicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai, diberi tandaP.10;Hal 4 dari 9 hal PEN NO.248/Pdt.P/2020/PA.JU.11.Sertifikat Medis Penyebab Kematian Rumah Sakit Mitra KeluargaKelapa Gading, identitas jenazah (alm) R.A HARRYNOTOSUPRAPTO NIK. 3674020808630006, waktu meninggaltanggal 25 Agustus 2020 pukul 14.38 wib, umur saat meninggal57 Tahun, meninggal dalam perjalanan telah dicap pos dan telahdicocokkan dengan

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama Nurena, yangdikeluarkan Pemerintah Kota Depok tanggal10 Agustus 2021 telah diberimeterai cukup, telah dicap pos dan telah dicocokkan dengan aslinyayang ternyata sesuai, diberi paraf dan tanda Bukti P.34.

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama Fairuz AnnisaPardania, yang dikeluarkan Pemerintah Kota Depok tanggal 02Desember 2020 telah diberi meterai cukup, telah dicap pos dan telahdicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai, diberi paraf dan tandaBukti P.45.

Foto Kopi Surat Pernyataan Ahli Waris tertanggal 20 Agustus 2021yang diketahui Lurah Jatimulya dan Camat Cilodong telah diberi meteraicukup, telan dicap pos dan telah dicocokkan dengan aslinya yangternyata sesual, diberi paraf dan tanda Bukti P.910. Fotokopi Rekening Bank CIMB Niaga atas nama Fauzan Azim,diberi meterai cukup, telah dicap pos dan telah dicocokkan denganaslinya yang ternyata sesuai, diberi paraf dan tanda Bukti P.1011.

Fotokopi Rekening Bank BNI atas nama Fauzan Azim, diberimeterai cukup, telah dicap pos dan telah dicocokkan dengan aslinyayang ternyata sesuai, diberi paraf dan tanda Bukti P.1112. Fotokopi Rekening Bank Mandiri atas nama Fauzan Azim, diberimeterai cukup, telah dicap pos dan telah dicocokkan dengan aslinyayang ternyata sesuai, diberi paraf dan tanda Bukti P.1213.

Fotokopi Rekening Bank Danamon atas nama Fauzan Azim, diberimeterai cukup, telah dicap pos dan telah dicocokkan dengan aslinyayang ternyata sesuai, diberi paraf dan tanda Bukti P.1314. Fotokopi Sertifikat Hak Guna Bangunan Nomor 08299 atas namaFauzan Azim, di Kelurahan Damai Kecamatan Balikpapan Kota KotaBalikpapan, diberi meterai cukup, telah dicap pos dan telah dicocokkandengan aslinya yang ternyata sesuai, diberi paraf dan tanda Bukti P.14Halaman 6 Penetapan Nomor 344/Pdt.P/2021/PA.Dpk.15.

2003, atas nama Tatang Kusuma dengan Yolanda Siska Rivai(orang tua kandung Tisha), yang dikeluarkan oleh Kantor UrusanAgama Kecamatan Limboto Kabupaten Gorontalo, bermeterai cukup,telah dicap pos (nazegelen), telah dicocokkan dengan aslinya ternyatacocok, dan diberi kode P.2;Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran, atas nama Tisha Azzahra Kusuma,yang dikeluarkan oleh Pejabat Pembuat Akte Catatan Sipil KabupatenGorontalo, bermeterai cukup, telah dicap pos (nazegelen), telahdicocokkan dengan aslinya ternyata

Penetapan No.2/Padt.P/2020/PA.GtloP3APRS/1857/XII/2019, bermeterai cukup, telah dicap pos(nazegelen), dan diberi kode P.7;Fotokopi Surat Keterangan Catatan Kepolisian NomorSKCK/YANMIN/5515/X11/2019/INTELKAM/RES GTLO KOTA tanggal 2Desember 2019 atas nama Didi Wahyudi Bagoe, telah bermeteraicukup dan dicap Pos, dan telah dicocokkan dengan aslinya ternyatacocok, diberi mode P8;Fotokopi Surat Keterangan Catatan Kepolisian NomorSKCK/YANMIN/5516/X1I/2019/INTELKAM/RES GTLO KOTA tanggal 2Desember 2019 atas

nama Shintia Rivai, SKM, telah bermeterai cukupdan dicap Pos, dan telah dicocokkan dengan aslinya ternyata cocok,diberi mode P9;Fotokopi Surat Keterangan Dokter Nomor 2643/RSUI/Pel/2018tanggal 31 Agustus 2018 atas nama Didi Wahyudi Bagoe, telahbermeterai cukup dan dicap Pos, dan setelah dicocokkan denganaslinya ternyata cocok, diberi mode P10;Fotokopi Surat Keterangan Dokter Nomor 2642/RSUI/Pel/2018tanggal 31 Agustus 2018 atas nama Shintia Rivai, telah bermeteraicukup dan dicap Pos, dan setelah

dicocokkan dengan aslinya ternyatacocok, diberi mode P11;Fotokopi Surat Keterangan Kesehatan Jiwa Nomor 441.6/RSUI/Pel/2661/2018 tanggal 4 September 2018 atas nama Shintia Rivai,telah bermeterai cukup dan dicap Pos, dan setelah dicocokkan denganaslinya ternyata cocok, diberi mode P12;Fotokopi Surat Keterangan Kesehatan Jiwa Nomor 441.6/RSUI/Pel/2660/2018 tanggal 4 September 2018 atas nama Didi WahyudiBagoe, telah bermeterai cukup dan dicap Pos, dan setelah dicocokkandengan aslinya ternyata cocok,

diberi mode P13;Fotokopi Surat Pernyataan Persetujuan Keluarga untuk mengangkatAnak tertanggal Januari 2019, telah bermeterai cukup dan dicap Pos,Hal. 5 dari 14 Hal.

Tahir sebagai Kepala Keluarga danNurnaningsin Rasyid sebagai Istri, yang dikeluarkan oleh Kepala DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Gorontalo, bermeterai cukup,telah dicap pos (nazegelen), telah dicocokkan dengan aslinya ternyatacocok, dan diberi kode P.3; Fotokopi Surat Pernyataan Penyerahan Hak Asuh Anakyangditandatangani oleh orang tua dari anak yang akan diangkat oleh paraPemohon dan para Pemohon, bermeterai cukup, telan dicap posHal. 4 dari 13 Hal.

Penetapan No.245/Padt.P/2021/PA.Gtlo(nazegelen), telah dicocokkan dengan aslinya ternyata cocok, dan diberikode P.4; Fotokopi Surat Pernyataan Persetujuan Keluarga untuk mengangkatanak tanpa tanggal bulan Agustus 2019, bermeterai cukup, telah dicap pos(nazegelen), telah dicocokkan dengan aslinya ternyata cocok, dan diberikode P.5; Fotokopi Surat Pernyataan Memberikan Hak dan Status yang samatanpa tanggal bulan Agustus 2019, bermeterai cukup, telah dicap pos(nazegelen), telah dicocokkan dengan aslinya

Tahir sebagai Kepala Keluarga danNurnaningsin Rasyid sebagai Istri, yang dikeluarkan oleh Kepala DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Gorontalo, bermeterai cukup,telah dicap pos (nazegelen), telah dicocokkan dengan aslinya ternyatacocok, dan diberi kode P.3; Fotokopi Surat Pernyataan Penyerahan Hak Asuh Anakyangditandatangani oleh orang tua dari anak yang akan diangkat oleh paraPemohon dan para Pemohon, bermeterai cukup, telah dicap pos(nazegelen), telah dicocokkan dengan aslinya ternyata

cocok, dan diberikode P.4; Fotokopi Surat Pernyataan Persetujuan Keluarga untuk mengangkatanak tanpa tanggal bulan Agustus 2019, bermeterai cukup, telah dicap pos(nazegelen), telah dicocokkan dengan aslinya ternyata cocok, dan diberikode P.5; Fotokopi Surat Pernyataan Memberikan Hak dan Status yang samatanpa tanggal bulan Agustus 2019, bermeterai cukup, telah dicap pos(nazegelen), telah dicocokkan dengan aslinya ternyata cocok, dan diberikode P.6; Fotokopi Surat Pernyataan tidak akan menjadi Wali

pada Saat anakangka menikah tanpa tanggal bulan Agustus 2019, bermeterai cukup, telahdicap pos (nazegelen), telah dicocokkan dengan aslinya ternyata cocok, dandiberi kode P.7; Fotokopi Daftar gaji bulan Agustus 2019 atas nama Effin Kasim,bermeterai cukup, telan dicap pos (nazegelen), telah dicocokkan denganaslinya ternyata cocok, dan diberi kode P.8; Fotokopi Daftar Perincian gaji bulan Juli 2019 atas nama Eni IndrawatiBano, bermeterai cukup, telah dicap pos (nazegelen), dan diberi kode P.9;Hal.