Tahir sebagai Kepala Keluarga danNurnaningsin Rasyid sebagai Istri, yang dikeluarkan oleh Kepala DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Gorontalo, bermeterai cukup,telah dicap pos (nazegelen), telah dicocokkan dengan aslinya ternyatacocok, dan diberi kode P.3; Fotokopi Surat Pernyataan Penyerahan Hak Asuh Anakyangditandatangani oleh orang tua dari anak yang akan diangkat oleh paraPemohon dan para Pemohon, bermeterai cukup, telan dicap posHal. 4 dari 13 Hal.

Penetapan No.245/Padt.P/2021/PA.Gtlo(nazegelen), telah dicocokkan dengan aslinya ternyata cocok, dan diberikode P.4; Fotokopi Surat Pernyataan Persetujuan Keluarga untuk mengangkatanak tanpa tanggal bulan Agustus 2019, bermeterai cukup, telah dicap pos(nazegelen), telah dicocokkan dengan aslinya ternyata cocok, dan diberikode P.5; Fotokopi Surat Pernyataan Memberikan Hak dan Status yang samatanpa tanggal bulan Agustus 2019, bermeterai cukup, telah dicap pos(nazegelen), telah dicocokkan dengan aslinya

Tahir sebagai Kepala Keluarga danNurnaningsin Rasyid sebagai Istri, yang dikeluarkan oleh Kepala DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Gorontalo, bermeterai cukup,telah dicap pos (nazegelen), telah dicocokkan dengan aslinya ternyatacocok, dan diberi kode P.3; Fotokopi Surat Pernyataan Penyerahan Hak Asuh Anakyangditandatangani oleh orang tua dari anak yang akan diangkat oleh paraPemohon dan para Pemohon, bermeterai cukup, telah dicap pos(nazegelen), telah dicocokkan dengan aslinya ternyata

cocok, dan diberikode P.4; Fotokopi Surat Pernyataan Persetujuan Keluarga untuk mengangkatanak tanpa tanggal bulan Agustus 2019, bermeterai cukup, telah dicap pos(nazegelen), telah dicocokkan dengan aslinya ternyata cocok, dan diberikode P.5; Fotokopi Surat Pernyataan Memberikan Hak dan Status yang samatanpa tanggal bulan Agustus 2019, bermeterai cukup, telah dicap pos(nazegelen), telah dicocokkan dengan aslinya ternyata cocok, dan diberikode P.6; Fotokopi Surat Pernyataan tidak akan menjadi Wali

pada Saat anakangka menikah tanpa tanggal bulan Agustus 2019, bermeterai cukup, telahdicap pos (nazegelen), telah dicocokkan dengan aslinya ternyata cocok, dandiberi kode P.7; Fotokopi Daftar gaji bulan Agustus 2019 atas nama Effin Kasim,bermeterai cukup, telan dicap pos (nazegelen), telah dicocokkan denganaslinya ternyata cocok, dan diberi kode P.8; Fotokopi Daftar Perincian gaji bulan Juli 2019 atas nama Eni IndrawatiBano, bermeterai cukup, telah dicap pos (nazegelen), dan diberi kode P.9;Hal.

2003, atas nama Tatang Kusuma dengan Yolanda Siska Rivai(orang tua kandung Tisha), yang dikeluarkan oleh Kantor UrusanAgama Kecamatan Limboto Kabupaten Gorontalo, bermeterai cukup,telah dicap pos (nazegelen), telah dicocokkan dengan aslinya ternyatacocok, dan diberi kode P.2;Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran, atas nama Tisha Azzahra Kusuma,yang dikeluarkan oleh Pejabat Pembuat Akte Catatan Sipil KabupatenGorontalo, bermeterai cukup, telah dicap pos (nazegelen), telahdicocokkan dengan aslinya ternyata

Penetapan No.2/Padt.P/2020/PA.GtloP3APRS/1857/XII/2019, bermeterai cukup, telah dicap pos(nazegelen), dan diberi kode P.7;Fotokopi Surat Keterangan Catatan Kepolisian NomorSKCK/YANMIN/5515/X11/2019/INTELKAM/RES GTLO KOTA tanggal 2Desember 2019 atas nama Didi Wahyudi Bagoe, telah bermeteraicukup dan dicap Pos, dan telah dicocokkan dengan aslinya ternyatacocok, diberi mode P8;Fotokopi Surat Keterangan Catatan Kepolisian NomorSKCK/YANMIN/5516/X1I/2019/INTELKAM/RES GTLO KOTA tanggal 2Desember 2019 atas

nama Shintia Rivai, SKM, telah bermeterai cukupdan dicap Pos, dan telah dicocokkan dengan aslinya ternyata cocok,diberi mode P9;Fotokopi Surat Keterangan Dokter Nomor 2643/RSUI/Pel/2018tanggal 31 Agustus 2018 atas nama Didi Wahyudi Bagoe, telahbermeterai cukup dan dicap Pos, dan setelah dicocokkan denganaslinya ternyata cocok, diberi mode P10;Fotokopi Surat Keterangan Dokter Nomor 2642/RSUI/Pel/2018tanggal 31 Agustus 2018 atas nama Shintia Rivai, telah bermeteraicukup dan dicap Pos, dan setelah

dicocokkan dengan aslinya ternyatacocok, diberi mode P11;Fotokopi Surat Keterangan Kesehatan Jiwa Nomor 441.6/RSUI/Pel/2661/2018 tanggal 4 September 2018 atas nama Shintia Rivai,telah bermeterai cukup dan dicap Pos, dan setelah dicocokkan denganaslinya ternyata cocok, diberi mode P12;Fotokopi Surat Keterangan Kesehatan Jiwa Nomor 441.6/RSUI/Pel/2660/2018 tanggal 4 September 2018 atas nama Didi WahyudiBagoe, telah bermeterai cukup dan dicap Pos, dan setelah dicocokkandengan aslinya ternyata cocok,

diberi mode P13;Fotokopi Surat Pernyataan Persetujuan Keluarga untuk mengangkatAnak tertanggal Januari 2019, telah bermeterai cukup dan dicap Pos,Hal. 5 dari 14 Hal.

Fotokopi Kutipan Akte Nikah dari Kantor Urusan Agama PondokAren Nomor 298/81/VII/1996, tanggal 29 Juli 1996 , bukti tersebuttelah dimaterai cukup dan dicap dipos dan telah dicocokandengan aslinya dan ternyata sesual, lalu oleh Ketua Majelis diberitanda P.5;.

Fotokopi Kutipan Akte Nikah dari Kantor Urusan Agama Cisaga,Nomor 440/47/X1I/1991, tanggal 30 Desember 1991, bukti tersebuttelah diberi materai cukup , telah dicap dipos, dan telahdicocokkan dengan aslinya ,lalu oleh Ketua Majelis dibei tandaP.6;. Fotokopi Surat Kematian an.

Icah, Nomor 36740507210010, yangdikeluarkan oleh Kecamatan Ciputat Timur, Kota TangerangSelatan, tanggal 07 022012. bukti tersebut telah diberi materaicukup dan dicap dipos, dan telah dicocokan dengan aslinya danternyata sesuai,lalu oleh Ketua Majelis diberi tanda P.8;.

Selatan, tanggal 16042019, bukti tersebut telahdiberi materai cukup, dicap dipos dan telah dicocokan denganaslinya dan ternyata sesuai, lalu oleh Ketua Majelis diberi tandaP.10;11.Fotokopi Surat Keterangan Kelahiran atas nama Kokok RukoyahNo. 3674041007MLHR100220200001 yang dikeluarkan olehKepala Kelurahan Cipayung Kecamatan Ciputat Kota TangerangSelatan. bukti tersebut telah diberi materai cukup, dicap dipos dantelah dicocokan dengan aslinya dan ternyata sesuai, lalu olehKetua Majelis diberi tanda

1993,bukti tersebut telah diberi materai cukup dicap dipos dan telahdidicocokkan dengan aslinya dan ternyata sesuail, lalu olen KetuaMajelis diberi tanda P.13;14.Fotokopi Surat Pernyataan Waris, yang dikeluarkan oleh KepalaKelurahan Cipayung, Kecamatan Ciputat, tanggal 31012020.bukti tersebut telah diberi materai cukup dicap dipos, dan telahdicocokkan dengan aslinya dan ternyata sesuai lalu oleh KetuaMajelis diberi tanda P.14;15.Fotokopi Sertifikat Hak Milik No. 6371, yang dikeluarkan olehKantor

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama Pemohon, bermeteraicukup, telah dicap pos, dan setelah dicocokkan dengan surat aslinyaternyata cocok, selanjutnya diberi tanda (P.1);b. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama Termohon, bermeteraicukup, telah dicap pos, dan setelah dicocokkan dengan surat aslinyaternyata cocok, selanjutnya diberi tanda (P.2);C.

Fotokopi surat keterangan atas nama Elih dan Sudarsih,bermeterai cukup, telah dicap pos, dan setelah dicocokkan dengan surataslinya ternyata cocok, selanjutnya diberi tanda (P.5);f. Fotokopi Surat Keterangan Kematian atas nama Sudarsih,bermeterai cukup, telah dicap pos, dan setelah dicocokkan dengan surataslinya ternyata cocok, selanjutnya diberi tanda (P.6);g.

Fotokopi Surat Keterangan Kelahiran atas nama Pemohon,bermeterai cukup, telah dicap pos, dan setelah dicocokkan dengan surataslinya ternyata cocok, selanjutnya diberi tanda (P.7);h. Fotokopi Surat Keterangan Kelahiran atas nama Termohon,bermeterai cukup, telah dicap pos, dan setelah dicocokkan dengan surataslinya ternyata cocok, selanjutnya diberi tanda (P.8);I.

Fotokopi Surat Pernyataan Ahli Waris atas nama Pemohon danTermohon, bermeterai cukup, telah dicap pos, dan setelah dicocokkandengan surat aslinya ternyata cocok, selanjutnya diberi tanda (P.9);j. Fotokopi Surat Keterangan Kematian atas nama Elih, bermeteraicukup, telah dicap pos, dan setelah dicocokkan dengan surat aslinyaternyata cocok, selanjutnya diberi tanda (P.10);k.

Fotokopi Surat Tanda Tamat Belajar atas nama Pemohon,bermeterai cukup, telah dicap pos, dan setelah dicocokkan dengan surataslinya ternyata cocok, selanjutnya diberi tanda (P.11);l. Fotokopi Surat Tanda Tamat Belajar atas nama Termohon,bermeterai cukup, telah dicap pos, dan setelah dicocokkan dengan surataslinya ternyata cocok, selanjutnya diberi tanda (P.12);m.

MmjKependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Mamuju Tengah,bermeterai cukup, telah dicap pos dan telah dicocokkan denganaslinya yang ternyata sesuai, lalu oleh Ketua Majelis diberi kode P4; Fotokopi Kartu Keluarga an. M. Natsir, S.

, telah dicap pos dantelah dicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai, lalu oleh KetuaMajelis diberi kode P6;.

Zeini. berdasarkanAkta Kelahiran Nomor 7604LT271120120167, Tanggal 06 Mei2006, yang dikeluarkan Kepala Pejabat Pembuat Akte Catatan SipilKabupaten Polewali Mandar, bermeterai cukup, telah dicap pos dantelah dicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai, lalu oleh KetuaMajelis diberi kode P7;.

Asri, Nomor 145/058/SK/DBN/1X/2018,tanggal 24 September 2018, yang dikeluarkan oleh Kepala DesaBabana, Kecamatan BudongBudong, Kabupaten Mamuju, bermeteraicukup, telah dicap pos dan telah dicocokkan dengan aslinya yangternyata sesuai, lalu oleh Ketua Majelis diberi kode P10;11.

cukup, telah dicap pos dan telahdicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai, lalu oleh KetuaMajelis diberi kode P13;14.

Bukti Surat tersebut telah bermaterai cukup,telah dicap pos dan telah dicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai,lalu oleh Ketua Majelis diparaf serta diberi tanda P.7;8. Fotokopi Surat Pernyataan Cerai Bersama antara TERGUGAT danPENGGUGAT. Bukti Surat tersebut telah bermaterai cukup, telah dicap posdan telah dicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai, lalu oleh KetuaMajelis diparaf serta diberi tanda P.8;9.

Bukti Surat tersebut telah bermateraicukup, telah dicap pos dan telah dicocokkan dengan aslinya yang ternyatasesuai, lalu oleh Ketua Majelis diparaf serta diberi tanda P.9;10. Fotokopi Foto pernikahan sirri antara Tergugat dengan ISTRI IlTERGUGAT pada sekitar 7 tahun lalu. Bukti tersebut telah bermaterai cukup,telah dicap pos dan dicocokkan dengan aslinya, lalu oleh Ketua Majelisdiparaf serta diberi tanda P.10;11.

BuktiSurat tersebut bermaterai cukup, telah dicap pos dan dicocokkandengan aslinya yang ternyata sesuai, lalu oleh Ketua Majelis diberitanda T.1;2. Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran atas nama TERGUGAT. BuktiSurat tersebut bermaterai cukup, telah dicap pos dan dicocokkandengan aslinya yang ternyata sesuai, lalu oleh Ketua Majelis diberitanda T.2;3. Fotokopi Duplikat Buku Nikah Nomor antara TERGUGATdengan PENGGUGAT.

Bukti surattersebut bermaterai cukup, telah dicap pos dan dicocokkan denganaslinya yang ternyata sesuai, lalu olen Ketua Majelis diberi tanda T.9;10. Fotokopi Surat Keterangan Lurah Kebagusan. Bukti surat tersebutbermaterai cukup, telah dicap pos dan dicocokkan dengan aslinyayang ternyata sesuai, lalu oleh Ketua Majelis diberi tanda T.10;11. Fotokopi Surat Perjanjian Hutang.

Bukti surat tersebut bermateraicukup, telah dicap pos dan dicocokkan dengan aslinya yang ternyatasesuai, lalu oleh Ketua Majelis diberi tanda T.11;12.

Fotokopi Kartu Keluarga (KK) Nomor XXXXXX, tanggal 29 Oktober2012, atas nama PEWARIS, yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukandan Pencatatan Sipil Kota Makassar, bermeterai cukup dan dicap pos, sertatelah dicocokkan dengan aslinya dan ternyata sesuai (bukti P.6);7.

Fotokopi Kartu Keluarga (KK) Nomor XXXX, tanggal 15 November 2019,atas nama PEMOHON II, yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil Kabupaten Muna, bermeterai cukup dan dicap pos, sertatelah dicocokkan dengan aslinya dan ternyata sesuai (bukti P.8);9.

Fotokopi Surat Keterangan Silsilan Keluarga Nomor XXXxXxX,tanggal 18 Januari 2022, yang dikeluarkan oleh Kepala Desa XXXXXxX,Kecamatan XXXXXX, Kabupaten Muna, bermeterai cukup dan dicap pos,serta telah dicocokkan dengan aslinya dan ternyata sesuai (bukti P.11);12.

Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran Nomor XXX, tanggal 14 Januari2022, atas nama PEMOHON Il, yang dikeluarkan oleh DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Muna, bermeterai cukupdan dicap pos, serta telah dicocokkan dengan aslinya dan ternyata sesuai(bukti P.16);17.

Fotokopi Kartu PNS Elektronik (KPE), tanggal 18 Oktober 2013,atas nama PEWARIS, yang dikeluarkan oleh Badan Kepegawaian Negara,bermeterai cukup dan dicap pos, serta telah dicocokkan dengan aslinyadan ternyata sesuai (bukti P.22);23.

Bukti surat tersebut telah bermaterai, telah dicap posdan telah dicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai, lalu oleh KetuaMajelis diparaf serta diberi tanda P1;2. Fotokopi KTP atas nama Kartina Ruswyanti binti Rusli Amran, NIK.3174066301620003. Bukti Surat tersebut telah bermaterai, telah dicap posdan telah dicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai, lalu olen KetuaMajelis diparaf serta diberi tanda P2;3. Fotokopi Kutipan Akta Nikah Nomor 311271/908/238 atas nama Drs.

Bukti surattersebut telah bermaterai, telah dicap pos dan telah dicocokkan denganaslinya yang ternyata sesuai, lalu oleh Ketua Majelis diparaf serta diberitanda P3;4. Fotokopi Surat Keterangan Kelahiran atas nama Haidar Amran Nomor03/PAM/VI/95 tanggal 5 Juni 1985, dikeluarkan oleh RS PGI Tjikini JakartaPusat. Bukti surat tersebut telah bermaterai, telah dicap pos dan telahdicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai, lalu oleh Ketua Majelisdiparaf serta diberi tanda P4;o1.

Pejabat Konsuler.Bukti surat tersebut telahbermaterai, telah dicap pos dan telah dicocokkan dengan aslinya yangternyata sesuai, lalu oleh Ketua Majelis diparaf serta diberi tanda P6;7.

Amran dan Joelle Yvonne Cuillaumin Nomor 000175/1974 tanggal 4 Desember 1972,dikeluarkan oleh Catatan Sipil Prancis.Bukti surat tersebut telah bermaterai,telah dicap pos dan telah dicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai,lalu oleh Ketua Majelis diparaf serta diberi tanda P10;11.Fotokopi Terjemahan Tersumpah Atas Akte Kelahiran Nomor 000175/1974tanggal 4 Desember 1972 antara Haidar Amran dan Joelle Y vonne.Buktisurat tersebut telah bermaterai, telah dicap pos dan telah dicocokkan denganaslinya

P13;Fotokopi Asli Legalisir Paspor Nomor 17DC53779 atas nama Tjandra WiryaGregoire Amran tanggal 19 Juni 2017.Bukti surat tersebut telah bermaterai,telah dicap pos dan telah dicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai,lalu oleh Ketua Majelis diparaf serta diberi tanda P14;Fotokopi Legalisir Pasport Momor 19DD91852 atas nama Marie AsmaraAmran tanggal 10 Mei 2019, dikeluarkan oleh Pemerintah RepublikFrancise.Bukti Surat tersebut telah bermaterai, telah dicap pos dan telahdicocokkan dengan aslinya

Manggarai Barat,Nusa Tenggara Timur , bukti surattersebut telah diberi materai cukup ,dicap pos dan telah dinazagelen sertatelah dicocokkan dengan aslinya ternyata sesuai, lalu oleh ketua Majelisdiberi tanda P .4;5.Fotokopi Kartu Keluarga para Pemohon Nomor 527102.060308.3963tertanggal 29 Maret 2010 yang dikeluarkan oleh Kepala DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Mataram , bukti surat tersebuttelah diberi materai cukup ,dicap pos dan telah dinazagelen serta telahdicocokkan dengan aslinya

Dokter nomor259/PKM/KP/VII/2019 tertanggal 22 Juli 2019 yang dikeluarkan olehPuskesmas Karang Puleh Kota Mataram , bukti Surat tersebut telah diberimaterai cukup ,dicap pos dan telah dinazagelen , serta telah dicocokkandengan aslinya ternyata sesuai lalu oleh ketua Majelis diberi tanda P.7;8.Fotokopi Surat Keterangan Catatan Kepolisian Pemohon !

, bukti surattersebut telah diberi materai cukup ,dicap pos dan telah dinazagelen sertatelah dicocokkan dengan aslinya ternyata sesuai, lalu oleh ketua Majelisdiberi tanda P.9;10.Fotokopi Petikan Daftar Gaji Pemohon , yang dikeluarkan oleh BendaharaGaji SMA Negeri Kediri , Kabupaten Lombok Barat ,tertanggal 17 Juli 2019, bukti surat tersebut telah diberi materai cukup ,dicap pos dan telahdinazagelen serta telah dicocokkan dengan aslinya ternyata sesuai, laluoleh ketua Majelis diberi tanda P.10;11

/Pdt.P/2019/PA.Mtr.telah diberi materai cukup ,dicap pos dan telah dinazagelen, lalu oleh ketuaMajelis diberi tanda P.12;13.Asli Surat persetujuan orang tua tentang pengangkatan anak , tertanggal 08Juli 2019, surat tersebut telah diberi materai cukup ,dicap pos dan telahdinazagelen, lalu oleh Ketua Majelis diberi tanda P.13;14.Asli Surat Pernyataan Pemohon dan II tentang tujuan pengangkatan anakdemi kepentingan terbaik anak tersebut, tertanggal 22 Juli 2018, surattersebut telah diberi materai cukup

,dicap pos dan telah dinazagelen, laluoleh Ketua Majelis diberi tanda P.14 ;15.Asli Surat Pernyataan Pemohon dan Pemohon II tentang para PemohonSiap menanggung resiko sebagai akibat dilanjutkan permohonanPengangkatan anak dengan tanpa jjin dari Kantor Dinas Sosial KotaMataram , tanggal 30 Juli 2019 , bukti Surat tersebut telah diberi materalcukup ,dicap pos dan telah dinazagelen , lalu oleh Ketua Majelis diberi tandaP.15 ;B.Saksi :1.

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama Pemohon Ildengan Nomor Induk Kependudukan 6402080107810017tertanggal 27 Mei 2020 yang diterbitkan Pemerintah KabupatenKutai Kartanegara, Provinsi Kalimantan Timur, bermeterai cukupdan telah dicap oleh kantor pos, setelah diteliti dan dicocokkandengan aslinya, ternyata cocok dan sesuai dengan aslinya (P.2);3.

Tgrdan telah dicap oleh kantor pos, setelah diteliti dan dicocokkandengan aslinya, ternyata cocok dan sesuai dengan aslinya (P.4);5. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama Pemohon Vdengan Nomor Induk Kependudukan 6402080107900018tertanggal 28 November 2012 yang diterbitkan PemerintahKabupaten Kutai Kartanegara, Provinsi Kalimantan Timur,bermeterai cukup dan telah dicap oleh kantor pos, setelah ditelitidan dicocokkan dengan aslinya, ternyata cocok dan sesuai denganaslinya (P.5);6.

Tgrdan ditandatangani oleh Kepala Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil, Kabupaten Kutai Kartanegara Provinsi KalimantanTimur, bermeterai cukup dan telah dicap oleh kantor pos, setelahditeliti dan dicocokkan dengan aslinya, ternyata cocok dan sesuaidengan aslinya (P.9);10.

Fotokopi Akta Kematian atas nama Rusmawati Nomor 6402KM130120210012 tanggal 13 Januari 2021 yang dikeluarkan olehPejabat Pencatatan Sipil Kabupaten Kutai Kartanegara bermeteraicukup dan telah dicap oleh kantor pos, setelah diteliti dandicocokkan dengan aslinya, ternyata cocok dan sesuai denganaslinya (P.11);12.

TgrKutai Kartanegara bermeterai cukup dan telah dicap oleh kantorpos (P.14);15. Fotokopi Buku Tabungan bankaltimtara atas nama RusmaWati Nomor 1106005997 bermeterai cukup dan telah dicap olehkantor pos (P.15);B. Saksisaksi :1. Sadran bin Masdar (Sepupu Pemohon 1), di bawahsumpahnya memberikan keterangan sebagai berikut.

Bukti surat tersebuttelah bermeterai cukup, telah dicap pos (nazegelen) dan diperiksa olehHakim, dicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai, kKemudian diberitanggal, paraf Hakim dan kode bukti P.1;Fotokopi Kartu Keluarga Nomor 7311021304100004, atas nama KepalaKeluarga Abd. Hamid, yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil Kabupaten Barru pada tanggal 13 April 2010.

Buktisurat tersebut telah bermeterai cukup, telah dicap pos (nazegelen) dandiperiksa oleh Hakim, dicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai,kemudian diberi tanggal, paraf Hakim dan kode bukti P.3;Fotokopi Surat Pernyataan Tujuan Pengangkatan Anak = yangditandatangani Pemohon, S.Pd., M.Pd. pada tanggal 4 Februari 2020.

Bukti surat tersebut telah bermeterai cukup, telah dicap pos(nazegelen) dan diperiksa oleh Hakim, dicocokkan dengan aslinya yangternyata sesual, kKemudian diberi tanggal, paraf Hakim dan kode bukti P.7;Fotokopi Surat Keterangan Sehat Jiwa Nomor 430/123/RSUD, yangdikeluarkan oleh Rumah Sakit Umum Daerah Andi Makkasau KoraParepare pada tanggal 14 Januari 2020.

Bukti surat tersebut telahbermeterai cukup, telah dicap pos (nazegelen) dan diperiksa olen Hakim,dicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai, kemudian diberi tanggal,paraf Hakim dan kode bukti P.9;Fotokopi Daftar Rincian Gaji Nomor 900/468/DP/SMA.04/2019, yangdikeluarkan oleh UPT SMA Negeri 4 Barru pada tanggal 28 desember2019.

Bukti surat tersebut telah bermeterai cukup, telah dicap pos(nazegelen) dan diperiksa oleh Hakim, dicocokkan dengan aslinya yangternyata sesual, Kemudian diberi tanggal, paraf Hakim dan kode bukti P.15;Fotokopi Surat Penyerahan Anak tanggal 2 Januari 2020. Bukti surattersebut telah bermeterai cukup, telah dicap pos (nazegelen) dan diperiksaoleh Hakim, dicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai, kemudiandiberi tanggal, paraf Hakim dan kode bukti P.16;Hal. 6 dari 14 Hal.

Fotokopi Kutipan Akta Nikah dari Kantor Urusan AgamaKecamatan Kelapa Gading, Jakarta Utara (Kutipan Akta NikahNomor: 286/33/IX/2012 tertanggal 29 Agustus 2014), bukti surattersebut telah diberi meterai cukup, telah dicap pos dan telahdicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai, diberi tanda P1;2.

Yohanes Wilion SE,SH,MM yangdikeluarkan oleh Pengadilan Agama Sumber, telah dicap pos dantelah dicocokkan dengan aslinya yang ternyata diberi tanda P.3 ;4.

pos dantelah dicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai, diberitanda P.5PASPORT Nomor: X1060001 atas nama ALBERTUS HATTYNOTOSURAPTO alias (alm) R.A HARRY NOTOSUPRAPTO.telah dicap pos dan telah dicocokkan dengan aslinya yangternyata sesuai, diberi tanda P.6 ;KARTU NIN TINGGAL TETAP ELEKTRONIK (ekitab) atas namaELENA ALEKSEEVA (lstri Almarhum/Pemohon) telah dicap posdan telah dicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai, diberitanda P.7 ;KARTU KELUARGA No. 3172061110190001 atas nama kepalakeluarga

(alm) RAA HARRY NOTOSUPRAPTO yang dikeluarkanoleh Subdin Dukcapil Jakarta Utara tertanggal 11 Desember 2019,telah dicap pos dan telah dicocokkan dengan aslinya yangternyata sesuai, diberi tanda P.8 ;Pencatatan Kelahiran Luar Negeri Nomor 989/Kel.LN/11/2015tertanggal 23 November 2015 telah dicap pos dan telahdicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai,diberi tanda P.9 ;Penterjemah Sah Dibawah Sumpah Budhiarta, SH Sertifikat BuktiPendaftaran Anak Berkewarganegaraan Ganda Nomor:1G01JBO085N, Nama

Lengkap Regina Notosuprapto (Pr) anak(alm) R.A HARRY NOTOSUPRAPTO telah dicap pos dan telahdicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai, diberi tandaP.10;Hal 4 dari 9 hal PEN NO.248/Pdt.P/2020/PA.JU.11.Sertifikat Medis Penyebab Kematian Rumah Sakit Mitra KeluargaKelapa Gading, identitas jenazah (alm) R.A HARRYNOTOSUPRAPTO NIK. 3674020808630006, waktu meninggaltanggal 25 Agustus 2020 pukul 14.38 wib, umur saat meninggal57 Tahun, meninggal dalam perjalanan telah dicap pos dan telahdicocokkan dengan

Pemohon, bukti surat tersebut telahdiberi meterai cukup, telah dicap pos dan telah dicocokkan dengan aslinyayang ternyata sesuai, lalu oleh Ketua Majelis diparaf dan diberi tanda P1;parpar2.

., bukti surat tersebut telah diberi meterai cukup,telah dicap pos dan telah dicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai,lalu oleh Ketua Majelis diparaf dan diberi tanda P5; parpar6. Fotokopi Surat Keterangan bertanggal ..., bukti surat tersebut telah diberimeterai cukup, telah dicap pos dan telah dicocokkan dengan aslinya yangternyata sesuai, lalu oleh Ketua Majelis diparaf dan diberi tanda P6; parpar7.

., bukti surat tersebut telah diberi meterai cukup, telah dicap pos dantelah dicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai, lalu oleh KetuaMajelis diparaf dan diberi tanda P4; parpar5. Fotokopi Surat Kematian Nomor .. tanggal .. yang dikeluarkan oleh KepalaDesa .., bukti surat tersebut telah diberi meterai cukup, telah dicap pos dantelah dicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai, lalu oleh KetuaMajelis diparaf dan diberi tanda P5; parpar6.

., buktisurat tersebut telah diberi meterai cukup, telah dicap pos dan telahdicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai, lalu oleh Ketua Majelisdiparaf dan diberi tanda P7; parpar8. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk an. ,bukti Surat tersebut telah diberimeterai cukup, telah dicap pos dan telah dicocokkan dengan aslinya yangternyata sesuai, lalu oleh Ketua Majelis diparaf dan diberi tanda P8; parpar9.

., buktisurat tersebut telah diberi meterai cukup dan telah dicap pos, lalu oleh KetuaMajelis diparaf dan diberi tanda P9; parpar10.

Pemohon, bukti surat tersebut telahdiberi meterai cukup, telah dicap pos dan telah dicocokkan dengan aslinyayang ternyata sesuai, lalu oleh Ketua Majelis diparaf dan diberi tanda P1;Asli Surat Keterangan kematian Nomor: 474.3/Des/V/2020, tanggal 10 Mei2020, yang dikeluarkan oleh Kuwu Babakan Kecamatan Babakan KabupatenCirebon, bukti surat tersebut telah diberi meterai cukup, telah dicap pos dantelan dicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai, lalu oleh KetuaMajelis diparaf dan diberi tanda P2

diberi meterai cukup,telah dicap pos dan telah dicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai,lalu oleh Ketua Majelis diparaf dan diberi tanda P4;Fotokopi Surat Keterangan Nomor : 474/19121210070805/DAFDUK, tanggal12 Desember 2019 yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil Kabupaten Cirebon, bukti surat tersebut telah diberi meteraicukup, telah dicap pos dan telah dicocokkan dengan aslinya yang ternyatasesuai, lalu oleh Ketua Majelis diparaf dan diberi tanda P5;Fotokopi

Fotokopi Ijazan SMP PGRI Babakan Kabupaten Cirebon atas nama CiherenDiah Romaya, tanggal 11 Juni 2016 yang dikeluarkan oleh Kepala SSekolahSMP PGRI Babakan Kabupaten Cirebon, bukti surat tersebut telah diberimeterai cukup, telah dicap pos dan telah dicocokkan dengan aslinya yangternyata sesuai, lalu oleh Ketua Majelis diparaf dan diberi tanda P7;8.

Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran Nomor: 813/C5B/1989, tanggal 17 Juli 1989yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Catatan Sipil Kabupaten Cirebon, buktisurat tersebut telah diberi meterai cukup, telah dicap pos dan telahdicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai, lalu oleh Ketua Majelisdiparaf da diberi tanda P8:;9.

Brebes, bukti surat tersebut telah diberimeterai cukup, telah dicap pos dan telah dicocokkan dengan aslinya yangternyata sesuai, lalu oleh Ketua Majelis diparaf dan diberi tanda P11;12.Fotokopi Model N 5 Nomor: B0370/Kua.10.09.05/PW.01/04/2020, yangdikeluarkan oleh Kepala KUA Kecamatan Babakan Kabupaten Cirebon, buktiHal. 6 dari 13 hal.surat tersebut telah diberi meterai cukup, telah dicap pos dan telahdicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai, lalu oleh Ketua Majelisdiparaf dan diberi tanda

Foto copy Kartu Tanda Penduduk atas nama Fernando Ambarita NIK :6372022806840004, telah dicocokkan dengan aslinya dan dicap pos(nazeglen) kemudian diberi tanda (P.1);2.

Foto copy Kartu Tanda Penduduk atas nama Ruly Atra Butarbutar NIK :1272036707820005, telah dicocokkan dengan aslinya dan dicap pos(nazeglen) kemudian diberi tanda (P.2);Halaman 2 dari 11 Penetapan Nomor 214/Padt.P/2019/PN Bjb10.Foto copy Kartu Tanda Penduduk atas nama Abet Nego Siallagan NIK :1208132508000001, telah dicocokkan dengan aslinya dan dicap pos(nazeglen) kemudian diberi tanda (P.3);Fotocopy Kartu.

Simalungun, tanggal 11062019, telah dicocokkan dengan aslinyadan dicap pos (nazeglen) kemudian diberi tanda (P5);Foto copy Kutipan Akta Perkawinan No. 477.2/47/2012 tanggal 26 April2010 atas nama Fernando Ambarita dan Ruly Atra Butar Butar yangdikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil KabupatenSimalungun, telah dicocokkan dengan aslinya dan dicap pos (nazeglen)kemudian diberi tanda (P6);Foto copy Kutipan Akta Perkawinan No. 1208KW190820130095tanggal 19 Agustus 2013 atas nama Sunggul Siallagan

dan ElidaAmbarita yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan SipilKabupaten Simalungun, telah dicocokkan dengan aslinya dan dicap pos(nazeglen) kemudian diberi tanda (P7);Foto copy Surat Keterangan No. 1208132009/SURKET/01/110619/0001tanggal 11 Juni 2019 atas nama Sunggul Siallagan yang dikeluarkanoleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Simalungun,telah dicocokkan dengan aslinya dan dicap pos (nazeglen) kemudiandiberi tanda (P8);Foto copy Surat Keterangan No. 1208132009/SURKET

11 Penetapan Nomor 214/Padt.P/2019/PN Bjb11.12.13.dicocokkan dengan aslinya dan dicap pos (nazeglen) kemudian diberitanda (P10);Fotocopy Surat Kuasa dari Sunggul Siallagan kepada FernandoAmbarita yang ditandatangani di Lumbanri, tanggal 26 Juni 2019., telahdicocokkan dengan aslinya dan dicap pos (nazeglen) kemudian diberitanda (P11);Fotocopy Surat Pernyataan yang diketahui oleh Ketua RT. 007 / RW.009., diketahui Lurah Landasan Ulin Timur telah dicocokkan denganaslinya dan dicap pos (nazeglen) kemudian

oleh Camat Medan Barat tanggal 17Maret 2011, bermaterai cukup dan dicap pos, aslinya telah diperlihatkan dipersidangan, setelah dicocokkan dengan aslinya ternyata sesuai dengan aslinya,selanjutnya ditandatangani oleh Ketua Majelis dan diberi kode (Bukti P.4);5 Fotokopi Sertifikat (Tanda Bukti Hak Milik No. 533) atas nama XXXXAnggraini, diterbitkan oleh Kepala Kantor Pertanahan Deli Serdang padatanggal 29 Oktober 1996, bermaterai cukup dan dicap pos, aslinya telahdiperlihatkan di persidangan, setelah

dan dicap pos,aslinya telah diperlihatkan di persidangan, setelah dicocokkan dengan aslinyaternyata sesuai dengan aslinya, selanjutnya ditandatangani oleh Ketua Majelisdan diberi kode (Bukti T.4);Fotokopi Pembayaran Asuransi Tenaga Kerja (ASTEK) dari PT ASTEKPERSERO atas nama XXXXtahun 1994 bermaterai cukup dan dicap pos,aslinya telah diperlihatkan di persidangan, setelah dicocokkan dengan aslinyaternyata sesuai dengan aslinya, selanjutnya ditandatangani oleh Ketua Majelisdan diberi kode (Bukti

T.5);Fotokopi slip Pembayaran Gaji atas nama XXX Xuntuk Periode September 1997dari Bank Umum Servitia, bermaterai cukup dan dicap pos, aslinya telahdiperlihatkan di persidangan, setelah dicocokkan dengan aslinya ternyata sesuaidengan aslinya, selanjutnya ditandatangani oleh Ketua Majelis dan diberi kode(Bukti T.6);Fotokopi Surat Penyerahan/Ganti Rugi Tanah tangal 29 Maret 1993, bermateraicukup dan dicap pos, aslinya telah diperlihatkan di persidangan, setelahdicocokkan dengan aslinya ternyata sesuai

dan dicap pos, aslinya telah diperlihatkan di persidangan, setelahdicocokkan dengan aslinya ternyata sesuai dengan aslinya, selanjutnyaditandatangani oleh Ketua Majelis dan diberi kode (Bukti T.9);Fotokopi Sertifikat (Tanda Bukti Hak) No. 1020 atas nama Pemegang hak BudiJaya Tjandra yang diterbitkan oleh Kepala Kantor Pertanahan Kota Medantanggal 1142003, bermaterai cukup dan dicap pos, aslinya telah diperlihatkandi persidangan, setelah dicocokkan dengan aslinya ternyata sesuai denganaslinya, selanjutnya

Barus, SH, Notaris & PPAT tanggal 27 Januari 2005, bermaterai cukupdan dicap pos, aslinya telah diperlihatkan di persidangan, setelah dicocokkandengan aslinya ternyata sesuai dengan aslinya, selanjutnya ditandatangani olehKetua Majelis dan diberi kode (Bukti T.12);Fotokopi Akte Surat Kuasa yang dibuat dihadapan Idris Barus, SH, Notaris &PPAT tanggal 27 Januari 2005, bermaterai cukup dan dicap pos, aslinya telahdiperlihatkan di persidangan, setelah dicocokkan dengan aslinya ternyata sesuaidengan

Bukti tersebutbermeterai cukup, telah dicap pos dan telah dicocokkan denganaslinya yang ternyata sesuai, lalu oleh Ketua Majelis diberikode P.1;2. Fotokop! SuratKeterangan Kematian atas nama Mento, Nomor18.39.2/371/1072/2020, tanggal 16 Desember 2020, yangdikeluarkan Kantor Lurahn Kelurahan Tualang, KecamatanPerbaungan, Kabupaten Serdang Bedagai. Bukti tersebutbermeterai cukup, telah dicap pos dan telah dicocokkan denganaslinya yang ternyata sesuai, lalu oleh Ketua Majelis diberikode P.2;3.

Bukti tersebutbermeterai cukup, telah dicap pos dan telah dicocokkan denganaslinya yang ternyata sesuai, lalu oleh Ketua Majelis diberikode P.5;6. Fotokop! SuratKeterangan Kematian atas nama Sukangat, Nomor18.39.2/371/623/2020, tanggal O9 Oktober 2020, yangdikeluarkan Kantor Lurahn Kelurahan Tualang, KecamatanPerbaungan, Kabupaten Serdang Bedagai. Bukti tersebutbermeterai cukup, telah dicap pos dan telah dicocokkan denganaslinya yang ternyata sesuai, lalu oleh Ketua Majelis diberikode P.6;7.

Penetapan Nomor 38/Pat.P/2021/PA.Srhtelah dicap pos dan tidak dicocokkan dengan aslinya, lalu olehKetua Majelis diberi kode P.8;9. Fotokop! SuratKeterangan Kematian atas nama Supartik, Nomor18.39.2/135/1073/2020, tanggal O9 Februari 2021, yangdikeluarkan Kantor Lurahn Kelurahan Tualang, KecamatanPerbaungan, Kabupaten Serdang Bedagai. Bukti tersebutbermeterai cukup, telah dicap pos dan telah dicocokkan denganaslinya yang ternyata sesuai, lalu oleh Ketua Majelis diberikode P.9;10. Fotokop!

Bukti tersebutbermeterai cukup, telah dicap pos dan telah dicocokkan denganaslinya yang ternyata sesuai, lalu oleh Ketua Majelis diberikode P.13;14. Fotokop! SuratKeterangan Kematian atas nama Rami, Nomor18.39.2/371/1076/2020, tanggal 16 Desember 2020, yangdikeluarkan Kantor Lurah Kelurahan Tualang, KecamatanPerbaungan, Kabupaten Serdang Bedagai. Bukti tersebutbermeterai cukup, telah dicap pos dan telah dicocokkan denganaslinya yang ternyata sesuai, lalu oleh Ketua Majelis diberikode P.14;15.

Bukti tersebutbermeterai cukup, telah dicap pos dan telah dicocokkan denganaslinya yang ternyata sesuai, lalu oleh Ketua Majelis diberikode P.15;16. Fotokop! SuratKeterangan Kematian atas nama Suwarni, Nomor18.39.2/371/079/2020, tanggal O9 Oktober 2020, yangdikeluarkan Kantor Lurahn Kelurahan Tualang, KecamatanPerbaungan, Kabupaten Serdang Bedagai. Bukti tersebutbermeterai cukup, telah dicap pos dan telah dicocokkan denganHalaman 14 dari 23 hal.

Penetapan Nomor 106/Pdt.P/2019/PA.Rtudicocokkan dengan aslinya ternyata sesuai, bermeterai cukup dantelah dicap Pos (nezegelin), lalu diberi tanda bukti P.2;. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Nomor 6305011708900003, atasnama Andri (Pemohon Ill), yang dikeluarkan oleh Kepala DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Tapin, tanggal 17Desember 2012, namun tidak bisa dicocokkan dengan aslinya,bermeterai cukup dan telah dicap Pos (nezegelin), lalu diberi tandabukti P.3;.

Intan binti Syamsuri, yang dikeluarkanoleh Kepala Desa Rumintin Kecamatan Tapin Selatan, KabupatenTapin, tertanggal 01 Nopember 2019, telah dicocokkan dengan aslinyaternyata sesuai, bermeterai cukup dan telah dicap Pos (nezegelin),lalu diberi tanda bukti P.7;Hal 5 dari 15 hal.

Desa Pualam Sari Kecamatan BinuangKabupaten Tapin, tanggal 02 Nopember 2019, telah dicocokkandengan aslinya ternyata sesuai, bermeterai cukup dan telah dicap Pos(nezegelin), lalu diberi tanda bukti P.9;Fotokopi Kutipan Akta Nikah Nomor 174/534/16/IX/1977, yangdikeluarkan oleh Kepala Kantor Urusan Agama KecamatanBanjarmasin Barat Kota Banjarmasin, tertanggal 03 September 1977,telah dicocokkan dengan aslinya ternyata sesuai, bermeterai cukupdan telah dicap Pos (nezegelin), lalu diberi tanda bukti

, bermeterai cukup dan telah dicap Pos (nezegelin), lalu diberitanda bukti P.12;Fotokopi Buku Rekening Tabungan Simpedes BRI Nomor455901018231535 atas nama Sinar Ali, yang disahkan oleh KepalaBRI Unit Binuang, telah dicocokkan dengan aslinya ternyata sesuai,Hal 6 dari 15 hal.

Penetapan Nomor 106/Pdt.P/2019/PA.Rtubermeterai cukup dan telah dicap Pos (nezegelin), lalu diberi tandabukti P.13;14.Fotokopi Buku Rekening Tabungan Simpedes BRI Nomor455901002893535 atas nama Sinar Ali, yang disahkan oleh KepalaBRI Unit Binuang, telah dicocokkan dengan aslinya ternyata sesuai,bermeterai cukup dan telah dicap Pos (nezegelin), lalu diberi tandabukti P.14;15.Fotokopi Buku Rekening Tabungan Mandiri Nomor 0310012677335atas nama Sinar Ali, yang disahkan oleh Kepala Bank Mandiri KCBBinuang

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) atas nama Risnawati, DenganNIK : zxxxx065803700006, tanggal 20 Juni 2018 yang dikeluarkan olehPemerintah Kabupaten Badung, bukti surat tersebut telah diberi meteraicukup dan dicap pos dan telah dicocokkan dengan aslinya yang ternyatasesuai, Kemudian diberi tanda P.4;.

Keluarga (KK) atas nama Pemohon Ill No.32040509051 80009, dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan CatatanSipil Kabupaten Bandung, tertanggal,12 Novrmbrt 2014 bukti surattersebut telah diberi meterai cukup dan dicap pos dan telah dicocokkandengan aslinya yang ternyata tidak ada aslinya, kemudian diberi tandaP.9;Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) atas nama Pemohon IV DenganNIK : 3275081207740036 tanggal 28 Oktober 2017, bukti surat tersebuttelah diberi meterai cukup dan dicap pos dan telah dicocokkan

tertanggal,18 Juli2017, bukti surat tersebut telah diberi meterai cukup dan dicap pos dantelah dicocokkan dengan aslinya yang ternyata tidak ada aslinya,kemudian diberi tanda P.12;Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) atas nama Pemohon V DenganNIK : zxxxx065802780006 tanggal 03 Agustus 2018 bukti surat tersebuttelah diberi meterai cukup dan dicap pos dan telah dicocokkan denganaslinya yang ternyata sesuai, kKemudian diberi tanda P.13;14.Fotokopi Akta Kelahiran atas nama Sri Ambarwati No. 395/1978,dikeluarkan

Penetapan No.6/Pat.P/2021/PA.Bdgcukup dan dicap pos dan telah dicocokkan dengan aslinya yang ternyatasesuai, Kemudian diberi tanda P.14;15.

Karmin dan (Almh) IbuTarmijah 04 Februari 2021 diketahui dan stempel Lurah Tibubeneng ,bukti surat tersebut telah diberi meterai cukup dan dicap pos dan telahHal. 7 dari 16 Hal. Penetapan No.6/Pat.P/2021/PA.Bdgdicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai, Kemudian diberi tandaP.20;.

DR, Binti ALM H.MANSYUR, DRNIK.1271065607700001 tanggal 1 April 2012, yangdikeluarkan oleh Kantor Dukcapil Kota Medan, bermeteraicukup, telah dicap pos (nazegelen), telah dicocokkan denganaslinya ternyata cocok, dan diberi kode (P.1);Fotokopi Kartu Tanda Penduduk an. M.

Syarifan Hanum sebagaiKepala Keluarga, yang dikeluarkan oleh Kepala DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Medan, bermeteraicukup, telah dicap pos (nazegelen), telah dicocokkan denganaslinya ternyata cocok, dan diberi kode P.3;Fotokopi Kutipan Akta Nikah, Nomor 001/01/1/2011 tanggal 1Januari 2011, atas nama M.

Mubarak.Z sebagai KepalaKeluarga, yang dikeluarkan olen Kepala Dinas Kependudukandan Pencatatan Sipil Kabupaten Siak propinsi Riau, bermeteraicukup, telah dicap pos (nazegelen), telah dicocokkan denganaslinya ternyata tidak ada aslinya, dan diberi kode P.6;7. Fotokopi Surat Kuasa tanggal 1 Agustus 2016 yang dibuatorang tua M.Arsyad Zamzami kepada Pemohon, bermeteraicukup, telah dicap pos (nazegelen), telah dicocokkan denganaslinya ternyata cocok, dan diberi kode (P.7);8.

DR.Elviawaty Mulisa Zamzami, ST>MT.MM tanggal 1 Agustus2020, bermeterai cukup, telah dicap pos (nazegelen), telahdicocokkan dengan aslinya ternyata cocok, dan diberi kode(P.8).10. Fotokopi Kartu Keluarga, Nomor 14080405111200008 tanggal12 Nopember 2012, atas nama: M.

Mubarak.Z sebagai KepalaKeluarga, yang dikeluarkan olen Kepala Dinas Kependudukandan Pencatatan Sipil Kabupaten Siak propinsi Riau, bermeteraicukup, telah dicap pos (nazegelen), telah dicocokkan denganaslinya ternyata tidak ada aslinya, dan diberi kode (P.6).Hal. 5 dari 8 Hal.