. /2015 Tanggal 07092015, yang menerangkan bahwaKTP atas nama ......... masih dalam proses pembuatan, bermetereicukup (P1) ;2. Fotokopi yang merujuk pada Kutipan Akta Nikah Nomor .......... /2014Tanggal 07 September 2015, atas nama Pemohon dan Termohon yangdibuat dan ditandatangani oleh Kepala Kantor Urusan AgamaKecamatan Jatinom, Kabupaten Klaten, bermaterai cukup dan telahdicocokkan dengan aslinya ternyata sudah cocok, selanjutnya suratbukti tersebut diberi tanda (P2);3.

Kabupaten TulungagungNomor: .....:.00+ /2015 tanggal 07092015, yang menerangkan bahwaeveeeeatees (Termohon) telah pergi meninggalkan desa tanpa diketahuialamatnya dengan pasti dan jelas selama 1 tahun 6 bulan, bermateraicukup (P3) ;B. SaksiSaksi1. Saksi 1, Umur 26 tahun, Agama Islam, Pekerjaan swasta, TempatKediaman di dsn. .............

Memerintahkan kepada Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Lombok Tengah untuk memperbaiki Akta Kelahiran dengan Nomor 5202-LT-07092015-0031, dengan Nama Radya Astari Primanda, anak ke satu dari pasangan suami istri Hasan Mahsad dan Asri Hilmiah lahir di Praya tanggal 03 September 2003 diperbaiki/dirubah menjadi Radya Astari Primanda, anak ke satu dari pasangan suami istri Hasan Mahsad dan Asri Hilmiah lahir di Praya tanggal 03 Februari 2002 ;
4.

Kepala Keluarga Marthen Pasauk, No.6472102203130001, tanggal 07092015 diberi tanda P2:3. Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran Nomor 1665/DISP/A/CS/1993, tertanggal13 Maret 1993, an. Maten Pasauk, diberi tanda P3;4. Fotocopi Kutipan Akta Nikah Nomor : 6472KW261220180002 antaraMarthen Pasauk dengan Mulyani, diberi tanda P4:5. Fotocopy Surat Tanda Tamat Belajar Sekolah Dasar an. Marthen Pasauk,tertanggal 20 Mei 1992, diberi tanda P5;6.

M E N E T A P K A N :

1. Mengabulkan permohonan pemohon;

2. Memberi ijin kepada pemohon untuk mengganti nama anak Pemohon didalam akta kelahiran anak Pemohon .nomor: 3201-LT-07092015-0186 yang semula bernama MUHAMMAD BAZIL diganti menjadi MUHAMMAD MUZAKKIR ;

3. Memerintahkan Pemohon melaporkan penetapan ini kepada Instansi Pelaksana dalam hal ini Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Bogor, agar Pejabat

Penggugat bernomor3212295107650003 tanggal 07092015 telah dicocokkan dengan aslinyadan telah bermaterai cukup, kemudian diberi tanda (P.2);Bahwa disamping itu, Penggugat juga mengajukan saksisaksi sebagaiberikut :1.Dulhamid Bin Dakim umur 70 tahun, agama Islam, pekerjaan Tani, tempatkediaman di Blok Totoran RT.003 RW. 004 Desa Totoran Kecamatan PasekanKabupaten Indramayu dibawah sumpah menerangkan pada pokoknya sebagaiberikut :Bahwa saksi kenal Penggugat karena Paman dan juga kenal Tergugat;Bahwa

XXXXXtanggal 07092015 yang telah dicocokkan dengan aslinya dan telahdinezegeland (P.1 ) ;e Fotokopi Akta Nikah atas nama Pemohon dan Termohon yang dikeluarkanoleh Kantor Urusan Agama Kabupaten Blitar tanggal 01 Desember 2014Nomor: XXXXX yang telah dicocokkan dengan aslinya dan telahdinezegeland ( P.2) ;Menimbang, bahwa selain alat bukti tertulis tersebut di atas, Pemohon jugamengajukan saksisaksi keluarga/orang dekat bernama;1.

Fotokopi Surat Keterangan Domisili Nomor : 470/789, tanggal 07092015 dari Desa Kismoyoso , Kecamatan Ngemplak KabupatenBoyolali yang sudah dinasegelen dan bermaterai cukup, oleh KetuaMajelis diparaf dan diberi tanda P3;Menimbang, bahwa selain bukti bukti surat tersebut Penggugat telahmengajukan bukti saksisaksi:1.

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk atas nama Penggugat, nomor : 3313106402830001 tanggal 07092015 bukti surat tersebut telah diberi materai cukup dan telahdicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai, lalu olen Ketua Majelis diberitanda P1;2.

Asli dan Fotokopi Surat Keterangan Domisili azn PEMOHON, Nomor:474.4/327/2015/Ds tanggal 07092015 yang dikeluarkanoleh Kepala DesaKalijati Kecamatan Jatisari Kabupaten Karawang, Bukti surat tersebut telahdiberi materai cukup dan telah dicocokkan dengan aslinya yang ternyatasesuai, lalu olen Ketua Majelis diberi tanda P.1;Halaman 3 dari 10, Ptsn.No. 1644/Padt.G/2015./PA.Krw2.

M E N E T A P K A N

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon ;
2. Memberikan izin memperbaiki Kutipan Akta kelahiran Nomor 1871-LT-07092015-0229 yang tertulis pemohon lahir tanggal 12 Oktober 1965 diganti menjadi lahir tanggal 14 Oktober 1966 ;
3. Memerintahkan kepada Pejabat Pencatatan Sipil pada Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil di Kota Bandar Lampung untuk melakukan pembetulan dengan membuat catatan pinggir pada register Akta Pencatatan

Selamapernikahan tersebut Penggugat dengan Tergugat telah hidup rukunsebagaimana layaknya suami isteri dan dikaruniai 1 orang anak(perempuan) lahir di Leu, 07092015/umur 3 tahun dan anak tersebutbersama Penggugat;3. Bahwa sejak bulan Maret 2016 berturutturut hingga sekarang, Tergugatpergi meninggalkan Penggugat tanpa izin dari Penggugat dan tanpa alasanyang jelas.

.21.600.000,(dua puluh satu juta enam ratus ribu rupiah) kepada pak Parlaungan Slregartanggal 25012016;1 (satu) lembar Bukti Pengeluaran Bank No. 0535 Cut and Fill sebesarRp.20.000.000, (dua puluh juta rupiah) kepada Pak Siregar tanggal 22012016;1 (Satu) lembar Bukti Pengeluaran Kas No. 02998 kepada ParlaunganSiregar sebesar Rp.5.000.000, (lima juta rupiah) tanggal 10092015;1 (satu) lembar Bukti Pengeluaran kas No. 02512 sebesarRp.20.000.000, (dua puluh juta rupiah) kepada Pak Parlaungan Siregartanggal 07092015

pak Parlaungan Slregar tanggal 25012016, 1 (satu)lembar Bukti Pengeluaran Bank No. 0535 Cut and Fill sebesar Rp.20.000.000,(dua puluh juta rupiah) kepada Pak Siregar tanggal 22012016, 1 (Satu) lembarHalaman 24 dari 27 Putusan Nomor 904/Pid.B/2020/PN.BtmBukti Pengeluaran Kas No. 02998 kepada Parlaungan Siregar sebesarRp.5.000.000, (lima juta rupiah) tanggal 10092015, 1 (satu) lembar BuktiPengeluaran kas No. 02512 sebesar Rp.20.000.000, (dua puluh juta rupiah)kepada Pak Parlaungan Siregar tanggal 07092015

.21.600.000,(dua puluh satu juta enam ratus ribu rupiah) kepada pak Parlaungan Slregartanggal 25012016;1 (satu) lembar Bukti Pengeluaran Bank No. 0535 Cut and Fill sebesarRp.20.000.000, (dua puluh juta rupiah) kepada Pak Siregar tanggal22012016;1 (Satu) lembar Bukti Pengeluaran Kas No. 02998 kepada ParlaunganSiregar sebesar Rp.5.000.000, (lima juta rupiah) tanggal 10092015;1 (satu) lembar Bukti Pengeluaran kas No. 02512 sebesarRp.20.000.000, (dua puluh juta rupiah) kepada Pak Parlaungan Siregartanggal 07092015

Surat Keterangan dari Kepala Desa XXXXX Kecamatan kebumenKabupaten Kebumen Nomor : 045.2/19/IX/2015 tanggal .07092015 (P.3);Saksisaksi :1.

Permohonan Pemohon ;

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Penggugat yang dikeluarkan oleh PemerintahKabupaten Kebumen NIK : 3305164303790001 tanggal 07092015 (P.1);b. Fotokopi Kutipan Akta Nikah dari Kantor Urusan Agama KecamatanKuwarasan, Kabupaten Kebumen Nomor 0417/004/XII/2014 Tanggal 05Desember 2014 (bukti P.2);Saksisaksi :1.

CIPTO MANGUNKUSUMONo TANGGAL BIAYAKENCANA1 07092015 GANT! BALUTAN SEDANG Rp. 1,439,0382 15092015 KOSULTASI, GANTI PERBAN Rp. 950,0003 21092015 SPINE, KNEE, AND SHOULDER Rp. 828,1794 28092015 KONTROL Rp. 561,6175 06102015 GANT!

CITRANo TANGGAL BIAYAHARAPAN ( BEKASI )16082016 RESEP RAWAT JALAN Rp. 1,024,67216082016 BIAYA PASIEN RAWAT JALAN Rp. 593,000TOTAL Rp. 1.660.270No TANGGAL KETERANGAN BIAYA OBAT JALAN BIAYA1 27082015 RESEP Rp. 49,5002 27082015 RESEP Rp. 163,0003 29082015 PENGOBATAN R/NO 54025405 Rp. 207,0004 30082015 PIENTU HUANG Rp. 890,0005 02092015 CEFIXEME, RANITIDINE Rp. 32,0006 07092015 RESEP Rp. 320,5007 08092015 ULTRACET Rp. 93,0008 11092015 PIENTU HUANG Rp. 900,0009 11092015 CULTIMED, POLICREPE ELASTIS Rp.

yang telah meninggal pada tanggal 27Agustus 2015 di Klaten, yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukandan Pencatatan Sipil Kabupaten Klaten tanggal 8 September 2015 ;Bukti P6 Fotokopi Kartu Keluarga No. 3310082609060010 atas nama KepalaKeluarga Purnomowati, yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukandan Pencatatan Sipil Kabupaten Klaten tanggal 22 April 2009 ;Bukti P7 Fotokopi Surat Keterangan No.470/27755/27/2015 yang dikeluarkanKepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Klatentanggal 07092015

Fotokopi Kartu Keluarga Pemohon Nomor 5203062802120002tanggal 07092015, yang dikeluarkan DISDUKCAPIL Kabupaten LombokTimur, diberi tanda P.3.4. Fotokopi Akta Kelahiran atas nama Intan Aulia Nomor 321/2003 yangdikeluarkan DISDUKCAPIL tanggal 15 April 2019, diberi tanda, P.45.

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Nomor 3328096607820003, tanggal 07092015, atas nama Penggugat. Bermeterai cukup dan telah dinazegelen.Telah dicocokkan dan telah sesuai dengan aslinya. Diberi tanda P.1;2. Fotocopy Kutipan Akta Nikah Nomor 919/04/X/2014, tanggal 06 Oktober2014 yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan xxxxxxBermeterai cukup dan telah dinazegelen. Telah dicocokkan dan telahsesuai dengan aslinya.

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Nomor 31730548038xxxxx,tanggal 07092015 atas nama Penggugat. Bermeterai cukupdan telah dinazegelen. Telah dicocokkan dan telah sesualdengan aslinya. Diberi tanda P.1;2. Fotocopy Kutipan Akta Nikah Nomor Xxxxx/IX/2013, tanggal 11September 2013 yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan AgamaKecamatan Xxxxx Kabupaten Tegal. Bermeterai cukup dan telahdinazegelen. Telah dicocokkan dan telah sesuai dengan aslinya.Diberi tanda P.2;B.