Bahwa Identitas Diri Pemohon yang tertera pada KARTU KELUARGANo.2171040408150008 yang diterbitkan oleh Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil Kota Batam tanggal..12102015 menerangkan bernama :Rasoki ..., Tempat Lahir di Surabaya ,,., pada tanggal 11 Agustus 1961 :3. Bahwa Pemohon berkeinginan untuk MEMPERBAIKI nama Pemohon,Pada KUTIPAN AKTALAHIR No.919/1961, Sebelumnya Tertera bernamaRasoki, Tempat lahir Surabaya..

Asli surat pemberitahuan adanya halangan nikah atas nama Jumadi NomorKK.13.35.21/PW.01/242/2015 tanggal 12102015 yang dikeluarkan danditandatangani oleh Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Gedangan,Kabupaten Malang, bermeterai cukup, oleh Ketua Majelis diberi tanda (P.5);f.

Asli surat penolakan pernikahan atas nama Jumadi Nomor KK.13.35.21/PW.01/243/2015 tanggal 12102015 yang dikeluarkan dan ditandatanganioleh Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Gedangan, KabupatenMalang, bermeterai cukup, oleh Ketua Majelis diberi tanda (P.6);Bahwa, Pemohon menyatakan mencukupkan dengan alat bukti surattersebut dan tidak akan mengajukan alat bukti lainnya;Bahwa, selanjutnya Pemohon menyampaikan kesimpulan secara lisanyang pada pokoknya tetap pada permohonannya, dan mohon penetapan

206/Pat.P/2020/PA.JnpFotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama Pemohon Nomor XXXXtanggal 04112015 yang dikeluarkan oleh pemerintan KabupatenJeneponto, yang bermeterai cukup dan telah sesuai dengan aslinya (BuktiP.1);Foto kopi Kartu Keluarga atas nama Pemohon Nomor XXXXtanggal 26102015, yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil Kabupaten Jeneponto, yang bermeterai cukup dan telahsesuai dengan aslinya (Bukti P.2) ;Fotokopi Kutipan Akta Cerai Pemohon Nomor XXXX Jnp tertanggal 12102015

Jnp tertanggal 12102015, yang dikeluarkanoleh Pengadilan agama Jeneponto, terbukti bahwa Pemohon telah berceraidengan seorang lakilaki bernama Muhammad Rais, S.Sos bin H.

empatpuluh dua juta tujuh ratus lima puluh lima ribu dua ratus dua puluh satu rupiah);Pasal 5Bahwa pada hari Kamis tanggal 10 Juni 2021 Pihak Para Tergugat telahmelakukan penyetoran dana sebesar Rp 33.000.000,00 (tiga puluhtiga juta rupiah) guna pembayaran pelunasan pinjamannyasebagaimana di jelaskan pada Pasal 4 akta perdamaian ini;Pasal 6Bahwa Penggugat telan menyerahkan seketika agunan milik Para Tergugatberupa Surat Keterangan untuk Melepaskan Hak Atas Tanah Nomor 1.137/SKMHT/KEC.TPDN/X/2015, Tgl.12102015

04082015 s/d tanggal 0209 2015;Perpanjangan Ketua Pengadian Negeri Medan tanggal 02092015 No.2023/Pen.Pid/2015/PN.Mdn sejak tanggal 03092015 s/d tanggal 0210 2015.Pembantaran Penahanan No:SPPHan/19B/X1/2015/RESKRIM, tanggal26092015, sejak tgl. 26 September 2015 s/d sembuh;Penahanan Lanjutan oleh Penyidik tanggal 05102015 No.SPP.HanLanjutan/303B/X/2015/Reskrim, sejak tanggal 05102015 s/d tanggal 1110 2015;Halaman 1Putusan No.3547/Pid.B/2015/PN Man.8 Perpanjangan ketua Pengadian Negeri Medan tanggal 12102015

No.2307/Pen.Pid/2015/PN.Mdn sejak tanggal 12102015 s/d tanggal 10112015.9 Pembantaran Penahanan No:SPPHan/19B/XI/2015/RESKRIM, tanggal 05Nopember 2015, sejak tgl. 05 Nopember 2015 s/d sembuh;10 Penahanan Lanjutan oleh Penyidik tanggal 22112015 No.SPP.HanLanjutan/303C/XI/2015/Reskrim, sejak tanggal 22112015 s/d tanggal 2711 2015;11 Perpanjangan Penuntut Umum tanggal 26112015 No.Print1565/RT3/Ep2/TPUL/11/2015/ sejak tanggal 26112015 s/d tanggal 15122015.12 Hakim Pengadilan Negeri tanggal 2 Desember

ANDI senilai Rp. 18.840.000, tanggal 12102015.Kwitansi Karya Mandiri untuk pemasangan instalasi listrik senilai Rp.5.000.000, tanggal 12 Oktober 2015.Kwitansi Karya Mandiri untuk printing visual senilai Rp. 2.000.000,tanggal 13 Oktober 2015.Halaman 5 dari 18, putusan Nomor 349/Pid/2016/PT.

ANDI senilai Rp. 18.840.000, tanggal 12102015.Kwitansi Karya Mandiri untuk pemasangan instalasi listrik senilai Rp.5.000.000, tanggal 12 Oktober 2015.Kwitansi Karya Mandiri untuk printing visual senilai Rp. 2.000.000,tanggal 13 Oktober 2015.Kwitansi Karya Mandiri untuk upah kerja tahap senilai Rp. 5.000.000,tanggal 13 Oktober 2015.Kontrak kerja Neon Box Gudang Cell tertanggal 08 Oktober 2015 antaraH. IMAN HIDAYAT, SE (selaku Owner Gudang Cell) dengan Sdr.

Fotocopy Kartu Keluarga Nomor : 3205020107150013, tertanggal 12102015, Atas Nama Kepala Keluarga : M ROVIL EVENDI ; Surat tersebutdiberi tanda P4 ;Bahwa, Suratsurat bukti tersebut berupa foto copy P1 sampai dengan P4 yang telah diberi meterai secukupnya dan dipersidangan telah disesuaikandengan aslinya, sehingga formil dapat diterima dan dipertimbangkan sebagaialat bukti surat dalam perkara ini.Bahwa, Pemohon di persidangan mengajukan 2 (dua) orang saksi, yaitu:1.

Bahwa dari pernikahan tersebut telah dikaruniail (Satu) orang anak yangbernama Moza Al Kahfi, lakilaki, lahir 12102015 (saat ini anak tersebutberada pada asuhan Penggugat);4. Bahwa kehidupan rumah tangga Penggugat dan Tergugat mulai tidakrukun dan terjadi perselisihan dan pertengkaran secara teruS menerus yangsulit diatasi awal tahun 2016;5. Adapun alasanalasan terjadinya perselisihan dan pertengkaran tersebutKarena:a.

bahwa atas gugatan Penggugat tersebut Tergugat telahmenyampaikan jawabannya secara lisan, pada pokoknya sebagai berikut : Bahwa benar Penggugat dan Tergugat adalah suami isteri yang menikahpada tanggal 12 April 2015 di Kecamatan Pagar Merbau, Kabupaten DellSerdang; Bahwa benar setelah menikah, Penggugat dan Tergugat tinggal bersamadi rumah orang tua Tergugat; Bahwa benar dari pernikahan tersebut, Penggugat dan Tergugat telahdikaruniai satu orang anak yang bernama : Moza Al Kahfi, lakilaki, lahir 12102015

HAN / 69/IX /2015/ Resnarkobasejak tanggal 23092015 sampai dengan tanggal 12102015 ;Perpanjangan Penuntut Umum, tanggal 12102015, Nomor : 90/ T4 /Euh.1 /110 /2015 ;sejak tanggal 13102015 sampai dengan tanggal 21112015 ;Penuntut Umum, tanggal 17122015, Nomor.

Fotokopi Kartu Keluarga atas nama Pemohon (Kepala Keluarga) yangdikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Jembertanggal 12102015 (P.4):hal. 3 dari 7 hal. Salinan Penetapan. Nomor 1464/Pdt.P/2019/PA. Jr5. Fotokopi Surat Keterangan Beda Data dari Kantor Desa KertonegoroKecamatan Jenggawah Kabupaten Jember tanggal 29102019 (P.5);6.

., tanggal 12102015 dan tanggal12112016 yang dibacakan dalam sidang, telah dipanggil dengan resmi dan patut,sedangkan tidak datangnya itu tidak disebabkan oleh suatu halangan yang sah;Bahwa, Majelis Hakim telah berusaha mendamaikan dengan menasehatiPenggugat, agar Penggugat tetap mempertahankan keutuhan rumah tangganya, akantetapi tidak berhasil, lalu pemeriksaan perkara ini dilanjutkan tanpa dihadiri Tergugatdengan membacakan surat gugatan Penggugat tersebut yang isinya tetap dipertahankanoleh Penggugat

tertanggal 12 Oktober2020 yang terdaftar di Kepaniteraan Pengadilan Agama Tigaraksa pada hari itujuga dengan register perkara Nomor 5303/Pdt.G/2020/PA.Tgrs, mengemukakanhalhal sebagai berikut:Bahwa, Penggugat adalah istri sah dari Tergugat yang telahmelangsungkan pernikahan pada tanggal 12 oktober 2015 di hadapan PegawaiPencatat Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan teluk naga, KabupatenTangerang, Provinsi Banten sebagaimana terbukti dalam Buku Kutipan AktaNikah Nomor : xxxxx/125/X/2015, Tertanggal 12102015

Tahun 1985), yaitu1 Foto copy Kartu Tanda Penduduk tertanggal 09 Oktober 2015 Nomor1173024509800006 atas nama Sri Wardani, sesuai dengan aslinya diberi tanda P1 ;2 Foto copy Kartu Keluarga tertanggal 12102015 Nomor: 11730123071200006, sesuaidengan aslinya diberi tanda P2 ; 3 Foto copy Surat Akta kelahiran tertanggal 10 November 2010, Nomor : 11434/T/229/2010, sesuai dengan aslinya diberi tanda P3 ;4 Foto copy Surat Keterangan Kelahiran SUCI AMALIA, yang diterbitkan tanggal 11 Juni2016, oleh Sri Rezeki

Bukti P5sebagai berikut :Asli dan Foto copy Kutipan Akta NikahNomor 48/14/14/2004 tertanggal 15042004antara UMBARAN dengan VERAMUSTIKANINGTYAS;222222n2noono enon: Asli dan Foto copy Kartu Keluarga Nomor3316092701087290 tanggal 12102015 atasnama Kepala Keluarga UMBARAN;: Asli dan Foto copy Kutipan Akta KelahiranNomor 3316LU151020150047 tanggal15 Oktober 2015 atas nama JOKO SAMUDRO ;weneees Menimbang, bahwa foto copy alat bukti surat tersebut (P1 sampaidengan P5) di atas telah dibubuhi materai cukup

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama Penggugat yang diterbitkanoleh Kantor Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Semarang,Nomor: 3322116805980003 ; tanggal 12102015 yang telah bermateraicukup dan dilegalisasi, setelah diteliti dan dicocokkan dengan aslinya,ternyata telah sesuai dengan aslinya, kemudian oleh Ketua Majelis ditandaidengan P.1;2.

Tanggal 12102015 tergugat datang kerumah Penggugat disampingnyaduduk Sulaiman penduduk Desa Sampaimah Kecamatan Manyak Payed,Tergugat marahmarah meminta kepada Penggugat mengembalikan uangRp4.400.000,00 mengancam akan mengaduhkan kepada adik PenggugatSiwan dan Datok. Penggugat jawab tanah tiada sangkut paut dengan adik danjangan tanggung adukan langsung kepada Polisi, nanti kita jumpa dipengadilan.Hingga saat ini Penggugat tiada dapat kabar dari Datok dan panggilan Polisi.

HAN / 79 /ITX/ 2015/ Reskrim ;sejak tanggal 15072015 sampai dengan tanggal 03082015 ;2.Perpanjangan Penuntut Umum, tanggal 09 072015 Nomor : 67/T.4 / Euh.1/07/ 2015 ;sejak tanggal 04082015 sampai dengan tanggal 12092015 ;3.Perpanjangan Wakil Ketua Pengadilan Negeri Baturaja tanggal 04092015,No.144/Pen.Pid/2015/Pn.BtaSejak tanggal 13 09 2015 s/d 12102015 ;4.Penuntut Umum, tanggal 102015, Nomor.

PRINT 101/Rt.3/ Euh.2/ 10/2015 ;sejak tanggal 12102015 sampai dengan tanggal 31 10 2015 ;5.Hakim Pengadilan Negeri Baturaja tanggal 26102015, Nomor : 530 / Pen.Pid / 2015 /PN.BTA.sejak tanggal 26102015 sampai dengan tanggal 2411 2015;6.Ketua Pengadilan Negeri Baturaja, tanggal 02112015 No.530/Pen.Pid/2015PN.BTA, sejak tanggal 25112015 sampai dengan tanggal 2301 2016 ;Terdakwa tidak didampingi oleh Penasehat Hukum ;PENGADILAN NEGERI TERSEBUT ;Telah membaca Penetapan Ketua Pengadilan Negeri Baturaja

M E N E T A P K A N:

1. Mengabulkan permohonan Pemohon untuk seluruhnya;
2. Memberikan izin kepada Pemohon untuk mengganti nama anak Pemohon pada Kutipan Akta Kelahiran Nomor 7317-LT-12102015-0006, atas nama Abdul Mirza Abrisam tanggal 12 Oktober 2015 dan Kartu Keluarga (KK) Nomor 7317141811140005, atas nama kepala keluarga Hasdir Sabo tanggal 30 April 2018, agar dilakukan perubahan nama anak Pemohon tersebut untuk diperbaiki dari yang semula namanya tertera

Fotokopi Surat Keterangan atas nama Pemohon I Nomor :SKTPEL/3528/12102015/0035telah dicocokkan dengan aslinya dan telah bermaterai cukup, diberi tanda (P.1)Fotokopi KTP atas nama Pemohon II Nomor : 3528114107850299 telah dicocokkandengan aslinya dan telah bermaterai cukup, diberi tanda (P.2)Surat Keterangan Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Batumarmar KabupatenPamekasan, Nomor : Kk.15.22.11/PW.01/267/2015 tanggal 01 Oktober 2015, diberi tanda(P.3)Menimbang, bahwa disamping alat bukti berupa surat

1.Menerima dan mengabulkan Permohonan Pemohon untuk seluruhnya;2.Menetapkan nama pada Akta Kelahiran Nomor:6408-LT-12102015-0044 yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Kutai Timur tertanggal 12 Oktober 2015 yang semula tercantum nama Muhammad Faqih Al Bahasyim diubah menjadi Muhammad Faqih;3.Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan salinan penetapan ini kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Kutai Timur untuk selanjutnya