Ditemukan 17793 data
107 — 64
Bahwa pada sepanjang Tahun 19741975, Penggugat mengetahui adaprogram transmigrasi yang akan ditempatkan pada lokasi yang kemudiandikenal dengan Unit Pemukiman Transmigrasi (Selanjutnya disingkat UPT)Unaaha yang lokasinya berada di luar dari tanah objek sengketa dalamperkara a quo ;4.
Bahwa pada 22 Oktober 1981 mulai dilakukan pengukuran kapling lokasitransmigrasi UPT Unaaha oleh Juru Ukur yang bernama BUNTU MADIKAatas perintah Kepala Direktorat Agraria Provinsi Sulawesi Tenggara yangsaat itu dijabat oleh SOEDIRO, SH ;5.
Fotokopi sesuai dengan Aslinya Peta Kerja Penyiapan Lahan HasilTiem Inventarisasi Lokasi UPT. Unaaha, di beri tanda P 23. Fotokopi atas Fotokopi Surat Penggugat kepada Bupati KepalaDaerah TK. Il Kendari dan Ka Kantor Transmigrasi KabupatenKendari, diberitanda P34. Fotokopi atas fotokopi Surat Penggugat kepada Bupati Kepaladaerah TK. Il Kendari di beritanda P 45.
bahwa berkaitan dengan eksepsi kurang pihak paratergugat tersebut maka selanjutnya Majelis Hakim mencermati dan menelaahposita gugatan Penggugat yang mendalilkan antara lain pada pokoknyasebagai berikut ;bahwa pada tahun 1974 sampai dengan 1975 ada programtransmigrasi yang ditempatkan pada lokasi Unit ProgramTransmigrasi Unaaha yang lokasinya berada diluar tanah sengketadalam perkara a quo (halaman 2 posita gugatan);bahwa pada 22 Oktober 1981 mulai dilakukan pengukuran kapling lokasitransmigrasi UPT
Unaaha oleh Juru Ukur yang bernama BUNTUMADIKA atas perintah Kepala Direktorat Agraria Provinsi SulawesiTenggara yang saat itu dijabat oleh SOEDIRO, SH kemudian hasilpengukuran sebagaimana poin 4 gugatan ini dituangkan dalam PetaKerja Penyiapan Lahan Hasil Tim Inventarisasi Lokasi UPT Unaahayang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Departemen TransmigrasiKabupaten Kendari selaku Ketua Tim Inventarisasi, tanggal 04Desember 1981 yang menunjukkan bahwa terdapat tanah inklap seluas12 Ha berisi tanaman tumbuh
59 — 51 — Berkekuatan Hukum Tetap
No. 651 K/Pid.Sus/201214.Foto copy Surat Pernyataan Tanggung jawab Belanja (SPTB UPT)Nomor : 194/K24.1.2/KU.18/SPTBPPT/XII/2009, Tanggal 08 Desember2009.15.Kwitansi LS untuk Pembayaran Biaya Penyelenggaraan ProgramPendidikan Tinggi Politeknik Pertanian Negeri Pangkep T.
Tahap (Uang Muka 30%) Pelaksanaan PekerjaanRehabilitasi Workshop TA. 2009 Politeknik Pertanian Negeri Pangkep,pada Tanggal 23 Juli 2009.Ringkasan Kontrak, Tanggal 23 Juli 2009.Berita Acara Pembayaran Nomor : 47/BAP/DIPA/2009, Tanggal 23 Juli2009.Foto copy Surat Perintah Membayar Nomor : 00192POLITANIPANGKEP, Tanggal 27 Juli 2009.Foto copy Surat Perintah Pencairan Dana NSS : 0449262A Nomor :136487M/054/112 Tahun Anggaran 2009, Tanggal 07082009.Foto copy Surat Pernyataan Tanggung jawab Belanja (SPTB UPT
82 — 44
terdakwa untuk menghabisi nyawa korban tidak jadi terlaksana karenadatang suami korban yaitu sakst MUSOLI yang berusaha untuk menangkis danmerebut parang dalam genggaman terdakwa, serta masyarakat yang berdatanganuntuk merebut parang dan megamankan terdakwa hingga terdakwa dibawa kePolsek Banjarbaru Barat.Bahwa akibat perbuatan terdakwa tersebut mengakibatkan Saksi MUSOLI BinFAJAR (Alm) luka pada bagian lengan sesuai dengan Visum et Revertum Nomor : 14/VR/PKMG/VIII/2013 tertanggal 10 Agustus 2013 dari UPT
parang terlepas dari gagangnya sehingga terdakwa dan Saksi MUSOLIrebutan parang dan korban pun langsung teriakteriak dan minta tolong kepadamasyarkat sekitar dan tidak berapa lama kemudian tetangga korban berdatangan danmembantu korban untuk kemudian terdakwa diserahkan ke Polsek Landasan Ulin.Bahwa akibat perbuatan terdakwa tersebut mengakibatkan Saksi korban MUSOLIBin FAJAR (Alm) luka pada bagian lengan sesuai dengan Visum et Revertum Nomor :14/VR/PKMG/VIII/2013 tertanggal 10 Agustus 2013 dari UPT
bahwa selain menghadirkan saksisaksi, di persidangan JaksaPenuntut Umum juga mengajukan barang bukti berupa:1 (satu) bilah senjata tajam jenis golok atau parang yang panjangnya +50 (limapuluh) centimeter dengan kumpang dan gagangnya terbuat dari kayu berwarnakuning;1 (satu) buah tas pakaian merk NIKE.wana enn enon a === Menimbang, bahwa selain barang bukti tersebut, Jaksa Penuntut Umum jugamengajukan alat bukti surat berupa Visum et Repertum :1914/VR/PKMG/VIII/2013 tertanggal 10 Agustus 2013 dari UPT
TRI YULIANTO SATYADI, SH
Terdakwa:
AHMAD ANDRIAWAN Als KELING Bin . HARUN
25 — 13
penyelidikanlebih lanjut;Bahwa dalam menawarkan untuk dijual, menjual, membeli, menerima,menjadi perantara dalam jual beli, menukar, atau menyerahkan NarkotikaGolongan terdakwa tidak mempunyai jjin dari pihak yang berwenang danbukan untuk kepentingan ilmu pengetahuan dan teknologi;Berita Acara Pemeriksaan Laboratoris Nomor : 118AP/iv/2018/BALAILABNARKOBA tanggal 06 April 2018 yang dibuat dan ditandatangani olehMAIMUNAH, S.Si, M.Si dan RIESKA DWI WIDAYATI, S.Si, M.Si selakuPemeriksa atas perintah Kepala UPT
Depok gunapenyelidikan lebih lanjut; Bahwa dalam menanam, memelihara, memiliki, menyimpan, menguasai,atau menyediakan Narkotika Golongan dalam bentuk tanaman, terdakwatidak mempunyai ijin dari pihak yang berwenang dan bukan untukkepentingan ilmu pengetahuan dan teknologi; Berita Acara Pemeriksaan Laboratoris Nomor : 118AP/iv/2018/BALAILABNARKOBA tanggal 06 April 2018 yang dibuat dan ditandatangani olehMAIMUNAH, S.Si, M.Si dan RIESKA DWI WIDAYATI, S.Si, M.Si selakuPemeriksa atas perintah Kepala UPT
37 — 24 — Berkekuatan Hukum Tetap
(DPO) kedalam7(tujuh) set dokumen FAKO tersebut sebanyak 96,0227 M3 (Sembilanpuluh enam koma nol dua ratus dua puluh tujuh M3) sehingga terjadikelebinan kayu sebanyak 38,0045 M3 (tiga puluh delapan koma nol nolempat puluh lima) m3 ;Bahwa perbuatan para Terdakwa tersebut di atas, menurut ahli yaitu Sdr.PURNOMO PROBO NUGROHO, S.Hut. selaku pejabat pemeriksapenerimaan kayu bulat (P3KB) pada UPT peredaran hasil hutan Surabayapada pokoknya menerangkan kayu olahan jenis merbau tersebut termasukhasil hutan
(DPO) kedalam 7(tujuh) set dokumen FAKO tersebut sebanyak96,0227 M3 (Sembilan puluh enam koma nol dua ratus dua puluh tujuh M3)sehingga terjadi kelebihan kayu sebanyak 38,0045 M3 (tiga puluh delapankoma nol nol empat puluh lima meter kubik) ;Bahwa perbutan para Terdakwa tersebut di atas, menurut ahli yaitu Sdr.PURNOMO PROBO NUGROHO, S.Hut. selaku pejabat pemeriksapenerimaan kayu bulat (P3KB) pada UPT peredaran hasil hutan Surabayapada pokoknya menerangkan kayu olahan jenis merbau tersebut termasukhasil
43 — 17
Bahwa berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Laboratoris yang dilakukanpada hari Jum,at tanggal 24 Januari 2014 Nomor : 348 A/I/2014/UPT LAB UJINarkoba, disimpulkan bahwa barang bukti yang berasal dari Terdakwa TeddyMulyadi, berupa : (satu) buah sedotan plastic bening berisikan kristal warnaputih dengan berat netto 0,5727 gram adalah benar mengandungMetamfetamina dan terdaftar dalam Golongan I Nomor Urut 61 lembaran UURI No. 35 Tahun 2009, Tentang Narkotika.Perbuatan terdakwa sebagaimana diatur dan
bersamasama dengan pacarnya (Farah Dinar Mulia) sejak bulanDesember 2012.e Bahwa Narkotika golongan I jenis shabu, yang dimiliki, disimpan, dikuasaiatau disediakan oleh terdakwa bukan untuk kepentingan pelayanan kesehatandan atau untuk pengembangan ilmu pengetahuan dan terdakwa tidak memilikiijin dan Departemen Kesehatan RI dan bertentangan dengan Undangundangyang berlaku.e Bahwa berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Laboratoris yang dilakukanpada hari Jum,at tanggal 24 Januari 2014, Nomor : 348 A/1/2014/UPT
39 — 36
Asli Surat Keterangan Dokter, Nomor: 440/420/35.07.103.129/2021, atasnama Putri Handayani, tanggal 01 April 2021, yang dikeluarkan DokterPemeriksa Dinas Kesehatan UPT. Puskesmas Wajak, bermeterai cukup(bukti P.8);i. Asli Surat Keterangan Dokter, Nomor: 440/421/35.07.103.129/2021, atasnama M. Hermin Saputra, tanggal 01 April 2021, yang dikeluarkan DokterPemeriksa Dinas Kesehatan UPT.
BENY HARKAT ,SH,SE
Terdakwa:
AZIS SETIAWAN als AZIS Bin ALI AS'AD
26 — 2
Saat ini terdapat riwayat penyalahgunaan zat jenis shabu shabu.Surat Keterangan Hasil Tes Urine/NAPZA atas nama Azis Setiawanalias Azis bin Ali Asad nomor N093/XI/18 tanggal 23 November 2018 yangditandatangani oleh Agus Cahyono selaku pemeriksa pada UPT LabkesdaDinas Kesehatan Kabupaten Cirebon dengan kesimpulan Methampethaminepositif;Halaman 7 dari 18 Putusan Nomor 68/Pid.Sus/2019/PN SbrPerbuatan Terdakwa sebagaimana diatur dan diancam pidana dalamPasal 127 ayat (1) huruf a UndangUndang Nomor 35
Bareskrim Polri, barang bukti berupapaket tersebut merupakan metamfetamine yang terdaftar dakam Golongan nomor urut 61 lampiran UndangUndang Nomor 35 Tahun 2009 tentangNarkotika; Bahwa berdasarkan hasil Visum et Repertum Jiwa Nomor182.2/1161/2018/ RSren tanggal 30 November 2018 yang diterbitkan olehRSUD Arjawinangun Cirebon, Terdakwa memiliki rwayat penyalahgunaan zatjenis sabusabu; Bahwa berdasarkan Surat Keterangan Hasil Tes Urine/NAPZA nomor N093/XI/18 tanggal 23 November 2018 yang diterbitkan olen UPT
34 — 5
menyerahkan Narkotika Golongan I dalam3bentuk bukan tanaman yaitu narkotika jenis sabu tersebut adalah tanpa hak, atau melawan hukumkarena tidak ada kaitanya dengan pelayanan kesehatan dan/atau pengembangan imupengetahuan dan tekhnologi serta terdakwa tidak memiliki dokumen yang sah atau jin dari mentriataupun kepala Badan Pengawasan Obat dan MakananBahwa berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Laboratoris No 339K/XI/BALAI LAB NARKOTIKAtanggal 21 November 2016 yang diketahui dan ditandatangani oleh Kepala UPT
dan 1 (satu) plastic klip bening berukuran kecil denganberat brutto + 0,20 (nol koma dua puluh) gram selanjutnya terdakwa beserta barang bukti dibawaka Polres Metro BekasiBahwa terdakwa tidak memilki jin dari pihak yang berwenang dalam menanam, memeliara,memilki, menyimpan, menguasai, atau menyediakan Narkotika Golongan I bukan tanamantersebut.Bahwa berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Laboratoris No 339K/XI/BALAI LAB NARKOTIKAtanggal 21 November 2016 yang diketahui dan ditandatangani oleh Kepala UPT
21 — 12
Fotokopi surat keterangan dokter Nomor 440/416.4/PUSK/2020 tanggal 22 Juli 2020yang dikeluarkan oleh UPT Puskesmas Panyabungan Jae yang isinya menerangkanbahwa Xxxxxxx dalam keadaan sehat, fotokopi tersebut telah diberi materalsecukupnya dan Fotokopi tersebut telah dicocokkan dengan surat aslinya ternyatacocok dan sesuai, lalu ditandatangani Hakim Tunggal dan diberi tanda (P.11);12.
Fotokopi surat keterangan dokter Nomor 864/07/PUSK/2020 tanggal 22 Juli 2020yang dikeluarkan oleh UPT Puskesmas Sibanggor yang isinya menerangkan bahwaXXXxXxXxxX dalam keadaan sehat, fotokopi tersebut telah diberi materai secukupnyadan Fotokopi tersebut telah dicocokkan dengan surat aslinya ternyata cocok dansesuail, lalu ditandatangani Hakim Tunggal dan diberi tanda (P.12);13.
45 — 18 — Berkekuatan Hukum Tetap
dapatdilakukan pada : Laboratoirum BNN; Laboratoirum Kepolisian NegaraRepublik Indonesia; Laboratoirum Badan Pengawas Obat dan Makanan;atau Laboratoirum lain yang sudah terakreditasi dan yang ditetapkan olehMenteri.Bahwa pemeriksaan urine Terdakwa dilaksanakan di BNNKPematangsiantar, namun berdasarkan fakta hukum yang terungkap dipersidangan pemeriksaan urine Terdakwa tidak dilengkapi dengan BeritaAcara Pengujian yang harus dituangkan secara tertulis dan ditandatangani oleh penguji dan diketahui oleh Kepala UPT
Bahwa seharusnya untuk keperluan pembuktian perkara(pro yustitia) harus dituangkan dalam bentuk Berita Acara pengujian yangharus dituangkan secara tertulis dan ditanda tangani oleh penguji dandiketahui oleh Kepala UPT Laboratorium Uji Narkotiba BNN sebagaimanadiamanatkan Perka BNN~ 11/2011 tentang Pedoman TeknisPenyelengaraan Labfor Pengujian Narkoba pada BNN Pasal 4 Ayat (4),Pasal 5 Ayat (2) dan Ayat (3) dan Pasal 6 Ayat (1) dan Ayat (2).
GRACE FERNANDO, S.H.
Terdakwa:
1.AZPAN Als BUYUNG ASPAN Bin MUSANIP
2.DANI EFENDI Bin AZPAN
117 — 32
tunggu kamu di way labuh.Mendengar perkataan itu saksi ZIRWAN hanya diam saja, selanjutnya Terdakwa memegang kerah baju saksi ZIRWAN dengan mengggunakan tangan kirinya,dan memukul kepada Saksi ZIRWAN dengan menggunakan as gerobak yangdipegang oleh tangan kanan Terdakwa hingga Saksi ZIRWAN terjatuh danTerdakwa menduduki perut saksi ZIRWAN, kemudian Terdakwa Il yangmembawa golok dalam tersarung memukul kepala saksi ZIRWAN hingga saksiZIRWA tidak sadarkan diri.Bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan di UPT
tunggu kamu di way labuh.Mendengar perkataan itu saksi ZIRWAN hanya diam saja, selanjutnya Terdakwa memegang kerah baju saksi ZIRWAN dengan mengggunakan tangan kirinya,dan memukul kepada Saksi ZIRWAN dengan menggunakan as gerobak yangdipegang oleh tangan kanan Terdakwa hingga Saksi ZIRWAN terjatuh danTerdakwa menduduki perut saksi ZIRWAN, kemudian Terdakwa II yangmembawa golok dalam tersarung memukul kepala saksi ZIRWAN hingga saksiZIRWA tidak sadarkan diri.Bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan di UPT
Terbanding/Terdakwa : HENY YUNITA binti BUDI SOFYAN
82 — 25
HENY dan ARIS beserta barang bukti ke kantorDitresnarkoba Polda Kalbar guna proses lebih lanjut.Berdasarkan Berita Acara Pelaksanaan Penimbangan Berat NarkotikaNomor : 24/BAP/MLPTK/II/2020 pada hari Selasa tanggal 04 Februari 2020yang ditandatangani oleh DESI ARTATI, ST, Pengatur Muda (Ill/a) / 19741213200903 2 001, berdasarkan Surat Ditresnarkoba Polda Kalbar Nomor :B/123/I/Res.4.2/2019/Ditresnarkoba tanggal 04 Februari 2020, telah selesaimelaksanakan penimbangan diruangan massa dan timbangan UPT
Kalbar guna proses lebih lanjut.Berdasarkan Berita Acara Pelaksanaan Penimbangan Berat NarkotikaNomor : 24/BAP/MLPTK/II/2020 pada hari Selasa tanggal 04 Februari 2020yang ditandatangani oleh DESI ARTATI, ST, Pengatur Muda (Ill/a) / 19741213200903 2 001, berdasarkan Surat Ditresnarkoba Polda Kalbar Nomor :B/123/I/Res.4.2/2019/Ditresnarkoba tanggal 04 Februari 2020, telah selesai Halaman 7 dari 16 halaman Putusan Nomor 207/PID.SUS/2020/PT PTKmelaksanakan penimbangan diruangan massa dan timbangan UPT
51 — 4
Kepala UPT dinaskependudukan pencatatan sipil Kecamatan Rupat tanggal 08052020,telah dinazegelen dan telah dicocokkan dengan aslinya dan ternyatacocok, kemudian diberi tanda "P.4";Hal. 7 dari 20 Hal. Penetapan No.141/Padt.P/2020/PA.BkIs5.
Kepala UPT dinaskependudukan pencatatan sipil Kecamatan Rupat tanggal 17092018,Hal. 8 dari 20 Hal. Penetapan No.141/Padt.P/2020/PA.BkIstelah dinazegelen dan telah dicocokkan dengan aslinya dan ternyatacocok, kemudian diberi tanda "P.11";12.
48 — 21 — Berkekuatan Hukum Tetap
Oleh karenanyaPemohon Kasasi berkesimpulan bahwa pemeriksaan urine PemohonKasasi tidak dilengkapi dengan Berita Acara pengujian yang harusdituangkan secara tertulis dan ditandatangani oleh penguji dan diketahuioleh Kepala UPT Lab. Uji Narkotiba BNN. Bahwa seharusnya untukkeperluan pembuktian perkara (pro yustitia) harus dituangkan dalambentuk Berita Acara pengujian yang harus dituangkan secara tertulis danditandatangani oleh penguji dan diketahui olen Kepala UPT Lab.
71 — 10
Terdakwa dengan BUDI hubungannyatidak baik juga tidak tahu alasannya karena BUDI yang memuli terlebihdahulu;Menimbang, bahwa Penuntut Umum telah pula mengajukan bukti suratberupa Visum Et Repertum dari UPT Puskesmas Grabag No.353/169/21.23/2015, tanggal 16 November 2015 yang dibuat dan ditanda tanganioleh dr.
Terus Tak Pindoni (saya pukul sekali sudahHalaman 16 dari 20 Putusan Nomor 141/Pid.B/2016/PN Mkdsempoyongan namun kemudian saya tambah pukul lagi satu kali) sedangkanmenuut keterangan saksi SLAMET SAHDUN dan saksi SUKALR kata embafpada umumnya di Desa saksi berarii ngantem (memukul);Menimbang, bahwa apabila dikaitkan keterangan saksi saksi yangmembenarkan Iuka yang diderita oleh saksi BUDI yaitu mengalami lukauka padabagian mata kanan dan bibir kanan serta adanya dengan hasil visum et repertumdari UPT
160 — 65 — Berkekuatan Hukum Tetap
MEDY INDRASWORO, SE membuat surat dengan nomor:35/II/FMISby/Ext/2009 tanggal 12 Agustus 2009 perihal Legalisir tanda daftarpenangkar benih bina dan surat keterangan memproduksi bibit mangga arumanis143 yang ditujukan kepada Dinas Pertanian UPT Pengawasan dan SertifikasiBenih Tanaman Pangan dan Hortikultura (UPT PSBTPH) yang beralamat di jalanGayung Kebonsari 175 A Surabaya.
Selanjutnya Kepala UPT PSBTPH membuatSurat Keterangan Nomor: 520.21/763/113.24/2009 tanggal 21 Agustus 2009 yangisinya menerangkan bahwa PT. Fajar Mekar Indah telah terdaftar sebagaiprodusen pengedar benih bina di UPT PSBTPH Provinsi Jawa Timur sejak tahun2007 dan PT. Fajar Mekar Indah telah mengajukan sertifikasi benih manggavarietes arumanis 143 sebanyak 200.000 batang dan menyerahkan kepada R.MEDY INDRASWORO, SE. Selanjutnya R.
No. 109 PK/Pid.Sus/2016143 yang ditujukan kepada Dinas Pertanian UPT Pengawasan dan SertifikasiBenih Tanaman Pangan dan Hortikultura (UPT PSBTPH) yang beralamat di jalanGayung Kebonsari 175 A Surabaya. Selanjutnya Kepala UPT PSBTPH membuatSurat Keterangan Nomor: 520.21/763/113.24/2009 tanggal 21 Agustus 2009 yangisinya menerangkan bahwa PT. Fajar Mekar Indah telah terdaftar sebagaiprodusen pengedar benih bina di UPT PSBTPH Provinsi Jawa Timur sejak tahun2007 dan PT.
David, SH
Terdakwa:
Zulkifli
92 — 11
Bahwa akibat perbuatan terdakwa korban mengalami luka parah danmeninggal dunia sesuai dengan surat Visum Et Repertum Nomor 1197 /IKF / VER / Il / 2019 tangaal 29 April 2019 yang di keluarkan olehPemerintah Provinsi Sumatera Utara UPT Rumah Sakit Umum Indrapuradan di tandatangani oleh Dokter Pemeriksa dr. Monang Situmorang dandiketahui olehh Dokter Ahli Forensik dr.
handuk berwarna putih; 1 (satu) helai kain seprai tempat tidur bermotif bungabunga; 1(Ssatu) helai kain seprai tempat tidur berwarna hijau; 1(satu) helai pakaian daster berwarna kuning; 1(satu) buah kipas angin; 1(satu) buah spring bed; 1 (Satu) unit sepeda motor Honda Vario berwarna putih dengan nomorPolisi BK 5830 TAS;Menimbang, bahwa Penuntut Umum telah membacaka Visum EtRepertum Nomor 1197 / IKF / VER / Il / 2019 tangaal 29 April 2019 yang dikeluarkan oleh Pemerintah Provinsi Sumatera Utara UPT
10 — 0
Surat keterangan untuk melakukan perceraian atas nama Termohon , yangdikeluarkan oleh UPT Pelayanan Kesehatan Universtitas Negeri YogyakartaNomor : 107/UN34.40/KP/2011, tanggal 02 Desember 2011 ( Bukti P4);Menimbang, bahwa alatalat bukti yang foto copy tersebut telah sesuai aslinya danbermaterai cukup;II.
25 — 4
Marwah Binti Kaedi dan langsung ikut menjambak/ menarik rambutserta memukul tubuh saksi Anik Analika pada bagian mata, hingga kaca matayang dikenakan saksi Anik Analika terjatuh dan pecah, sedangkan terdakwa I.Anita Dwi Jayanti mencakar pada bagian pipi, hingga akhirnya datang Saksi llyasserta saksi Supiyati yang datang melerai;Bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan Visum Luar, Nomor : B/625/X1I/2012, Tanggal 26 Desember 2012, yang dibuat dan ditanda tangani oleh : Dr.Judi Hari Wibowo, dokter pada UPT