INDRA FAZAR NUGRAHA lahir padatanggal 27 Oktober 1997 dan telah tercatat dalam akta kelahiran Pemohon; Bahwa orang tua Pemohon bernama SUPRIYADI dan KONAAH; Bahwa dalam Kutipan Akta Kelahiran Pemohon tersebut terdapatperbedaan nama pemohon dengan yang tertera pada ijasah Sekolah MenengahAtas Pemohon bahwa nama pada akta kelahiran tertulis M. INDRA FAZARNUGRAHA, sedangkan yang tertera di ijasah adalah M.

INDRA FAJARNUGRAHA; Bahwa permohonan penetapan nama Pemohon dalam Kutipan AktaKelahiran yang benar ini, Pemohon lakukan karena terdapat perbedaan namaPemohon yang tertulis dalam Kutipan Akta Kelahiran Pemohon dengan namaPemohon dalam ijasah, sehingga Pemohon kesulitan dalam memenuhipersyaratan administrasi yang mensyaratkan kesamaan nama dalam ijasah danakta lahir Pemohon; Bahwa sepengetahuan saksi Pemohon adalah orang yang baik dan tidakpernah terlibat permasalahan di daerahnya; Bahwa Saksi dan

INDRA FAJAR NUGRAHA seperti yang tertulis dalam ijasanh SekolahMenengah Atas Pemohon, dan bahwa permohonan penetapan nama Pemohon dalamKutipan Akta Kelahiran yang benar ini, Pemohon lakukan karena terdapat perbedaannama Pemohon yang tertulis dalam Kutipan Akta Kelahiran Pemohon dengan namaPemohon dalam ijasah Sekolah Menengah Atas Pemohon, sehingga Pemohon kesulitandalam memenuhi persyaratan administrasi yang mensyaratkan kesamaan nama dalamijasah dan akta lahir Pemohon;Menimbang, bahwa Pemohon ingin

M E N E T A P K A N :

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon;
2. Menetapkan nama Pemohon diubah dari yang semula tertulis dan dicatat didalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor : CS.2584/DIS/2004 tertanggal 26 Juli 2004 tertulis FAUSHUL KHAPIT ALI MAKSUM, di Ijasah tertulis FUSHUL KHAPIT ALI MAKSUM, di KK dan KTP tertulis FAISHOL HAFIT ALI MA.SUN diubah menjadi tertulis dan terbaca FAISHOL HAFIT ALI MA?

Bahwa Pemohon sejak dilahirkan diberi nama FAUSHUL KHAPIT ALI MAKSUMsesuai Kutipan Akta Kelahiran Nomor : CS.2584/DIS/2004 tertanggal 26 Juli 2004 ; Bahwa setelah Pemohon menempuh pendidikan sekolah dari tingkat Sekolah Dasar(SD) sampai Sekolah Menengah Pertama (SMP), dalam Surat Tanda Tamat Belajar(STTB)/Kjasah tersebut tercantum nama FUSHUL KHAPIT ALI MAKSUM dengantanggal lahir 08 April 1982, kemudian atas dari beberapa orang agar nama Pemohondiganti supaya tidak terjadi kesimpang siuran anatar Ijasah

sebutan nama FAISHOL HAFIT ALI MASUN ; Bahwa oleh karena itu Pemohon hendak mengganti nama pada Kutipan AktaKelahiran Nomor : CS.2584/DIS/2004 tertanggal 26 Juli 2004 tertulis FAUSHULEKHAPIT ALI MAKSUM, di Jjasah tertulis FUSHUL KHAPIT ALI MAKSUM, diIKK dan KTP tertulis FAISHOL HAFIT ALI MA,SUN diubah menjadi tertulis dan tterbaca FAISHOL HAFIT ALI MASUN sesuai dengan Kutipan Akta Nikah ; Bahwa karena yang tertulis pada Kutipan Akta Kelahiran tidak sama dengan kartuKeluarga, Kartu Tanda Penduduk, Ijasah

Menetapkan nama Pemohon diubah dari yang semula tertulis dan dicatat didalamKutipan Akta Kelahiran Nomor : CS.2584/DIS/2004 tertanggal 26 Juli 2004 tertulisFAUSHUL KHAPIT ALI MAKSUM, di Ijasah tertulis FUSHUL KHAPIT ALIMAKSUM, di KK dan KTP tertulis FAISHOL HAFIT ALI MA.SUN diubah menjadi tertulis dan terbaca FAISHOL HAFIT ALI MASUN;3.

/STTB, Akta Kelahiran, Kartu Keluarga, Kartu Tanda Penduduk, dan Kutipan Nikah ; Bahwa sejak saat itu nama Pemohon telah berubah menjadi FAISHOL HAFIT ALIMASUN dan selanjutnya Pemohon dalam lingkungan keluarga, maupun di dalamlingkungan masyarakat dikenal dengan nama FAISHOL HAFIT ALI MASUN ; Bahwa oleh karena itu Pemohon hendak mengganti nama pada Kutipan AktaKelahiran Nomor : CS.2584/DIS/2004 tertanggal 26 Juli 2004 tertulis FAUSHULKHAPIT ALI MAKSUM, di Ijasah tertulis FUSHUL KHAPIT ALI MAKSUM,

Bahwa nama FAISHOL HAFIT ALI MASUN tersebut sesuai dengan akta nikah(Vide bukti P.2) ; nonnn Menimbang, bahwa selanjutnya dari pengakuan Pemohon dan faktafakta yangterungkap dalam persidangan, Pemohon sejak dilahirkan diberi nama FAUSHULKHAPIT ALI MAKSUM hamun karena terjadi perbedaan penulisan antara Ijasah dengan Akte Kelahiran dan juga KTP, KK, serta Akta Nikah maka Pemohon minta penyesuaiannama atau penyeragaman nama agar tidak terjadi kesimpang siuran nama atau identitas Pemohon di kemudian

Kartu Keluarga (KK), ljasah Sekolah Dasar,ijasah Sekolah Menengah Pertama, ijasah Sekolah Menengah Atas; Bahwa Pemohon mempunyai pasport dan dalam pasport tersebuttercantum nama Putu Dian Sari Savitri; Bahwa Pemohon mengalami kendala dalam pengurusanperpanjangan pasport karena dalam pasport Pemohon tercatat namaPemohon yaitu Putu Dian Sari Savitri dikarenakan pada saatpermohonan penerbitan paspor tersebut, pemohon melalui biro jasa; Bahwa oleh karena itu untuk mengurus perpanjangan passportpemohon

Kartu Keluarga (KK), ljasah Sekolahhalaman 4 dari 7 halaman penetapan nomor 780/Pdt.P/2019/PN DpsDasar, ijasah Sekolah Menengah Pertama, ijasah Sekolah MenengahAtas adalah Putu Dian Hermawati Sari Savitri; Bahwa Pemohon mengalami kendala dalam memperpanjangpasport karena dalam pasport Pemohon tercatat nama Pemohon PutuDian Sari Savitri; Bahwa oleh karena itu untuk memperpanjang passport diperlukanadanya penetapan penegasan nama dari Pengadilan; Bahwa dalam pasport Pemohon terjadi kKesalahan penulisan

Murcahya dan saksi DewaAyu Mas Manik Astawastini, telah diperolah faktafakta hukum sebagai berikut:Halaman 5 dari 7 halaman penetapan nomor 780/Padt.P/2019/PN Dps Bahwa Pemohon adalah anak ke pertama dari pasangan suamiistri Wayan Agus Murcahya dan saksi Dewa Ayu Mas ManikAstawastin1; Bahwa Pemohon sebenarnya diberi nama Putu Dian HermawatiSari Savitri sehingga nama Pemohon didalam dokumen kependudukanmilik Pemohon seperti akta kelahiran, kartu tanda penduduk, dan kartukeluarga, ljasah Sekolah Dasar, ijasah

Sekolah Menengah Pertama,ijasah Sekolah Menengah Atas adalah Putu Dian Hermawati Sari Savitri; Bahwa Pemohon sudah pernah memiliki passport, namunPemohon didalamnya tercantum nama Pemohon bernama Putu DianSari Savitri; Bahwa yang mengurus passport Pemohon tersebut adalah birojasa; Bahwa Pemohon bermaksud memperpanjang passportnyatersebut akan tetapi mengalami kesulitan karena data kelahiranPemohon didalampasportnya tidak sesuai dengan dokumen lainnya milik Pemohon yaitu:seperti akta kelahiran, kartu

tanda penduduk, dan kartu keluarga, ljasahSekolah Dasar, ijasah Sekolah Menengah Pertama, ijasah SekolahMenengah Atas tercantum atas nama Putu Dian Hermawati Sari Savitri ; Bahwa untuk memperpanjang passport Pemohon, oleh pihakImigrasi diperlukan adanya penetapan yang menyatakan bahwa namaPemohon Putu Dian Hermawati Sari Savitri yang tercantum dalamdokumen kependudukan dengan nama Pemohon Putu Dian Sari Savitriyang tercantum dalam passport adalah orang yang sama yaitu Pemohonsendiri;Menimbang, bahwa

Akta Kelahiran, akan tetapi dalam AktaKelahiran anak Pemohon tersebut, namanya tertulis FLORENTINA WAHYUNATALO , sedangkan di dalam dokumen kependudukan anak Pemohon maupunTjasah Fakultas Pertanian yang dikeluarkan oleh Universitas Brawijaya Malang namaanak Pemohon tertulis FLORENTINA WAHYU NATALLO ;Bahwa saksi tahu pemohon mengajukan permohonan untuk melakukan perubahan namaanak Pemohon yang tertulis di dalam Akta Kelahiran untuk disesuaikan dengan namaanak Pemohon tersebut yang terdapat di dalam Ijasah

Kelahiran, akan tetapi dalam AktaKelahiran anak Pemohon tersebut, namanya tertulis FLORENTINA WAHYUNATALO , sedangkan di dalam dokumen kependudukan anak Pemohon maupunTjasah Fakultas Pertanian yang dikeluarkan oleh Universitas Brawijaya Malang namaanak Pemohon tertulis FLORENTINA WAHYU NATALLO ;e Bahwa saksi tahu pemohon mengajukan permohonan untuk melakukan perubahan namaanak Pemohon yang tertulis di dalam Akta Kelahiran untuk disesuaikan dengan namaanak Pemohon tersebut yang terdapat di dalam Ijasah

maupun dokumen kependudukananak Pemohon ;e Bahwa setahu saksi Pemohon mengajukan permohonan perubahan nama anak Pemohontersebut untuk menghindari kemungkinan adanya kesulitan dikemudian hari karenaadanya perbedaan nama yang tertulis di dalam Akta Kelahiran dengan yang terdapat didalam Ijasah ;Menimbang, bahwa didengar akan keterangan dari saksisaksi tersebut, Pemohonmenyatakan bahwa keterangan saksisaksi tersebut adalah benar;Menimbang, bahwa selanjutnya pemohon menyatakan sudah tidak akan mengajukanapaapa

bahwa dari keterangan Pemohon, suratsurat bukti dan saksisaksi didapatfakta hukum sebagai berikut :e FLORENTINA WAHYU NATALLO merupakan anak dari pasangan suamiisteri yang bernama GREGORIUS HADIWARDOYO dan SUGINAHyang lahir pada tanggal 26 Desember 1980 di Kabupaten Malang ;e Bahwa didalam Akta Kelahiran No. 1 / 1981, tertanggal 17 Januari 1981 yangdikeluarkan oleh Kantor Catatan Sipil Kotamadya Malang nama anak Pemohontertulis FLORENTINA WAHYU NATALO ;e Bahwa di dalam dokumen kependudukan maupun Ijasah

atas nama anak Pemohontersebut tertulis nama anak Pemohon adalah FLORENTINA WAHYU NATALLO ;Menimbang, bahwa Pemohon mengajukan permohonan perubahan nama anak tersebutuntuk menyesuaian dengan nama anak Pemohon di dalam Ijasah guna menghindari kesulitandikemudian hari oleh karena adanya perbedaan nama yang tertulis di dalam Akta Kelahirandengan yang terdapat di dalam Ijasah ;Menimbang, bahwa sesuai dengan ketentuan pasal 52 ayat (1) Undangundang No.Tahun 2006 Tentang Administrasi Kependudukan jo Pasal

ASEP SAIFUL yang dikeluarkan Departemen Pendidikan Nasional tanggal 1 Nopember 2004;- Copy legalisir ijasah paket C an. DEDE HENDRA yang dikeluarkan Dinas Pendidikan Depok tanggal 11 Nopember 2003 ;- 1 (satu) Bundel copy berkas peserta ujian dan Daftar nilai hasil Ujian Nasional Paket C tahun 2005 Pemerintah Provinsi Jawa Barat Dinas Pendidikan Sub luar sekolah tahun 2005 ;Terlampir dalam berkas perkara;- 1(satu) berkas foto copi legalisir Pencalonan Anggota DPRD Kab.

ASEP SAIFUL yang dikeluarkanDepartemen Pendidikan Nasional tanggal 1 Nopember 2004;Copy legalisir ijasah paket C an.

NO.02PB001037 atas nama EDI SUKAMTO, tertanggal Depok, 25 Juni 2002 dan fotocopy ljasah Paket C ljazah Paket C dengan nomor ijasah NO. 02PC030356 atasnama EDI SUKAMTO, tertanggal Depok, 30Desember 2005, kemudian setelahterdakwa mengumpulkan semua persyaratan tersebut maka terdakwa diterima selakukader Partai Hanura Kab.Musi Rawas dan terdakwa mengatakan kepada saksi IndraYuri Gagarin,SKM selaku sekretaris Partai Hanura Kab.Musi Rawas kalau semua potocopy ijazah SMP (paket.B) dan kejar Paket C (SMA

minimum SMA/sederajat; Bahwa pada saat terdakwa melengkapi datadata Admistrasi tersebut ,terdakwaada menyertakan foto copy ljasah Paket B yang dilegalisir dengan nomor ijasah NO.02PB001037 atas nama EDI SUKAMTO, tertanggal Depok,25 Juni 2002 dan fotocopy ljasah Paket C ljazah Paket C dengan nomor ijasah NO. 02PC030356 atasnama EDI SUKAMTO, tertanggal Depok,30Desember 2005,pada saat melampirkanSyarat kelulusaan Pendidikan serta terdakwa ada mengisi Daftar Riwayat BakalCalon Anggota DPRD Kabupaten

minimum SMA/sederajat ; Bahwa pada saat terdakwa melengkapi datadata Admistrasi tersebut ,terdakwaada menyertakan foto copy ljasah Paket B yang dilegalisir dengan nomor ijasah NO.02PB001037 atas nama EDI SUKAMTO, tertanggal Depok,25 Juni 2002 dan fotocopy ljasah Paket C ljazah Paket C dengan nomor ijasah NO. 02PC030356 atasnama EDI SUKAMTO, tertanggal Depok,30Desember 2005,pada saat melampirkanSyarat kelulusaan Pendidikan serta terdakwa ada mengisi Daftar Riwayat BakalCalon Anggota DPRD Kabupaten

Bahwa nama Pemohon Midun telah dibuat juga di dalam ijasah anakPemohon mulai dari SD, SMP, sedangkan dalam ijasah Sekolah MenengahKejuruan (SMK) program 3 (tiga) tahun nama Pemohon tertulis Mipun, akantetapi telah diralat oleh sekolah yang bersangkutan ;5. Ketika Pemohon mengurus KTP, duplikat buku nikah, Kartu Keluarga (KK),dan Kutipan Akta Kelahiran anak Pemohon telah dibuat pula nama PemohonMidun Lubis atau ditulis dengan M. Lubis ;6. Bahwa Pemohon seharihari biasa dipanggil Midun ;7.

Bahwa sebagai bahan pertimbangan Pemohon lampirkan surat bukti sebagaiberikut :e Foto kopi Kartu Tanda Penduduk Penduduk,e Foto kopi Ijasah SD anak Pemohon,e Foto kopi Ijasah SMP anak Pemohon, Foto kopi Ijasah SMK anak Pemohon,e Foto kopi Duplikat Buku Nikah,e Foto kopi Kartu Keluarga (KK),e Foto kopi Surat Keterangan tanggal 23 Februari 2013,Foto kopi Kutipan Akta Kelahiran Anak Pemohon,Berdasarkan uraian dan alasanalasan tersebut di atas Pemohon mohon kepadaKetua Pengadilan Negeri Solok untuk memanggil

Lubis, sesuai dengan aslinya,Bukti P.2 : Foto kopi Ijasah Sekolah Dasar No.

DN08 Dd 0085610,atas nama Mitri Sari, sesuai dengan aslinya,Bukti P.3 : Foto kopi Ijasah Sekolah Menengah Pertama, No.DN08 DI 0000241, atas nama Mitri Sari, seusia dengan aslinya,Bukti P.4 : Foto kopi Ijasah Sekolah Menengah Kejuruan, No.DN08 Mk 0000636, atas nama Mitri Sari, sesuai dengan aslinya,Bukti P.5 : Foto kopi Surat Keterangan dari SMK Negeri 2Batusangkar, No. 422/204/SMK.N.22013, tanggal 23 Februari 2013,sesuai dengan aslinya,Bukti P.6 : Foto kopi Duplikat Buku Nikah, No.

Estepanus, S.Pd, M,Pd. membuatkan danmenandatangani Surat Keterangan Pengganti ljasah yang hilang dengan nomorseri ijasah (STTB) 06 Mu 1020243844 asal sekolan SMU Negeri 1 Sumarorongmilik Terdakwa tanpa melakukan pemeriksaan detail KR 02 dan Buku IndukSMU Negeri 1 Sumarorong pada tahun penerbitan Ijasah milik Terdakwa danhanya berdasarkan Foto Copy Ijasah yang dibawa oleh Terdakwa; Kemudian Saksi Lel. Dr.

Estepanus, S.Pd, M,Pd. membuatkan danmenandatangani Surat Keterangan Pengganti ljasah yang hilang dengan nomorseri iasah (STTB) 06 Mu 1020243844 asal sekolah SMU Negeri 1 Sumarorongmilik Terdakwa tanpa melakukan pemeriksaan detail KR 02 dan Buku IndukSMU Negeri 1 Sumarorong pada tahun penerbitan Ijasah milik Terdakwa danhanya berdasarkan Foto Copy Ijasah yang dibawa oleh Terdakwa;Kemudian Saksi Lel. Dr.

Foto Copy Ijasah yang digunakan dalam pendaftaran calon yang dilegalisiroleh instansi terkait14. Pas Foto 4x 6 sebanyak 6 Lembar berlatar merah15. Berkas dibuat dalam 3 rangkap16.

Estepanus, S.Pd, M,Pd pada tanggal 17 Maret2008;Bahwa Panitia hanya memeriksa kelengkapan persyaratan calon kepalaDesa yaitu Ijasah atau Surat Keterangan Pengganti ljasah yang digunakansudah dilegalisir oleh instansi atau pejabat yang berwenang, adapunmengenai ijasah atau Surat Keterangan Pengganti ljasah diduga palsuatau tidak adalah kewenangan sekolah yang bersangkutan dan yangmelegalisir Fotocopi ijasah atau surat keterangan pengganti ljasahtersebut;Bahwa telah ada Surat Keputusan Bupati Mamasa

tersebut dikeluarkan dan jika pemilik ijasah akanmemakai di Kabupaten lain, maka pengesahannya di Dinas PendidikanPropinsi;Atas keterangan saksi tersebut, Terdakwa membenarkan;Saksi Dr.

M E N E T A P K A N

1. Mengabulkan permohonan pemohon ;
2. Memberikan ijin kepada Pemohon untuk merubah tanggal lahir anak pemohon pada Akta kelahiran Nomor . 474.1/70989/2009 tanggal 11 Nopember 2009 tercatat tanggal lahir anak pemohon 1 Nopember 2001 padahal yang 19 Nopember 2001 sesuai dengan ijasah ;
3. Memerintahkan kepada pemohon untuk segera melaporkan pembetulan nama pemohon tersebut kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan

Bahwa Pemohon baru mengetahui kalau tanggal lahir anak pemohon yangada di dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor ; 474.1/70989/2009 tanggal 11Nopember 2009 tercatat tanggal lahir anak pemohon 1 Nopember 2001padahal yang 19 Nopember 2001 sesuai dengan ijasah ;4.

Bahwa pemohon ingin merubah tanggal lahir pemohon, agar nantinya akanmenjadi sama dengan Akta kelahiran, ijasah serta suratsurat lainnya; Penetapan Nomor 302/Pdt.P/2018/PN.Lmg Halaman 1 dari 62Bahwa berdasarkan halhal tersebut di atas Pemohon mohon kepada IbuKetua Pengadilan Negeri Lamongan agar memeriksa permohonan ini danmemberikan penetapan sebagai berikut :1. Mengabulkan permohonan Pemohon;2.

Memberikan ijin kepada Pemohon untuk merubah tanggal lahir anak pemohonpada Akta kelahiran Nomor . 474.1/70989/2009 tanggal 11 Nopember 2009tercatat tanggal lahir anak pemohon 1 Nopember 2001 padahal yang 19Nopember 2001 sesuai dengan ijasah ;3. Memerintahkan kepada pemohon untuk segera melaporkan pembetulan namapemohon tersebut kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan SipilKabupaten Lamongan;4.

dengan seorang perempuanbernama (SUMARNING) di Kantor urusan Agama KecamatanKarangbinagun; Bahwa saksi tahu dalam perkawinan orang Tua pemohon tersebutdikaruniai 5 (lima) orang anak salah satunya bernama SUBAYU, lahirLamongan, 19 Nopember 2001; Bahwa saksi tahu Pemohon baru mengetahui kalau tanggal lahir anakpemohon yang ada di dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor ;474.1/70989/2009 tanggal 11 Nopember 2009 tercatat tanggal lahir anakpemohon 1 Nopember 2001 padahal yang 19 Nopember 2001 sesuaidengan ijasah

Memberikan ijin kepada Pemohon untuk merubah tanggal lahir anakpemohon pada Akta kelahiran Nomor . 474.1/70989/2009 tanggal 11Nopember 2009 tercatat tanggal lahir anak pemohon 1 Nopember 2001padahal yang 19 Nopember 2001 sesuai dengan ijasah ; Penetapan Nomor 302/Pdt.P/2018/PN.Lmg Halaman 5 dari 663. Memerintahkan kepada pemohon untuk segera melaporkan pembetulannama pemohon tersebut kepada Kantor Dinas Kependudukan dan CatatanSipil Kabupaten Lamongan;4.

1995;3) Bahwa Pemohon memiliki kartu Tanda Penduduk dengan nomor Induk3207065710950002 bernama Wulan Octaviani Nurjanah lahir di Purbalinga,tanggal 17 Oktober 1995;Hal 1 dari 10 hal Penetapan No 69/Pdt.P/2019/PN.Cms4)5)6))8)9)Bahwa dalam dokumen lain milik Pemohon berupa Kartu Keluarga Nomor3207062808070115, tercatat nama Wulan Octaviani Nurjanah lahir diPurbalingga, tanggal 17 Oktober 1995 ;Bahwa dalam ljasah Sekolah Dasar DN02 Dd 0500926, ljasah SekolahMadrasah Tsananwiyah Nomor Mts 100115683, Ijasah

tanggal lahir Pemohon tercatat tanggal 17 Oktober1995 sedangkan berdasarkan pengecekan arsip data kependudukan DinasCatatan Sipil Kabupaten Purbalingga tanggal lahir Akta Nomor 128/1996 yangdikeluarkan oleh Kantor Catatan Sipil Kabupaten Purbalingga tercatat tanggallahir Pemohon 27 Desember 1995 sebagaimana surat penerbitan kutipan keduanomor 474.1/1012/2019 tertanggal 30 April 2019Bahwa karena terdapat perbedaan tanggal dan bulan lahir Pemohon antaraCatatan akta kelahiran nomor 128/1996 dengan ijasah

identitas Pemohon (incasu tanggal danbulan lahir Pemohon)Bahwa Pemohon adalah orang yang sama atau satu orang yang sama yaituWulan Octaviani Nurjanah lahir di Purbalingga, tanggal 17 Oktober 1995.10) Bahwa Pemohon berkeinginan merubah perubahan bulan dan tanggal lahirPemohon yang semula tercatat dalam akta kelahiran Pemohon bernamaWulan Octaviani Nurjanah lahir di Purbalingga, tanggal 27 Desember 1995menjadi Wulan Octaviani Nurjanah lahir di Purbalingga, tanggal 17 Oktober1995 di sesuaikan dengan ijasah

Pemohon dengan tujuan ijasah Pemohondapat dipergunakan;Hal 2 dari 10 hal Penetapan No 69/Pdt.P/2019/PN.Cms11) Bahwa Pemohon telah menghadap Ke Kantor Kependudukan dan Catatan SipilKabupaten Purbalingga dan telah menerima penjelasan dari petugas KantorKependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Purbalinga untuk merubah tahunlahir Pemohon dalam akta kelahiran namun harus memperoleh penetapan dariPengadilan Negeri Ciamis;12) Bahwa atas permohonan yang kami ajukan kami berharap Ketua PengadilanNegeri Ciamis

Sekolah Dasar DN02 Dd 0500926, Ijasah SekolahMadrasah Tsananwiyah Nomor Mts 100115683, ljasah Sekolah MenengahKejuruan nomor DN02 Mk 0077164 nama Wulan Octaviani Nurjanah lahirdi Purbalingga, tanggal 17 Oktober 1995; Bahwa dari uraian 3,4,5 di atas telah nyatanyata didadapati persesuaianantara dokumen yang satu dengan dokumen yang lain, dokumen manamerupakan dokumen sah yang dikeluarkan oleh negara melalui lembagayang sah dimana nama Wulan Octaviani Nurjanah lahir di Purbalingga,tanggal 17 Oktober

Bahwa tanggal lahir pemohon yang benar adalah sebagaimana yang tercantumdalam ljasah Sekolan Menengah Kejuruan Negeri Kudu Nomor DN05 Mk0073595 tertanggal 15 Mei 2015, Ijasah Sekolah Menengah Pertama KosgoroNgusikan Kabupaten Jombang Nomor DN05 DI 011909 tertanggal 2 Juni 2012dan Ijasah Madrasah Ibtidatyah Raden Patah NomorMi.256/13.17/PP.01.1/006/2009 tanggal 26 Juni 2009 yaitu tertulis 13 Juli 1997 ;4.

Raden Patah Ngusikan Jombang NomorInduk 302 atas nama BAGOT PRASETYO AJI tertanggal 26 Juni 2009.Bukti P.6;Fotokopi ljasan Sekolah Menengah Pertama Kosgoro Ngusikan KabupatenJombang Nomor Induk 1076 atas nama BAGOT PRASETYO AJI tertanggal 2Juni 2012.. seee geae ..Bukti P.7;Fotokopi Ijasah Sekolah Menengah. Kejuruan.

pokoknyasebagai berikut :BahwaSaksiadalahTetangga dari Pemohon;Bahwa saksi mengetahui bahwa di jombang pada tanggal 12 Juli 1997 telahlahir anak laki laki bernama BAGOT PRASETYO AJl anak KeDua dari suamiistri: SUPARDI dan MARTIAH;BahwaterdapatkesalahanpenulisantanggallahirsertanamaorangtuaPemohondalamkutipanAktaKelahirantersebutdiatas ;Bahwa tanggal lahir pemohon yang benar adalah sebagaimana yang tercantumdalam ljasan Sekolah Menengah Kejuruan Negeri Kudu Nomor DN05 Mk0073595 tertanggal 15 Mei 2015, Ijasah

Sekolah Menengah Pertama KosgoroNgusikan Kabupaten Jombang Nomor DNO5 DI 011909 tertanggal 2 Juni 2012dan Ijasah Madrasah Ibtidatyah Raden Patah NomorMi.256/13.17/PP.01.1/006/2009 tanggal 26 Juni 2009 yaitu tertulis 13 Juli 1997 ;Bahwa nama orang tua Pemohon yang benar adalah sebagaimana yangtercantum dalam Kartu Keluarga Nomor 3517212201063590 dan DuplikatKutipan Akta Nikah Nomor Km.15.09/PW.01/37/1996, tanggal 8 Agustus 1996,yaitu tertulis MARTIAH ;Bahwa Pemohon bermaksud membetulkan tanggal lahir

Sekolah Menengah Kejuruan Negeri Kudu Nomor DN05 Mk0073595 tertanggal 15 Mei 2015, Ijasah Sekolah Menengah Pertama KosgoroNgusikan Kabupaten Jombang Nomor DNO5 DI 011909 tertanggal 2 Juni 2012dan Ijasah Madrasah Ibtidatyah Raden Patah NomorMi.256/13.17/PP.01.1/006/2009 tanggal 26 Juni 2009 yaitu tertulis 13 Juli 1997 ;Bahwa nama orang tua Pemohon yang benar adalah sebagaimana yangtercantum dalam Kartu Keluarga Nomor 3517212201063590 dan DuplikatKutipan Akta Nikah Nomor Km.15.09/PW.01/37/1996, tanggal

Menyatakan bahwa nama IFON GANDI yang tertulis dalam Kutipan Akta Nikah Nomor 1069/29/I/93, dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan Muncar Banyuwangi pada tanggal 16-1-1993, dan nama ICHWAN GANDHI yang terdapat dalam Surat Kelahiran Nomor : 103/1969 tertanggal 28 September 1968 serta ICHWAN GANDI sebagaimana tertulis ijasah Sekolah Dasar (SD) sampai dengan Ijasah terakhir Pemohon serta dokumen lainnya milik Pemohon adalah nama milik satu orang (orang yang sama) yaitu Pemohon :

suratsurat dalam berkas permohonan ini ;Telah mendengar keterangan Pemohon ;Menimbang, bahwa Pemohon telah mengajukan surat permohonan tertanggal 24September 2010 yang terdaftar di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Banyuwangi dibawahregister No.62/Pdt.P/2010/PN.Bwi telah mengemukakan halhal sebagai berikut : Bahwa Pemohon dilahirkan di Kediri pada tanggal 23 September 1968, dengan namaICHWAN GANDHI, sebagaimana tersebut dalam Surat Kelahiran Nomor : 103 /1968, tertanggal28 September 1968 ; Bahwa dalam ijasah

Sekolah Dasar (SD) sampai dengan Ijasah terakhir Pemohonditulis nama ICHWAN GANDI ; Bahwa pada tanggal 14 1 1993 Pemohon telah menikah dengan seorang wanitabernama SUJAMIATI sebagaimana Kutipan Akta Nikah Nomor 1069/29/1/93,dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan Muncar Banyuwangi padatanggal 16 1 1993 ;Bahwa dalam Kutipan Akta Nikah tersebut terjadi kesalahan pengetikan namaPemohon yaitu tertulis IRON GANDI yang seharusnya ICHWAN GANDI, dan haltersebut baru Pemohon ketahui belakangan ini

pindah rumah ;Bahwa atas kesalahan pengetikan nama Pemohon dalam Kutipan Akta Nikah tersebutdiatas, Pemohon telah melaporkan kepada Kantor Kantor Urusan Agama KecamatanMuncar Banyuwangi dan diterbitkanlah Surat Keterangan No.KK.13.10.14/PW.01/36/2010 tertanggal 06 Mei 2010 yang pada pokoknya telah terdapat kesalahantulis nama Pemohon ;Bahwa sebetulnya nama ICHWAN GANDHI yang terdapat dalam Surat KelahiranNomor : 103 / 1968, tertanggal 28 September 1968 dan nama ICHWAN GANDI yangtertulis dalam dalam ijasah

Kantor Urusan Agama Kecamatan Muncar Banyuwangi pada tanggal 16 1 1993, dan nama ICHWAN GANDHI yang terdapat dalam Surat Kelahira:zn Nomor :103 / 1968, tertanggal 28 September 1968 serta ICHWAN GANDI sebagaimanatertulis ijasah Sekolah Dasar (SD) sampai dengan Ijasah terakhir Pemohon sertadokumen lainnya milik Pemohon adalah nama milik satu orang (orang yang sama) ;Berdasarkan uraian tersebut diatas bersama ini Pemohon mohon kehadapan Yth.

BapakKetua Pengadilan Negeri Banyuwangi untuk menerima permohonan pemohon danmemberikan penetapan sebagai berikut :Mengabulkan permohonan Pernohon ;Menyatakan bahwa nama IFON GANDI yang tertulis dalam Kutipan Akta NikahNomor 1069/29/I/93, dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan Muncar PenetapanBanyuwangi pada tanggal 16 1993, dan nama ICHWAN GANDHI yang terdapatdalam Surat Kelahiran Nomor : 103 / 1968, tertanggal 28 September 1968 sertaICHWAN GANDI sebagaimana tertulis ijasah Sekolah Dasar

Fotocopi ijasah SD atas nama Luh Gede Mita Wiriana Dewi , di beritanda P4;5. Fotocopi ijasah SMP atas nama Luh Gede Mita Wiriana Dewi , di beritanda P4;6. Fotocopi ijasah SMU atas nama Luh Gede Mita Wiriana Dewi , di beritanda P6;7.

Fotocopi ijasah S1 atas nama Luh Gede Mita Wiriana Dewi , di beritanda P7;Menimbang, bahwa bukti surat tersebut diatas setelah dicocokkandengan aslinya ternyata sesuai dengan aslinya dan telah pula diberi meteraisecukupnya, sehingga dapat diterima sebagai alat bukti yang sah dan dapatdipertimbangkan ;Menimbang, bahwa Pemohon selain mengajukan bukti surat jugamengajukan 2 (dua) orang saksi yang masingmasing memberikan keterangandibawah sumpah sebagai berikut :1.

Saksi Putu Wiriana, SH ,dibawah disumpah menerangkan sebagai berikut :Hal 3 dari 8 halaman Perkara Nomor 674/Padt.P/2019/PN Dps Bahwa Saksi kenal dengan Pemohon karena pemohon adalah anakkandung saksi ; Bahwa Pemohon mengajukan permohonan ini dengan maksud untukmemperbaiki akta lahir Pemohon karena ada perbedaan dalam penulisannama Pemohon ; Bahwa dalam akta kelahiran pemohon tertulis nama Pemohon NiLuh Gede Mita Wirlana Dewi sedangkan dalam semua ijasah Pemohontertulis nama Pemohon Luh Gede Mita

Saksi Gede Adeyaka Giovani, dibawah sumpah menerangkan sebagaiberikut; Bahwa saksi kenal dengan Pemohon karena Pemohon adalah istrisaksi ; Bahwa Pemohon mengajukan permohonan ini dengan maksud untukmemperbaiki akta lahir Pemohon karena ada perbedaan dalam penulisannama Pemohon ; Bahwa dalam akta kelahiran pemohon tertulis nama Pemohon NiLuh Gede Mita Wirlana Dewi sedangkan dalam semua ijasah Pemohontertulis nama Pemohon Luh Gede Mita Wiriana Dewt ; Bahwa dengan adanya perbedaan nama tersbeut Pemohonbermaksud

, terdakwa telah mengucapkanrangkaian perkataan perkataan yang meyakinkan kepada saksi Damis , sehingga saksi Damispercaya kepada terdakwa , disebabkan terdakwa berkata : terdakwa bisa memasukan anak saksiDamis sebagai Pegawai Negari Sipil ( PNS ) di Kabupaten Trenggalek menggantikan pegawaiyang telah pensiun tanpa test sebagaimana persyaratan umum menjadi CPNS dengan membayaruang sejumlah Rp. 130.000.000, ( seratus tiga puluh juta rupiah ) kepada terdakwa , sertamenyerahkan persyaratan yaitu : ijasah

Negeri Sipil ( PNS ) di KabupatenTrenggalek ;Oleh karena ucapan atau perkataan perkataan terdakwa yang sangat meyakinkan tersebutmembuat saksi Damis percaya dan menuruti apa saja permintaan terdakwa, kemudian saksiDamis pada pertyemuan tersebut menyerahkan uang sejumlah Rp. 130.000.000, ( seratus tigapuluh juta rupiah ) kepada terdakwa dengan bukti kwitansi tanggal 24 Maret 2011 ditandatangani terdakwa yang disaksikan oleh saksi Imam Syafei , Sudarmaji dan Dodi Harding Saputradan persyaratan yaitu ijasah

Wahyuningtyas sampai dengantahun 2014 tidak diterima pada Pegawai NegeriSipil Kabupaten TrenggalekBahwa ucapan atau kata kata terdakwa kepada saksi Damis dengan berkata : terdakwabisa memasukan anak saksi Damis sebagai Pegawai Negeri Sipil ( PNS ) di KabupatenTrenggalek menggantikan pegawai yang telah pensiun tanpa test sebagaimana persyaratan umummenjadi CPNS dengan membayar uang sejumlah Rp. 130.000.000, ( seratus tiga puluh jutarupiah ) kepada terdakwa , serta menyerahkan persyaratan yaitu : ijasah

Sawo11 RT. 01 RW. 02 Kelurahan Banjarmlati Kecamatan Mojoroto Kota Kediri,13dan kemudian terdakwa menyampaikan ucapan kepada saksi Damis bahwaterdakwa bisa memasukkan orang menjadi CPNS dengan syarat menyerahkanKTP, Ijasah serta membayar uang sejumlah Rp. 130.000.000.

Trenggalek dengan syaratmenyerahkan : Surat Lamaran , KTP , Ijasah dan uang tunai sebesar Rp.130.000.000.

Memerintahkan barang bukti berupa : 4(empat) lembar ijasah palsu; 24 (dua puluh empat) lembar blangko ijasah palsu; 18 (delapan belas) lembar Surat Keterangan Hasil Ujian/NEM palsu; 2 (dua) lembar blangko Surat Keterangan Hasil Ujian/NEM palsu; 5 (lima) lembar SKCK Polsek Rancaekek palsu; 2 (dua) lembar blangko Kartu Tanda Bukti Pendaftaran Pencari Kerja palsu; 12 (dua belas) buah buku Nikah Merah/suami; 13 (tiga belas) belas buku Nikah Hijau

Menetapkan barang bukti berupa:e 4(empat) lembar ijasah palsu;e 24 (dua puluh empat) lembar blangko ijasah palsu; 18 (delapan belas) lembar Surat Keterangan Hasil Ujian/NEM palsu;e 2(dua) lembar blangko Surat Keterangan Hasil Ujian/NEM palsu;e 5 (lima) lembar SKCK Polsek Rancaekek palsu;e 2(dua) lembar blangko Kartu Tanda Bukti Pendaftaran Pencari Kerja palsu;e 12 (dua belas) buah buku Nikah Merah/suami;e 13 (tiga belas) belas buku Nikah Hijau/isteri;e 6(enam) lembar KTP palsu (3 lembar sudah jadi

yang diturunkan ke dinas propinsi kemudiandisalurkan ke dinas kabupaten untuk selanjutnya diinformasikan ke lembagalembaga PKBM (Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat) di Kecamatan, kemudiansaksi tinggal menunggu blanko ijasah yang diterbitkan oleh kementerian dinaskebudayaan kabupaten Bandungmenerima blanko ijasah, dilakukan registerterhadap ijasah tersebut, yang selanjutnya disalurkan ke PKBM Kecamatanyang berhak menerima sesuai data kelulusan, yang kemudian dilanjutkan untukdilakukan penulisan pada

ijasah paket.e Bahwa penerbitan ijasah dilaksanakan oleh pihak kementrian pendidikan dankebudayaan, sehingga jika ada pihak lain yang membuat dan menerbitkan ijasahselain dari kementrian Dinas Pendidikan dan Kebudayaan, hal tersebut tidakdibenarkan dan keaslian dari ijasah tersebut dipertanyakan dan hal tersebutsudah diatur dalam UndangUndang No. 20 Tahun 2003 Tentang SystemPendidikan Nasional.e Bahwa melihat dari contoh ijasah yang diperlihatkan kepada saksi, jelas ijasahtersebut palsu, yang dapat

dijelaskan bahwa ijasah asi terdapat hologramsedangkan ijasah yang ditunjukan kepada saksi tidak ada sama sekali, yangkemudian dilihat dari daftar registrasi nama yang tercantum dari ijasah yangdiperlihatkan dipersidangan tidak terdaftar di buku registrasi Dinas Pendidikandan kebudayaan kabupaten Bandung, kemudian dari warna ijasah yang terbitberwarna kuning hijau untuk paket C atau setara SMA, warna biru untuk paketB atau setara SMP dan warna merah untuk paket A atau setara SD.e Bahwa akibat perbuatan

berhakmelakukan pengisiannya adalah kementerian Pendidikan Nasional dalam bentuk PrintOut.e Bahwa pengadaan ijasah Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) yang melakukanpengadaannya adalah Dinas Propinsi Jawa Barat, yang kemudian blanko (ijasah yangmasih kosong) tersebut didistribusikan ke Dinas Pendidikan Kota/Kabupaten melaluiseksi sarana dan prasarana Bidang Sekolah menengah Atas (SMA) atau SekolahMenengah Kejuruan (SMK) Pendidikan Dasar, yang mana pada saat blankotersebutdidistribusikan blanko sudah

M.ED NIP. 131 804 392 ;e 1 (satu) lembar ijasah ijasah Paket B setara SMP/Madrasah Tsanawiyahtahun 2008 Nomor : 01 PB 0100315 yang dikeluarkan oleh Kantor SukuDinas Dikmenti Jakarta Pusat yang ditandatangani oleh ANDRI KUNARSO,SE.

yang dipergunakan terdakwa yang diserahkan kepada Panitia1Pilkades yaituFoto copy ijasah Paket B setara Sekolah Menengah Pertama (SMP)/Madrasah Tsanawiyah tahun 2008 dengan Nomor : 01 PB 0100315 yangdikeluarkan oleh Kantor Suku Dinas Dikmenti Jakarta Provinsi DKI Jakartayang ditandatangani oleh ANDRI KUNARSO, SE.M.Ed.

yang dipergunakan terdakwa yang diserahkan kepada PanitiaPilkades yaitu1 Foto copy ijasah Paket B setara Sekolah Menengah Pertama (SMP)/Madrasah Tsanawiyah tahun 2008 dengan Nomor : 01 PB 0100315 yangdikeluarkan oleh Kantor Suku Dinas Dikmenti Jakarta Provinsi DKI Jakartayang ditandatangani oleh ANDRI KUNARSO, SE.M.Ed.

M.ED NIP. 131 804 392 ;e 1 (satu) lembar ijasah ijasah Paket B setara SMP/Madrasah Tsanawiyahtahun 2008 Nomor : 01 PB 0100315 yang dikeluarkan oleh Kantor SukuDinas Dikmenti Jakarta Pusat yang ditandatangani oleh ANDRIKUNARSO, SE, M.ED NIP. 131 804392 5 0e (satu) bendel persyaratan menjadi kepala desa yang berisi :1Suratlamaran ;Pas foto berwarna dengan menggunakan jas berdasi, ukuran 4 x 64 lembar dan ukuran 3R 1lembar ;Daftar RiwayatHidup ;Surat Pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang MahaSurat Pernyataan

M.ED NIP. 131 804 392 ;Putusan Pidana Nomor 88&/Pid.B/2013/PN.Pwi1 (satu) lembar ijasah ijasah Paket B setara SMP/Madrasah Tsanawiyahtahun 2008 Nomor : 01 PB 0100315 yang dikeluarkan oleh Kantor SukuDinas Dikmenti Jakarta Pusat yang ditandatangani oleh ANDRI KUNARSO,SE.

Menetapkan barang bukti berupa :- 1 (satu) lembar ijasah sekolah Tinggi Keguruan dan Ilmu Pendidikan (STKIP) cokroaminoto Pinrang an. Hj. Musdalifah;- 1 (satu) lembar ijasah sekolah Tinggi Keguruan dan Ilmu Pendidikan (STKIP) cokroaminoto Pinrang an. Kaimuddin. Dipergunakan dalam perkara lain an. Drs. Rusman Dulah, M.Si Bin Dullah.5. Membebankan kepada terdakwa untuk membayar biaya perkara sebesar Rp. 1.000,-(seribu rupiah).

Bin ALIMUDDIN dengan pidana penjara selama 1(satu) tahun dikurangi selama terdakwa ditahan sementara.3 Menyatakan barang bukti berupa : 1 (satu) lembar ijasah sekolah Tinggi Keguruan danIImu Pendidikan (STKIP) cokroaminoto Pinrang an.Hj. Musdalifah; 1 (satu) lembar ijasah sekolah Tinggi Keguruan danIImu Pendidikan (STKIP) cokroaminoto Pinrang an.Kaimuddin.Dipergunakan dalam perkara lain an. Drs.

tersebut karena mahasiswa sudahmendesak untuk menggunakan ijasahnya.e Bahwa benar setelah itu terdakwa membuat pengumuman di kampus bahwaakan diadakan perbaikan ijasah tersebut sehingga mahasiswa diharapkan untukdatang memperbaiki ijasahnya.

Bahwa benar setelah pengumuman tersebut tidak ada mahasiswa yang datanguntuk melakukan perbaikan terhadap ijasah mereka karena tidak ada masalahdengan ijasah tersebut.e Bahwa benar dengan ijasah tersebut mahasiswa telah menggunakannya sesuaidengan kebutuhan mereka diantaranya untuk menjadi kepala sekolah dan tidakpernah ada masalah.e Bahwa benar terdakwa tidak pernah menyelesaikan studinya di program pascasarjana unhas dan telah di drop out status kemahasiswaannya.e Bahwa benar setelah ijasah 2003

ARIEF , MH Bin ALIMUDDIN telah terbuktisecara sah dan meyakinkan bersalah melakukan tindak pidana MEMAKATGELAR YANG TIDAK DIMILIKINYA2 Menghukum Terdakwa oleh karena itu dengan pidana penjara selama 3 (tiga)bulan.3 Menetapkan masa penahanan yang telah dijalani oleh terdakwa, dikurangkanseluruhnya dari pidana penjara yang dijatuhkan.4 Menetapkan barang bukti berupa : 1 (satu) lembar ijasah sekolah Tinggi Keguruan danIImu Pendidikan (STKIP) cokroaminoto Pinrang an.Hj.

Musdalifah; 1 (satu) lembar ijasah sekolah Tinggi Keguruan danIImu Pendidikan (STKIP) cokroaminoto Pinrang an.Kaimuddin.Dipergunakan dalam perkara lain an. Drs. Rusman Dulah, M.Si Bin Dullah.5 Membebankan kepada terdakwa untuk membayar biaya perkara sebesar Rp.1.000,(seribu rupiah).Demikianlah diputuskan dalam rapat musyawarah Majelis Hakim PengadilanNegeri Pinrang pada hari : Rabu tanggal : 05 Juni 2013 oleh kami H.

. : 205/I/1969, yang dikeluarkan di Yogyakarta tanggal 07 Agustus 1969 oleh Kepala Kantor Catatan Sipil Kotamadya Yogyakarta, Surat Keterangan Nomor : 5171021014/SURKET/01/301019/0006 sebagai pengganti KTP-el, dan dalam Kartu Keluarga NIK 5171021906170004 dari PANDE PUTU JULI ANANDASARI menjadi PANDE PUTU YULI ANANDASARI sesuai Ijasah Pemohon:

PANDEPUTU YULI ANANDASARI; Bahwa nama pemohon yang tertulis dalam Ijasah SD sampai denganPerguruan Tinggi dan juga ljazah Dokter Spesialis tertulis PANDE PUTUYULI ANANDASARI; Bahwa Pemohon baru menyadari terdapat perbedaan nama yangtercantum dalam Surat Kelahiran, KK, dan Surat Keterangan (penggantiKTPel) dengan nama Pemohon yang tercantum dalam Ijasah Pemohon; Bahwa nama yang tercantum dalam Surat Kelahiran, KK, dan SuratKeterangan (pengganti KTPel) adalah PANDE PUTU JULIANANDASARI sedangkan nama

Memberikan ijin kepada Pemohon untuk merubah nama Pemohonyaitu PANDE PUTU JULI ANANDASARI sebagaimana yang tercantumdalam Surat Kelahiran, No. : 205/I/1969, yang dikeluarkan di Yogyakartatanggal 07 Agustus 1969 oleh Kepala Kantor Catatan Sipil KotamadyaYogyakarta, Surat Keterangan Nomor5171021014/SURKET/01/301019/0006 sebagai pengganti KTPel, dandalam Kartu Keluarga NIK 5171021906170004 menjadi PANDE PUTUYULI ANANDASARI sesuai Ijasah Pemohon;Hal 2 dari 8 Penetapan No. 369/Pdt.P/2020/PN Dps3.

Pemohon;Bahwa oleh karena itu Pemohon berkeinginan untuk merubah namaPemohon yang tercantum dalam Akta Kelahiran, Kartu Keluarga, dan SuratKeterangan (pengganti KTPel) yang semula bernama PANDE PUTU JULIHal 4 dari 8 Penetapan No. 369/Pdt.P/2020/PN DpsANANDASARI dirubah menjadi PANDE PUTU YULI ANANDASARI sesuaidengan nama yang tercantum dalam Ijasah Pemohon; Bahwa permohonan perubahan nama ini diajukan untuk tertib administrasikependudukan agar nama Pemohon menjadi sama dalam setiap dokumenpribadi

Pemohon;Bahwa oleh karena itu Pemohon berkeinginan untuk merubah namaPemohon yang tercantum dalam Akta Kelahiran, Kartu Keluarga, dan SuratKeterangan (pengganti KTPel) yang semula bernama PANDE PUTU JULIANANDASARI dirubah menjadi PANDE PUTU YULI ANANDASARI sesuaidengan nama yang tercantum dalam Ijasah Pemohon;Hal 5 dari 8 Penetapan No. 369/Pdt.P/2020/PN Dps Bahwa permohonan perubahan nama ini diajukan untuk tertib administrasikependudukan agar nama Pemohon menjadi sama dalam setiap dokumenpribadi

Pemohon;Bahwa oleh karena itu Pemohon berkeinginan untuk merubah namaPemohon yang tercantum dalam Akta Kelahiran, Kartu Keluarga, dan SuratKeterangan (pengganti KTPel) yang semula bernama PANDE PUTU JULIANANDASARI dirubah menjadi PANDE PUTU YULI ANANDASARI sesuaidengan nama yang tercantum dalam Ijasah Pemohon; Bahwa permohonan perubahan nama ini diajukan untuk tertib administrasikependudukan agar nama Pemohon menjadi sama dalam setiap dokumenpribadi Pemohon;Menimbang, bahwa berdasarkan faktafakta

dikeluarkan oleh KantorCatatan Sipil Kota Kediri Nomor : 897AND/IST/1998 tertanggal 14Desember 1998 tercatat di Kediri pada tanggal Dua puluh Juni hari :Minggu Pahing seribu sembilan ratus delapan puluh enam telah lahir anakke lima jenis perempuan dari suami isteri : MASTURI dengan LIKMUZAJANAH diberi nama : IRA WATI ;3 Bahwa penulisan/pencatatan tanggal lahir Pemohon 20 Juni 1986 dan namapemohon yang di penggal IRA WATI sebagaimana tercatat dalam aktekelahiran tersebut adalah tidak sesuai dengan ijasah

dan pemohon inginmenyamakan dengan ijasah sehingga tercatat/tertulis tanggal lahir Pemohon20 Desember 1985 dan nama Pemohon IRAWATI;4 Bahwa untuk merubah/memperbaiki penulisan tanggal lahir Pemohon dannama pemohon yang dipenggal dalam akta kelahiran Pemohon agar sesuaidengan ijasah tersebut haruslah mendapat izin/penetapan dari PengadilanNegeri ;5 Bahwa berdasarkan halhal tersebut diatas Pemohon sangat berkepentinganagar masalah pencantuman tanggal lahir dan nama Pemohon yangdipenggal dalam akta

tinggal di di Tamanan RT. 007RW. 002 Kelurahan Tamanan, Kecamatan Mojoroto, Kota Kediri ;e Bahwa, setahu saksi maksud permohonan Pemohon adalah keinginan Pemohonuntuk merubah/memperbaiki penulisan tanggal lahir Pemohon dan namapemohon yang dipenggal dalam akta kelahiran Pemohon agar sesuai denganijasah ;e Bahwa, setahu saksi penulisan/pencatatan tanggal lahir Pemohon 20 Juni 1986dan nama pemohon yang di penggal IRA WATI sebagaimana tercatat dalamakte kelahiran tersebut adalah tidak sesuai dengan ijasah

dan pemohon inginmenyamakan dengan ijasah sehingga tercatat/tertulis tanggal lahir Pemohon 20Desember 1985 dan nama Pemohon IRAWATI ;Bahwa, menanggapi keterangan saksi di atas Pemohon membenarkan danmenyatakan tidak keberatan ;Saksi Tl: YAYUK SETYANINGSIH e Bahwa, saksi kenal dengan Pemohon sudah lama, karena sebagai tante Pemohon ;e Bahwa sepengetahuan saksi, Pemohon bertempat tinggal di di Tamanan RT. 007RW. 002 Kelurahan Tamanan, Kecamatan Mojoroto, Kota Kediri ;e Bahwa, setahu saksi maksud permohonan

Pemohon adalah keinginan Pemohonuntuk merubah/memperbaiki penulisan tanggal lahir Pemohon dan namapemohon yang dipenggal dalam akta kelahiran Pemohon agar sesuai denganijasah ;e Bahwa, setahu saksi penulisan/pencatatan tanggal lahir Pemohon 20 Juni 1986dan nama pemohon yang di penggal IRA WATI sebagaimana tercatat dalamakte kelahiran tersebut adalah tidak sesuai dengan ijasah dan pemohon inginmenyamakan dengan ijasah sehingga tercatat/tertulis tanggal lahir Pemohon 20Desember 1985 dan nama Pemohon

Suleman, yang diterbitkan oleh Kepala Sekolah DasarNegeri No.25 Dungingi Kota Gorontalo tanggal 10 Juni 2010, diberi7 Fotocopy telah dicocokkan sesuai aslinya diberi meterai dan telahdilegalisir, Ijasah Sekolah Menengah Pertama Tahun Ajaran 2012/2013atas nama Fadlun Abd.

Pen.No.13/Pdt.P/2016/PN Gto.e Bahwa para pemohon merubah anak para pemohon tersebut karena adaperbedaan nama dalam akte kelahiran dengan ijazah Fadlun sehingganamanya mengikuti ijasah;e Bahwa nama Fadlun R.

Pen.No.13/Pdt.P/2016/PN Gto.dalam Akte Kelahiran dengan nama di Ijasah Sekolah tidak sama dan para saksimengetahuinya dari para pemohon sebagai orangtua dari Fadlun;Menimbang, bahwa dari bukti surat yang ditandai dengan P.4, P.5. P.6 dan P.7ada perbedaan nama anak pertama yang diajukan perubahan mana oleh para pemohonyang tertera dalam surat tersebut yakni Akta Kelahiran yang ditandai P.4, anak pertamatertera nama Fadlun R.

Suleman yang tertera dalam Ijasah Sekolah, harus dilakukanuntuk menyamakan namanya yang tertera dalam Akta Kelahiran, Kartu Keluarga danTjasah Sekolah;Menimbang, bahwa dari perbedaan nama tersebut maka para pemohon memilihnama yang tertera dalam Akta Kelahiran dan Kartu keluarga dirubah dan disesuaikandengan namanya yang tertera dalam Tjasah Sekolah yakni Fadlun Abd.

Suleman untukmempermudah perubahan nama dalam Akta Kelahiran atau Kartu Keluarga ketimbangdengan merubah nama yang tertera dalam Ijasah Sekolah;Menimbang, bahwa berdasarkan alat bukti berupa surat dan keterangan saksisaksi yang diajukan oleh para pemohon tersebut diatas maka Hakim berpendapat bahwaperubahan nama Fadlun R. Suleman yang lahir di Gorontalo tanggal 29 Desember 1998anak pertama dari para pemohon dirubah menjadi Fadlun Abd.

lahir di Semarang pada tanggal 01 Januari 1995 anak daripasangan suami isteri Ngaiman dan Nuryani Agustina ternyata padaKutipan Akta Kelahiran No.141/1/1973;e Bahwa sekarang Pemohon berkeinginan untuk menambah nama Pemohonpada Akta Kelahiran Pemohon yang semula tertulis dan terbaca:INDAHPERMATASARI ditambah dengan nama :NORMA,sehingga selengkapnyanama Pemohon menjadi tertulis dan terbaca NORMA INDAHPERMATASARI ;e Bahwa penambahan nama tersebut Pemohon lakukan karena Pemohoningin menyesuaikan dengan ijasah

Foto copy ijasah SMK N Purwodadi tanggal 20 Mei 2014 atas namaNorma Indah Permatasari,bukti P4;Menimbang, bahwa foto copy suratsurat bukti tersebut setelah dicocokkandengan aslinya dan dinyatakan cocok, dan bermeterai cukup,selanjutnya dilampirkandalam berkas perkara ;Menimbang, bahwa selain mengajukan suratsurat bukti tersebut,Pemohonjuga mengajukan 2 (dua) orang saksi yang memberikan keterangannya dibawahsumpah sebagai berikut :1.Saksi NURYANI AGUSTINAe Bahwa saksi ibu kandung Pemohon;e Bahwa Pemohon

mengajukan permohonan untuk menambah nama Pemohonyang semula tertulis dan terbaca Indah Permatasari ditambah menjadi NormaIndah Permatasari;e Bahwa usia Pemohon 22 tahun;e Bahwa alasan merubah dengan menambah nama Norma adalah untukdisesuaikan dengan ijasah sekolah Pemohon ;e Bahwa Pemohon memiliki Kartu Keluarga sendiri karena semenjak orang tuaPemohon bercerai oleh saksi selaku ibu kandung Pemohon,Pemohondibuatkan Kartu Keluarga sendiri;e Bahwa. tidak ada alasan lain Pemohon mengajukan permohonan

menambahnama selain menyesuaikan nama dalam ijasah ;2.

Saksi IDA FARIDAe Bahwa saksi kenal dengan ibunya Pemohon sebagai tetangga sejak 5 tahunyang lalu;e Bahwa perilaku Pemohon baik ;e Bahwa maksud dan tujuaan Pemohon menambah nama untuk menyesuaikannama didalam ijasah;Halaman 3 dari 6 Pen Nomor 54/Pat.P/2017/PN SmgMenimbang, bahwa atas keterangan saksisaksi tersebut Pemohonmenyatakan tidak keberatan dan membenarkannya ;Menimbang, bahwa Pemohon menyatakan tidak akan mengajukan sesuatuapapun lagi dan selanjutnya mohon Penetapan ;Menimbang, bahwa untuk