Bahwa pemohon adalah warga Kelurahan Kertajaya KecamatanGubeng Kota SurabayaPropinsi Jawa Timur, sebagaimana diuraikandalam Kartu Tanda Penduduk NIK.12.5619200862.007 dan KartuKeluarga Nomer 125619 / 04 / 01382 tertanggal 29 September 2004 ;Berdasarkan uraian dan alasanalasan tersebut diatas maka pemohon mohonkepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri Surabaya agar berkenan memberikanpenetapan sebagai berikut : 1. Mengabulkan permohonan pemohon ;2.

Fotocopy Kartu Keluarga atas nama SULAMET, No.125619/04/01382 tanggal 29 September 2004, diberi tanda P5 ; Menimbang, bahwa untuk meneguhkan permohonannya, pemohondipersidangan selain mengajukan bukti suratsurat juga mengajukan 2 (dua) orangsaksi yaitu : Saksi : 1.

Bahwa benar Pemohon penduduk dari KelurahanMojo, Kecamatan Gubeng, Surabaya, makaKartu Susunan Keluarga / Kartu Tanda PendudukNo. 125619/98/02658 tanggal 21 Agustus 2001.(fotocopy terlampir);Berdasarkan keterangan Pemohon tersebut diatas, maka dengan hormat Pemohon mohonkehadapan Bapak, Ketua Pengadilan Negeri Surabaya untuk berkenan memberikanPenetapan sebagai berikut :1. Menerima Permohonan Pemohon;2.

benar Pemohon berkeinginan Menambah Nama Anak Pemohonyang semula bernama BILLY (sesuai dengan Akte Kelahiran) dengan namakeluarga ayah : TANUJAYA, sehingga selengkapnya menjadi : BILLYTANUJAY A 52 22a nnn n nnn nn nnn nnn nnn cnn nnn nce cencee Bahwa untuk Menambah Nama Anak Pemohon dari : BILLY menjadiBILLY TANUJAYA harus ada Penetapan dari Pengadilan NegeriSurabayaje Bahwa benar Pemohon penduduk dari Kelurahan Mojo, KecamatanGubeng, Surabaya, maka Kartu Susunan Keluarga / Kartu Tanda PendudukNo. 125619

Fotocopy Kartu Keluarga No.125619/99/02832, tertanggal 10 Pebruari 2004,yang keluarkan olen Camat Gubeng Kota Surabaya, diberi tanda bukti P 4;Menimbang, bahwa suratsurat bukti berupa fotocopy tersebut setelah diperiksa danditeliti semuanya telah dicocokkan dengan aslinya dan ternyata sesuai, sehingga dapat diterimasebagai alat bukti yang sah dalam permohonan ini ;Menimbang, bahwa untuk menguatkan buktibukti tersebut diatas Pemohondi persidangan telah mengajukan 2 (dua) orang saksi yang telah disumpah

dalampenetapan ini ;Menimbang, bahwa maksud dan tujuan permohonan Pemohon sebagaimana teruraidiatas ;Menimbang, bahwa permohonan Pemohon pada pokoknya adalah berkeinginanuntuk menambah nama marga ke dalam nama anaknya yang bernama JANICE padaAkta kelahiran No. 2825/WNI/1996, sehingga nama anak Pemohon selanjutnya ditulisdan dibaca menjadi JANICE TANDIOKUSUMA ;Menimbang, bahwa sesuai bukti P3 berupa Tanda Penduduk atas nama TANADITYA TANDIOKUSUMA, 17 April 2008 dan Kartu Keluarga Kartu KeluargaNo.125619

Bahwa Pemohon adalah Penduduk Kelurahan Airlangga, Kecamatan Gubeng, KotaSurabaya Propinsi Jawa Timur, sebagaimana diuraikan dalam Kartu Tanda PendudukN.LK 3578084607600001 = tertanggal O06 Januari 2012 dan Kartu KeluargaNo.125619/96/01405 tertanggal 25 September 1996 ;Berdasarkan uraian dan alasanalasan tersebut diatas, maka Pemohon mohon kepada BapakKetua Pengadilan Negeri Surabaya agar berkenan memberikan penetapan sebagai berikut :1. Mengabulkan Permohonan Pemohon ;2.

Fotocopy Kartu Keluarga No. : 125619/96/01405, tertanggal 25 September 1996, buktiMenimbang, bahwa bukti surat tersebut diatas telah disesuaikan dengan aslinyayang ternyata cocok dan bukti bukti tersebut telah pula diberi meterai secukupnya, makasuratsurat bukti tersebut dapat diterima sebagai alat bukti yang sah ; Menimbang, bahwa dipersidangan Pemohon telah pula menghadirkan 2 (dua)orang saksi yang dibawah sumpah memberikan keterangannya yang pada pokoknya adalahsebagai berikut : 1.

Fotocopy Kartu Keluarga atas nama CHRISTIYANTO SATRIYOWIBOWO, Nomor : 125619/05/01366 tanggal 28082006, diberitanda P5 ; Menimbang, bahwa Pemohon juga telah mengajukan 2 (dua) orang saksiyaitu : 1. NUR HAYATI dan 2.

Bahwa Pemohon adalah penduduk Kelurahan Barata Jaya, Kecamatan Gubeng, KotaSurabaya Propinsi Jawa Timur, sebagaimana diuraikan dalam Kartu Tanda PendudukN.LK 357.8080.511710001 tertanggal 12 April 2010 dan Kartu Keluarga No.125619/05/00552 tertanggal 18 April 2005 ( bukti P4) ;Berdasarkan alasan tersebut diatas Pemohon mohon kepada Bapak Ketua / HakimPengadilan Negeri Surabaya berkenan memberikan penetapan sebagai berikut : 1. Mengabulkan permohonan Pemohon ; 2.

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk N.LK 357.8080.511710001 tertanggal 12 April 2010dan Kartu Keluarga No. 125619/05/00552 tertanggal 18 April 2005 ( bukti P4) ;Menimbang, bahwa bukti suratsurat berupa fotocopy tersebut setelah diperiksadan diteliti semuanya telah dibubuhi materai cukup dan setelah dicocokkan dengan aslinyasemuanya cocok dan sesuai sehingga dapat diterima sebagai alat bukti yang sah ; Menimbang, Pemohon juga mengajukan 2 orang saksi masingmasing bernama : Saksi 1. MOH.

NIK 12.5619.630346.0001, tanggal 11April 2008, dari Camat Gubeng, Surabaya, atas nama XX XX (P.3);Fotocopy Kartu Keluarga nomor 125619/97/02854, tanggal 2781997,Camat Gubeng, Surabaya, atas nama Kepala Keluarga XXXX (P.4);Fotocopy Kartu Tanda Penduduk R.I.

NIK 3578085206560001, tanggal 18Mei 2009, dari Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Surabaya, atasnama XXXX (P.5);Fotocopy Kartu Keluarga nomor 125619/97/01373, tanggal 21 April 1999,Camat Gubeng, Surabaya, atas nama Kepala Keluarga XXXX. (P.6);Fotocopy Kartu Tanda Penduduk R.I.

Foto copy Kartu Keluarga Nomor : 125619/98/00304 tanggal 06 Maret2006, yang dikeluarkan oleh Kecamatan Gubeng kota Surabaya,bermeterai cukup dan cocok dengan aslinya, selanjutnya ditandaidengan (P.3) ;Menimbang, bahwa disamping mengajukan alat bukti surat, Pemohontelah pula menghadirkan 1 (satu) orang saksi yang mengaku bernama :1.

Olehkarenanya berdasarkan bukti tersebut haruslah dinyatakan terbukti bahwaPemohon dengan Termohon adalah suami isteri yang sah ;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P.3 Foto copy Kartu KeluargaNomor : 125619/98/00304 tanggal 06 Maret 2006, yang bermeterai cukuptelah dinazegln, dikeluarkan oleh instansi yang berwenang untuk itu, Olehkarenanya berdasarkan bukti tersebut haruslah dinyatakan terbukti, bahwaPemohon adalah kepala keluarga ;Menimbang, bahwa alasan atau dalildalil yang diajukan oleh Pemohondalam

. : 125619 / 00 / 02407, nama KepalaKeluarga : XX XX, tanggal 28 8 2001, bukti P8.Fotokopi Kartu Keluarga (KK) No. : 3578030101083340, nama: XXXX,tanggal 28 1 2009, bukti P9.Fotokopi Kartu Keluarga (KK) No. : 125619 / 97 / 05852, nama: XXXX,XXXX, XXXX, XXXX, tanggal 16 3 2007, bukti P10.Fotokopi Duplikat Kutipan Akta Nikah No. 1531 / 1957, nama: XXXX danXXXX, tanggal 2 Februari 1985, bukti P11. Penetapan Nomor: 279/Pdt.P/2011/PA.Sby Halaman 312.

Fotocopy Surat Keterangan No. 470/1332/436.11.6.1/2012, tertanggal 26Nopember 2012, diberi tanda bukti P 2 ;re Fotocopy Kartu Keluarga No. 125619/98/03660, tertanggal 07 Januari 2008,diberi tanda bukti P 3 ;8. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk atas nama KATIRAH, diberi tanda buktiP 4; Menimbang, bahwa selain bukti berupa suratsurat, Pemohon jugamengajukan 2 (dua) orang saksi yang didengar keterangannya dibawah sumpah,masingmasing bernama ;I Saksi SUPRIADI ;2.

Foto copy Kartu Keluarga Nomor: 125619/97/02062 tanggal 04 Agustus 2006,yang dikeluarkan oleh Kecamatan Gubeng kota Surabaya, bermeterai cukupdan cocok dengan aslinya, ditandai dengan (P.3);Menimbang, bahwa disamping mengajukan bukti surat, Pemohondipersidangan juga telah menghadirkan 2 (dua) orang saksi, yang masingmasingmengaku bernama :1. XXXX, umur 48 tahun, agama Islam, pekerjaan Swasta, bertempat tinggal diXXXX.

Oleh karenanyaberdasarkan bukti tersebut haruslah dinyatakan bahwa Pemohon dengan Termohonadalah suami isteri sah ;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P.3 Foto copy Kartu Keluarga Nomor :125619/97/02062 tanggal 04 Agustus 2006, yang bermeterai cukup telah dinazegln,dikeluarkan oleh instansi yang berwenang untuk itu, Oleh karenanya berdasarkanbukti tersebut haruslah dinyatakan terbukti, bahwa Pemohon adalah kepala keluarga ;Menimbang, bahwa untuk membuktikan dalildalil gugatan Pemohon, sesuaidengan

Fotocopy Kartu Keluarga No. 125619/06/00212, tertanggal 06 Maret 2006, diberitanda bukti P 4 ; Menimbang, bahwa selain bukti berupa suratsurat, Pemohon jugamengajukan 2 (dua) orang saksi yang didengar keterangannya dibawah sumpah,masingmasing bernama ;1. Saksi DJAYOES ;2. Bahwa saksi kenal dengan Pemohon sebagai tetangganya;a. Bahwa benar Pemohon telah menikah dengan DWI RETNO WILIS pada tahun 2003 ;4.

Gubeng, KotaSurabaya Nomor : 125619/96/04506 tanggal 06 September 2006,bermeterai cukup cocok dengan aslinya selanjutnya ditandai dengan(P.3) ;Menimbang, bahwa disamping mengajukan bukti surat, Pemohondipersidangan juga telah menghadirkan 2 (dua) orang saksi, yang masingmasing mengaku bernama :1.

Olehkarenanya berdasarkan bukti tersebut haruslah dinyatakan bahwa Pemohondengan Termohon adalah suami isteri sah ;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P.3 Foto Copy Kartu KeluargaNomor : 125619/96/04506 tanggal 06 September 2006, yang telah diberimaterai cukup dan telah dinazegeln, dikeluarkan oleh instansi yang berwenanguntuk itu.

Kecamatan Gubeng, bermeterai cukup cocokdengan aslinya, selanjutnya ditandai dengan (P.2) ;Foto copy Kartu Keluarga Nomor : 125619/99/04512 tertanggal 14 April 2005,yang dikeluarkan oleh Kantor Kecamatan Gubeng kota Surabaya, bermeteraicukup cocok dengan aslinya, selanjutnya ditandai dengan (P.3) ;Menimbang, bahwa disamping mengajukan bukti surat, Penggugat dimukapersidangan juga telah menghadirkan 2 (dua) orang saksi yang masingmasingmengaku bernama :1.XXXX, umur 24 tahun, agama Islam, pekerjaan

Olehkarenanya berdasarkan bukti tersebut haruslah dinyatakan terbukti bahwa Penggugatdan Tergugat adalah suami isteri yang sah, yang pernikahannya telah tercatat padaKantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan Gubeng ;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P3 Foto Copy Katu Keluarga Nomor :125619/99/04512 tertanggal 14 April 2005, yang telah diberi materai cukup dan telahdinazegeln, dikeluarkan oleh instansi yang berwenang untuk itu.

Foto copy Kartu Keluarga No. 125619/99/03919 tertanggal 11 April 2001, yangdikeluarkan oleh Kelurahan Pucang, Kecamatan Gubeng, Kota Surabaya Propinsi JawaTimur (bukti P5) ; 222 25222 n nn nnn nnn nnn nnnMenimbang, bahwa Pemohon juga telah mengajukan 2 (dua) orang saksi yaitu : MAS ODI dan TIWEH yang keterangannya dibawah sumpah masingmasing mendukungdalil permohonan Pemohon :Menimbang, bahwa berdasarkan keterangan Pemohon dan dihubungkan dengan suratbukti yang diajukan maka diperoleh faktafakta

Foto copy Kartu Keluarga yang dikeluarkan oleh Kecamatan Gubeng, KotaSurabaya Nomor : 125619/97/12995 tanggal 14 Nopember 2006, bermeteraicukup cocok dengan aslinya selanjutnya ditandai dengan (P.3) ;Menimbang, bahwa disamping mengajukan bukti surat, Penggugat dimukapersidangan juga telah menghadirkan 2 (ua) orang saksi, yang masingmasingmengaku bernama :.

Oleh karenanyaberdasarkan bukti tersebut haruslah dinyatakan terbukti bahwa Penggugat danTergugat adalah suami isteri yang sah ;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P.3 Foto Copy Kartu Keluarga yangdikeluarkan oleh Kecamatan Gubeng Kota Surabaya Nomor : 125619/97/12995tanggal 14 Nopember 2006, yang telah diberi materai cukup dan telah dinazegeln,dikeluarkan oleh instansi yang berwenang untuk itu.

No. 578 K/Pid/2011Fotocopy Kartu Keluarga No.125619/97/11899 yangdikeluarkan oleh Kelurahan Gubeng ;2 (dua) buah Kutipan Akta Nikah No.86/06/IV/2008(warna Coklat dan Hijau) ;Tetap terlampir dalam berkas perkara ;4.

No. 578 K/Pid/2011 Rekomendasi Nikah yang dikeluarkan oleh KUA Kenjeran ; Surat Keterangan atas nama Rachmat Agung TridonoPrasetyo yang dikeluarkan Kelurahan Rangkah ; Surat Pernyataan atas nama Endang Astarini ; Fotocopy Akta Cerai No.579/AC/2003/PA.Surabaya ; Fotocopy Kartu Keluarga No.125619/97/11899 yangdikeluarkan oleh Kelurahan Gubeng ; 2 (dua) buah Kutipan Akta Nikah No.86/06/I1V/2008(warna Coklat dan Hijau) ;Tetap terlampir dalam berkas perkara ;1.

(bukti P4) ;2, Foto copy Kartu Keluarga No. 125619/96/04475, tertanggal 11 Desember2005 (bukti P5) ;SSS SSS Menimbang,bahwa Pemohon juga telah mengajukan 2 ( dua ) orang saksi yaitu: 1.SOEKARNO, SH. 2.

MONIR,tertanggal 12 Oktober 2009, bukti P4 ;Fotocopy Kartu Keluraga No. 125619/00/02520, tertanggal 04 Desember 2000, buktiMenimbang, bahwa selain bukti surat Pemohon juga menghadirkan saksisaksidipersidangan bernama PURWANTO dan AH SAFII, yang dibawah sumpah pada pokoknyamenerangkan bahwa dari perkawinan Pemohon dengan SITI HOTIJAH telah dilahirkanseorang anak Perempuan yang bernama HUSNIA SARI, lahir pada tanggal 29 Maret 2006,Jam 06.30 Wib, anak ke 3 (tiga) dan kelahiran anak Pemohon tersebut

Fotocopy Kartu Keluraga No. 125619/00/02520, tertanggal 04 Desember 2000, buktiP5 ;Menimbang, bahwa selain bukti surat Pemohon juga menghadirkan saksisaksidipersidangan bernama PURWANTO dan AH SAFII, yang dibawah sumpah pada pokoknyamenerangkan bahwa dari perkawinan Pemohon dengan SITI HOTIJAH telah dilahirkanseorang anak Perempuan yang bernama SITI HAFIFAH, lahir pada tanggal22 September 1998, Jam 21.30 Wib, anak ke 2 (dua) dan kelahiran anak Pemohon tersebutbelum pernah dilaporkan ke Kantor Catatan