Nomor470/20191112/402.101/2019 dengan NIK 3519130301020001,tertanggal 12 November 2019, yang diterbitkan oleh Kepala DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Madiun, bukti (P2); Fotokopi Surat Keterangan Pengganti Kartu Tanda Penduduk atasnama Rino Eka Novanda (Pemohon Il). Nomor470/20191112/402.101/2019 dengan NIK 3519135306030001,Him. 3 dari 13 him. Pntp.

Surat:halaman 3 dari 16 halaman, Penetapan Nomor 0088/Pdt.P/2018/PA.Kab.Mn.Fotokopi Surat Keterangan atas nama: Muhamad Munawir, S.Pd Nomor:470/20181002/402.101/2018 Tanggal : 02 Oktober 2018 dari Kepala DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Madiun, dilegalisir WakilPanitera Pengadilan Agama Kabupaten Madiun dan bermeterail cukup(P.1);Fotokopi Surat Keterangan atas nama: Kholaela, S.pd Nomor:470/20181002/402.101/2018 Tanggal : 02 oktober 2018 dari Kepala DinasKependudukan dan Pencatatan

Surat :1.Fotokopi Kutipan Akta Nikah Nomor : Nomor: 0064/022/IV/2016,tertanggal 18 April 2016, yang diterbitkan olen Pegawai Pencatat Nikah,Kantor Urusan Agama Kecamatan Pilangkenceng, Kabupaten Madiun,telah dibubuhi meterai cukup, kemudian diberi kode (P1);Fotokopi Surat Keterangan atas nama Pany Sarjoko (Pemohon )).Nomor 470/26752/402.101/2017 dengan NIK 3325110505920009,tertanggal 23 Agustus 2017, yang diterbitkan oleh Kepala DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Madiun, telah dibubuhimeterai

cukup, kemudian diberi kode (P2);Fotokopi Surat Keterangan atas nama Diah Sepianti (Pemohon Il.Nomor 470/26751/402.101/2017 dengan NIK 3519135009910002,tertanggal 23 Agustus 2017, yang diterbitkan oleh Kepala DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Madiun, telah dibubuhimeterai cukup, kemudian diberi kode (P3);Fotokopi Kartu Keluarga atas nama Pany Sarjoko (Pemohon ), Nomor3519132401170003, tertanggal 31 Agustus 2017, yang diterbitkan olehKepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten

Nomor470/0065508/402.101/2017 dengan NIK 3519012102840001, tertanggal17 Februari 2017, yang diterbitkan oleh Kepala Dinas Kependudukandan Pencatatan Sipil Kabupaten Madiun, telah dibubuhi meterai cukup,kemudian diberi kode (P2);Fotokopi Surat Keterangan atas nama Suci Trisnawati (Pemohon Il).Nomor 470/67897/402.101/2017 dengan NIK 352045205850001,tertanggal 25 Agustus 2017, yang diterbitkan oleh Kepala DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Madiun, telah dibubuhimeterai cukup, kemudian

Bukti Surat: Fotokopi Surat Keterangan Pengganti Kartu Tanda Penduduk atasnama Pemohon Nomor : 470/20191106/402.101/2019 Tanggal 06Nopember 2019, NIK: 1207050209890003 dari Kantor DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Madiun , bukti (P71) ; Fotokopi Surat Keterangan Pengganti Kartu Tanda Penduduk atasnama Pemohon Il Nomor : 470/20191106/402.101/2019 Tanggal 06Nopember 2019, NIK: 1207050209890003 dari Kantor DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Madiun , bukti (P2) ; Fotokopi

Bukti Surat: Fotokopi Surat Keterangan Pengganti Kartu Tanda Penduduk atasnama Pemohon Nomor : 470/20191205/402.101/2019 Tanggal 05122019, NIK: 3519051008980001 dari Kantor Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil Kabupaten Madiun , bermeterai cukup, setelahdicocokkan dengan aslinya ternyata telah sesuai, kemudian diberitanda(P1) dibubuhkan tanggal dan diparaf oleh Ketua Majelis;Him. 3 dari 14 him. Pntp. No. 199/Pdt.P/2019/PA.Kab.Mn.

Fotokopi Surat Keterangan Pengganti Kartu Tanda Penduduk atasnama Pemohon II Nomor : 470/20191205/402.101/2019 Tanggal 05122019, NIK: 3519075207010001 dari Kantor Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil Kabupaten Madiun , bermeterai cukup, setelahdicocokkan dengan aslinya ternyata telah sesuai, kemudian diberitanda(P2) dibubuhkan tanggal dan diparaf oleh Ketua Majelis; Fotokopi Kartu Keluarga atas nama Pemohon Nomor3519050705190001 Tanggal 07052019 dari Kantor DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil

Nomor 470/22550/402.101/2017 dengan NIK 3519102806960002,tertanggal 20 Juli 2017, yang diterbitkan oleh Kepala DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Madiun, telah dibubuhimeterai cukup, bukti tanda (P2);3. Fotokopi Surat Keterangan atas nama Riska Setiana (PemohonI). Nomor 470/22551/402.101/2017 dengan NIK 3519154506950001,tertanggal 20 Juli 2017, yang diterbitkan oleh Kepala DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Madiun, telah dibubuhimeterai cukup, bukti tanda (P3);4.

Fotokopi Surat Keterangan atas nama Agus Winarso (Pemohon )).Nomor 470/14758/402.101/2017 dengan NIK 3519110408730001,tertanggal 15 Mei 2017, yang diterbitkan oleh Kepala DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Madiun, telah dibubuhimeterai cukup, kKemudian diberi kode (P2);3. Fotokopi Surat Keterangan atas nama Sukeni (Pemohon Il).

Nomor470/14757/402.101/2017 dengan NIK 3519064407850002, tertanggal 15Mei 2017, yang diterbitkan oleh Kepala Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil Kabupaten Madiun, telah dibubuhi meterai cukup,kemudian diberi kode (P3);4. Fotokopi Kartu Keluarga atas nama Agus Winarso (Pemohon ), Nomor3519110505170001, tertanggal 14 Agustus 2017, yang diterbitkan olehKepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Madiun,telah dibubuhi meterai cukup, kemudian diberi kode (P4);5.

Surat: Fotokopi Surat Keterangan atas nama Pemohon Nomor:470/20200212/402.101/2020 NIK: 1812031010570004 Tanggal 12022020 dari Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil KabupatenMadiun, bermeterai cukup, setelah dicocokkan dengan aslinya ternyatatelah sesuai, kemudian diberitanda (P1) dibubuhkan tanggal dan diparafoleh Hakim ; Fotokopi Surat Keterangan atas nama Pemohon Il Nomor:470/20200212/402.101/2020 NIK: 1812034803860008 Tanggal 12022020 dari Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil

Bukti Surat:Fotokopi Surat Keterangan Pengganti KTP atas nama Ari Pugut HartantoNomor : 470/20181018/402.101/2018 Tanggal 18 Oktober 2018, NIK:351905100186002 dari Kantor Dinas kependudukan dan PencatatanSipil, Kabupaten Madiun , bermeterai cukup, setelah dicocokkan denganaslinya ternyata telah sesuai, kemudian diberitanda (P1) dibubuhkantanggal dan diparaf oleh Ketua Majelis;Fotokopi Surat Keterangan Pengganti KTP atas nama Yayuk SrianiNomor : 470/20181018/402.101/2018 Tanggal 18 Oktober 2018, NIK

Fotokopi Surat Keterangan Pengganti KTP atas nama Rustam Nomor :470/20181025/402.101/2018 Tanggal 25 Oktober 2018, NIK:3519092009760001 dari Kantor Dinas kependudukan dan PencatatanSipil, Kabupaten Madiun , bermeterai cukup, setelah dicocokkan denganaslinya ternyata telah sesuai, kemudian diberitanda (P1) dibubuhkantanggal dan diparaf oleh Ketua Majelis;b.

Fotokopi Surat Keterangan Pengganti KTP atas nama Sulastri Nomor :470/20181025/402.101/2018 Tanggal 25 Oktober 2018, NIK:3519096206840005 dari Kantor Dinas kependudukan dan PencatatanSipil, Kabupaten Madiun , bermeterai cukup, setelah dicocokkan denganaslinya ternyata telah sesuai, kemudian diberitanda (P2) dibubuhkantanggal dan diparaf oleh Ketua Majelis;c. Fotokopi Kartu.

Fotocopy Surat keterangan dari Dinas kependudukan dan Pencatatan SipilKabupaten Madiun Nomor : 470 / 20191011 / 402.101/2019 sebagaipengganti KTP el atas nama FANORA QUMALA, (diberi tanda P2);3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk NIK : 3519022407983222 atas nama kepalakeluarga QOMARUDIN, (diberi tanda P3);4. Fotocopy ljazan Sekolah Menengah Atas atas nama FANORA QUMALA,(diberi tanda P4);5.

Fotokopi Surat Keterangan Pengganti KTP atas nama Choirul AminNomor : 470/20181017/402.101/2018 Tanggal 17 Oktober 2018, NIK:357703150280001 dari Kantor Dinas kependudukan dan PencatatanSipil, Kabupaten Madiun , bermeterai cukup, setelah dicocokkan denganaslinya ternyata telah sesuai, kemudian diberitanda (P1) dibubuhkantanggal dan diparaf oleh Ketua Majelis;b.

Fotokopi Surat Keterangan Pengganti KTP atas nama Melly Eka DewantiNomor : 470/20181018/402.101/2018 Tanggal 18 Oktober 2018, NIK:351907561293004 dari Kantor Dinas kependudukan dan PencatatanSipil, Kabupaten Madiun , bermeterai cukup, setelah dicocokkan denganaslinya ternyata telah sesuai, kemudian diberitanda (P2) dibubuhkantanggal dan diparaf oleh Ketua Majelis;c.

Bukti Surat: Fotokopi Surat Keterangan Pengganti Kartu Tanda Penduduk atasnama Pemohon Nomor: 470/20191113/402.101/2019 Tanggal 13November 2019, NIK: 351915410718000 dari Kantor DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Madiun, bukti (P71) ; Fotokopi Surat Keterangan Pengganti Kartu Tanda Penduduk atasnama Pemohon II Nomor:470/20191113/402.101/2019 Tanggal 13November 2019, NIK: 3519156604970001 dari Kantor DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Madiun, bukti (P2) ; Fotokopi Kartu

Fotokopi Surat Keterangan Pengganti KTP atas nama Angga DeniSetiawan Nomor : 470/20181019/402.101/2018 Tanggal 19 Oktober2018, NIK: 3519070607950002 dari Kantor Dinas kependudukan danPencatatan Sipil, Kabupaten Madiun , bermeterai cukup, setelahdicocokkan dengan aslinya ternyata telah sesuai, kemudian diberitanda(P1) dibubuhkan tanggal dan diparaf oleh Ketua Majelis;b.

Fotokopi Surat Keterangan Pengganti KTP atas nama Tri WulandariNomor : 470/20181019/402.101/2018 Tanggal 19 Oktober 2018, NIK:3519075711940004 dari Kantor Dinas kependudukan dan PencatatanSipil, Kabupaten Madiun , bermeterai cukup, setelah dicocokkan denganaslinya ternyata telah sesuai, kemudian diberitanda (P2) dibubuhkantanggal dan diparaf oleh Ketua Majelis;c.

Bukti Surat: Fotokopi Surat Keterangan Pengganti Kartu Tanda Penduduk atasnama Pemohon Nomor :470/20191217/402.101/2019 Tanggal 17122019,NIK: 3519030104990003 dari Kantor Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil Kabupaten Madiun , bermeterai cukup, setelahdicocokkan dengan aslinya ternyata telah sesuai, Kemudian diberitanda(P1) dibubuhkan tanggal dan diparaf oleh Ketua Majelis; Fotokopi Surat Keterangan Pengganti Kartu Tanda Penduduk atasnama Pemohon II Nomor :470/20020607/402.101/2020 Tanggal 18022020

Madiun TA 2011pada Dinas Kesehatan Kabupaten Madiun berdasarkan Surat Kepala DinasKesehatan Kabupaten Madiun Nomor : 900/1838A/402.102/2011 tanggal 21Oktober 2011 dan surat Tugas Nomor : 900/1501/402.101/2011 tanggal 24Agustus 2011 bersamasama dengan saksi ARIES NOEGROHO HS, S.Sos.M.Kes. selaku Pengguna Anggaran (PA) dalam pengadaan Alat Kedokteran diRSUD Dolopo Kab. Madiun TA 2011 dan saksi DWI ENGGO TJAHYONO, SH.selaku Penyedia barang Pengadaan Alat Kedokteran di RSUD Dolopo Kab.

M.Kes berdasarkan Surat Kepala DinasKesehatan Kabupaten Madiun Nomor : 900/1838A/402.102/2011 tanggal 21Oktober 2011 dan surat Tugas Nomor : 900/1501/402.101/2011 tanggal 24Agustus 2011 selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PP Kom) dalampengadaan Alat Kedokteran di RSUD Dolopo Kab. Madiun.

Madiun TA 2011pada Dinas Kesehatan Kabupaten Madiun berdasarkan Surat Kepala DinasKesehatan Kabupaten Madiun Nomor : 900/1838A/402.102/2011 tanggal 21Oktober 2011 dan surat Tugas Nomor : 900/1501/402.101/2011 tanggal 24Agustus 2011 bersamasama dengan saksi ARIES NOEGROHO HS, S.Sos.M.Kes. selaku Pengguna Anggaran (PA) dalam pengadaan' Alat Kedokteran diRSUD Dolopo Kab. Madiun TA 2011 dan saksi DWI ENGGO TJAHYONO, SH.selaku Penyedia barang Pengadaan Alat Kedokteran di RSUD Dolopo Kab.

M.Kes. berdasarkan Surat Kepala Dinas KesehatanKabupaten Madiun Nomor : 900/1838A/402.102/2011 tanggal 21 Oktober 2011dan surat Tugas Nomor : 900/1501/402.101/2011 tanggal 24 Agustus 2011selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dalam pengadaan Alat Kedokterandi RSUD Dolopo Kab. Madiun. Dengan tugas dan tanggung jawab sebagaiberikut : 1.

Surat: Fotokopi Kutipan Akta Nikah atas nama Pemohon Nomor0357/016/XI/2016 Tanggal 11 Nopember 2016 dari Kantor Urusan AgamaKecamatan Dagangan, Kabupaten Madiun, (Bukti P.1), menerangkanbahwa Pemohon dan istri Pemohon adalah suami istri; Fotokopi Surat keterangan pengganti KTP atas nama Pemohon Nomor:470/20171010/402.101/2017 tanggal 10 Oktober 2017 dikeluarkan olehKepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab.

Judianto, Nomor470/20190220/402.101/2019 tanggal 20 Februari 2019 (Bukti P.3),menerangkan bahwa atas nama tersebut bertempat tinggal di wilayahKabupaten Madiun; Fotokopi Kartu Keluarga an. Judianto, Nomor : 3519090907130001 tanggal12 Februari 2010 (Bukti P.4), menerangkan bahwa nama tersebut bertempattinggal di wilayah Kabupaten Madiun; Fotokopi Surat Keterangan Kesehatan an.