Bintang Alkesindo, dengan surat Nomor: 094/1576/402.102/2011tanggal 14 September 2011, alamat di Surabaya;Hal. 7 dari 87 hal. Putusan No. 2971 K/PID.SUS/20152. CV. Gendut Arta Medika dengan surat Nomor: 094/1576/402.102/201 1tanggal 14 September 2011, dengan alamat di Surabaya;3. PT. Husada Stamina Farma dengan 094/1576/402.102/2011 tanggal 14 September 2011, dengan alamat di Surabaya;4. PT.

Bintang Alkesindo, dengan surat Nomor: 094/1576/402.102/2011tanggal 14 September 2011, alamat di Surabaya;2. CV. Gendut Arta Medika dengan surat Nomor: 094/1576/402.102/201 1tanggal 14 September 2011, dengan alamat di Surabaya;3. PT. Husada Stamina Farma dengan surat Nomor: 094/1576/402.102/2011 tanggal 14 September 2011, dengan alamat di Surabaya;4. PT.

Husada Stamina Farma Nomor:094/1576/402.102/2011 tanggal 14 September 2011;1 (satu) bendel Surat Perkenalan Perusahaan dari PT.

RSUD Dolopo Kabupaten MadiunTahun Anggaran 2011, Nomor: 442/2296/402.102/2011 tanggal 01Desember 2011;1 (satu) lembar Berita Acara Penerimaan Barang, Nomor:442/2297/402.102/2011 tanggal 01 Desember 2011;1 (satu) lembar lampiran Berita Acara Penerima Hasil Pekerjaan BarangPengadaan Alat Kesehatan RSUD Dolopo Kabupaten Madiun TahunAnggaran 2011, Nomor: 442/2297/402.102/2011 tanggal 01 Desember2011;2 (dua) lembar Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan KabupatenMadiun Nomor: 188.45/1849/KPTS/402.102

Penerimaan Barang, Nomor:442/2297/402.102/2011 tanggal 01 Desember 2011;1 (satu) lembar lampiran Berita Acara Penerima Hasil Pekerjaan BarangPengadaan Alat Kesehatan RSUD Dolopo Kabupaten Madiun TahunAnggaran 2011, Nomor: 442/2297/402.102/2011 tanggal 01 Desember2011;2 (dua) lembar Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan KabupatenMadiun Nomor: 188.45/1849/KPTS/402.102/2011 tanggal 06 OktoberHal. 78 dari 87 hal.

BINTANG ALKESINDO ; dengan surat Nomor094/1576/402.102/2011 tanggal 14 September 2011, alamat diSurabaya ;2. CV. GENDUT ARTA MEDIKA ; dengan surat Nomor : 094/1576/402.102/2011 tanggal 14 September 2011, dengan alamat diHal 8 dari 91 perkara Nomor 64/PID.SUS/TPK/2015/PT.SBY.Surabaya ;3. PT. HUSADA STAMINA FARMA ; dengan surat Nomor :094/1576/402.102/2011 tanggal 14 September 2011, denganalamat di Surabaya ;4. PT.

BINTANG ALKESINDO ; dengan surat Nomor094/1576/402.102/2011 tanggal 14 September 2011, alamat diSurabaya;2. CV. GENDUT ARTA MEDIKA ; dengan surat Nomor094/1576/402.102/2011 tanggal 14 September 2011, denganalamat di Surabaya ;3. PT. HUSADA STAMINA FARMA ; dengan surat Nomor094/1576/402.102/2011 tanggal 14 September 2011, denganalamat di Surabaya ;4. PT.

Gendut Arta Medika nomor : 094/576/402.102/2011 tanggal 14 September 2011.1 (satu) bendel Surat Permintaan Daftar Harga Dinas Kesehatankepada PT. Modern Internasional Nomor : 094/1576/402.102/2011tanggal 14 September 2011.1 (satu) bendel Surat Permintaan daftar Harga dari DinasKesehatan kepada PT. Husada Stamina Farma Nomor094/1576/402.102/2011 tanggal 14 September 2011.1 (satu) bendel Surat Permintaan Daftar Harga dari DinasKesehatan kepada PT.

Tahun Anggaran 2011, Nomor : 442/2296/402.102/2011tanggal 01 Desember 2011.1 (satu) lembar Berita Acara Penerimaan Barang, Nomor :442/2297/402.102/2011 tanggal 01 Desember 2011.1 (satu) lembar lampiran Berita Acara Penerima Hasil PekerjaanBarang Pengadaan Alat Kesehatan RSUD Dolopo KabupatenMadiun Tahun Anggaran 2011, Nomor : 442/2297/402.102/2011tanggal 01 Desember 2011.2 (dua) lembar Surat Keputusan Kepala Dinas KesehatanKabupaten Madiun Nomor : 188.45/1849/KPTS/402.102 / 2011Hal 67 dari 91 perkara

Gendut Arta Medika nomor : 094/576/402.102/2011 tanggal 14 September 2011.1 (satu) bendel Surat Permintaan Daftar Harga Dinas Kesehatankepada PT. Modern Internasional Nomor : 094/1576/402.102/2011 tanggal 14 September 2011.1 (satu) bendel Surat Permintaan daftar Harga dari DinasKesehatan kepada PT. Husada Stamina Farma Nomor094/1576/402.102/2011 tanggal 14 September 2011.1 (satu) bendel Surat Permintaan Daftar Harga dari DinasKesehatan kepada PT.

Madiun TahunAnggaran 2011, Nomor : 442/2296/402.102/2011 tanggal 01 Desember1 (satu) lembar Berita Acara Penerimaan Barang, Nomor442/2297/402.102/2011 tanggal 01 Desember 201 1 .1 (satu) lembar lampiran Berita Acara Penerima Hasil Pekerjaan BarangPengadaan Alat Kesehatan RSUD Dolopo Kabupaten Madiun Tahun1011121314151617Anggaran 2011, Nomor : 442/2297/402.102/2011 tanggal 01 Desember2 (dua) lembar Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan KabupatenMadiun Nomor : 188.45/1849/KPTS/402.102/2011 tanggal

BINTANG ALKESINDO ; dengan surat Nomor : 094/1576/402.102/2011 tanggal14 September 2011, alamat di Surabaya ;2 CV. GENDUT ARTA MEDIKA dengan surat Nomor : 094/1576/402.102/2011tanggal 14 September 2011, dengan alamat di Surabaya ;3. PT. HUSADA STAMINA FARMA dengan surat Nomor : 094/1576/402.102/2011tanggal 14 September 2011, dengan alamat di Surabaya ;4 PT.

BINTANG ALKESINDO ; dengan surat Nomor : 094/1576/402.102/2011tanggal 14 September 2011, alamat di Surabaya ;2 CV. GENDUT ARTA MEDIKA dengan surat Nomor : 094/1576/402.102/2011tanggal 14 September 2011, dengan alamat di Surabaya ;3. PT. HUSADA STAMINA FARMA dengan surat Nomor : 094/1576/402.102/2011tanggal 14 September 2011, dengan alamat di Surabaya ;4 PT.

1570/402.102/2011 tanggal 14September 2011, dengan personil sebagai berikut :1 Dr.

Anggaran 2011, Nomor :442/2296/402.102/2011 tanggal OlDesember 201 1.1 (satu) lembar Berita AcaraPenerimaan Barang, Nomor442/2297/402.102/2011 tanggal O1Desember 201 1.1 (satu) lembar lampiran BeritaAcara Penerima Hasil PekerjaanBarang Pengadaan Alat KesehatanRSUD Dolopo Kabupaten MadiunTahun Anggaran 2011, Nomor :442/2297/402.102/2011 tanggal O1Desember 201 1.2 (dua) lembar Surat KeputusanKepala Dinas Kesehatan KabupatenMadiun Nomor : 188.45/1849/KPTS/402.102/2011 tanggal 06Oktober 2011 Tentang

Mega Andalan Kalasan. 5. 3 (tiga) lembar Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Madiun Nomor : 800.05/1209/402.102/2010 tanggal 29 Juli 2010 Tentang Tim Persiapan Peningkatan Puskesmas Perawatan Dolopo Menjadi Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Dolopo Kabupaten Madiun. 6. 1 (satu) lembar Berita Acara Penerima Hasil Pekerjaan Barang/Jasa, Nomor : 442/2296/402.102/2011 tanggal 01 Desember 2011. 7. 1 (satu) bendel Lampiran Berita Acara Penerima Hasil Pekerjaan Barang Pengadaan Alat Kesehatan

RSUD Dolopo Kabupaten Madiun Tahun Anggaran 2011, Nomor : 442/2296/402.102/2011 tanggal 01 Desember 2011. 8. 1 (satu) lembar Berita Acara Penerimaan Barang, Nomor : 442/2297/402.102/2011 tanggal 01 Desember 2011. 9. 1 (satu) lembar lampiran Berita Acara Penerima Hasil Pekerjaan Barang Pengadaan Alat Kesehatan RSUD Dolopo Kabupaten Madiun Tahun Anggaran 2011, Nomor : 442/2297/402.102/2011 tanggal 01 Desember 2011. 10. 2 (dua) lembar Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Madiun Nomor

: 188.45/1849/KPTS/402.102/2011 tanggal 06 Oktober 2011 Tentang Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Barang / Jasa (DPPID) pada Dinas Kesehatan Kabupaten Madiun Tahun Anggaran 2011. 11. 1 (satu) lembar lampiran keputusan Kepala Dinas Kesehatan Nomor : 188.45/1849/KPTS/402.102/2011 tanggal 06 Oktober 2011 tentang Susunan Panitia Penerima Hasil Pekerjaan barang/Jasa (DPPID) pada Dinas Kesehatan Kabupaten Madiun Tahun Anggaran 2011. 12. 1 (satu) Berita Acara Penerima Hasil Pekerjaan Barang/Jasa Nomor

Husada Stamina Farma Nomor : 094/1576/402.102/2011 tanggal 14 September 2011. 17. 1 (satu) bendel Surat Perkenalan Perusahaan dari PT. Husada Stamina Farma ke Dinas Kesehatan kab.

Gendut Arta Medika nomor : 094/576/402.102/2011 tanggal 14 September 2011. 28. 1 (satu) bendel Surat Permintaan Daftar Harga Dinas Kesehatan kepada PT. Modern Internasional Nomor : 094/1576/402.102/2011 tanggal 14 September 2011. 29. 1 (satu) bendel Surat Permintaan daftar Harga dari Dinas Kesehatan kepada PT. Husada Stamina Farma Nomor : 094/1576/402.102/2011 tanggal 14 September 2011. 30. 1 (satu) bendel Surat Permintaan Daftar Harga dari Dinas Kesehatan kepada PT.

RSUD Dolopo Kabupaten Madiun Tahun Anggaran 2011, Nomor :442/2296/402.102/2011 tanggal 01 Desember 201 1.1 (satu) lembar Berita Acara Penerimaan Barang, Nomor : 442/2297/402.102/2011tanggal 01 Desember 201 1.1 (satu) lembar lampiran Berita Acara Penerima Hasil Pekerjaan Barang PengadaanAlat Kesehatan RSUD Dolopo Kabupaten Madiun Tahun Anggaran 2011, Nomor :442/2297/402.102/2011 tanggal 01 Desember 201 1 .2 (dua) lembar Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Madiun Nomor :188.45/1849/KPTS

Husada Stamina Farma Nomor : 094/1576/402.102/2011 tanggal 14September 201 .1 (satu) bendel Surat Perkenalan Perusahaan dari PT. Husada Stamina Farma ke DinasKesehatan kab.

GendutArta Medika nomor : 094/576/402.102/2011 tanggal 14 September 201 1.1 (satu) bendel Surat Permintaan Daftar Harga Dinas Kesehatan kepada PT.

ModernInternasional Nomor : 094/1576/402.102/2011 tanggal 14 September 201 1.1 (satu) bendel Surat Permintaan daftar Harga dari Dinas Kesehatan kepada PT.Husada Stamina Farma Nomor : 094/1576/402.102/2011 tanggal 14 September 2011.1 (satu) bendel Surat Permintaan Daftar Harga dari Dinas Kesehatan kepada PT.Bintang Alkesindo nomor : 094/1576/402.102/2011 tanggal 14 september 201 1.1 (satu) bendel Penawaran harga awal dari 7 (tujuh) Principal/Distributor (setelahdiskon awal).1 (satu) bendel berupa

BINTANG ALKESINDO ; melalui surat Nomor : 094/1576/402.102/2011tanggal 14 September 2011 perihal Permintaan Daftar Harga;2 Kepada CV. GENDUT ARTA MEDIKA ; dengan surat Nomor094/1576/402.102/2011 tanggal 14 September 2011 perihal Permintaan Daftar Harga;3. Kepada PT. HUSADA STAMINA FARMA ; dengan dengan surat Nomor :094/1576/402.102/2011 tanggal 14 September 2011, dengan alamat di Surabaya ;4 Kepada PT.

BINTANG ALKESINDO ; melalui surat Nomor :094/1576/402.102/2011 tanggal 14 September 2011 perihal PermintaanDaftar Harga;2. Kepada CV. GENDUT ARTA MEDIKA ; dengan surat Nomor :094/1576/402.102/2011 tanggal 14 September 2011 perihal PermintaanDaftar Harga;3. Kepada PT. HUSADA STAMINA FARMA ; dengan surat Nomor :094/1576/402.102/2011 tanggal 14 September 2011, dengan alamat diSurabaya ;4. Kepada PT.

Madiun, telah menunjuk Tim Survei harga melalui surattugas No: 094/1570/402.102/2011 tanggal 14 September 2011 yang terdiriatas :1.

BINTANG ALKESINDO ; melalui surat Nomor :094/1576/402.102/2011 tanggal 14 September 2011 perihal PermintaanDaftar Harga;2. Kepada CV. GENDUT ARTA MEDIKA dengan surat Nomor :094/1576/402.102/2011 tanggal 14 September 2011 perihal PermintaanDaftar Harga;Hal. 28 dari 166 hal. Put. Nomor 2960 K/PID.SUS/20153. Kepada PT. HUSADA STAMINA FARMA dengan dengan surat: 094/1576/402.102/2011 tanggal 14 September 2011,alamat di Surabaya ;4. Kepada PT.

KabupatenMadiun Tahun Anggaran 2011, Nomor : 442/2296/402.102/2011 tanggal01 Desember 2011.8. 1 (satu) lembar Berita Acara Penerimaan Barang, Nomor :442/2297/402.102/2011 tanggal 01 Desember 2011.9. 1 (satu) lembar lampiran Berita Acara Penerima HasilPekerjaan Barang Pengadaan Alat Kesehatan RSUD Dolopo KabupatenMadiun Tahun Anggaran 2011, Nomor : 442/2297/402.102/2011 tanggal01 Desember 2011.10. 2 (dua) lembar Surat Keputusan Kepala Dinas KesehatanKabupaten Madiun Nomor : 188.45/1849/KPTS/402.102

Madiun Tahun Anggaran 2011, Nomor442/2296/402.102/2011 tanggal 01 Desember 2011.Hal. 67 dari 166 hal.

Bahwa Pemohon dilahirkan di Surabaya pada tanggal 03 Juni 1991 daripasangan suami istri Romadon dan Djuanah sesuai dengan kutipan AktaKelahiran Nomor. 474.1434/402.102/92, tanggal 16121992 yang dikeluarkanoleh Catatan Sipil Surabaya.2. Bahwa terdapat kesalahan penulisan pada Akta Kelahiran Pemohon, dimanapada Akta Kelahiran Pemohon tersebut Nama Bapak Pemohon tertulisMUHAMMAD ROMADLON, yang seharusnya adalah ROMADON.3.

Bahwa adapun makusd dan tujuan perbaikan nama Bapak Pemohon tersebutagar pemohon tidak mendapat kesulitan Sewaktu menguruskan surat SuratHal 1 Penetapan No.1052/Pdt.P/2021/PN.Sby5.yanag berhubungan dengan memakai nama surat Surat tersebut dan agarsesuai dengan nama yang tertera pada KTP dan Kartu Keluarga Pemohon.Bahwa pemohon berkeinginan mengajukan perbaikan nama Bapak Pemohonpada kutipan Akta Kelahiran Nomor. 474.1434/402.102/92, tanggal 16121992yang dikeluarkan oleh Catatan Sipil Surabaya.Bahwa

untuk perbaikan nama tersebut terleboh dahulu harus mendapat ijin dariPengadilan Negeri Surabaya.Berdasarkan halhal tersebut diatas, para pemohon dengan hormat mohonkehadapan ketua Pengadilan Negeri Surabaya agar berkenan memberi penetapanyang amarnya sebagai berikut:1.2.2:4.Mengabulkan Permohonan Pemohon.Memberikan ijin kepada pemohon untuk mengurus perbaikan Nama ayahPemohon pada kutipan Akta Kelahiran pemohon Nomor 474.1434/402.102/92tanggal 16121992 yang diterbitkan oleh Kantor Dinas Pendudukan

Memberikan ijin kepada pemohon untuk mengurus perbaikan Nama ayahPemohon pada kutipan Akta Kelahiran pemohon Nomor 474.1434/402.102/92tanggal 16121992 yang diterbitkan oleh Kantor Dinas Pendudukan DanPencatatan Sipil Kota surabaya yang semula ditulis MUHAMMAD ROMADLONuntuk diperbaiki menjadi ROMADON dan untuk selanjutnya anak ayah pemohonmenyebut nama ayahnya dirinya menjadi ROMADON.3.

Memerintahkan kepada pemohon untuk melaporkan kepada Kantor DinasPendudukan Dan Pencatatan Sipil Kota Surabaya untuk melakukan pencatatanPinggir nama ayah pemohon pada kutipan Akta Kelahiran anak pemohon Nomor474.1434/402.102/92 tanggal 16121992 yang diterbitkan oleh Kantor DinasPendudukan dan Pencatatan Sipil kota Surabaya tersebut dalam buku Registeryang diperuntukan untuk itu.Hal 6 Penetapan No.1052/Pdt.P/2021/PN.Sby4.

Mega Andalan Kalasan. 5. 3 (tiga) lembar Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Madiun Nomor : 800.05/1209/402.102/2010 tanggal 29 Juli 2010 Tentang Tim Persiapan Peningkatan Puskesmas Perawatan Dolopo Menjadi Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Dolopo Kabupaten Madiun. 6. 1 (satu) lembar Berita Acara Penerima Hasil Pekerjaan Barang/Jasa, Nomor : 442/2296/402.102/2011 tanggal 01 Desember 2011. 7. 1 (satu) bendel Lampiran Berita Acara Penerima Hasil Pekerjaan Barang Pengadaan Alat Kesehatan

RSUD Dolopo Kabupaten Madiun Tahun Anggaran 2011, Nomor : 442/2296/402.102/2011 tanggal 01 Desember 2011. 8. 1 (satu) lembar Berita Acara Penerimaan Barang, Nomor : 442/2297/402.102/2011 tanggal 01 Desember 2011. 9. 1 (satu) lembar lampiran Berita Acara Penerima Hasil Pekerjaan Barang Pengadaan Alat Kesehatan RSUD Dolopo Kabupaten Madiun Tahun Anggaran 2011, Nomor : 442/2297/402.102/2011 tanggal 01 Desember 2011. 10. 2 (dua) lembar Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Madiun Nomor

: 188.45/1849/KPTS/402.102/2011 tanggal 06 Oktober 2011 Tentang Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Barang / Jasa (DPPID) pada Dinas Kesehatan Kabupaten Madiun Tahun Anggaran 2011. 11. 1 (satu) lembar lampiran keputusan Kepala Dinas Kesehatan Nomor : 188.45/1849/KPTS/402.102/2011 tanggal 06 Oktober 2011 tentang Susunan Panitia Penerima Hasil Pekerjaan barang/Jasa (DPPID) pada Dinas Kesehatan Kabupaten Madiun Tahun Anggaran 2011. 12. 1 (satu) Berita Acara Penerima Hasil Pekerjaan Barang/Jasa Nomor

Husada Stamina Farma Nomor : 094/1576/402.102/2011 tanggal 14 September 2011. 17. 1 (satu) bendel Surat Perkenalan Perusahaan dari PT. Husada Stamina Farma ke Dinas Kesehatan kab.

Gendut Arta Medika nomor : 094/576/402.102/2011 tanggal 14 September 2011. 28. 1 (satu) bendel Surat Permintaan Daftar Harga Dinas Kesehatan kepada PT. Modern Internasional Nomor : 094/1576/402.102/2011 tanggal 14 September 2011. 29. 1 (satu) bendel Surat Permintaan daftar Harga dari Dinas Kesehatan kepada PT. Husada Stamina Farma Nomor : 094/1576/402.102/2011 tanggal 14 September 2011. 30. 1 (satu) bendel Surat Permintaan Daftar Harga dari Dinas Kesehatan kepada PT.

Madiun TahunAnggaran 2011, Nomor : 442/2296/402.102/2011 tanggal 01 Desember1 (satu) lembar Berita Acara Penerimaan Barang, Nomor442/2297/402.102/2011 tanggal 01 Desember 201 1 .1 (satu) lembar lampiran Berita Acara Penerima Hasil Pekerjaan BarangPengadaan Alat Kesehatan RSUD Dolopo Kabupaten Madiun Tahun1011121314151617Anggaran 2011, Nomor : 442/2297/402.102/2011 tanggal 01 Desember2 (dua) lembar Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan KabupatenMadiun Nomor : 188.45/1849/KPTS/402.102/2011 tanggal

BINTANG ALKESINDO ; dengan surat Nomor : 094/1576/402.102/2011 tanggal14 September 2011, alamat di Surabaya ;2 CV. GENDUT ARTA MEDIKA ; dengan surat Nomor : 094/1576/402.102/2011tanggal 14 September 2011, dengan alamat di Surabaya ;3. PT. HUSADA STAMINA FARMA ; dengan surat Nomor : 094/1576/402.102/2011tanggal 14 September 2011, dengan alamat di Surabaya ;4 PT.

BINTANG ALKESINDO ; dengan surat Nomor094/1576/402.102/2011 tanggal 14 September 2011, alamat diSurabaya; 2 CV. GENDUT ARTA MEDIKA ; dengan surat Nomor :094/1576/402.102/2011 tanggal 14 September 2011, denganalamat di Surabaya ;3. PT. HUSADA STAMINA FARMA ; dengan surat Nomor :094/1576/402.102/2011 tanggal 14 September 2011, denganalamat di Surabaya ;4 PT.

BINTANG ALKESINDO ; dengan surat Nomor : 094/1576/402.102/2011 tanggal14 September 2011, alamat di Surabaya;2 CV. GENDUT ARTA MEDIKA ; dengan surat Nomor : 094/1576/402.102/2011tanggal 14 September 2011, dengan alamat di Surabaya ;3. PT. HUSADA STAMINA FARMA ; dengan surat Nomor : 094/1576/402.102/2011tanggal 14 September 2011, dengan alamat di Surabaya ;4 PT.

BINTANG ALKESINDO ; dengan surat Nomor :094/1576/402.102/2011 tanggal 14 September 2011,alamat di Surabaya;2 CV.GENDUT ARTA MEDIKA ; dengan surat Nomor :094/1576/402.102/2011 tanggal 14 September 2011,dengan alata di Surabaya; 3. PT. HUSADA STAMINA FARMA ; dengan dengan suratNomor : 094/1576/402.102/2011 tanggal 14 September2011, alat di Surabaya;4 PT. MODERN INTERNASIONAL ; dengan suratNomor : 094/1576/402.102/2011 tanggal 14 September2011, di Surabaya;e Bahwa harga yang dikirim dari PT.

Madiun, telah menunjuk Tim Survei harga melalui surat tugasNo : 094/1570/402.102/2011 tanggal 14 September 2011 yang terdiri atas : Dr. Ary Andarwati; Dewi Majasari, S.Si,Apt;Dr. Andari Retnowati; Dr. Purnomo Hadi;Munirul Huda, S.Kep.

BINTANG ALKESINDO ; dengan surat Nomor : 094/1576/ 402.102/2011 tanggal 14 September 2011, alamat di Surabaya ; 2. CV. GENDUT ARTA MEDIKA dengan surat Nomor : 094/1576/402.102/2011 tanggal 14 September 2011, dengan alamat di Surabaya ;3. PT. HUSADA STAMINA FARMA dengan surat Nomor : 094/1576/402.102/2011 tanggal 14 September 2011, dengan alamat di Surabaya ; 4. PT.

MODERN INTERNATIONAL melalui surat dukungan No.004/SPD/Sby/MEDC/X/2011 tanggal 19 Oktober 2011;Bahwa setelah pengumuman pemenang lalu dilanjutkan dengan penandatanganan surat perjanjian/ kontrak Nomor : 446/2112/402.102/2011Hal 12 dari 81 Putusan No.63/Pid.

M.Kes. selaku Kepala DinasKabupaten Madiun, telah menunjuk Tim Survei harga melalui surat tugas No :094/1570/402.102/2011 tanggal 14 September 2011 yang terdiri atas : 1. Dr. Ary Andarwati Dewi Majasari, S.Si,Apt.Dr. Andari Retnowati Dr. Purnomo HadiMunirul Huda, S.Kep.

BINTANG ALKESINDO ;~ dengan surat Nomor094/1576/402.102/2011 tanggal 14 September 2011, alamat diSUrabD aya j = 2+ nono nnn nnn nnn nnn nnn nnn non nn nnn nen ne nee nee ec nnn oe2. CV. GENDUT ARTA MEDIKA dengan surat Nomor : 094/1576/402.102/2011 tanggal 14 September 2011, dengan alamat di Surabaya 3. PT. HUSADA STAMINA FARMA dengan surat Nomor094/1576/402.102/2011 tanggal 14 September 2011, dengan alamat diSurabaya ;4. PT.

PEMOHON I yang dikeluarkan olehPuskesmas Madiun Nomor : 133/402.102/603/2014 tanggal 14 Mei 2014 telahbermeterai cukup dengan menunjukkan aslinya ( P.5 );Fotokopi Surat Keterangan Dokter an. PEMOHON II yang dikeluarkan olehPuskesmas Madiun Nomor : 134/402.102/603/2014 tanggal 14 Mei 2014 telahbermeterai cukup dengan menunjukkan aslinya ( P.6 );Fotokopi Surat Keterangan Catatan Kepolisian an.

I( PEMOHON I ) dan Agus Dwinanto, pernyataan tersebut danditandatangani oleh kedua orang tua CALON ANAK ANGKAT PEMOHON I DANPEMOHON II , bermeterai cukup dan sesuai dengan aslinya sehingga bukti tersebuttelah memenuhi syarat formal dan materil akta di bawah tangan dan dibenarkan oleh pihakyang membuat sehingga mempunyai kekuatan pembuktian yang sempurna dan mengikat;Menimbang, bahwa bukti P5 berupa Fotokopi Surat Keterangan Dokter an.PEMOHON I yang dikeluarkan oleh Puskesmas Madiun Nomor : 133/402.102

/603/2014tanggal 14 Mei 2014 telah bermeterai cukup dan sesuai aslinya, sehingga bukti tersebuttelah memenuhi syarat formal dan materil sehingga mempunyai kekuatan pembuktian yangsempurna dan mengikat;9 dari 13 hal Pen. 0052/Padt.P/2014/PA.Kab.MnMenimbang, bahwa dengan bukti P6 Fotokopi Surat Keterangan Dokter an.PEMOHON I yang dikeluarkan oleh Puskesmas Madiun Nomor134/402.102/603/2014 tanggal 14 Mei 2014 telah bermeterai cukup dan sesuai denganaslinya, sehingga bukti tersebut telah memenuhi syarat

korbanKUSNO BIN SLAMET sesuai hasil pemeriksaan Kepala di temukan Mimisen(e ), Mata di ketemukan mata bengkak ( + ) , Biru ( + ) luka di hidung ( + )dengan hasil Diagnose : COR ( cidera otak ringan ) + Confusio Musculorum( Memar otot ) dengan Kesimpulan Kerusakan tersebut diatas di sebabkan olehHalaman 3 dari halaman 16 Putusan Nomor 128/Pid.B/2018/PN.MijyPenyakit atau Halangan buat menjalankan kewajiban Jabatan atau Pekerjaansebagaimana di uraikan dalam visum et Repertum dari RSUD Caruban Nomor357/ 2104/402.102

Noviarina HerawatiPenyebab dari luka yang dialami saksi koroban KUSNO BIN SLAMET tersebutsesuai hasil Visum Et Repertum No. 357/ 2104/402.102/10/2018 tanggal 08 Juli2018 karena Cidera otak ringan dan memar otot dan tidak menimbulkan lukapermanen selanjutnya terdakwa di tangkap beserta barang buktinya;Perbuatan terdakwa sebagaimana diatur dan diancam pidana dalampasal 351 ayat (1) KUHP;Menimbang, bahwa atas isi Surat dakwaan tersebut diatas, Terdakwamenyatakan telah mengerti dan tidak keberatan terhadap

saksi korbanBahwa atas laporan saksi korban selanjutnya terdakwa di tangkapoleh anggota Polsek Saradan ;Menimbang, bahwa untuk membuktikan dakwaannya Penuntut Umum didepan persidangan telah mengajukan barang bukti berupa : 1(satu) buah kaos lengan panjang warna biru ;Halaman 9 dari halaman 16 Putusan Nomor 128/Pid.B/2018/PN.MijyMenimbang, bahwa di persidangan telah dibacakan hasil Visum Et Sesuaidengan Hasil Visum Et Repertum Rumah Sakit Umum Daerah Caruban hasilVisum Et Repertum Nomor 357/2104/402.102

NoviarinaHerawati Penyebab dari luka yang dialami saksi korban KUSNO BINSLAMET tersebut sesuai hasil Visum Et Repertum No. 357/2104/402.102/10/2018 tanggal 08 Juli 2018 karena Cidera otak ringandan memar otot dan tidak menimbulkan luka permanenMenimbang, bahwa dari faktafakta tersebut diatas, apakah terdakwadapat dinyatakan terbukti secara sah dan meyakinkan bersalah melakukanperbuatan pidana sebagaimana dalam surat dakwaan Jaksa Penuntut Umum;Menimbang, bahwa Terdakwa telah didakwa oleh Penuntut

NoviarinaHerawati Penyebab dari luka yang dialami saksi korban KUSNO BINSLAMET tersebut sesuai hasil Visum Et Repertum No. 357/2104/402.102/10/2018 tanggal 08 Juli 2018 karena Cidera otak ringandan memar otot dan tidak menimbulkan luka permanen;Menimbang, bahwa selanjutnya yang menjadi pertanyaan, apakahperbuatan terdakwa tersebut termasuk perbuatan yang disengaja ataukah suatukekhilafan atau kelalaian, karena menurut keterangan saksisaksi danketerangan terdakwa sewaktu melakukan perbuatan tersebut

rayaSolo Desa Jiwan Kecamatan Jiwan Kabupaten Madiun atau pada tempatlain yang masih termasuk dalam daerah hukum Pengadilan Negeri kab.Madiun, telah dengan sengaja memproduksi atau mengedarkan sediaanFarmasi dan/atua alat kesehatan yang tidak memiliki izin edarsebagaimana dimaksud dalam pasal 106 ayat(1), Perbuatan tersebutdilakukan dengan cara sebagai berikut:e Bahwa terdakwa sebagai Apoteker memiliki usaha Apotik dengannama Jiwan dengan izin apotik dari dinas Kesehatan KabupatenMadiun No. 08.1/402.102

Madiundengan Nomor: 08.1/402.102/05/SIA/IV/2011 tanggal April 2011 dan ijinpraktek Apoteker Nomor: 19870420/SIPA35.19/2012/2011 tanggal 4 Mei2012;Bahwa atas keterangan Saksi tersebut, Terdakwa membenarkan keteranganSaKSi TErSGIUt jsqse Hears ee erin enneneem nie2. Saksi RICHO KURNIAWAN, S.H. ; Bahwa apotek Jiwan milik Terdakwa menjual obat yang tidak mempunyaiijin ;Bahwa Barang bukti yang diamankan adalah : 1(satu) bok obat tradisionalmrkTawon liar isi 20 sachet @isi 2 Kapsul produk PJ.

Madiundengan Nomor: 08.1/402.102/05/SIA/IV/2011 tanggal April 2011 dan ijinHalaman 11 Putusan No.161/Pid.Sus/2014/PN.Miy.praktek Apoteker Nomor: 19870420/SIPA35.19/2012/2011 tanggal 4 Mei2012;Bahwa atas keterangan Saksi tersebut, Terdakwa membenarkan keteranganRSCG FEE SCIIUE j~ nn3.

BintiBAMBANG HERIYANTO pada hari dan tanggal yang sudah tidakdapat diingat lagi pada bulan januari 2014 sekira pukul 13.00 wib.14bertempat di apotik Jiwan jalan raya Solo Desa Jiwan KecamatanJiwan Kabupaten Madiun telah memperjual belikan obat obatantanpa izin edar ;Bahwa Terdakwa sebagai Apoteker memiliki usaha Apotik dengannama Jiwan dengan izin apotik dari dinas Kesehatan KabupatenMadiun No. 08.1/402.102/05/SIA/IV/2011 tanggal April 2011 danijin praktek Apoteker Nomor: 19870420/SIPA/35.19/2012

BintiBAMBANG HERIYANTO pada hari dan tanggal yang sudah tidakdapat diingat lagi pada bulan januari 2014 sekira pukul 13.00 wib.bertempat di apotik Jiwan jalan raya Solo Desa Jiwan KecamatanJiwan Kabupaten Madiun telah memperjual belikan obat obatantanpa izin edar ;e Bahwa Terdakwa sebagai Apoteker memiliki usaha Apotik dengannama Jiwan dengan izin apotik dari dinas Kesehatan KabupatenMadiun No. 08.1/402.102/05/SIA/IV/2011 tanggal April 2011 danijin praktek Apoteker Nomor: 19870420/SIPA/35.19/2012

. : AL.723.0117832 atas nama ANGGERSUMIRAT (P.6 ) ;7 Foto copy surat keterangan dokter Nomor : 23/2/2/402.102/606/2015 atas namaSapari dan Nomor : 23/2/3/402.102/606/2015 atas nama Warsiyati (P.7);8 Foto copy surat keterangan medik dari RSUD Caruban atas nama Warsiati(P.8);9 Foto copy Surat Keterangan Catatan Kepolisian Nomor : 130025034 tertanggal 28Desember 2015 atas nama SAPARI( P.9 ) ;10 Foto copy Surat Keterangan Catatan Kepolisian Nomor : 1300250035 tertanggal 28Desember 2015 atas nama WARSIYATI

.: AE 5668 HA yang dikendarai oleh korbanDINDA AYU sehingga korban DINDA AYU terdorong/terseret kedepan sejauh +10 (Sepuluh) meter yang mana terdakwa tidak sempat mengerem sertamengurangi kecepatan sehingga baru berhenti setelan menabrak kendaraanDump Truck yang terdakwa tidak diketahui identitasnya;Bahwa akibat perbuatan yang dilakukan oleh terdakwa berdasarkan VisumEt Repertum Jenazah RSUD CARUBAN no. 352/4203/402.102/1110/2020 yangdibuat dan ditandatangani oleh dr.

keluarga Terdakwa sudah memberikan santunankepada keluarga korban sebesar Rp 5.000.000,(lima juta rupiah) ;Bahwa Terdakwa belum pernah dihukum ;Bahwa Terdakwa menyesali perbuatannya ;Menimbang, bahwa Penuntut Umum mengajukan barang bukti sebagaiberikut:> 1 (satu) kendaraan Toyota Avanza No.Pol B 8750 QR berikutSTNK ;> SiIMAa.n INRAWAN ;> 1(satu) Kendaraan Sepeda Motor Honda Vario No.Pol AE 5668HA berikut STNK ;Menimbang, bahwa telah dibacakan pula di persidangan Visum Etrepertum RSUD Caruban 352/4203/402.102

:AE 5668 HA yang dikendarai oleh korban Dinda Ayu sehingga korbanDinda Ayu terdorong/terseret kedepan sejauh + 10 (Sepuluh) meter yangmana terdakwa tidak sempat mengerem serta mengurangi kecepatansehingga baru berhenti setelah menabrak kendaraan Dump Truck yangterdakwa tidak diketahui identitasnya; Bahwa akibat perbuatan yang dilakukan oleh terdakwa berdasarkanVisum Et Repertum Jenazah RSUD CARUBAN no.352/4203/402.102/1110/2020 yang dibuat dan ditandatangani oleh dr.Niken Kusuma dengan kesimpulan

Yang Mengakibatkan Orang Lain Meninggal DuniaMenimbang, bahwa meninggal dunia dapat diartikan sebagai orang yangdipastikan mati yaitu lepasnya nyawa dari raga seseorang;Menimbang, bahwa berdasarkan fakta hukum di persidangan bahwa akibattabrakan tersebut sepeda motor dikendarai korban Dinda Ayu terdorong/terseretkedepan sejauh sekitar + 10 meter mengakibatkan korban Dinda Ayu meninggaldunia karena pendarahan dalam sebagaimana Visum Et repertum Rumah SakitUmum RSUD Caruban No 352/4203/402.102/1110

Desa Kedungrejo Kecamatan Balerejo Kabupaten Madiun ,bermeterai cukup, setelah dicocokkan dengan aslinya ternyata telahsesuai, bukti P6; Surat Penolakan Perkawinan atas nama Andik Setiawan danYeyen Desai Fitriana Nomor : B.626/Kua.13.34.03/PW.01/10/2021Tanggal 15102021 dari Kantor Dinas Kependudukan dan PencatatanSipil Kabupaten Madiun , bermeterai cukup, setelah dicocokkan denganaslinya ternyata telah sesuai, bukti P7; Fotokopi Surat keterangan Sehat atas nama Andik SetiawanNomor : 284/KIA/X1I/402.102

/606/2021 Tanggal 18102021 dari KantorDinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Madiun ,bermeterai cukup, setelah dicocokkan dengan aslinya ternyata telahsesuai, bukti P8; Fotokopi Surat keterangan Sehat atas nama Yeyen Desai FitrianaNomor : 283/KIA/X1I/402.102/606/2021 Tanggal 18102021 dari KantorDinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Madiun ,bermeterai cukup, setelah dicocokkan dengan aslinya ternyata telahsesuai, bukti P9;B.

Republik Indonesia Nomor S1169/A/45/0392, Jakarta 24 Maret 1992 ;Asli Surat Pemerintah Propinsi Daerah Tingkat Jawa Timur, Nomor640/6876/011/1992, Surabaya, 7 April 1992 ;Asli Surat Departemen Pendidikan Dan Kebudayaan Kantor WilayahPropinsi Jawa Timur Nomor 28913.A/104/R/91, tanggal 14 Desember 1991;Asli Surat Departemen Pendidikan Dan Kebudayaan Kantor WilayahPropinsi Jawa Timur Nomor 16585/104/R/92, Surabaya, 22 Agustus 1992; Asli Surat Pemerintah Kotamadya Daerah Tingkat Il Surabaya Nomor591/1617/402.102

1992, Surabaya, 7 April 1992 ; Him. 37 Putusan No. 202/Pat.G/2016/PN.Sby8.23.8.24.8.25.8.26.8.27.8.28.8.29.8.30.8.31.8.32.8.33.8.34.8.35.8.36.8.37.8.38.8.39.8.40.8.41.Asli Surat Departemen Pendidikan Dan Kebudayaan Kantor WilayahPropinsi Jawa Timur Nomor 28913.A/104/R/91, tanggal 14 Desember 1991;Asli Surat Departemen Pendidikan Dan Kebudayaan Kantor WilayahPropinsi Jawa Timur Nomor 16585/104/R/92, Surabaya, 22 Agustus 1992; Asli Surat Pemerintah Kotamadya Daerah Tingkat Il Surabaya Nomor591/1617/402.102

Republik Indonesia Nomor S1169/A/45/0392, Jakarta 24 Maret 1992;Asli Surat Pemerintah Propinsi Daerah Tingkat Jawa Timur, Nomor640/6876/011/1992, Surabaya, 7 April 1992; Asli Surat Departemen Pendidikan Dan Kebudayaan Kantor WilayahPropinsi Jawa Timur Nomor 28913.A/I04/R/91, tanggal 14 Desember1991;Asli Surat Departemen Pendidikan Dan Kebudayaan Kantor WilayahPropinsi Jawa Timur Nomor 16585/104/R/92, Surabaya, 22 Agustus1992:Asli Surat Pemerintah Kotamadya Daerah Tingkat Il Surabaya Nomor591/161 7/402.102

Indonesia Nomor S1169/A/45/0392, Jakarta 24 Maret 1992 ;Asli Surat Pemerintah Propinsi Daerah Tingkat Jawa Timur, Nomor640/6876/011/1992, Surabaya, 7 April 1992 ;Asli Surat Departemen Pendidikan Dan Kebudayaan Kantor WilayahPropinsi Jawa Timur Nomor 28913.A/l04/R/91, tanggal 14 Desember 1991 ; Asli Surat Departemen Pendidikan Dan Kebudayaan Kantor WilayahPropinsi Jawa Timur Nomor 16585/104/R/92, Surabaya, 22 Agustus 1992 ; Asli Surat Pemerintah Kotamadya Daerah Tingkat Il Surabaya Nomor591/1617/402.102

Republik Indonesia Nomor S1169/A/45/0392, Jakarta 24 Maret 1992;Asli Surat Pemerintah Propinsi Daerah Tingkat Jawa Timur, Nomor640/6876/011/1992, Surabaya, 7 April 1992;Asli Surat Departemen Pendidikan Dan Kebudayaan Kantor WilayahPropinsi Jawa Timur Nomor 28913.A/l04/R/91, tanggal 14 Desember 1991;Asli Surat Departemen Pendidikan Dan Kebudayaan Kantor WilayahPropinsi Jawa Timur Nomor 16585/104/R/92, Surabaya, 22 Agustus 1992; Asli Surat Pemerintah Kotamadya Daerah Tingkat Il Surabaya Nomor591/1617/402.102

Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran atas nama Natasya Rahmadani nomor188.45/356/402.102/2002 yang diterbitkan oleh Kepala Dinas Catatan Sipil,Pendaftaran Penduduk dan Keluarga Berencana, Kota Surabaya, tanggal23 Mei 2005;4. Fotokopi Surat Kematian atas nama Ida Wati bin H. Takwin, yangditerbitkan oleh Lurah Mesjid, Kecamatan Samarinda Seberang, KotaSamarinda;5. Fotokopi Salinan Penetapan Pengadilan Agama Samarinda nomor271/Pdt.P/2016/PA.Smd tertanggal 11 Oktober 2016;6.

/8/2020 tanggal 26 Agustus 2020dari Kantor Urusan Agama Kecamatan Mejayan Kabupaten Madiun,kemudian diberitanda (P7) dibubuhkan tanggal dan diparaf oleh Hakim ; Asli Surat Keterangan Dokter atas nama Dewi Sekar Arum Nomor445/180/402.102.14/IX/2020 tanggal O3 September 2020 dariPemerintah Kabupaten Madiun Dinas Kesehatan Kabupaten MadiunPuskesmas Wonoasri, kemudian diberitanda (P8) dibubuhkan tanggaldan diparaf oleh Hakim ; Asli Surat Keterangan Dokter atas nama Andika Yulianto Nomor :165/KIA/IX/402.102

2002 Tanggal 19032002 dariKantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Madiun,bermeterai cukup, setelan dicocokkan dengan aslinya ternyata telahsesuai, kemudian diberitanda (P6) dibubuhkan tanggal dan diparaf olehHakim ; Asli Surat Penolakan Perkawinan Nomor: B713/Kua.13.34.08/PW.01/10/2020 dari KUA Kecamatan SaradanKabupaten Madiun tanggal 08102020, kemudian diberitanda (P7)dibubuhkan tanggal dan diparaf oleh Hakim; Asli Surat Keterangan Dokter atas nama anak para Pemohonnomor: 446/402.102

Perkara inidan sekaligus mohon Majelis Hakim memberi Putusan yang bijaksana dan patut menuruthukum ; Menimbang, bahwa atas Jawaban Tergugat tersebut, Penggugat melaluiKuasanya telah mengajukan Replik secara tertulis tertanggal 14 Agustus 2008 dan atas ReplikPenggugat tersebut Tergugat tidak mengajukan Duplik dan menyatakan tetap pada Jawabannya ;Menimbang, bahwa untuk menunjang dalil gugatannya pihak Penggugat dipersidangan telahmengajukan bukti surat berupa :Fotocopy Surat Perjanjian No.593.82/01/402.102