kepadaPemohonpemohon, yang disaksikan oleh para saksi, Tokoh Adat, Tokoh Agama, sertaKepala Desa Jagojago Kecamatan Badiri Kabupaten Tapanuli Tengah, sesuai dengan SuratPernyataan Penyerahan Anak tertanggal 04 Februari 2014 ;2e Bahwa setelah adanya penyerahan anak tersebut pemohonpemohon mengurus rekomendasi dari Pemerintah KabupatenTapanuli Tengah dengan maksud supaya ada kepastian secarahukum untuk pemeliharaan anak tersebut demi masa depannya,sesuai dengan Rekomendasi Pengangkatan Anak Nomor :474.11

Photocopy Rekomendasi Pengangkatan Anak Nomor : 474.11/1221/Sosnakertrans/2013tertanggal 18 Pebruari 2014, diberi tamda...... eee eeesceceeneesesececeeneecseneeceeeeeceeeeeceeeeesteeeenaes P5;6. Photocopy Surat Pernyataan Penyerahan Anak tertanggal 04 Februari 2014, diberi tanda P6;7. Photocopy Surat Keterangan No. 029/SK/KLL/II/2014 tertanggal 13 Februari 2014, diberiCANA... ccc cece cece cceceeecccessssssseeeueeecceceeesccssssssssssescccsesssssessssscecsssssssssssscsscsssssstsseeePoT38.

Surat Perihal Permohonan Penetapan Pengadilan PencatatanKelahiran yang terlambat Nomor: 474.11/407CAPIL, tanggal 08November 2012 atas nama DEA JASQIA APRILIA yangdikeluarkan oleh an. Kepala Dinas Kepala Bidang Catatan SipilUb. Kasi Perkawinan dan Perceraian, diberi tanda bukti P1 ;. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk No.3674030301830011 atasnama MOCH ZEKIH, diberi tanda bukti P2;. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk No.3603244406890003 atasnama DEVI, diberi tanda bukti P3;.

Zekih dan Devi;Menimbang, bahwa berdasarkan keterangan saksi saksi dan dihubungkandengan surat bukti bertanda bukti surat bertanda P1 berupa Surat PerihalPermohonan Penetapan Pengadilan Pencatatan Kelahiran yang terlambat Nomor:474.11/407CAPIL, tanggal 08 November 2012 atas nama DEA JASQIA APRILIAyang dikeluarkan oleh an. Kepala Dinas Kepala Bidang Catatan Sipil Ub.

Bahwa suami Pemohon SUANTO AL HIDAYAT BIN SURI telah meninggaldunia pada tanggal 15 Juli 2018 dikarenakan Kecelakaan. sesuai dengan suratketerangan kemahan yang dikeluarkan oleh Puskesmas Rambipuji No:474.11/1169/311.21/2018 teranggal 16 Juli 2018;hal. 1 dari 8 hal.

Fotokopi Surat Keterangan Kematian atas nama Suwanto Al Hidayat dariPuskesmas Kecamatan Rambipuji Kabupaten Jember Nomor:474.11/1169/311.21/2018 tanggal 16 Juli 2018 (P.2);3. Fotokopi Kutipan Akta Nikah dari Kantor Urusan Agama (KUA) KecamatanJenggawah Kabupaten Jember Nomor: 739/19/XI/2001 tanggal 07 November2011 (P.3);4.

DEDI TINAMBUNAN dan isternya NURINCAPANGGABEAN, kepada Pemohonpemohon, yang disaksikan oleh para saksisaksiKamaruddin Sitompul, Riris Panggabean dan Parlin Pasaribu, sesuai dengan SuratPenyerahan Anak tertanggal 20 September 2013 ; Bahwa setelah adanya penyerahan anak tersebut, pemohonpemohon mengurus rekomendasidari Pemerintah Kabupaten Tapanuli Tengah dengan maksud supaya ada kepastian secarahukum untuk pemeliharaan anak tersebut demi masa depannya, sesuai dengan RekomendasiPengangkatan Anak No. 474.11

Rekomendasi Pengangkatan Anak No. 474.11/1192/Sosnakertrans/2013 tertanggal 21Oktober 2013, diberi tanda.......ccccccc ccc cccessesseccccccccssssscececccscsssesssescecccecsssussesccescessuuunssescesess P13.Menimbang, bahwa disamping buktibukti surat Pemohon juga untuk menguatkandalildalil permohonannya mengajukan 2 (dua) orang saksi yang masingmasing bernama :SAKSI I.

dalam serba kecukupan karena memilikipekerjaan tetap;Bahwa anak perempuan yang bernama Castrena Putri Karyanto lahir di Surabaya pada tanggal03 Juli 2014 adalah anak dari seorang ibu Liza Govalina, sebagaimanaKutipan..................006 /2Kutipan Akte Kelahiran No. 3578LU110820140085 tertanggal 11 Agustus 2014;Bahwa Dinas Sosial Kota Surabaya telah memberikan Surat Rekomendasi PengangkatanAnak / Adopsi yang bernama Castrena Putri Karyanto sebagaimana Surat RekomendasiPengangkatan Anak / Adopsi No. 474.11

ekonomi rumah tangga dalam serba kecukupan karenamemiliki pekerjaan tetap;4 Bahwa benar, anak perempuan yang bernama Castrena Putri Karyanto lahir di Surabaya padatanggal 03 Juli 2014 adalah anak dari seorang ibu Liza Govalina, sebagaimana Kutipan AkteKelahiran No. 3578LU110820140085 tertanggal 11 Agustus5 Bahwa benar, Dinas Sosial Kota Surabaya telah memberikan Surat RekomendasiPengangkatan Anak / Adopsi yang bernama Castrena Putri Karyanto sebagaimana SuratRekomendasi Pengangkatan Anak / Adopsi No. 474.11

SKCKI320/II/2011/INTELKAM, tertanggal 24 Pebruari 2011 (Bukti P 11);12.Fotocopy Rekomendasi Penetapan Adopsi anak dari Dinas Sosial DanTenaga Kerja Kabuapten Sidoarjo, No.474.11/673/404.3.3/2011, tertanggal 07Maret 2011 (BuktiP12 ) ;13.Fotocopy Surat Pernyataan Adopsi dari Para Pemohon, tertanggal 22Pebruari 2011 (Bukti P13 );14.Fotocopy Berita Acara Home Visit Adopsi Anak No.474.11/13/404.3.3/2011tertanggal 07 Maret 2011 (Bukti P14) ;Menimbang, bahwa selanjutnya Pemohon dipersidangan telah pulamengajukan

Foto Copy Surat keterangan wali nomor : 474.11/17/418.81.13/2012 yangdikeluarkan oleh Kepala Desa Tambibendo kecamatan Mojo Kabupaten Kediri;d. Foto Copy Akta Kelahiran calon anak angkat Nomor : 3506LU19032012023tanggal 16 Desember 2011 yang dikeluarkan oleh Kantor Kependudukan danCatatan Sipil Kabupaten Kediri Kabupaten Kediri ;e. Foto Copy Surat keterangan nomor : 474.11/16/418.81.13/2012 yangdikeluarkan oleh Kepala Desa Tambibendo kecamatan Mojo Kabupaten Kediri;f.

Bahwa pemohon bermaksud untuk memperbaiki nama anak bernamaMUHAMMAD AL FATIH ABUBAKAR pada akta kelahiran sesuai denganijazah SD dan surat keterangan lurah nomor. 474.11/05/29.6/2017 tanggal 9Januari 2017.

Foto copy Surat Keterangan Nomor :474.11/05/29.6/2017, setelahdicocokkan sesuai dengan aslinya dan kemudian diberi tanda Bukti P7;Menimbang, bahwa buktibukti surat fotocopy diberi tanda P1 sampaidengan P7 telah diberi materai secukupya telah dicocokan dengan aslinya,oleh karena itu suratsurat tersebut dapat diterima sebagai bukti surat dalamperkara ini;Menimbang, bahwa di persidangan disamping bukti surat tersebut, ParaPemohon juga mengajukan 2 (dua) orang Saksi untuk didengar keterangannyaberkaitan

Bahwa saat ini anak Pemohon Evan Rafael memiliki Kutipan AktaKelahiran yang berbeda dengan satu orang yang sama, yaitu KutipanAkta Kelahiran Nomor : 3329LT060420170182 atas nama : EVANRAFAEL lahir di Brebes, 04 Februari 2014, yang dikeluarkan oleh DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Brebes, tertanggal 1Agustus 2019 beerdasarkan Berita Acara Penelitian Register Nomor :474.11/1.358/VIII/20196.

dari pernikahan tersebut Pemohon memiliki satu oranganak kandung yaitu bernama Evan Rafael lahir di Jakarta 4 Pebruari2014; saat ini anak Pemohon Evan Rafael memiliki Kutipan AktaKelahiran yang berbeda dengan satu orang yang sama, yaitu KutipanAkta Kelahiran Nomor : 3329LT060420170182 atas nama : EVANRAFAEL lahir di Brebes, 04 Februari 2014, yang dikeluarkan olehDinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Brebes,tertanggal 1 Agustus 2019 beerdasarkan Berita Acara PenelitianRegister Nomor : 474.11

PA.Jr mengajukan halhal sebagai berikut:e Bahwa Pemohon telah melangsungkan pernikahan pada tahun 1998, di DesaMangaran Kecamatan Ajung Kabupaten Jember dengan paman Termohonsebagai suami Pemohon dan tidak dikaruniai anak;e Bahwa pada tanggal 25 April 2013, paman Termohon telah meninggal dunia diDesa Mangaran Kecamatan Ajung Kabupaten Jember karena sakit, sesuaidengan Surat Keterangan Kematian atas nama paman Termohon yangdikeluarkan oleh Kepala Desa Mangaran Kecamatan Ajung Kabupaten JemberNomor : 474.11

Fotocopy Surat Keterangan Kematian atas nama paman Termohon yangdikeluarkan oleh Kepala Desa Mangaran Kecamatan Ajung Kabupaten JemberNomor : 474.11/17.2002.2013 tertanggal 26 April 2013 (P.3);4. Fotocopy Kartu Keluarga atas nama MOCH. SALIM (Kepala Keluarga) yangdikeluarkan oleh Kantor Dispenduk dan Pencatatan Sipil Kabupaten JemberNomor : 3509171810110004 tertanggal 05 Maret 2012 (P.4);Bukti Saks!

Si ke SUSANTI DEVI SYAFITRI, (Bukti P11) ;12.Foto copy Perjanjian Bersama dibuat oleh PUTRI FITRIARI dan SUSANTIDEWI SYAFITRI, tertanggal 25 Juni 2007 (Bukti P12) ;13.Foto copy Surat Rekomendasi Penetapan Adopsi Anak No.474.11/2527/404.3.3/2011 dan Dinas Sosial dan Tenaga Kerja tertanggal 16Agustus 2011, (Bukti P13 );14.Foto copy Berita Acara Home Visit Adopsi Anak No. 474.11/168/404.3.3/201 1dan Dinas Sosial dan Tenaga Kerja tertanggal 16 Agustus 2011, (Bukti P14);Menimbang, bahwa selanjutnya Pemohon

Bahwa pengangkatan anak tersebut telah disetujui oleh Keluargabesar Para Pemohon dan orang tua anak tersebut serta telahdilakukan upacara Pemerasaan menurut adat dan Agama Hindupada hari Jumat tanggal 4April 2014, yang disaksikan oleh pihakkeluarga besar Para Pemohon juga oleh Kelian Adat / Bendesa Adatdan Kelian Banjar Dinas , dan telah pula diumumkan di KantorKepala Desa dengan surat Pengumuman tertanggal 1Oktober 2014,Nomor : 474.11 / 085 / KESRA. dan tidak ada yangKEDEPAIAN 9 ja~nnnn nnn nnn

Januari 2003 sebagai anak angkatdari pasangan suamiisteri PEMOHON 1e Bahwa pengangkatan anak tersebut telah disetujui oleh Keluargabesar Para Pemohon dan orang tua anak tersebut serta telahdilakukan upacara Pemerasaan menurut adat dan Agama Hindupada hari Jumat tanggal 4 April 2014, yang disaksikan oleh pihakkeluarga besar Para Pemohon juga oleh Kelian Adat / Bendesa Adatdan Kelian Banjar Dinas , dan telah pula diumumkan di KantorKepala Desa dengan surat Pengumuman tertanggal 1 Oktober 2014,Nomor : 474.11

SAVITRI,SE jennn on one nn nn nn name nnn n nnn nn nnn cnc nccncncese Bahwa pengangkatan anak tersebut telah disetujui oleh Keluargabesar Para Pemohon dan orang tua anak tersebut serta telahdilakukan upacara Pemerasaan menurut adat dan Agama Hindupada hari Jumat tanggal 4 April 2014, yang disaksikan oleh pihakkeluarga besar Para Pemohon juga oleh Kelian Adat / Bendesa Adatdan Kelian Banjar Dinas , dan telah pula diumumkan di KantorKepala Desa dengan surat Pengumuman tertanggal 1 Oktober 2014,Nomor : 474.11

Bahwa Pemohon I dan Pemohon II telah menerima surat keputusan kepala DinasSosial Provinsi Jawa Timur nomor. 474.11/168/SK/102.005/2012 tertanggal 30 April2012 tentang pemberian ijin pengasuhan anak warga Negara Indonesia.6. Bahwa Pemohon I dan Pemohon II telah menerima surat keputusan Kepala DinasSosial Propensi Jawa Timur nomor. 474.11/574/SK/102.005/2012 tertanggal 30Desember 2012 tentang pemberian ijin pengangkatan anak warga Negara Indonesia.7.

seorangperempuan nama XXXXn Kabupaten Jember sebagai ibu kandung anak nama .MohRisqi Ramadhan kepada XXXX jabatan Kepala UPT .Pelayanan Sosial Asuhan BalitaSidoharjo pada hari kamis tanggal 19 Mei 2011, diberi tanda bukti(P.5);Foto kopi berita acara serah teima calon anak angkat nomor. 460/98/102.009/2012dari XXXX kepada XXXX (suami) dan XXXX (istri) pada hari senin tanggal 30 April2012 atas nama XXXX, diberi tanda bukti (P.6);Foto copy Surat Keputusan Kepala Dinas Sosial Provinsi Jawa Timur Nomor. 474.11

Bahwa untuk lebih memperkuat alasannya Pemohon, maka Pemohontelah bermohon kepada Dinas Sosial Provinsi Jawa Timur danselanjutnya Pemohon memperoleh izin pengangkatan anak dari DinasSosial Provinsi Jawa Timur dengan nomor : 474.11/491/SK/102005/201 1, tanggal 27 Desember 2011 ;.

PelayananSosial Asuhan Balita / PSAB Sidoarjo) kepada Pemohon yangdikeluarkan oleh Unit Pelaksana Teknis (UPT) Pelayanan SosialAsuhan Balita (PSAB) Sidoarjo ; Foto kopi Surat Keputusan Kepala Dinas Sosial Provinsi JawaTimur Nomro : 474.11/491/SK/102.005/2011, tertanggal 27Desember 2011 tentang Pemberian ljin Pengangkatan Anak WargaNegara Indonesia kepada Pemohon (SYAMSUL ARIF dan LAILINAFILAH) terhadap seorang anak perempuan bernama : NABILA,yang dikeluarkan oleh Dinas Sosial Provinsi Jawa Timur

namaMUHAMMAD NAFIS SIMATUPANG, lalu pada tanggal 10 Juni 2013 dilaksanakanpenyerahan anak tersebut kepada Pemohonpemohon, yang disaksikan oleh para saksisaksisesuai dengan Surat Pernyataan Penyerahan Anak tertanggal 10 Juni 2013 ;e Bahwa setelah adanya penyerahan anak tersebut, pemohonpemohon mengurus rekomendasi dari Pemerintah KabupatenTapanuli Tengah dengan maksud supaya ada kepastian secarahukum untuk pemeliharaan anak tersebut demi masa depannya,sesuai dengan Rekomendasi Pengangkatan Anak No.474.11

Rekomendasi Pengangkatan Anak No. 474.11/1192/Sosnakertrans/2013 tertanggal 21Oktober 2013, diberi tanda........cccc cece cc cccceseseececccccecessesesesccsccesssssucsesccssceseesessesccssseesuseeeess P13Menimbang, bahwa disamping buktibukti surat Pemohon juga untuk menguatkandalildalil permohonannya mengajukan 2 (dua) orang saksi yang masingmasing bernama :SAKSI I.

tuanya ( ibu kandungnya ) diserahkankepada para pemohon pada tanggal 15 Desember 2011 dan diketahui olehkepala Desa Puri;Bahwa para pemohon telah menerima anak tersebut dengan baik dan telahdirawat dan diasuh sebagaimana anak kandungnya sendiri;Bahwa para Pemohon dalam pengangkatan anak ini telah mendapatkanrekomendasi dari Kantor Dinas Sosial dan Tenaga Kerja tertanggal 12Desember 2012 Nomor: 474.1 1/3544/404.3.3/2012;Bahwa para Pemohon telah memperoleh Benta Acara Home Visit AdopsiAnak Nomor:474.11

(bukti P7);Fotocopy surat dari Kantor Dinas Sosial dan Tenaga Kerja KabupatenSidoarjo tentang Rekomendasi Adopsi Anak No. 474.11/3544/404.3.3/2009,tanggal 12 Desember 2012 (bukti P8);9. Fotocopy Berita Acara Home Visit Adopsi Anak /Nomor474.11/358/404.3.3/2012 tanggal 07 Desember 2012 (bukti P9);10.Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran No.

tersebutdipelihara dan diasuh oleh Para Pemohon sejak umur 4 (empat ) tahun mulai tanggal31 Oktober 2012 sampai sekarang;e Bahwa atas pengangkatan anak tersebut telah dibuat Surat Pemyataan PenyerahanAnak dan Dinas Sosial Unit Pelaksana Teknis Pelayanan Sosial Asuhan balita Sidoarjopada tanggal 31 Oktober 2012 sebagaimana Berita Acara Serah tenma Calon AnakAngkat Nomor: 460/265/102.009/2012e Bahwa atas pengangkatan anak tersebut telah ada pembenan ijin dad Kepala DinasSosial Propinsi Jawa Timur Nomor: 474.11

Sidoarjo;BuktiP5: berupa foto copy Surat Keterangan Kelahiran dan BPM Bundatertanggal 15 Desember 2014;Bukti P 6 : berupa foto copy Surat Kelahiran No. 474.1108/404.7.1.312015 tertanggal19 Januan 2015;Bukti P7: berupa foto copy Surat Keterangan Kelahiran tertanggal 19 Januari2015;Bukti P 8 : berupa foto copy Surat Keputusan Kepala Dinas Sosial ProvinsiJawa Timur Nomor 474.11/470/8K/102.005/2012 tanggal 31 Oktober 2012 TentangPembenan Tjin Pengasuhan Anak Warga Negara Indonesia;10111213141516Bukti

P 9 : berupa foto copy Surat Keputusan Kepala Dinas Sosial Provinsi JawaTimur Nomor 474.11/443/SK/102.005/2013 tanggal 12 September 2013 TentangPembenan Ijin Pengangkatan Anak Warga Negara Indonesia;BuktiP10 : berupa foto copy Benta Acara Penyerahan Anak Nomor:01/102.009/2009 tanggal 27 Pebruan 2009;Bukti P 11: berupa foto copy Surat Pemyataan tertanggal 7 Oktober 2010 ;BuktiP12 : berupa foto copy Berita Acara Serah Terima Calon Anak Angkat( CAA) Nomor 460/265/102.009/2012 tanggal 31 Oktober 2012

Fotocopy Surat Keterangan Lahir Nomor : 474.11/1.736/VII/2020atas nama PUTU INTAN MULIANDANI tertanggal 22 Juli 2020, diberitanda bukti P7;8. Fotocopy Surat Keterangan Lahir Nomor : 474.11/1.737/VII/2020atas nama KADEK GITA MULIANDANI tertanggal 22 Juli 2020, diberitanda bukti P8;9. Fotocopy Surat Keterangan Lahir Nomor : 474.11/1.738/VII/2020atas nama KOMANG KRISNA MULIANDANA tertanggal 22 Juli 2020,diberi tanda bukti P9;10.

PERKARAMenimbang, bahwa Pemohon dengan surat permohonannya tertanggal22 Februari 2021 yang telah terdaftar di Kepaniteraan Pengadilan NegeriPurwodadi 22 Februari 2021 dibawah register perkara perdata permohonanNomor : 50/Pdt.P/2021/PN Pwd mengajukan dalildalil permohonannya sebagaiberikut : Bahwa pada Kartu Tanda Penduduk No : 3315060107640063 tertulisnama pemohon MATKUSERI; Bahwa pada Kartu Keluarga No : 3315062007070471 tertulis dengannama Pemohon MATKUSERI; Bahwa pada Surat Keterangan Lahir No : 474.11

Pemohondatang menghadap sendiri di persidangan dan selanjutnya setelah permohonanPemohon dibacakan, Pemohon menyatakan tetap pada permohonannya;Menimbang, bahwa untuk memperkuat dalil permohonannya Pemohontelah mengajukan buktibukti Surat sebagai berikut :1.Bukti P 1 : Fotocopy Kartu Tanda Penduduk No : 3315060107640063tertulis nama pemohon MATKUSERI;2.Bukti P 2 : Fotocopy Kartu Keluarga No : 3315062007070471 tertulisdengan nama Pemohon MATKUSERI;3.Bukti P 3 : Fotocopy Surat Keterangan Lahir No : 474.11

Anak, tanggal 02 Nopember 2011( Bukti P11);12.Fotocopy Kutipan Akta Nikah SUGENG SETYOBUDI dan YAUMI SIAMRAHAYU No.570/22/X/2001, dari Kantor Urusan Agama KecamatanTulangan, tanggal 08102001 (Bukti P12) ;13.Fotocopy Slip Gaji Bulan November 2011 atas nama SUGENG SETYOBUDI,tanggal 25112011 (Bukti P13 ) ;14.Fotocopy Rekomendasi Penetapan Adopsi Anak dari Dinas Sosial DanTenaga Kerja Kabupaten Sidoarjo, Nomor : 474.11/4573/404.35.3/2011,tanggal 21 Desember 2011 (BuktiP14);15.Fotocopy Berita Acara Home

Visit Adopsi anak No. 474.11/296/404.3.3/2011,tanggal 19 Desember 2011 (Bukti P15 ) ;Menimbang, bahwa seianjutnya Para Pemohon dipersidangan telah pulamengajukan 2 (dua) orang saksi bernama SUWANDI dan EDY WITONOdipersidangan telah memberikan keterangan dibawah sumpah sebagai berikut:1.