Bahwa bukti adanya peristiwa kelahiran atas anak tersebut didukung dengan suratkelahiran dari Kelurahan Baga, Nomor : 478.2/195/BQ/IV/2013, tertanggal 11 April2013 dan /atau satu orang saksi yaitu SITI RUKIYAH beralamat di Jalan Pada Elo,No. 96, Rt.004, Kel. Baqa, Kec. Samarinda Seberang, Samarinda ;. Bahwa pencatatan kelahiran atas anak tersebut mengalami keterlambatan selamalebih dari satu tahun sejak kelahirannya ;.

Pemohonersidangan telah mengajukan buktibukti surat yang telah diberi materai secukupnyadan telah dicocokkan dengan aslinya yaitu :1.2.3.Foto copy Kartu Keluarga No. 6472022512070120, tertanggal 05 April 2013 atasnama Kepala Keluarga EDY DJUNAIDI, bermaterai cukup dan sesuai aslinya, diberitanda Pl1.Foto copy Buku Nikah Nomor : 252/I/VI/93, tertanggal 14 Juni 1993, antara EDYDJUNAIDI dan IDA SUSANTY bermaterai cukup dan sesuai aslinya, diberi tandaP2;Foto Copy Keterangan Kelahiran Kelurahan Baqa, Nomor : 478.2

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon;
2. Memberi ijin kepada Pemohon untuk merubah namanya sebagaimana termuat didalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 478.2/2413/IST/VII/2003 tertanggal 1 Juli 2003 yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Pendaftaran Penduduk dan Pencatatan Sipil Kabupaten Kolaka dari AMPI menjadi MUHAMMAD AMPI PULUASE;
3. Memerintahkan Pemohon untuk melaporkan Penetapan ini kepada Pejabat Pencatat pada Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Kolaka untuk

Foto copy Akta Kelahiran No. 478.2/2413/IST/VII/2003 tertanggal 1 Juli2003, atas nama Ampi, diberi tanda P11; 2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) No. 7401013112860003tertanggal 14 Maret 2018 atas nama AMPI, diberi tanda P2; 3. Foto copy Kartu Keluarga, Nomor : 7401102506080001, tertanggal 14Maret 2018, atas nama AMPI, diberi tanda bukti P.3; 4. Foto Kutipan Akta Nikah No. 0074/003/III/2017 tertanggal 3 Maret2017 antara Ampi dengan Musfirah, SE.

bertentangan dengan Kesusilaan dan bukanmerupakan Gelar, karenannya perubahan yang demikian Tidak Bertentangandengan Hukum, sehingga Pemohon berhak untuk mendapatkan PelayananAdministrasi Kependudukan dan Catatan Sipil dalam rangka merubahNAMANYQ; $ enna nnn nnn nn nnn nn nnn nnn nnn nnn nnn nen nn nen n enn eneeMenimbang, bahwa sebagai Konsekuensi Pemohon berhakmendapatkan layanan Catatan Sipil, maka permohonan Pemohon untukmerubah namanya sebagaimana termuat dalam Kutipan Akta KelahiranNomor : 478.2

Memberi ijin kepada Pemohon untuk merubah namanya sebagaimanatermuat didalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 478.2/2413/IST/VII/2003tertanggal 1 Juli 2003 yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas PendaftaranPenduduk dan Pencatatan Sipil Kabupaten Kolaka dari AMPI menjadiMUHAMMAD AMPI PULUASE; 222ccccn cnn nnnncn cen ncc nee3.

Bahwa bukti adanya peristiwa kelahiran atas anak tersebut didukung dengan suratkelahiran dari Kelurahan Baga, Nomor : 478.2/193/BQ/IV/2013, tertanggal 11 April2013 dan /atau satu orang saksi yaitu SITI RUKIYAH beralamat di Jalan Pada Elo,No. 96, Rt.004, Kel. Baqa, Kec. Samarinda Seberang, Samarinda ;4. Bahwa pencatatan kelahiran atas anak tersebut mengalami keterlambatan selamalebih dari satu tahun sejak kelahirannya ;5.

Foto Copy Keterangan Kelahiran Kelurahan Baga, Nomor : 478.2/193/BQ/IV/2013,tertanggal 11 April 2013, antara MUHAMMAD HAMDY dan SUSILAWATI,bermaterai cukup dan sesuai aslinya, diberi tanda P2.Menimbang, bahwa disamping surat surat bukti tersebut di atas, Pemohonjuga mengajukan 1 (satu) orang saksi yang akan memberikan keterangan dibawahsumpah/janji, yang pada pokoknya menerangkan sebagai berikut :Saksi I: SITI RUKIYAH beralamat di Jalan Pada Elo, No. 96, Rt.004, Kel. Baga, Kec.

Bahwa bukti adanya peristiwa kelahiran atas anak tersebut didukung dengan suratkelahiran dari Kelurahan Mesjid, Nomor : 478.2/02/MS/1/2013, tertanggal 02 Januari2013 dan / atau satu orang saksi yaitu BAHRUN S beralamat di Jalan MasPenghulu, Rt. 009, Kel. Mesjid, Kec. Samarinda Seberang, Samarinda dan saksibernama NOOR MUHAMMAD beralamat di Jalan Sutra Kembang, Rt. 019, Kel.Baqa, Kec. Samarinda Seberang, Samarinda ;14.

Foto Copy Keterangan Kelahiran Kelurahan Mesjid, Nomor : 478.2/02/MS/1/2013,tertanggal 02 Januari 2013, atas nama ISAMSYAH, bermaterai cukup dan sesuaiaslinya, diberi tanda P2.Menimbang, bahwa disamping surat surat bukti tersebut di atas, Pemohonjuga mengajukan 1 (satu) orang saksi yang akan memberikan keterangan dibawahsumpah/janji, yang pada pokoknya menerangkan sebagai berikut :Saksi I : BAHRUN S beralamat di Jalan Mas Penghulu, Rt. 009, Kel. Mesjid, Kec.

Bahwa bukti adanya peristiwa kelahiran atas anak tersebut didukung dengan suratkelahiran dari Kelurahan Baga, Nomor : 478.2/200/BQ/IV/2013, tertanggal 11 April2013 dan / atau dua orang saksi yaitu SITI RUKIYAH beralamat di Jalan Pada Elo,No. 96, Rt.004, Kel. Baga, Kec. Samarinda Seberang, Samarinda dan saksi IDASUSANTY, beralamat di jalan Pada Elo, Rt. 004, Kel. Baqa, Kec. SamarindaSeberang, Samarinda ;.

Pemohondipersidangan telah mengajukan buktibukti surat yang telah diberi materai secukupnyadan telah dicocokkan dengan aslinya yaitu :1,De2Foto copy Kartu Keluarga No. 6472022711073231, tertanggal 06 Juli 2011 atasnama Kepala Keluarga IRIANSYAH, bermaterai cukup dan sesuai aslinya, diberitanda P1.Foto copy Buku Nikah No. 212/18/1/1983, tertanggal 26 Januari 1982, antaraIRITYANSYAH dan SITI RUKIYAH, bermaterai cukup dan sesuai aslinya, diberitanda P2.Foto Copy Keterangan Kelahiran Kelurahan Baqa, Nomor : 478.2

Bahwa bukti adanya peristiwa kelahiran atas anak tersebut didukung dengan suratkelahiran dari Kelurahan Sidomulyo, Nomor : 478.2/667/1003I/XII/2012, dan / ataudua orang saksi yaitu ENDANG SURIP beralamat di Jalan Sebulus Salam, Rt. 035,Kel. Sidomulyo, Samarinda dan saksi SUKIMAN, beralamat di jalan Sebulus Salam,Rt. 035, Kel. Sidomulyo, Samarinda ;4. Bahwa pencatatan kelahiran atas anak tersebut mengalami keterlambatan selamalebih dari satu tahun sejak kelahirannya ;5.

Foto Copy Keterangan Kelurahan Sidomulyo, Nomor : 478.2/667/1003II/XII/2012,tertanggal 28 Desember 2012, atas nama TESAR IFANNA PURWANTO,bermaterai cukup dan sesuai aslinya, diberi tanda P3.Menimbang, bahwa disamping surat surat bukti tersebut di atas, Pemohonjuga mengajukan 2 (dua) orang saksi yang akan memberikan keterangan dibawahsumpah/janji, yang pada pokoknya menerangkan sebagai berikut :Saksi I : ENDANG SURIP beralamat di Jalan Sebulus Salam, Rt. 035, Kel.

Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 478.2/5080/DISP/X1I/2002an Rizaldi, tanggal 13 September 2002, yang dikeluarkan olehKepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Kolaka,yang telah diberi meterai secukupnya serta distempel Pos, yangoleh Ketua Majelis dicocokkan dengan aslinya dan ternyata cocokkemudian diberi tanda P.7;. Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 7371LT311220140068an Rivaldi, tanggal 31 Desember 2014, yang dikeluarkan olehHal 7 Dari 16 Pen.

Nomor 802/Pdt.P/2014/PA MksKepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Makassar,yang telah diberi meterai secukupnya serta distempel Pos, yangoleh Ketua Majelis dicocokkan dengan aslinya dan ternyata cocokkemudian diberi tanda P.8;Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 478.2//5081/IST/IX/2002an Rezki Amalia, tanggal 13 September 2002, yang dikeluarkanoleh Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil KabupatenKolaka, yang telah diberi meterai secukupnya serta distempel Pos,yang oleh Ketua Majelis

Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 478.2//5082/IST/IX/200211.an Rinaldi, tanggal 13 September 2002, yang dikeluarkan olehKepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Kolaka,yang telah diberi meterai secukupnya serta distempel Pos, yangoleh Ketua Majelis dicocokkan dengan aslinya dan ternyata cocokkemudian diberi tanda P.10;Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 478.2//5078/IST/IX/2002an Rio Pambudi, tanggal 13 September 2002, yang dikeluarkanoleh Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan

Bahwa bukti adanya peristiwa kelahiran atas anak tersebut didukung dengan suratkelahiran dari Kelurahan Baga, Nomor : 478.2/197/BQ/IV/2013, tertanggal 11 April2013 dan /atau satu orang saksi yaitu SITI RUKIYAH beralamat di Jalan Pada Elo,No. 96, Rt.004, Kel. Baqa, Kec. Samarinda Seberang, Samarinda ;. Bahwa pencatatan kelahiran atas anak tersebut mengalami keterlambatan selamalebih dari satu tahun sejak kelahirannya ;.

Pemohonersidangan telah mengajukan buktibukti surat yang telah diberi materai secukupnyadan telah dicocokkan dengan aslinya yaitu :1.2.3.Foto copy Kartu Keluarga No. 6472022512070120, tertanggal 05 April 2013 atasnama Kepala Keluarga EDY DJUNAIDI, bermaterai cukup dan sesuai aslinya, diberitanda Pl1.Foto copy Buku Nikah Nomor : 252/I/VI/93, tertanggal 14 Juni 1993, antara EDYDJUNAIDI dan IDA SUSANTY bermaterai cukup dan sesuai aslinya, diberi tandaP2;Foto Copy Keterangan Kelahiran Kelurahan Baqa, Nomor : 478.2

Bahwa bukti adanya peristiwa kelahiran atas anak tersebut didukung dengan suratkelahiran dari Kelurahan Baga, Nomor : 478.2/196/BQ/IV/2013, tertanggal 11 April2013 dan /atau satu orang saksi yaitu SITI RUKIYAH beralamat di Jalan Pada Elo,No. 96, Rt.004, Kel. Baqa, Kec. Samarinda Seberang, Samarinda ;. Bahwa pencatatan kelahiran atas anak tersebut mengalami keterlambatan selamalebih dari satu tahun sejak kelahirannya ;.

Pemohonersidangan telah mengajukan buktibukti surat yang telah diberi materai secukupnyadan telah dicocokkan dengan aslinya yaitu :1.2.3.Foto copy Kartu Keluarga No. 6472022512070120, tertanggal 05 April 2013 atasnama Kepala Keluarga EDY DJUNAIDI, bermaterai cukup dan sesuai aslinya, diberitanda Pl1.Foto copy Buku Nikah Nomor : 252/I/VI/93, tertanggal 14 Juni 1993, antara EDYDJUNAIDI dan IDA SUSANTY bermaterai cukup dan sesuai aslinya, diberi tandaP2;Foto Copy Keterangan Kelahiran Kelurahan Baga, Nomor : 478.2

M E N E T A P K A N

1. Mengabulkan permohonan Pemohon untuk seluruhnya;
2. Memberikan ijin kepada Pemohon untuk mengganti nama dan bulan lahir Pemohon pada Kartu Keluarga (KK) Nomor: 5304131012060073 dari nama Lidia Disanti Abuk lahir di Fatubesi, 11 Maret 2005 dan pada Akta Kelahiran Nomor: DKPS.478.2/17.534/PKD/I/2008 dari nama Lidya Disanti Mau lahir di Fatubesi, 11 April 2005 menjadi nama Lidia Disanti Mau lahir di

   >Fatubesi, 11 April 2005;

3. Memerintahkan kepada Panitera Pengadilan Negeri Kelas IB Atambua, untuk mengirimkan salinan Penetapan ini kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Belu untuk melakukan perubahan/pergantian nama dan bulan lahir Pemohon pada Kartu Keluarga dengan Nomor: 5304131012060073 dan Akta Kelahiran Nomor: DKPS.478.2/17.534/PKD/I/2008;
4. Membebankan kepada Pemohon untuk membayar biaya perkara sejumlah Rp120.000,00 (seratus dua puluh ribu rupiah

Bahwa bukti adanya peristiwa kelahiran atas anak tersebut didukung dengan suratkelahiran dari Kelurahan Baga, Nomor : 478.2/202/BQ/IV/2013, tertanggal 11 April2013 dan / atau dua orang saksi yaitu SITI RUKIYAH beralamat di Jalan Pada Elo,No. 96, Rt.004, Kel. Baga, Kec. Samarinda Seberang, Samarinda dan saksi IDASUSANTY, beralamat di jalan Pada Elo, Rt. 004, Kel. Baqa, Kec. SamarindaSeberang, Samarinda ;4.

Foto Copy Keterangan Kelahiran Kelurahan Baga, Nomor : 478.2/202/BQ/IV/2013,tertanggal 11 April 2013, atas nama SITI RUKIYAH, bermaterai cukup dan sesuaiaslinya, diberi tanda P3.Menimbang, bahwa disamping surat surat bukti tersebut di atas, Pemohonjuga mengajukan 2 (dua) orang saksi yang akan memberikan keterangan dibawahsumpah/janji, yang pada pokoknya menerangkan sebagai berikut :Saksi I: SITI RUKIYAH beralamat di Jalan Pada Elo, No. 96, Rt.004, Kel. Baga, Kec.

Bahwa bukti adanya peristiwa kelahiran atas anak tersebut didukung dengan suratkelahiran dari Kelurahan Baga, Nomor : 478.2/185/MS/IV/2013, tertanggal 11 April2013 dan / atau dua orang saksi yaitu HADIJAH beralamat di Jalan Patimura, Rt.004, Kel. Rapak Dalam, Kec. Loa Janan Ilir, Samarinda dan saksi GAZALIRAKHMAN, beralamat di jalan P. Bendahara, Rt. 004, Kel. Masjid, Kec. SamarindaSeberang, Samarinda ;.

telah mengajukan buktibukti surat yang telah diberi materai secukupnyadan telah dicocokkan dengan aslinya yaitu :1,De2Foto copy Kartu Keluarga No. 6472021702090008, tertanggal 17 Februari 2009 atasnama Kepala Keluarga SABRANSYAH, bermaterai cukup dan sesuai aslinya, diberitanda Pl1.Foto copy Buku Nikah No. 125/85/II/2003, tertanggal 24 Februari 2003, antaraSABRANSYAH dan DIANTI SYAHPUTRI, bermaterai cukup dan sesuai aslinya,diberi tanda P2.Foto Copy Keterangan Kelahiran Kelurahan Baqa, Nomor : 478.2

Bahwa bukti adanya peristiwa kelahiran atas anak tersebut didukung dengan suratkelahiran dari Kelurahan Baqa, Nomor : 478.2/ = /BQ/V/2013, tertanggal 01 Mei2013 dan / atau dua orang saksi yaitu KASMARIANI beralamat di Jalan BungTomo, Rt. 019, Kel. Baga, Kec. Samarinda Seberang, Samarinda dan saksiSUMIYATI, beralamat di jalan Bung Tomo, Rt. 019, Kel. Baqa, Kec. SamarindaSeberang, Samarinda ;.

Pemohonersidangan telah mengajukan buktibukti surat yang telah diberi materai secukupnyadan telah dicocokkan dengan aslinya yaitu :1.Ze2Foto copy Kartu Keluarga No. 6472021008090023, tertanggal 18 Desember 2012atas nama Kepala Keluarga SUGIANTO, bermaterai cukup dan sesuai aslinya, diberitanda P1.Foto copy Buku Nikah No. 282/34/V1/2007, tertanggal 27 Juni 2007, antaraSUGIANTO dan NURJANNAH, bermaterai cukup dan sesuai aslinya, diberi tandaP2.Foto Copy Keterangan Kelahiran Kelurahan Baga, Nomor : 478.2

Kolaka Utara tanggal 20 April1993 sesuai denganAkte Kelahiran Nomor 478.2/3848/1ST/IV/2001 ;Bahwa anak Pemohon bernama ARISANDI bermaksud mendaftar ataumengikuti seleksi penerimaan calon TNI AD. KODAM VII WIRABUANA diMakassar Sulawesi Selatan ;Bahwa salah satu persyaratan untuk mendaftar atau mengikuti seleksipenerimaan Calon TNI AD.

Foto copy Kutipan Akta Kelahiran No.478.2/3848/IST/IV/2001, tanggal26 April 2001, atas nama Arisandi, yang ditandatangani olehDra.HJ.A.ST.MARYAM.M (Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan SipilKabupaten Kolaka), tertanda P7 ;Semuanya bermeterai cukup dan sesuai dengan Suratsurat aslinya ;Menimbang, bahwa selain buktibukti surat tersebut diatas, Pemohontidak mengajukan saksisaksi dipersidangan ;Menimbang, bahwa untuk melengkapi pertimbangan dalam penetapanini telah didengar keterangan dari Pemohon,

MENETAPKAN:

1. Mengabulkan permohonan Pemohon ;
2. Menetapkan nama orangtua laki-laki Pemohon dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 478.2/08/IST/I/2004 yang bernama NAPRI dan nama Dg. MAPUNNA dalam Kartu Tanda Penduduk dengan NIK 7408010107520006 adalah satu orang yang sama;
3. Membebankan kepada Pemohon untuk membayar biaya perkara sejumlah Rp110.000,00 (seratus sepuluh ribu rupiah);

Asli dari fotokopi Surat Pengantar dari Pemerintah Desa Sumbang, KecamatanSumbang, Kabupaten Banyumas Nomor : 478.2/130 tanggal 14 November 2019tentang Ralat Akta Kelahiran Anaknya yang bernama TIARA PUTRI NURCERIANI, (diberi tanda bukti P5);6. Asli dari fotokopi Surat Pengantar dari Pemerintah Desa Sumbang, KecamatanSumbang, Kabupaten Banyumas Nomor : 474.4/299 tanggal 14 November 2019tentang membuat KK, (diberi tanda bukti P6);7.

Asli dari fotokopi Surat Permohonan Sidang Perubahan Tahun Lahir dan StatusAnak dari Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten BanyumasNomor : 478.2/42/2019 tanggal 14 November 2019, (diberi tanda bukti P8);9.

Foto copy Kutipan Akta kelahiran tertanggal 15 Desember 2006 Nomor :478.2/2300/IST/XII/2006 yang telah diberi materai secukupnya dan diberitanda : P.34. Foto copy Surat Nikah Para pemohon tertanggal 05 Mei 1981 Nomor :27/APN/A1981 yang telah diberi materai secukupnya dan diberi tanda :5. Foto copy Petikan Surat Keputusan Gubernur Sulawesi Selatan No.PD.823.434 yang diberi materai secukupnya dan diberi tanda : P.5 ;oO.

Adatongeng, Kecamatan Turikale, KabupatenMaros terhadap anak lakilaki bernama ALDHY SAPUTRA, lahir di Bonepada tanggal 01 Agustus 2004 sesuai kutipan Akta Kelahiran tanggal1Nomor : 478.2/2300/IST/XII/2006 yang dikeluarkan KantorKependudukan dan Catatan Sipil Kab. Kolaka Utara ; 153.

sebenarnya dari Pemohon adalah bernamaMUNAWAR MUKSIN Lahir di Kediri pada tanggal 31 Desember1949sesuai dengan data yang terdapat pada Duplikat Buku NikahNomor : 66/IX/1975 tanggal 1 Februari 2019;0 Bahwa data Pemohon MUNAWAR MUCHSIN Lahir di Kediri Sedayupada tanggal 31 Desember 1949 dan MUNAWAR MUKSIN Lahir diHal 1 dari 7 Penetapan Nomor 300/Pdt.P/2020/PN MtrKediri pada tanggal 31 Desember 1949adalah satu orang yang samaberdasarkan Surat Keterangan Beda Nama dari Kantor Desa KediriSelatan Nomor: 478.2

Foto copy Surat Keterangan Beda Nama yang dikeluarkan olehKepala Desa Kediri No.478.2/17/KDR.SLT/LB/IV/2019 tanggal 26 April2019, diberi tanda P4;Menimbang, bahwa suratsurat bukti yang bertanda P1 s/d P4tersebut diatas, setelah diteliti dan dicocokkan ternyata sesuai denganaslinya serta semuanya telah dibubuhi materai yang cukup, oleh karenaitu Suratsurat tersebut dapat diterima sebagai bukti surat di persidangandalam perkara permohonan ini;Menimbang, bahwa di persidangan disamping bukti Surat tersebut

Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran No. 478.2/5191/U/IX/2002 tanggal 24September 2002 An. Andy Amirul Haq Kodeoha Syam, dikeluarkan olehKepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Kolakabermeterai cukup dan telah sesuai dengan aslinya diberi kode P8;9. Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran No. 478.2/055/IST/III/2006 tanggal 29Juli 2005 An.

Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran No. 478.2/0314/I/2019 tanggal 25Juni 2008 An. Alya Amirah Afifan Syam, dikeluarkan oleh Kepala DinasKependudukan dan Catatatn Sipil Kabupaten Kolaka Utara, bermeteraicukup dan telah sesuai dengan aslinya diberi kode P10;11. Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran No. 7408LT220220160007tanggal 25 September 2015 An. Aylani Azalia Mufidah Syam, dikeluarkanHal. 4 dari 13 Hal.

Foto copy Kutipan Akta kelahiran tertanggal 15 Desember 2006 Nomor :478.2/2300/IST/XII/2006 yang telah diberi materai secukupnya dan diberitanda : P.3 4. Foto copy Surat Nikah Para pemohon tertanggal 05 Mei 1981 Nomor :27/APN/A1981 yang telah diberi materai secukupnya dan diberi tanda :5. Foto copy Petikan Surat Keputusan Gubernur Sulawesi Selatan No.PD.823.434 yang diberi materai secukupnya dan diberi tanda : P.5 ; o.

Adatongeng, Kecamatan Turikale, KabupatenMaros terhadap anak lakilaki bernama ALDHY SAPUTRA, lahir di Bonepada tanggal 01 Agustus 2004 sesuai kutipan Akta Kelahiran tanggal1Nomor : 478.2/2300/IST/XII/2006 yang dikeluarkan KantorKependudukan dan Catatan Sipil Kab. Kolaka Utara ; 153.