Menetapkan bahwa Tanggal, Bulan Lahir dan Nama Pemohon yang tercantum didalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor: 12647/DISP/2009 tertanggal 11 Nopember 2009 yang tertulis : MUHAMAD IMAM GHOZALI lahir di Jombang pada tanggal 30 Nopember 1992 dibetulkan menjadi M. IMAM GHOZALI lahir di Jombang pada tanggal 07 Juni 1992 ;3.

IMAM GHOZALI

IMAM GHOZALI ;Umur :25 Tahun ;Tempat/Tanggal Lahir :Jombang, 07 Juni 1992 ;Pekerjaan :Pelajar / Mahasiswa ;Alamat :Dusun Tawar RT.03, RW.15 Desa Grogol,Kecamatan Diwek, Kabupaten Jombang ;Selanjutnya disebut sebagai ..................

yang tertulis: M.IMAM GHOZALI lahir di Jombang pada tanggal 07 Juni 1992 ;Bahwa Pemohon bermaksud membetulkan Tanggal, Bulan Lahir dan NamaPemohon dalam Kutipan Akta Kelahiran Pemohon yang semula tertulis:MUHAMADIMAM GHOZALI lahir di Jombang pada tanggal 30 Nopember1992 dibetulkan menjadi M.

Pasal 93 Peraturan Presiden No. 25 Tahun 2008 tentang Persyaratan Dan TataCara Pendaftaran Penduduk Dan Pencatatan Sipil) ;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti surat sebagaimana tersebut, dandikuatkan keterangan saksisaksi, maka diperoleh faktafakta sebagai berikut : Bahwa Pemohon telah mengajukan permohonan kepada Pengadilan NegeriJombang ; Bahwa Pemohon mengajukan permohonan untuk mengganti nama Pemohondari MUHAMAD IMAM GHOZALI di rubah menjadi M.IMAM GHOZALI sesuaidengan Kutipan Akta Kelahiran Nomor

12647/DISP/2009 tertanggal 11Nopember 2009 ;Menimbang, bahwa dengan demikian permohonan yang diajukan Pemohontersebut, berdasarkan bukti surat, keterangan saksisaksi telah membuktikanseluruh dalildalil permohonannya dengan benar menurut syaratsyarat yangditentukan dalam peraturan perundangundangan yang berlaku, oleh karena ituPengadilan cukup alasan untuk mengabulkan permohonan Pemohon untukmembetulkan dan/atau merubah nama Pemohon MUHAMAD IMAM GHOZALI dirubah menjadi M.IMAM GHOZALI sesuai dengan

Menetapkan bahwa Tanggal, Bulan Lahir dan Nama Pemohon yang tercantumdidalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor: 12647/DISP/2009 tertanggal 11Nopember 2009 yang tertulis : MUHAMAD IMAM GHOZALI lahir di Jombangpada tanggal 30 Nopember 1992 dibetulkan menjadi M. IMAM GHOZALI lahir diJombang pada tanggal 07 Juni 1992 ;3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk mengirimkan Salinan Penetapan inikepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Jombang, untukdidaftar dalam Kutipan Akta Kelahirannya;4.

Menetapkan anak laki-laki yang bernama MUHAMMAD ANDRE RACHMAN, laki-laki, lahir di Sidoarjo tanggal 18 Juni 2014 adalah anak angkat sah dari pasangan suami-Istri bernama Imam Ghozali dan Ririn Suyanti beralamat di Jl. Jemur Wonosari III/6 Wonocolo Surabaya ;3. Memerintahkan kepada Pegawai Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Surabaya untuk mencatat dalam register yang diperuntukkan untuk itu sesuai ketentuan yang berlaku ;4.

IMAM GHOZALI cs

IMAM GHOZALI, lahir di Surabaya 10 April 1975, lakilaki, Warga NegaraIndonesia, alamat Jalan Jemur Wonosari Il/6 Wonocolo,Surabaya, agama Islam, pekerjaan PNS,2.

Bahwa Pemohon Imam Ghozali dan Pemohon Ririn Suyanti selamaPernikahan belum dikaruniai seorang anak ;3. Bahwa kehidupan rumah tangga Pemohon selama ini dalam keadaan harmonisdan bahagiayangmana kebutuhan ekonomi rumah tangga dalam serbakecukupan karena Pemohon adalah Pegawai Negeri bahwa anak lakilaki yangbernama MUHAMMAD ANDRE RACHMAN lahir di Sidoarjo pada tanggali8Juni 2014 adalah dari seorang ibu Ririn Nur Fadilah, sebagai kutipan akteKelahiran No. 552, 67, XIl, 2003 ;4.

Bahwa Dinas Sosial Propinsi Jawa Timur telah menyerahkan seorang anakbernama MUHAMMAD ANDRE RACHMAN sebagaimana Berita Acara serahterima Calon Anak Angkat (CAA) No. 472.31/ 4908/102.005/2016 kepadaOrang yang bernama Imam Ghozali dan Ririn Suyanti ;5. Bahwa Pemohon berkeinginan untuk melakukan pengangkatan anak, makaterlebih dahulu diperlukan penetapan dari Pengadilan Negeri ;6.

Menetapkan anak lakilaki yang bernama MUHAMMAD ANDRE RACHMAN,18 Juni 2014 di Sidoarjo sebagai Anak Angkat sah dari pasangan suamilstriHal. 2 Penetapan No. 358/Pdt.P/2017/PN.Sby.bernama Imam Ghozali dan Ririn Suyanti beralamat di JI. Jemur WonosariIIV6 Wonocolo Surabaya ;3. Memerintahkan kepada Pegawai Kantor Dinas Kependudukan dan CatatanSipil kota Surabaya untuk mencatat dalam register yang diperuntukkan untukitu sesuai ketentuan yang berlaku ;4.

Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran Nomor 3578LT101220140178 atas namaImam Ghozali, bukti P4 ;5. Fotocopy Kutipan Akta Nikah Nomor 552/67/X1V/2003 dari Kantor Urusan AgamaKecamatan Balongbendo, Kabupaten Sidoarjo, bukti P5 ;6. Fotocopy Kartu Keluarga Nomor 3515121603100001, bukti P6 ;7. Fotocopy Kutipan Akta kelahiran Nomor 3515LT010420150116 atas namaMuhammad Andre Rachman, bukti P7 ;8.

Pemohon:
Ghozali

Ghozali als Jali

2013 s/d tanggal 09 September 2013 ; Terdakwa menghadap sendiri di persidangan tanpa didampingi Penasehat Hukum ;~== PENGADILAN NEGERI TERSEBUT ; Telah membaca berkas perkara atas nama Terdakwa tersebut ; Telah mendengar keterangan saksisaksi dan keterangan Terdakwa ; Telah memeriksa / memperhatikan barang bukti dalam perkara tersebut ; Telah mendengar uraian tuntutan Penuntut Umum pada Kejaksaan Negeri Tigaraksaatas diri Terdakwa, yang pada pokoknya menuntut sebagai berikut :1Menyatakan terdakwa Ghozali

Terdakwa telah didakwa sebagai berikut ;DAKWAAN ; 222 nnn nnn nnn ccc nnn nn nn cnn cnn cnn enees Bahwa terdakwa Ghozali als Jali pada hari Rabu tanggal 17 April 2013 sekira jam10.00 wib atau setidaktidaknya pada suatu waktu dalam bulan April 2013 bertempat di Jl.Raya Serpong Rt.008/002 Kel. Pondok Jagung Kec.

buah saringan molen, (satu) buah galangan, 1 (satu) buah papan, (satu) buah derigen air mengandung formalin, 1 (satu) buah plastik soda api, 1(satu) buah alat potong, (satu) buah gayung, (satu) buah kain bungkus tahu, 1(satu) buah kain saringan ampas, (satu) buang tong, (satu) buah bukupemesanan, danl (satu) buah buku tagihan, selanjutnya setelah para saksimenggeledah lalu para saksi menginterogasi kepada penanggung jawab dan pemilikpabrik tahu yang mengandung Formalin tersebut mengaku bernama Ghozali

KES, barang bukti yang diterima 1 (satu) kotak plastikdengan penutup warna biru dalam keadaan berlaksegel dan berlabel setelah dibukapenutupnya berisi 2 (dua) potong tahu putih besa barang bukti An GHOZALI ALSJALI setelah dilakukan pemeriksaan secara Laboratoris Kriminalistik didapatkanhasil bahwa barang bukti tahu mengandung Formalin ;e Perbuatan terdakwa tersebut sebagaimana diatur dan diancam dalam pasal 136huruf b jo pasal 75 ayat (1) huruf b UU no 18 UU Tahun 2012 tentang pangan ; Menimbang,

Serpong UtaraKab tangerang Prop Banten ;Bahwa terdakwa mengaku yang bernama GHOZALI selaku pemilik / penanggungjawab pabrik makanan tahu berformalin dan diakui juga bahwa nama GHOZALIsering sekali namanya disebut dengan nama panggilan nama bapak JALI ;Bahwa suratsurat perjanjian atau legalitas yang terdakwa miliki dalam melakukankegiatan produksi dan perdagangan prodak makanan Tahu di UD.

DJAMALUDDIN Bin GHOZALI

Telah membaca dan mempelajari berkas perkara yang bersangkutan ;Telah mendengar pembacaan surat dakwaan;Telah memendengar keterangan para saksi serta Terdakwa di persidangan;Telah memperhatikan barang bukti ;Telah mendengar tuntutan pidana yang dibacakan oleh Penuntut Umum dipersidangan pada tanggal tanggal 26 Oktober 2015, yang pada pokoknya menuntut supayaMajelis Hakim Pengadilan Negeri Kediri yang memeriksa dan mengadili perkara inimemutuskan sebagai berikut:1 Menyatakan Terdakwa DJAMALUDDIN Bin GHOZALI

diberi keringanan hukuman denganalasan karena Terdakwa menyesali perbuatannya, dan berjanji tidak akan mengulanginya lagiserta Terdakwa sebagai tulang punggung keluarga;Menimbang, bahwa atas permohonan secara lisan dari Terdakwa tersebut, PenuntutUmum menyatakan tetap pada dakwaannya, dan Terdakwa tetap pada permohonannya;Menimbang, bahwa Terdakwa diajukan di persidangan oleh Penuntut Umumberdasarkan surat dakwaan tanggal 28 September 2015, sebagai berikut:PERTAMABahwa mereka terdakwa DJAMALUDIN BIN GHOZALI

waktu lain pada bulanAgustus tahun 2015 bertempat di Jalan Masjid Al Huda No.40 Lingkungan Kuwak KelurahanNgadirejo Kecamatan Kota Kota Kediri, atau setidak tidaknya ditempat lain yang masihtermasuk dalam daerah hukum Pengadilan Negeri Kediri yang berwenang memeriksa danmengadili, Tanpa hak melakukan sebagai usahanya untuk turut serta bermain judi,perbuatan tersebut dilakukan terdakwa dengan caracara sebagai berikut:Bahwa pada waktu dan tempat sebagaimana tersebut diatas, terdakwa DJAMALUDINBIN GHOZALI

dilakukan terdakwa bersama FENUSNATALIUS ( dilakukan penuntutan terpisah dan SAGO ( DPO ) tidak mendapat ijin daripihak yang berwenang dan bertentangan dengan program pemerintah dalam memberantastindak pidana perjudian dan hanya bersifat untunguntungan dikarenakan tidak semua pemaindapat dinyatakan sebagai pemenangnya;Bahwa perbuatan terdakwa sebagaimana diatur dan diancam melanggar pasal 303Ayat (1) ke3 KUHP.ATAUKEDUAPutusan Perkara No.263/Pid.B/2015/PN.Kdr.Bahwa mereka terdakwa DJAMALUDIN BIN GHOZALI

tidaknya ditempat lain yang masihtermasuk dalam daerah hukum Pengadilan Negeri Kediri yang berwenang memeriksa danmengadili, Turut serta bermain judi di jalan umum atau disuatu tempat yang terbuka untukumum, kecuali jika untuk permainan judi tersebut telah diberi ijin oleh penguasa yangberwenang, perbuatan tersebut dilakukan terdakwa dengan caracara sebagai berikut:Bahwa pada waktu dan tempat sebagaimana tersebut di atas, terdakwaDJAMALUDIN BIN GHOZALI yang sedang mengisi waktu luang bersama dengan

Pemohon:
Ghozali

Pemohon:
Ghozali

Menyatakan terdakwa GHOZALI Bin MANIDIN terbukti secara sah dan menyakinkan bersalah melakukan tindak pidana : " PENCURIAN " ;2. Menjatuhkan pidana kepada terdakwa GHOZALI Bin MANIDIN tersebut oleh karenanya dengan pidana penjara/kurungan selama : 2 (dua) bulan ;3. Memerintahkan masa penangkapan dan masa penahanan yang telah dijalani oleh terdakwa dikurangkan seluruhnya dari pidana yang dijatuhkan ;4. Memerintahkan supaya terdakwa tetap dalam tahanan ;5.

GHOZALI Bin MANIDIN

Perbuatantersebut GHOZALI Bin MANIDIN lakukan dengan caracara sebagai berikut :Bahwa pada waktu dan sebagaimana tersebut di atas GHOZALI Bin MANIDIN ke Swalayan Roxybersama dengan saksi Mohammad Kholik dengan menggunakan sepeda motor yang mana saat ituhanya saksi Mohammad Kholik saja yang mengenakan helm sedangkan GHOZALI Bin MANIDINtidak mengenakan/tidak membawa helm, setelah saksi Mohammad Kholik memarkir sepeda motornyaGHOZALI Bin MANIDIN langsung meninggalkan saksi Mohammmad Kholik dan duduk

duduk diatas sepeda motor vixion no pol: P4611T milik saksi syahbudin dan melihat ada (satu) buah helmmerek emperor warna putih kombinasi Biru dan hitam yang disimpan di atas jok sepeda motor yangGHOZALI Bin MANIDIN duduki, GHOZALI Bin MANIDIN pun tergerak mengambil helm tersebutBahwa saat itu saksi Mohammad Kholik mengajak GHOZALI Bin MANIDIN pulang tetapiGHOZALI Bin MANIDIN minta saksi Mohammmad Kholik untuk menunggu dan setelah melihat3situasi disekitar aman lalu GHOZALI Bin MANIDIN mengambil

helm milik saksi Syahbudin dansetelah berhasil mengambil helm tersebut GHOZALI Bin MANIDIN langsung menuju sepeda motorsaksi Mohammad Kholik untuk pulang bersama,Bahwa saat sampai di pintu keluar swalayan Roxy sepeda motor yang dikendarai oleh saksiMohammmad Kholik yang berboncengan dengan GHOZALI Bin MANIDIN diberhentikan oleh saksiAbdullah dan saksi Mohammad Samsuri yang memang telah curiga dengan gerak gerik GHOZALIBin MANIDIN dan melihat GHOZALI Bin MANIDIN mengambil helm tersebut, selanjutnyaGHOZALI

Bin MANIDIN bersama dengan barang bukti berupa 1 (satu) buah helm merek emperorwarna putih kombinasi Biru dan hitamBahwa GHOZALI Bin MANIDIN mengambil helm milik saksi Syahbudin tanpa seijin dansepengetahuan saksi Syahbudin dan nilai barang yang diambil oleh GHOZALI Bin MANIDIN sehargakurang lebih Rp. 300.000, (tiga ratus ribu rupiah)Perbuatan GHOZALI Bin MANIDIN tersebut diatur dan diancam pidana sebagaimana dalamPasal 362 KUHP ;Menimbang, bahwa atas surat dakwaan tersebut terdakwa menyatakan telah

Menyatakan terdakwa GHOZALI Bin MANIDIN terbukti bersalah secara sah dan menyakinkanmenurut hukum melakukan tindak pidana pencurian, sebagaimana diatur dan diancam pidanamelanggar rumusan pasal 362 KUHP ;2. Menjatuhkan pidana terhadap terdakwa GHOZALI Bin MANIDIN dengan pidana penjara selama 2(dua) bulan dikurangi selama terdakwa berada dalam tahanan sementara dengan perintah terdakwatetap ditahan ;53.

Menyatakan terdakwa GHOZALI bin SAHUR terbukti secara sah dan meyakinkan bersalah melakukan tindak pidana Penelantaran Dalam Lingkup Rumah Tangga ; 2. Menjatuhkan pidana terhadap terdakwa tersebut oleh karena itu, dengan pidana penjara selama 6 (enam) bulan ;3.

GHOZALI bin SAHUR

Probolinggo di Kraksaan yang mengadili perkara pidanapada tingkat pertama dengan acara pemeriksaan biasa, telah menjatuhkan putusansebagai berikut dalam perkara Terdakwa :Nama lengkap : GHOZALI bin SAHUR ;Tempat lahir : Probolinggo ;Umur/tg.lahir : 46 tahun / tahun 1964 ;Jenis kelamin : Lakilaki ;Kebangsaan : Indonesia ;Tempat tinggal : Dusun Rancang, Desa Bayeman, Kecamatan Tongas,Kabupaten Probolinggo ;Agama : Islam ;Pekerjaan : Wiraswasta (dukun) ;Pendidikan : MI Klas VI ;Terhadap Terdakwa, tidak

No. 183/Pid.B/2011/PN.Kab.Prob.DAKWAANBahwa ia terdakwa GHOZALI bin SAHUR pada hari Kamis tanggal 29 April2010 sekira jam 19.00 Wib. atau setidaktidaknya pada suatu waktu dalam tahun 2010,di Desa Bayeman, Kecamatan Tongas, Kabupaten Probolinggo, atau setidaktidaknyadisuatu tempat dalam daerah hukum Pengadilan Negeri Kabupaten Probolinggo diKraksaan berwenang mengadili, telah menelantarkan saksi korban ESSA dalam lingkuprumah tangga, yang menurut hukum yang berlaku wajib memberikan kehidupan,perawatan

No. 183/Pid.B/2011/PN.Kab.Prob.Menimbang, bahwa Penuntut Umum telah mengajukan Tuntutan terhadapterdakwa, yang pada pokoknya menuntut, agar Majelis Hakim Pengadilan Negeri Kab.Probolinggo di Kraksaan yang memeriksa dan mengadili perkara ini memutuskan:1Menyatakan terdakwa GHOZALI bin SAHUR bersalah melakukan tindak pidana Penelantaran Dalam Lingkup Rumah Tangga sebagaimana diatur dalam Pasal49 huruf a UU. RI.

kepada pengertian Barang Siapa Menurut Buku Pedoman PelaksanaanTugas Dan Adminstrasi Buku II, Edisi Revisi Tahun 2004, Halaman 208 dariMAHKAMAH AGUNG RI dan PUTUSAN MAHKAMAH AGUNG RI Nomor : 1398K/Pid/1994 tanggal 30 Juni 1995 sebagai siapa saja yang harus dijadikan terdakwa/daderatau SETIAP ORANG sebagai subjek hukum (pendukung hak dan kewajiban) yangdapat diminta pertanggung jawaban dalam segala tindakannya;Menimbang, bahwa yang diperhadapkan dalam persidangan oleh PenuntutUmum adalah terdakwa Ghozali

kepala Rumah Tangga yang bertanggungjawab;Halhal yang meringankan:e Terdakwa menyesali perbuatannya serta mengakui secara terus terang;e Terdakwa belum pernah di hukum;Mengingat dan memperhatikan Pasal 49 huruf a Undangundang No. 23 Tahun2004 tentang Penghapusan Kekerasan Dalam Rumah Tangga serta Pasalpasal laindalam UndangUndang No. 8 Tahun 1981 tentang Kitab Undangundang Hukum AcaraPidana dan peraturan perundangundangan lainnya yang berkaitan dengan perkara ini ;MENGADILI:1 Menyatakan terdakwa GHOZALI

Menyatakan Terdakwa Faturahman bin Ghozali, telah terbukti secara sah dan meyakinkan bersalah melakukan tindak pidana Tanpa hak atau melawan hukum menguasai narkotika golongan I bukan tanaman;; -----------2.

FATURAHMAN Bin GHOZALI

PUTUSANNomor 1425/Pid.Sus/2015/PN.Jkt.Utr.DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Negeri Jakarta Utara yang mengadili perkara pidana denganacara pemeriksaan biasa dalam tingkat pertama menjatuhkan putusan sebagaiberikut dalam perkara Terdakwa: 20022 c0 one nce nne aceonNama : Faturahman bin Ghozali; Tempat Lahir =: Jakarta;Umur/Tgl Lahir : 32 tahun/27 Mei 19835;Jenis Kelamin : Lakilaki;Kebangsaan : INdonesiaj Tempat Tinggal : Jalan Kramat Jaya Gang 5F No. 29 RT.10/RW.07,Kel.

Menyatakan Terdakwa Faturahman bin Ghozali, terbukti bersalah secarasah menurut hukum melakukan tindak pidana Narkotika sebagaimana diaturdalam Pasal 112 ayat (1) UndangUndang Republik Indonesia No.35 Tahun2009 tentang Narkotika; 202 20+ 22222 =2. Menjatuhkan pidana terhadap Terdakwa Faturahman bin Ghozali, berupapidana penjara selama 7 (tujuh) tahun dikurangi selama Terdakwa beradadalam tahanan dan denda sebesar Rp.800.000.000, (delapan ratus jutarupiah) Subsidair 6 (enam) bulan; 3.

Utr.Bahwa Terdakwa Faturahman bin Ghozali, pada hari Selasa tanggal 11Agustus 2015 sekira pukul 22.00 WIB, atau setidaktidaknya pada suatu waktudalam bulan Agustus tahun 2015, bertempat di JI. Kramat Jaya, tepatnya depanIndomaret Primakos Kel. Semper Barat Kec.

Cilincing Jakarta Utara, atausetidaktidaknya pada suatu tempat yang masih termasuk dalam daerah hukumPengadilan Negeri Jakarta Utara, Setiap orang yang tanpa hak atau melawanhukum memiliki, menyimpan, menguasai, atau menyediakan NarkotikaGolongan bukan tanaman perbuatan tersebut dilakukan oleh Terdakwadengan caracara sebagai berikut: 2 222 se nen ne nnn nonoe Bahwa ia Terdakwa Faturahman bin Ghozali berawal dari informasimasyarakat bahwa di Jl.

Menetapkan sah secara hukum perubahan identitas nama dan tanggal lahir Pemohon dalam akta kelahiran No. 3529-LT-14092015-0080 dan Akta Kelahiran anak Pemohon No. 3529-LT-14092015-0081 yang semula terbaca dan tertulis dengan nama ARI WIRANATA, lahir tanggal 13 Desember 1985 dibetulkan menjadi ARI WIRANATA GHOZALI, lahir tanggal 25 Desember 1985;3.

Ari Wiranata Ghozali

Bahwa Pemohon bernama Ari Wiranata Ghozali, lahir di Sumenep padatanggal 25 Desember 1985, yang mana nama dan tanggal lahir Pemohontersebut adalah sesuai dengan nama yang diberikan oleh kedua orang tuaPemohon serta Pemohon memang dilahirkan pada tanggal 25 Desember1985;Halaman 1 dari 10 Penetapan Nomor 28/Pdt.P/2017/PN.Smp..

DAHLIYANTO Bahwa saksi kenal dengan Pemohon, namun tidak ada hubungan keluargadengan Pemohon; Bahwa saksi tahu Pemohon ARI WIRANATA GHOZALI adalah anak daripasangan suami istri yang bernama NADEN dan NAWA ; Bahwa saksi tahu nama Pemohon adalah ARI WIRANATA GHOZALI ; Bahwa saksi tahu Pemohon yang bernama ARI WIRANATA GHOZALI,lahir di Sumenep pada tanggal 25 Desember 1985 ; Bahwa saksi tahu Pemohon ARI WIRANATA GHOZALI telah menikahdengan seorang perempuan bernama INDANA dan telah pula dikaruniaiseorang

anak lakilaki bernama OKTA YAHYA ; Bahwa saksi tahu nama Pemohon pada Kutipan Akta Nikah Pemohontertulis dan terbaca ARI WIRANATA GHOZALI ; Bahwa saksi tahu ada kesalahan nama Pemohon pada dokumen Pemohonyaitu Kartu Keluarga, Kutipan Akta Kelahiran Pemohon dan Kutipan AktaKelahiran anak kesatu Pemohon yang tertulis dan terbaca ARI WIRANATA,lahir di Sumenep tanggal 13 Desember 1985 ; Bahwa yang benar nama Pemohon adalah ARI WIRANATA GHOZALI lahirdi Sumenep tanggal 25 Desember 1985 sebagaimana yang

IKANG FAUZI Bahwa saksi kenal dengan Pemohon, namun tidak ada hubungan keluargadengan Pemohon; Bahwa saksi tahu nama Pemohon adalah ARI WIRANATA GHOZALI ; Bahwa saksi tahu Pemohon yang bernama ARI WIRANATA GHOZALI,lahir di Sumenep pada tanggal 25 Desember 1985 ; Bahwa saksi tahu Pemohon ARI WIRANATA GHOZALI telah menikahdengan seorang perempuan bernama INDANA dan telah pula dikaruniaiseorang anak lakilaki bernama OKTA YAHYA ; Bahwa saksi tahu nama Pemohon pada Kutipan Akta Nikah Pemohontertulis dan

terbaca ARI WIRANATA GHOZALI ; Bahwa saksi tahu ada kesalahan nama Pemohon pada dokumen Pemohonyaitu Kartu Keluarga, Kutipan Akta Kelahiran Pemohon dan Kutipan AktaKelahiran anak kesatu Pemohon yang tertulis dan teroaca ARI WIRANATA,lahir di Sumenep tanggal 13 Desember 1985 ; Bahwa yang benar nama Pemohon adalah ARI WIRANATA GHOZALI lahirdi Sumenep tanggal 25 Desember 1985 sebagaimana yang tertulis danterbaca pada Kutipan Akta Nikah Pemohon ; Bahwa saksi pernah lihat Kartu Tanda Penduduk Sementara

MENETAPKAN

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Memberikan ijin kepada Pemohon untuk memperbaiki kesalahan penulisan nama orang tua (ayah) pada Akta Kelahiran Anak Pemohon tersebut dari MUHAMMAD IMAM GHOZALI menjadi IMAM GHOZALI;
3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk mengirimkan turunan penetapan ini yang telah berkekuatan hukum tetap kepada Kantor Dinas Catatan Sipil Kabupaten Mojokerto agar penggantian/perubahan nama orang tua (ayah) dalam

Akta Kelahiran anak Pemohon sebagaimana Kutipan Akta Kelahiran Anak Pemohon dengan Nomor : 2525/Um/2002/Kab.Mr. tertanggal 18 April 2002 : dari MUHAMMAD IMAM GHOZALI menjadi IMAM GHOZALI, untuk di catat pada register yang diperuntukkan untuk itu;