Menetapkan bahwa nama Nur Indri Hariani sebagaimana tertera dalam Akta Kelahiran No. 331/Dsp/1991 dan nama Maria Carmela Nur Indri Hariani. sebagaimana tertera dalam Kartu Tanda Penduduk (KTP) NIK. 3507186207720006 dan Kartu Keluarga (KK) No. 3507242705080001, Surat Permandian dan Ijazah Strata-1 No.044.1.1.9.11 adalah nama satu orang atau orang yang sama, yaitu Pemohon ;3. Membebankan biaya perkara kepada Pemohon sebesar Rp.216.000,-( Dua ratus enam belas ribu rupiah) ;

Menetapkan, bahwa Persamaan Nama Pemohon didalam kutipan aktaKelahiran pemohon Nomor 331/Dsp/1991, tersebut yang tertulis nama NURINDRI HARIANI lahir di Malang pada tanggal 22 Juli 1972 anakperempuan dari pasangan Suami Istri HARRI SISWADJI dan LUCIASUWARNI adalah sama dengan nama MARIA CARMELA NUR INDRIHARIANI lahir di Malang pada tanggal 22 Juli 1972 anak dari pasangansuami istri LUCIANUS HARRI SISWADJI dan LUCIA SUWARNI;3.

Foto copy Kutipan Akta Kelahiran No.331/Dsp/1991, tertanggal 24 Agustus1991, yang di keluarkan Kantor Catatan Sipil Kabupaten Malang, diberitanda P5 ;6. Foto copy Akte Perkawinan No.27/1968 antara Lucianus Hari Siswadjidengan Lucia Suwarni, diberi tanda P6 ;7.

Menetapkan bahwa nama Nur Indri Hariani sebagaimana tertera dalam AktaKelahiran No. 331/Dsp/1991 dan nama Maria Carmela Nur Indri Hariani.sebagaimana tertera dalam Kartu. Tanda Penduduk (KTP) NIK.3507186207720006 dan Kartu Keluarga (KK) No. 3507242705080001,Surat Permandian dan Jjazah Strata1 No.044.1.1.9.11 adalah nama satu orangatau orang yang sama, yaitu Pemohon ;3.

Foto copy Kutipan Akta Kelahiran No.331/Dsp/1991, tertanggal 24Agustus 1991, yang di keluarkan Kantor Catatan Sipil Kabupaten Malang,diberi tanda P5 ;6.

Menetapkan bahwa nama Nur Indri Hariani sebagaimana tertera dalam AktaKelahiran No. 331/Dsp/1991 dan nama Maria Carmela Nur Indri Hariani.sebagaimana tertera dalam Kartu. Tanda Penduduk (KTP) NIK.3507186207720006 dan Kartu Keluarga (KK) No. 3507242705080001,Bahwa setahu saksi nama Nur Indri Hariani Surat Permandian dan Ijazah Strata1 No.044.1.1.9.11 adalah nama satu orangatau orang yang sama, yaitu Pemohon ;3.

Menetapkan bahwa pembetulan nama Pemohon di dalam Kutipan Akta Kelahiran tersebut Nomor 11710/DSP/ 1988 yang semula bernama DEFI AIKA lahir di Malang tanggal 25 Maret 1985 anak sah dari pasangan suami isteri YUDIONO dan EMY KUSRINI, dibetulkan menjadi DEW-AIKA lahir di Malang tanggal 25 Maret 1985 anak sah dari pasangan suami isteri YUDIONO dan EMY KUSRINI;3. Membebankan biaya perkara kepada Pemohon sejumlah Rp216.000,00 (dua ratus enam belas ribu rupiah);

DUDUK PERKARA2.1 Menimbang, bahwa Pemohon didalam surat permohonannyatertanggal 24 Februari 2014, yang telah didaftarkan di KepaniteraanPengadilan Negeri Kepanjen pada tanggal 24 Februari 2014 dibawahregister Nomor 33/ Pdt.P/ 2014/PN.Kpj, yang pada pokoknyamenguraikan halhal sebagai berikut:e Bahwa Pemohon telah dilahirkan di Kabupaten Malang padatanggal 25 Maret 1985 anak sah dari pasangan suami isteriYUDIONO dan EMY KUSRINI;e Bahwa Pemohon sudah mempunyai Akta Kelahiran Nomor 11710/DSP/ 1988 yang

dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil Kabupaten Malang pada tanggal 19 Desember1988 atas nama DEFI AIKA lahir di Malang tanggal 25 Maret 1985anak sah dari pasangan suami isteri YUDIONO dan EMY KUSRINI;e Bahwa Pemohon berkeinginan untk membetulkan nama Pemohondi dalamKutipan Akta Kelahiran tersebut Nomor 11710/DSP/ 1988 yangsemulabernama DEFI AIKA lahir di Malang tanggal 25 Maret 1985 anaksah daripasangan suami ister YUDIONO dan EMY KUSRINI, dibetulkanmenjadi DEVI AIKA lahir

Menetapkan bahwa pembetulan nama Pemohon di dalam KutipanAkta Kelahiran tersebut Nomor 11710/DSP/ 1988 yang semulabernama DEFI AIKA lahir di Malang tanggal 25 Maret 1985 anaksah dari pasangan suami isteri YUDIONO dan EMY KUSRINI,dibetulkan menjadi DEVI AIKA lahir di Malang tanggal 25 Maret1985 anak sah dari pasangan suami isteri YUDIONO dan EMYKUSRINI;2.2 Menimbang, bahwa pada hari persidangan yang telah ditentukan,Pemohon datang menghadap sendiri;2.3 Menimbang, bahwa untuk membuktikan dalildalilnya

Bukti P3 : Foto copy Kutipan Akta Kelahiran Nomor 11710/DSP/1988 atas nama DEFI AIKA (sesuai dengan aslinya);. Bukti P4 : Foto Copy ljazah Universitas kanjuruhan atas namaDEW AIKA (sesuai dengan aslinya) ;Bahwa selain itix, Pemohon juga mengajukan 2 (dua) orang Saksi,yaitu: 1. YUDIONO; dan 2.

Menetapkan bahwa pembetulan nama Pemohon di dalam KutipanAkta Kelahiran tersebut Nomor 11710/DSP/ 1988 yang semulabernama DEFI AIKA lahir di Malang tanggal 25 Maret 1985 anaksah dari pasangan suami ister) YUDIONO dan EMY KUSRINI,dibetulkan menjadi DEWAIKA lahir di Malang tanggal 25 Maret1985 anak sah dari pasangan suami isteri YUDIONO dan EMYKUSRINI;3.

Menetapkan bahwa Penulisan nama anak Pemohon didalam Kutipan Akta Kelahiran No.09854/DSP/2005 tertulis atas nama LIA ISNAINI HARIYANTO lahir di Malang pada tanggal 29 Juli 1994 anak perempuan dari pasangan suami istri SLAMET HARIANTO dan NUR WASITO dibetulkan menjadi nama LIA ISNAINI H lahir di Malang pada tanggal 29 Juli 1994 anak perempuan dari pasangan suami istri SLAMET HARIANTO dan NUR WASITO ;3.

Pemohon telah menikah dengan seorang perempuan bernamaNUR WASITO, dengan Akta Nikah Nomor 247/6/VII/89 yang dibuat olehKepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Udanawu Kabupaten Blitarpada tanggal 30 Juli 1989 ;e Bahwa di dalam perkawinan Pemohon tersebut telah dilahirkan anakperempuan bernama LIA ISNAINI H lahir di Malang padatanggalProbolinggo pada tanggal 29 Juli 1994 anak dari pasangan suami istriSLAMET HARIANTO dan NUR WASITO ;e Bahwa anak Pemohon telah mempunyai Kutipan Akte Kelahiran No.09854/DSP

No.09854/DSP/2005 tertulis atas nama LIA ISNAINI HARIYANTO lahir di Malangpada tanggal 29 Juli 1994 anak perempuan dari pasangan suami istriSLAMET HARIANTO dan NUR WASITO dibetulkan menjadi Nama LIAISNAINI H lahir di Malang pada tanggal 29 Juli 1994 anak perempuan daripasangan suami istri SLAMET HARIANTO dan NUR WASITO sesuaidengan ijazah, Kartu Keluarga dan Dokumen lainnya.e Bahwa guna Pembetulan nama didalam Akta Kelahiran tersebut menurutketentuan yang berlaku diperlukan Penetapan dari Pengadilan

Menetapkan bahwa Penulisan nama anak Pemohon didalam KutipanAkta Kelahiran No.09854/DSP/2005 tertulis atas nama LIA ISNAINIHARIYANTO lahir di Malang pada tanggal 29 Juli 1994 anak perempuandari pasangan suami istri SLAMET HARIANTO dan NUR WASITOdibetulkan menjadi nama LIA ISNAINI H lahir di Malang pada tanggal29 Juli 1994 anak perempuan dari pasangan suami istri SLAMETHARIANTO dan NUR WASITO ;3.

Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 09854/DSP/2005 atas nama LIAISNAINI HARIYANTO yang dikeluarkan oleh Kepala Badan AdministrasiKependudukan Catatn Sipil dan Keluarga Berencana Kabupaten Malang,diberi tanda P4 ;5. Fotocopy ljazah Sekolah Menengah Atas atas nama LIA ISNAINI H tertanggal26 Mei 2012, diberi tanda P5 ;Menimbang, bahwa selain bukti surat, oleh Pemohon juga telah diajukan 2(dua) orang saksi masingmasing bernama 1).SUGENGHARIADI dan 2).

Menetapkan bahwa Penulisan nama anak Pemohon didalam Kutipan AktaKelahiran No.09854/DSP/2005 tertulis atas nama LIA ISNAINI HARIYANTOlahir di Malang pada tanggal 29 Juli 1994 anak perempuan dari pasangansuami istri SLAMET HARIANTO dan NUR WASITO dibetulkan menjadinama LIA ISNAINI H lahir di Malang pada tanggal 29 Juli 1994 anakperempuan dari pasangan suami istri SLAMET HARIANTO dan NURWASITO ;3.

Memberi izin kepada Pemohon untuk memperbaiki tahun kelahiran Pemohon dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor 415/DSP/1992 tanggal 19 Februari 1992, dari tanggal 20 September 1966 diganti atau diperbaiki menjadi tanggal 20 September 1967 ; ------------------------------3.

Memerintahkan kepada pegawai Kantor Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil Yogyakarta, agar memberi izin kepada Pemohon untuk memperbaiki tahun kelahiran Pemohon dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor 415/DSP/1992 tanggal 19 Februari 1992, dari tanggal 20 September 1966 diganti atau diperbaiki menjadi tanggal 20 September 1967 ; ---------------------------------------------------------------------4.

nn nn nc ncnneSetelah mendengar Pemohon beserta saksisaksinya ; TENTANG DUDUK PERKARAMenimbang, bahwa Pemohon dengan surat permohonan tertanggal31 Desember 2015 yang diterima dan didaftarkan di KepaniteraanPengadilan Negeri Bandung Kelas A Khusus pada tanggal 01 Januari2016 dalam Register Nomor 03/Pdt.P/2016/PN.Bdg. telah mengajukanpermohonan sebagai berikut : 022nnnn2=1.Bahwa Pemohon di lahirkan di Kaubele Timor pada tanggal20 September 1966 sebagaimana terbukti dari AktaKelahiran Nomor : 415/DSP

Biaya perkara menurut hukum ;Menimbang, bahwa pada hari persidangan yang telah ditentukanPemohon menghadap sendiri ; 202 no nnnMenimbang, bahwa setelah surat permohonan dibacakan, Pemohonmenyatakan tetap pada permohonannya ; Menimbang, bahwa selanjutnya untuk menguatkankan dalildalilpermohonannya Pemohon telah mengajukan bukti surat, berupa : Bukti P1 Kutipan Akta Kelahiranatas nama PemohonNomor 415/DSP/1992yang dikeluarkan olehKantor Catatan SipilKotamadya Yogyakartapada tanggal 19Februari 1992

HUKUMMenimbang, bahwa berdasarkan keterangan Pemohon danketerangan saksisaksi, dihubungkan dengan buktibkti surat tersebutdiatas, didapat faktafakta sebagai berikut : Bahwa Pemohon adalah Warga Negara Indonesia yang bertempattinggal di Jalan Banda No.11/B, RT 002/001, Kelurahan Citarum,Kecamatan Bandung Wetan, Kota Bandung, oleh karenanyaPengadilan Negeri Bandung Kelas A Khusus berwenangmemeriksa dan memutus perkara permohonan Pemohon tersebut ;e Bahwa dalam Kutipan Akta Kelahiran atas nama Pemohon Nomor415/DSP

Memberi izin kepada Pemohon untuk memperbaiki tahunkelahiran Pemohon dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor415/DSP/1992 tanggal 19 Februari 1992, dari tanggal 20September 1966 diganti atau diperbaiki menjadi tanggal 20September 1967 ; 3.

Memerintahkan kepada pegawai Kantor DinasKependudukan Dan Pencatatan Sipil Yogyakarta, agarmemberi izin kepada Pemohon untuk memperbaiki tahunkelahiran Pemohon dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor415/DSP/1992 tanggal 19 Februari 1992, dari tanggal 20September 1966 diganti atau diperbaiki menjadi tanggal 20September 1967 ;4.

Bahwa dari pernikahan tersebut pemohon memiliki beberapa oranganak yang terdaftar sebagai warga negara Indonesia dan tercatat diKantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil KabupatenWonogiri yaitu sebagai berikut :oO NUR WIDAYANTI lahir di Wonogiri pada tanggal 12November 1979 sesuai dengan Kutipan Akta KelahiranNomor 1872/1872/DSP/IND/88.oO PETRUS MARGONO lahir di Wonogiri pada tanggal 03 Juni1983 sesuai dengan Kutipan Akta Kelahiran Nomor1871/1871/Dsp/Ind/1988.oO TRI PRIYO SAMBODO lahir di Wonogiri

Bahwa dokumen yang dimiliki anakanak pemohon antara lain :oO Ijazah dan Kutipan Akta Kelahiran Nomor1872/1872/DSP/IND/88 atas nama NUR WIDAYANTIoO Kutipan Akta Kelahiran 1871/1871/Dsp/Ind/1988 atas namaPETRUS MARGONOoO jazan dan Kutipan Akta Kelahiran Nomor Nomor2167/IND/1988 atas nama TRI PRIYO SAMBODONama Ayah (pemohon) tertulis ANTONIUS WASIMAN.o Kartu Keluarga (KK) Petrus MargonoNama Ayah (Pemohon) tertulis WASIMAN' HADISUPARMAN.9.

Kartu Identitas Pensiun (KARIP) Nomor Pensiun: 14015739600atas nama WASIMAN, yang telah dicocokkan dengan aslinya dandiberi tanda bukti P2;Fotokopi Kartu Keluarga No: 3312060608050880 atas nama kepalakeluarga WASIMAN HADI SUPARMAN, yang telah dicocokkandengan aslinya dan diberi tanda bukti P3;Fotokopi Surat Perkawinan Testimonium Matrimonii antara ANTONIUSWASIMAN dengan ANASTHASIA SURATMI, yang telah dicocokkandengan aslinya dan diberi tanda bukti P4;Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran No. 1872/1872/DSP

/IND/88 atas namaNUR WIDAYANTI anak perempuan dari suami isteri ANTONIUSWASIMAN dengan ANASTHASIA SURATMI, yang telah dicocokkandengan aslinya dan diberi tanda bukti P5;Fotokopi Kartu Keluarga No: 3315121807071915 atas nama kepalakeluarga JOKO TRIBOWO, yang telah dicocokkan dengan aslinya dandiberi tanda bukti P6;Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran No. 1871/1871/Dsp/Ind/1988 atas namaPETRUS MARGONO anak lakilaki dari Suami ister) ANTONIUSWASIMAN dengan ANASTHASIA SURATMI, yang telah dicocokkandengan

/IND/88 atas namaNUR WIDAYANTI (bukti P5), Kutipan Akta Kelahiran1871/1871/Dsp/Ind/1988 atas nama PETRUS MARGONO (Bukti P7), Kutipan Akta Kelahiran Nomor Nomor 2167/IND/1988 atas namaTRI PRIYO SAMBODO, Kutipan Akta Perkawinan (BuktiP4),Kutipan Surat Baptis Pemohon (Bukti P11) tertulis namaANTONIUS WASIMAN;Menimbang, bahwa berdasarkan fakta yang terungkapdipersidangan bahwa nama Pemohon sejak lahir adalah WASIMANkemudian setelah menikah mendapatkan nama tua WASIMAN HADISUPARMAN, sedangkan dalam Surat

Menenetapkan bahwa Kutipan Akta Kelahiran Anak Pemohon No. 12849/DSP/2011 tertanggal 30 Desember 2011, tertulis telah lahir anak laki-laki bernama MOHAMMAD RODIX HANIF AL HAKIM diganti menjadi bernama MOHAMMAD RADIX HANIF AL HAKIM anak ke SATU dari suami isteri LUQMAN HAKIM dan MARIA ULFA;3.

Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan penggantian nama anak Pemohon dalam Kutipan Akta Kelahiran Anak Pemohon No. 12849/DSP/2011 tertanggal 30 Desember 2011 tersebut kepada Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil Kabupaten Jombang, untuk didaftar dalam Akta Kelahirannya4. Membebankan biaya perkara ini kepada pemohon sebesar Rp. 241.000,- ( dua ratus empat puluh satu ribu rupiah);

JBG;telah mendalilkan halhal sebagai berikut:e Bahwa anak Pemohon yang bernama MOHAMMAD RODIX HANIF AL HAKIMsering mengalami saksit sehingga Pemohon berkeinginan untuk mengganti namatersebut agar anak pemohon tumbuh menjadi anak sehat dan wajar dalampertumbuhannya; Bahwa dalam Kutipan Akta Kelahiran Anak Pemohon No. 12849/DSP/2011tertanggal 30 Desember 2011 yang bernama MOHAMMAD RODIX HANIF ALHAKIM diganti menjadi MOHAMMAD RADIX HANIF AL HAKIM;e Bahwa demi kepentingan Pemohon dikemudian hari, agar

suratsurat lainnya;e Bahwa untuk mengganti nama anak pemohon dalam Akta Kelahirannya tersebutsebagai persyaratan, terlebih dahulu harus mendapatkan Penetapan dari PengadilanNegeri setempat, yang dalam hal ini Pengadilan Negeri Jombang;Berdasarkan halhal terurai di atas, maka Pemohon memohon agar Pengadilan NegeriJombang berkenan memeriksa Permohonan ini, selanjutnya memberikan penetapannyasebagaiberikut:1 Mengabulkan permohonan Pemohon;2 Menetapkan, bahwa Kutipan Akta Kelahiran Anak Pemohon No. 12849/DSP

Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan penggantian nama anakPemohon dalam Kutipan Akta Kelahiran Anak Pemohon No. 12849/DSP/2011tertanggal 30 Desember 2011 tersebut kepada Dinas Kependudukan DanPencatatan Sipil Kabupaten Jombang, untuk didaftar dalam Akta Kelahirannya;4 Membebankan segala biaya yang timbul dalam permohonan ini kepada Pemohon;Menimbang, bahwa pada hari persidangan yang telah ditetapkan Pemohon datangmenghadap sendiri ke depan persidangan dan setelah dibacakan surat permohonanPemohon

LUQMAN HAKIM dengan MARIA ULFA; Pp4 : Foto copy Kartu Keluarga Nomor 3517010311070400 tertanggal 22 Pebruari2013 atas nama kepala keluarga LUQMAN HAKIM; P5 : Foto copy Kutipan Akta Kelahiran Nomor 12849/DSP/2011 atas namaMOHAMMAD RODIX HANIF AL HAKIM;Menimbang, bahwa selain bukti surat tersebut, di persidangan Pemohon juga telahmengajukan 2(dua) orang saksi yang masingmasing di bawah sumpah menurut agamadan kepercayaannya memberikan keterangannya sebagai berikut:1 Saksi SUHERIYANTOe Bahwa saksi kenal

Oleh karenanya Pengadilan Negeri Jombang berwenang memeriksapermohonan ini;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P3 yaitu berupa foto copy Kutipan aktanikah tertanggal 18 Oktober 2001 dan keterangan saksi SUHERIYANTO dan saksiSUTOYO bahwa Pemohon telah menikah secara sah dengan MARIA ULFA dandikaruniai seorang anak lakilaki (vide bukti P5);Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P5 yaitu berupa Kutipan Akta KelahiranNomor 12849/DSP/2011 nama anak Pemohon adalah MOHAMMAD RODIX HANIF ALHAKIM;Menimbang, bahwa

Menetapkan, membetulkan nama anak dalam akta kelahiran anak pemohon tersebut Nomor : 15890/DSP/2003 atas nama WILDAN HOIRUL UMAM lahir di Malang, pada tanggal 10 Desember 2001 anak laki-laki dari suami isteri MUSYAWIR dan MUYASSAROH dibetulkan menjadi atas nama WILDAN KHOIRUL UMAM lahir di Malang, pada tanggal 10 Desember 2001 anak laki-laki dari suami isteri MUSYAWIR dan MUYASSAROH ;3.

permohonannyatertanggal1 Nopember 2016 yang terdaftar di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Kepanjendibawah Register No. 384/Pdt.P/2016/PN.Kpn. telah mengemukakan halhal sebagaiberikut :Bahwa Pemohon menikah dengan seorang lakilaki bernama MUSYAWIRberdasarkan Kutipan Akta Nikah Nomor 1565/34/X1/1998 tertanggal4 Desember 1998 yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama KecamatanGondanglegi Kabupaten Malang ;Bahwa dari perkawinan tersebut Pemohon mempunyai anak yang tercatat dalamAkta Kelahiran Nomor : 15890/DSP

/2003 atas nama WILDAN HOIRUL UMAMlahir di Malang, pada tanggal 10 Desember 2001 anak lakilaki dari suami isteriMUSYAWIR dan MUYASSAROH yang dikeluarkan oleh Kantor DinasKependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Malang ;Bahwa Pemohon berkeinginan untuk membetulkan nama anak Pemohon dalamakta kelahiran anak pemohon tersebut Nomor : 15890/DSP/2003 atas namaWILDAN HOIRUL UMAM lahir di Malang, pada tanggal 10 Desember 2001 anaklakilaki dari suami isteri MUSYAWIR dan MUYASSAROH dibetulkanmenjadiatas nama

Menetapkan, pembetulan nama anak dalam akta kelahiran anak pemohontersebut Nomor : 15890/DSP/2003 atas nama WILDAN HOIRUL UMAM lahir diMalang, pada tanggal 10 Desember 2001 anak lakilaki dari suami isteriMUSYAWIR dan MUYASSAROH dibetulkan menjadi atas nama WILDANKHOIRUL UMAM lahir di Malang, pada tanggal 10 Desember 2001 anak lakilakidari suami isteri MUSYAWIR dan MUYASSAROH;3.

Foto copy Surat Keterangan Tamat Belajar Taman Kanak Kanak atas namaWILDAN KHOIRUL UMAM, diberi tanda P5 ;Menimbang, bahwa selain mengajukan buktibukti surat seperti tersebutdiatas Pemohon di persidangan juga mengajukan 2 (dua) orang saksi, yaituHal 2 dari 5 Penetapan No. 376/Pdt.P/2016/PN.Kpnakta kelahiran anak pemohon tersebut Nomor : 15890/DSP/2003 atas nama WILDANHOIRUL UMAM lahir di Malang, pada tanggal 10 Desember 2001 anak lakilaki darisuami ister MUSYAWIR dan MUYASSAROH dibetulkanmenjadi

Menetapkan, membetulkan nama anak dalam akta kelahiran anak pemohontersebut Nomor : 15890/DSP/2003 atas nama WILDAN HOIRUL UMAM lahir diMalang, pada tanggal 10 Desember 2001 anak lakilaki dari suami isteriMUSYAWIR dan MUYASSAROH dibetulkan menjadi atas nama WILDANKHOIRUL UMAM lahir di Malang, pada tanggal 10 Desember 2001 anak lakilakidari suami isteri MUSYAWIR dan MUYASSAROH ;3.

Kelahiran Nomor9422/Disp/1989 tanggal 2 Oktober 1989 atas nama ACHMAD dari suami isteriABDULLAH BIN SALIM MAULAD dan CHODIJAH ; Bahwa Pemohon ingin merubah nama Pemohon pada Kutipan Akte Kelahiranyang semula ACHMAD ditambah nama orang tua Pemohon menjadi ACHMADABDULLAH SALIM M; Bahwa nama orang tua lakilaki Pemohon pada Kutipan Akte Kelahiran Pemohontertulis ABDULLAH BIN SALIM MAULAD; Bahwa orang tua lakilaki Pemohon bernama ABDULLAH SALIMMULADAWILAH sesuai dengan Kutipan Akte Kelahiran Nomor:1368/DSP

/2005tanggal 27 April 2005 yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil Kota Batu; Bahwa nama orang tua perempuan Pemohon pada Kutipan Akte KelahiranPemohon tertulis CHODIJAH;Bahwa orang tua perempuan Pemohon bernama HADIJAH sesuai denganKutipan Akte Kelahiran Nomor:2367/Dsp/1991 tanggal 23 Juli 1991 yangdikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Malang;Bahwa karena nama orang tua lakilaki Pemohon yang tertulis pada kutipan aktakelahiran Pemohon tidak sama

atau berbeda dengan nama Kutipan AktaKelahiran orang tua lakilaki Pemohon, maka pemohon berkeinginanmenyesuaikan penulisan nama orang tua lakilaki pada kutipan akta kelahiranpemohon yang tertulis ABDULLAH BIN SALIM MAULAD menjadi ABDULLAHSALIM MULADAWILAH sesuai dengan kutipan akta kelahiranNomor:1368/DSP/2005 tanggal 27 April 2005 yang dikeluarkan oleh DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Batu;Bahwa karena nama orang tua perempuan Pemohon yang tertulis pada kutipanakta kelahiran Pemohon tidak

Foto copy Akta Kelahiran Nomor 1368/DSP/2005, tanggal 27 April 2005, atas namaABDULLAH SALIM MULADAWILAH, yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukandan Pencatatan Sipil Kota Batu, tertanda P.7;Halaman 3 Penetapan Nomor : 241/Pdt.P/2017/PN Mig8.

Foto copy Akta Kelahiran Nomor 2367/Dsp/1991, tanggal 23 Juli 1991, atas namaHADIJAH, yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil KotaBatu, tertanda P.8;Buktibukti tersebut telah dicocokkan sesuai asli dan telah diberi meterai yangcukup guna memenuhi ketentuan bea meterai ;Menimbang, bahwa di persidangan Pemohon mengajukan SaksiSaksi gunadidengar keterangannya di mana sebelum memberi keterangan SaksiSaksi tersebutterlebih dulu berjanji menurut tata cara agama yang dianutnya lalu

MENETAPKAN:

1. Mengabulkan permohonan Pemohon seluruhnya;
2. Menetapkan memberi ijin kepada Pemohon untuk:

• Merubah/membetulkan nama Pemohon pada Kutipan Akta Kelahiran Nomor 8915/DSP/VII/Tahun 2002 yang semula tertulis MOHAMAD ISNAINI dirubah/dibetulkan menjadi MUHAMAD ISNAINI;
• Merubah/membetulkan nama Pemohon pada Kartu Tanda Penduduk (KTP) NIK 3505101812860001 yang semula tertulis MOH.

Bahwa pada tahun 2002 terbitlah Kutipan Akta Kelahiran PemohonNomor: 8915/DSP/VII/Tahun 2002 yang diterbitkan oleh Kantor PendaftaranPenduduk Kabupaten Blitar, dalam Kutipan Akta Kelahiran tersebut tertulis:Bahwa di Blitar pada tanggal 18 Desember 1986 telah lahir: MOHAMADISNAINI anak lakilaki dari suami istri: SUPIl dengan BINT MASRINGAH;3.

Bahwa Pemohon mengalami kendala dalam megurus kelengkapanadministrasi untuk pecah Kartu Keluarga (KK) dikarenakan terdapatketidaksesuaian mengenai nama Pemohon dalam Kutipan Akta Kelahiran,KTP dan KK terhadap nama Pemohon dalam Ijazah SMK dan Buku Nikahmilik Pemohon, maka Pemohon berinisiatif untuk merubah/membetulkannama Pemohon agar terhindar dari kendala administrasi datakependudukan di kemudian hari Dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor: 8915/DSP/VII/Tahun 2002nama Pemohon tertulis: MOHAMAD ISNAINI

Bukti P3 : Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran Nomor8915/DSP/VII/Tahun 2002 tanggal 8 Juli 2002;4. Bukti P4: Fotokopi lIjazan Sekolah MenengahKejuruan 3 Tahun tanggal 30 Juni 2005;5. Bukti P5 : Fotokopi Kutipan Akta Nikah Nomor0478/11/XI1/2018tanggal 6 Desember 2018;6.

ISNAINIdi KTP NIK 3505101812860001, nama MOHAMAD ISNAINI di Kutipan AktaKelahiran Akta Kelahiran No. 8915/DSP/VII/Tahun 2002, nama MUHAMADISNAINI di Ijazah No.

Menetapkan memberi ijin Kepada Pemohon untuk:e Merubah/membetulkan nama Pemohon pada Kutipan Akta KelahiranNomor 8915/DSP/VII/Tahun 2002 yang semula tertulis MOHAMADISNAINI dirubah/dibetulkan menjadi MUHAMAD ISNAINI;e Merubah/membetulkan nama Pemohon pada Kartu Tanda Penduduk(KTP) NIK 3505101812860001 yang semula tertulis MOH. ISNAINIdirubah/dibetulkan menjadi MUHAMAD ISNAINI;e Merubah/membetulkan nama Pemohon pada Kartu Keluarga (KK) Nomor3505101907061966 yang semula tertulis MOH.

Menetapkan tanggal anak Pemohon dalam Kutipan Akta Kelahiran No. 04109/DSP/2004, yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan Dan Catatan Sipil Kabupaten Malang tertanggal pada 26 Maret 2004 yang semula tertulis tanggal 13 Pebruari 1994 dirubah untuk disesuaikan menjadi tanggal 14 Pebrari 1994 sebagaimana tanggal lahir yang ada dalam dokumen ijazah SD dan SMP anak Pemohon ;3.

Pemohon telah menikah dengan seorang perempuan bernamaMASLIKAH DWI SUSANTI, pada tanggal 2 Oktober 1993 sebagaimanatercatat dalam Akta Nikah No. 626/07/IX/1993, yang dibuat oleh Kantor UrusanAgama Kecamatan Turen Kabupaten Malang ;e Bahwa menpunyai seorang anak perempuan bernama LUSHINTA IKESUSANTI, lahir di Malang pada tanggal 14 Pebruari 1994 ;e Bahwa anak Pemohon tersebut telah mempunyai Akta Kelahiran yangdikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Catatat Sipil KabupatenMalang No.04109/DSP

tanggallahir yang ada dalam dokumen ijazah SD dan SMP anak Pemohon ;e Bahwa, untuk pembetulan Akta Kelahiran tersebut harus mendapatkan penetapandari Pengadilan Negeri yang berwenang terlebih dahulu ;Sehubungan dengan halhal sebagaimana tersebut di atas, maka Pemohon mohonkepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri Kepanjen berkenan memanggil, memeriksa danselanjutnya memberikan Penetapan sebagai berikut :1 Mengabulkan permohonan Pemohon ;2 Menetapkan anak Pemohon dalam Kutipan Akta Kelahiran No. 04109/DSP

Menimbang, bahwa selanjutnya pemohon menyatakan sudah tidak akanmengajukan apaapa lagi dan mohon putusan;Menimbang, bahwa untuk mempersingkat uraian putusan ini, maka segalasesautu yang termuat dalam berita acara persidangan perkara ini dianggap telah termuatdalam dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari penetapan ini;TENTANG PERTIMBANGAN HUKUMNYAMenimbang, bahwa Pemohon pada pokoknya mohon untuk merubah tanggallahir anak Pemohon sebagaimana terdapat dalam Kutipan Akta Kelahiran No. 04109/DSP

dirubah menjadi tanggal 14 Pebruari 1994 dengan alasan untukmenyesuaian dengan tanggal lahir anak Pemohon di dalam Jjasah ;Menimbang, bahwa dari keterangan Pemohon, suratsurat bukti dan saksisaksididapat fakta hukum sebagai berikut :e Bahwa dari perkawinan antara Pemohon SUNARNO KUSWANTO danMASLIKAH DWI SUSANTI telah dilahirkan seorang anak perempuanyang saat ini berumur 18 tahun dan telah duduk di kelas 3 SMA yangdiberi nama LUSHINTA IKE SUSANTI; Bahwa di dalam Kutipan Akta Kelahiran No. 04109/DSP

Pemohon dikabulkan maka biayadalam perkara permohonan ini dibebankan kepada Pemohon ;Memperhatikan pasalpasal dalam UndangUndang No. 23 Tahun 2006 tentangAdministrasi Kependudukan jo Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 25 Tahun2008 Tentang Persyaratan Dan Tata Cara Pendaftaran Penduduk Dan Pencatatan Sipil,serta ketentuanketentuan lain yang berkaitan dengan perkara ini ;M ENETAPKAN1 Mengabulkan permohonan Pemohon ;2 Menetapkan tanggal anak Pemohon dalam Kutipan Akta Kelahiran No. 04109/DSP

Kutipan Akta Kelahiran nomor 8190/DSP/VII/Tahun 2001 yang semula tertulis MUSTAIN lahir di Blitar tanggal 21 Agustus 1973 dirubah / dibetulkan menjadi MUSTAIN lahir Blitar tanggal 21 Agustus 1974.

Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan / menyampaikan salinan / turunan penetapan ini kepada : Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil kabupaten Blitar, agar perubahan identitas tersebut dicatat pada register yang disediakan untuk itu.

Bahwa Pemohon adalah anak dari suami istri bernama DJEMADI denganMURTIYAH.Bahwa pada tahun 1991 Pemohon telah menamatkan pendidikan SekolahMenengah Umum Tingkat Pertama (SMP) sehingga terbitlah Surat TandaTamat Belajar (STTB) yang tertulis MUSTAIN, lahir di Blitar pada tanggal 21Agustus 1974.Bahwa pada tahun 2001 terbitlah Kutipan Akta Kelahiran Pemohon Nomor:8190/DSP/VII/Tahun 2001 yang diterbitkan oleh Kantor PendaftaranPenduduk Kabupaten Blitar, dalam Kutipan Akta Kelahiran tersebut tertulis:bahwa

dalampengurusan pembuatan KTP, KK dan Kutipan Akta Kelahiran dilakukan olehperangkat desa di wilayah Pemohon berada, maka Pemohon berinisiatifuntuk merubah/membetulkan identitas Pemohon agar terhindar dari kendalaadministrasi data kependudukan dikemudian hari.Dalam KTP NIK 3505152108740001 nama Pemohon tertulis: MUSTA'INdirubah / dibetulkan menjadi MUSTAIN.Dalam KK Nomor: 3505151008060195 nama Pemohon tertulis: MUSTA'INdirubah / dibetulkan menjadi: MUSTAIN.Dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor: 8190/DSP

Menetapkan, memberi ijin kepada Pemohon untuk :Merubah / membetulkan nama Pemohon pada KTP NIK 3505152108740001yang semula tertulis MUSTA'IN dirubah / dibetulkan menjadi MUSTAIN.Merubah / membetulkan nama Pemohon pada KK ~ nomor3505151008060195 yang semula tertulis MUSTA'IN dirubah / dibetulkanmenjadi MUSTAIN.Merubah / membetulkan identitas (nama dan tahun kelahiran) Pemohonpada Kutipan Akta Kelahiran nomor 8190/DSP/VII/Tahun 2001 yang semulatertulis bahwa di Blitar pada tanggal 21 Agustus 1973 telah

3505152108740001 a/n MUSTA'IN, lakilaki lahir di Blitartanggal 21 Agustus 1974, alamat : dusun Donomulyo RT.04 RW.O1 desaSlumbung kecamatan Gandusari kabupaten Blitar, bertanda P1.Fotocopy KK nomor 3505151008060195 kepala keluarga a/n MUSTA'INdinyatakan bahwa MUSTA'IN, lakilaki lahir di Blitar tanggal 21 Agustus1974, anak dari ayah Djemadi dan ibu Murtiyah, alamat : dusun DonomulyoRT.04 RW.01 desa Slumbung kecamatan Gandusari kabupaten Blitar,bertanda P2.Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran nomor 8190/DSP

ArohmanuBahwa saksi kenal pemohon, dimana saksi merupakan tetangga Pemohon.Bahwa tujuan Pemohon mengajukan permohonan ke pengadilan adalahPemohon bermaksud untuk merubah / membetulkan identitas dalam KTPNIK 3505152108740001 dan KK nomor 3505151008060195 yang semulatertulis MUSTA'IN dirubah / dibetulkan menjadi MUSTAIN serta dalamKutipan Akta Kelahiran nomor 8190/DSP/VII/Tahun 2001 yang semulatertulis MUSTAIIN lahir di Blitar tanggal 21 Agustus 1973 dirubah / dibetulkanmenjadi MUSTAIN lahir Blitar

1. Mengabulkan permohonan Pemohon tersebut;
2. Memberi ijin kepada Pemohon untuk merubah/mengganti nama Pemohon yang tertulis pada Kutipan Akte Kelahiran Pemohon yang dikeluarkan oleh Dinas Catatan Sipil dan Kependudukan Kabupaten Malang No. 3551/Dsp/1999 tertanggal 25 Maret 1999 atas nama AKHMAD CAHYO KARTIKO anak laki-laki dari suami istri SASONGKO PRAWIRO DIHARJO dan ROSNAWATI diubah/diganti menjadi AHMAD CAHYO KARTIKO;
3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk mengirimkan Turunan

MalangNomor 890/Pdt.P/2020/PN Mlg tanggal 7 September 2020 tentang PenetapanHari Sidang;Telah mempelajari suratsurat yang berkenaan dengan permohonan ini;Telah mendengar keterangan Pemohon di persidangan;Telah membaca surat permohonan dari Pemohon tertanggal 3September 2020 yang terdaftar di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Malangpada tanggal 7 September 2020 di bawah Register Nomor 890/Pdt.P/2020/PNMig, pada pokoknya mengemukakan sebagai berikut: Bahwa Pemohon memiliki Kutipan Akta Kelahiran No. 3551/Dsp

/1999tertanggal 25 Maret 1999 atas nama AKHMAD CAHYO KARTIKO anak lakilaki dari suami istri SASONGKO PRAWIRO DIHARJO dan ROSNAWATIyang dikeluarkan oleh Dinas Catatan Sipil dan Kependudukan KabupatenMalang; Bahwa Pemohon berkeinginan untuk merubah/mengganti nama Pemohonyang tertulis pada Kutipan Akta Kelahiran Pemohon yang dikeluarkan olehDinas Catatan Sipil dan Kependudukan Kabupaten Malang No.3551/Dsp/1999 tertanggal 25 Maret 1999 atas nama AKHMAD CAHYOKARTIKO anak lakilaki dari suami istri SASONGKO

ROSNAWATI (*nama yang salah) diubah/diganti menjadi AHMADCAHYO KARTIKO (*nama yang betul):Halaman 1 dari 8 Penetapan No. 890/Pdt.P/2020/PN Mig Bahwa adapun= alasan Perubahan/Pembetulan nama ini untukmenyesuaikan dengan Ijazah dan Buku Nikah Pemohon; Bahwa untuk keperluan tersebut pemohon mohon kepada Ketua PengadilanNegeri Malang, untuk merubah/mengganti nama Pemohon yang tertulispada Kutipan Akte Kelahiran Pemohon yang dikeluarkan oleh Dinas CatatanSipil dan Kependudukan Kabupaten Malang No. 3551/Dsp

salah) diubah/diganti menjadi AHMAD CAHYO KARTIKO (*namayang betul):; Berdasarkan halhal tersebut di atas maka Pemohon mohon kepada KetuaPengadilan Negeri Malang, terhadap Permohonan tersebut dan mengambilPenetapan sebagai berikut: Menerima dan mengabulkan permohonan Pemohon tersebut ; Menetapkan dan memberikan ijjin' kepada Pemohon untukmerubah/mengganti nama Pemohon yang tertulis pada Kutipan AkteKelahiran Pemohon yang dikeluarkan oleh Dinas Catatan Sipil danKependudukan Kabupaten Malang No. 3551/Dsp

Memberi ijjin kepada Pemohon untuk merubah/mengganti namaPemohon yang tertulis pada Kutipan Akte Kelahiran Pemohon yangdikeluarkan oleh Dinas Catatan Sipil dan Kependudukan KabupatenMalang No. 3551/Dsp/1999 tertanggal 25 Maret 1999 atas namaAKHMAD CAHYO KARTIKO anak lakilaki dari suami istri SASONGKOPRAWIRO DIHARJO dan ROSNAWATI diubah/diganti menjadi AHMADCAHYO KARTIKO;3.

Disita dari saksi MARYATI barang bukti berupa :1. 1 (satu) lembar Surat Terdaftar Pengobatan Tradisonal (STPT) Nomor : 448/ 440/ D-BATRA/01/2016/29, keluaran Dinas Kesahatan Pemko Pekanbaru, tertanggal 29 Januari 20162. 1 (satu) lembar Sertifikat Laik Sehat Nomor : 152/ 440/ 443.5/PI/TTU/ II/ 2016, keluaran Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru, tertanggal 09 Februari 20163. 1 (satu) lembar Formulir Pendataan Pengobatan secara Kebatinan/Tradisonal keluaran Kejaksaan Tinggi Riau Nomor : B- 53 / N.4.3/Dsp

Nomor :B32 / N.4.10 Dsp.3 / 12 / 2012, An.ADAM, tanggal 13 Desember1 (satu) Lembar Foto Copy Formulir Pendataan PengobatanSecara Kebatinan / tradisional , Kop Kejaksaan Tinggi Riau Nomor :B20 / N.4.3/ Dsp.4/02/2009, An.RUMINI, kondisi di laminating,tanggal 18 Februari 2009. 1 (satu) Lembar Foto Copy Formulir Pendataan PengobatanSecara Kebatinan / Tradisional, Kop Kejaksaan Negeri PekanbaruNomor : B06 / N.4.10/ Dsp.3/03/2014 An.

) Lembar Foto Copy Formulir Pendataan PengobatanSecara Kebatinan / Tradisional Kejaksaan Tinggi Riau Nomor :B167/ N.4.3/ Dsp.4/10/2012, An.IWAN BIN ROPAI, kondisidilaminating, tanggal 19 Oktober 2015. 1 (satu) Lembar Foto Copy Formulir Pendataan PengobatanSecara Kebatinan / Tradisional,Kop Kejaksaan Tinggi RiauNomor : B030 / N.4.3/ Dsp.4 /02 /2013, An.

Foto Copy Formulir Pendataan PengobatanSecara Kebatinan / Tradisional Kejaksaan Tinggi Riau, Nomor :B53/ N.4.3/ Dsp.4 /01/2016, An.

Ateng Prakoso, SH yang terdapat pada :e 1 (satu) lembar formulir Pendataan Pengobatan secara Kebatinan /Tradisional nomor : B53/N.4.3/DSP.4/02/2016 tertanggal 09 FebuariAdalah Tanda Tangan hasil produk cetak printer Komputer.

Menetapkan, perubahan nama Pemohon di dalam Akta Kelahiran Pemohon Nomor: 15873/DSP/2004 tertulis atas nama MARTHA DIMAS LELY OKTAWIDHANA dirubah menjadi atas nama MARTHA DIMAS LELY OKTA WIDHANA;

3.

Bahwa pemohon telah mempunyai Akta Kelahiran Nomor15873/DSP/2004, tanggal 02 Nopember 2004, yang bernama MARTHADIMAS LELY OKTAWIDHANA anak LakiLaki dari Ayah bernamaSLAMET SALEH dan Ibu yang bernama MARMI yang dikeluarkan olehCatatan Sipil Kabupaten Malang;2.

Bahwa Pemohon berkeinginan untuk melakukan perubahan/pembetulannama Pemohon di Kutipan Akta Kelahiran Pemohon Nomor15873/DSP/2004, tanggal 02 Nopember 2004 yang dikeluarkan olehDinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Malang, disitutertulis MARTHA DIMAS LELY OKTAWIDHANA diubah/diganti menjadiMARTHA DIMAS LELY OKTA WIDHANA sesuai dengan Ijazah SarjanaS1 dan Dokumen lainnya;3.

Menetapkan, perubahan/pembetulan nama Pemohon di Kutipan AktaKelahiran Pemohon yang tertulis pada Kutipan Akta Kelahiran PemohonNomor : 15873/DSP/2004, tanggal 02 Nopember 2004 yang dikeluarkanoleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Malang, disitutertulis MARTHA DIMAS LELY OKTAWIDHANA diubah/diganti menjadiMARTHA DIMAS LELY OKTA WIDHANA sesuai dengan Ijazah SarjanaS1 dan Dokumen lainnya;3.

pada hari persidangan yang telah ditetapkan,Pemohon datang menghadap sendiri dipersidangan;Menimbang, bahwa atas pembacaan permohonannya Pemohonmenyatakan tetap pada permohonannya semula;Menimbang, bahwa untuk memperkuat permohonannya, Pemohonmengajukan bukti surat berupa :1.Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama MARTHA DIMAS LELYOKTAWIDHANA, selanjutnya disebut bukti P.1;2.Fotokopi Kartu Keluarga atas nama SLAMET SALEH, selanjutnya disebutbukti P.2;3.Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 15873/DSP

Menetapkan, perubahan nama Pemohon di dalam Akta KelahiranPemohon Nomor: 15873/DSP/2004 tertulis atas nama MARTHA DIMASLELY OKTAWIDHANA dirubah menjadi atas nama MARTHA DIMASLELY OKTA WIDHANA;3.

Menyatakan namaPemohon:NURCHOLISyang tercantum pada KTP NIK 3505152505760006,NUR KHOLISyang tercantum pada KK nomor 3505151608070005 danIjazah/ STTB MA nomor XXIV/MA/276/1995, NURKHOLISyang tercantum pada Kutipan AktaKelahirannomor14575/DSP/XI/Tahun 2001, NURKHALISyang tercantum pada Kutipan Akta Nikah nomor 37/37/I/2002,bahwa 4 (empat) nama Pemohon tersebut adalah 4 (empat) nama berbeda namun merupakan 1 (satu) orang yang sama

Bahwa Pemohon adalah anak dari pasangan suami Istri bernama SAMURIdengan SITI ROKAYAH dengan nama NURKHOLIS sebagaimanadisebutkan dalam Akta Kelahiran No : 14575/DSP/XI/Tahun 2001 yangdikeluarkan oleh Kepala Kantor Pendaftaran Penduduk Kabupaten Blitar.2.

2012 terbitlan Kartu Tanda Penduduk (KTP) NIK:3505152505760006 dan pada tahun 2013 terbitlan Kartu Keluarga (KK)Nomor: 3505151608070005, pada KTP tersebut identitas Pemohon tertulisNURCHOLIS; dan KK tersebut identitas Pemohon tertulis NUR KHOLIS.Bahwa terdapat perbedaan nama Pemohon dalam dokumen milik Pemohon,demi kepastian hukum dan demi benarnya identitas Pemohon, Pemohonberinisiatif untuk mengajukan persamaan nama di Pengadilan Negeri Blitaryang mana NURKHOLIS (dalam AKTA KELAHIRAN' No14575/DSP

Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran nomor 14575/DSP/XI/Tahun 2001 a/nNURKHOLIS, lakilaki lahir di Blitar tanggal 2551976, anak dari suamiistriSamuri dan Siti Rokayah, bertanda P3.4. Fotocopy ljazah / STTB MA nomor XXIV/MA/276/1995 a/n NUR KHOLISlahir di Blitar tanggal 2551976, anak dari Samuri, bertanda P4.5.

Bahwa identitas pemohon pada Kutipan Akta Kelahiran nomor14575/DSP/XI/Tahun 2001 (bukti P3) tertulis NURKHOLIS lahir di Blitartanggal 2551976, anak lakilaki dari suamiistri Samuri dan Siti Rokayah Bahwa identitas pemohon pada Kutipan Akta Nikah nomor 37/37/I/2002(bukti P5) tertulis NURKHALIS bin Samuri lahir di Blitar tanggal 2551976. Bahwa berdasarkan keterangan saksisaksi, keempat nama Pemohondalam dokumendokumen tersebut adalah benar merupakan 1 (Satu) orangyang sama.

Menyatakan nama Pemohon : NURCHOLIS yang tercantum pada KTP NIK3505152505760006, NUR KHOLIS yang tercantum pada KK nomor3505151608070005 dan ljazah / STTB MA nomor XXIV/MA/276/1995,NURKHOLIS yang tercantum pada Kutipan Akta Kelahiran nomor14575/DSP/XI/Tahun 2001, NURKHALIS yang tercantum pada Kutipan AktaHal 6 dari 7 halamanPenetapan nomor 318/Pdt.P./2021/PN.