Grobogan,diberi tanda P3 ;Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran, Nomor : AL.660.0438649, tanggal : 15032018, atas nama NURHAMID, yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukandan Pencatatan Sipil Kab.

Bukti tersebut telahdinazagelen serta telah dicocokan dengan aslinya dan ternyata cocok; Bukti P3 : Fotokopi Kartu Keluarga atas nama Wasito Hadi Cahoyo No.6501052806160001 yang dikeluarkan oleh Kepala kantor DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Tana Tidungtanggal 15032018. Bukti tersebut telah dinazagelen serta telahdicocokan dengan aslinya dan ternyata Ccocok; B. Saksi:1.

MASBUK, pada akta kelahiran Nomor 8271-LT-15032018-0015 yang semula tertulis tahun 2014 diubah/diperbaiki menjadi tahun 2015;

Lahir, 15032018, Anakanak tersebutsaat ini ikut bersama Tergugat;Bahwa pada mulanya rumah tangga Penggugat dan Tergugat rukun dandamai, namun sejak Bulan Juni tahun 2017, Penggugat dan Tergugat telahberpisah tempat tinggal/ berpisah ranjang karena penggugat tidak tahandengan perlakuan Tergugat yang kemudian tinggal dirumah orang tuannyadi selong Desa Selong Belanak Kecamatan Praya barat Kabupaten LombokTengah dan selama itu tidak ada hubungan lagi sampai dengan sekarangdan antara Penggugat dan tergugat

penggantian nama tersebut atau dalamRegister yang tersedia untuk itu; Membebankan biaya dalam permohonan ini kepada Pemohon;Menimbang, bahwa untuk menguatkan dailildalil permohonannya, didepanpersidangan Pemohon telah mengajukan buktibukti surat sebagai berikut :1.Foto copy Kartu Tanda Penduduk NIK. 3573051008870004tanggal 28/11/2018 atas nama DENNY ARI SETYAWAN, yang dikeluarkan KantorDinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Malang, P.1;Foto copy Kartu Keluarga NIK. 3573050507110039 tanggal 15032018

,tanggal 15032018 sebesar Rp. 3.750.000.,tanggal 21032018 sebesar Rp. 7.000.000.,tanggal 27 032018 sebesar Rp. 1.500.000.,tanggal 04042018 sebesar Rp. 45.000.000.,tanggal 08062018 sebesar Rp. 45.000.000.,Bahwa kemudian saksi SUGI WIJAYA atas petunjuk dari terdakwapO N eo Fw NYmelakukan pembayaran uang muka (DP) dan pembayaran selanjutnya kerekening BCA No. 8640195020 an.

Halaman 75 tanggal 15032018 sebesar Rp. 3.750.000.,6 tanggal 21032018 sebesar Rp. 7.000.000.,7. tanggal 27 032018 sebesar Rp. 1.500.000.,8 tanggal 04042018 sebesar Rp. 45.000.000.,9 tanggal 08062018 sebesar Rp. 45.000.000.,Bahwa kemudian saksi SUGI WIJAYA atas petunjuk dari terdakwamelakukan pembayaran uang muka (DP) dan pembayaran selanjutnya kerekening BCA No. 8640195020 an.

,tanggal 26022018 Rp. 13.500.000., tanggal 15032018 Rp.3.750.000., tanggal 21032018 Rp. 7.000.000., tanggal 27 032018Rp. 1.500.000., tanggal 04042018 Rp. 45.000.000., tanggal08062018 Rp. 45.000.000., dengan total keseluruhan sebesarRp. 175.750.000, ;Bahwa pada tanggal 29 Januari 2018 membayar DP dengan transfermelalui rekening BCA No. 3810144890 atas nama KRISTIANYNATALIA WIJAYANTI sebesar Rp. 400.000.000, dan pada tanggal29 Januari 2018 sebesar Rp. 150.000.000 ke rekening BCA No.8640195020 an.

,tanggal 15032018 Rp. 3.750.000., tanggal 21032018 Rp.Putusan Nomor 2444/Pid.B/2019/PN Sby.

,tanggal 15032018 Rp. 3.750.000., tanggal 21032018 Rp.7.000.000., tanggal 27 032018 Rp. 1.500.000., tanggal 04042018Rp. 45.000.000., tanggal 08062018 Rp. 45.000.000., dengan totalkeseluruhan sebesar Rp. 175.750.000;Bahwa pada tanggal 29 Januari 2018 membayar DP dengan transfermelalui rekening BCA No. 3810144890 atas nama KRISTIANYNATALIA WIJAYANTI sebesar Rp. 400.000.000, dan pada tanggal29 Januari 2018 sebesar Rp. 150.000.000 ke rekening BCA No.8640195020 an.

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) nomor : xxxxxxxxx tanggal 15032018 atasnama Pemohon I, dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan SipilKabupaten Cianjur dan fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) nomor : xxxxxxxxxtanggal 21092012 atas nama Pemohon Il, dikeluarkan oleh Kepala DinasKependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Cianjur, bukti surat tersebut telahdiberi meterai cukup dan telah dicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai(P.1);2.

Fotocopy Kartu Keluarga No.3515152501095395 tertanggal 15032018,atas nama Kepala Keluarga MOHAMMAD SAID SOLEMAN (bukti P.2);3. Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran dari Bupati Kepala Daerah Tingkat IlSidoarjo No.015396/1997, tanggal 25 Maret 1997 (bukti P.3);4. Fotocopy Kutipan Akta Nikah dari Kantor Urusan Agama KecamatanBuduran, Kabupaten Sidoarjo, Nomor 044/24/V/1996 tertanggal 451996,atas nama MUHAMMAD SAID SOLEMAN dengan NUR AISYAH (bukti P.4);5.

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Penggugat yang dikeluarkan olehPemerintah Kabupaten Kebumen NIK : XXXXX tanggal 15032018(bukti P.1);2. Fotokopi Kutipan Akta Nikah dari Kantor Urusan Agama KecamatanXXXXX, Kabupaten Kebumen Nomor XXXXX Tanggal 20 Oktober 2008(bukti P.2);B. Saksisaksi:1.

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama Penggugat dari Provinsi JawaTimur Kabupaten Lamongan NIK: 3524091708810003, tertanggal 15032018, dan alat bukti ke dua tersebut dicocokkan dengan aslinya danternyata sesuai serta bermeterai cukup, lalu oleh Ketua Majelis diberi parafdan tanggal serta diberi tanda (P.2);Bahwa selain itu Pemohon juga mengajukan saksisaksi keluarga/orangdekatnya, yaitu :1.

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Nik. 1108040107760379 tertanggal 30012014 atas nama RIDWAN (Bukti P. 2);3) Fotocopy Kartu Keluarga No. 1108040211060100 tanggal 08062018, atasnama Kepala Keluarga RIDWAN (Bukti P.3);4) Fotocopy Kutipan Akta Nikah Nomor : 105/02/X/2001 tanggal 3 Oktober 2001,atas nama RIDWAN dan YANTI YUSRI (Bukti P.4);5) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Nik. 1103174503810001 tertanggal 16032018 atas nama EFRIANI (Bukti P.5);6) Fotocopy Kartu Keluarga No. 1108041503180002 tanggal 15032018

O01Desa Sambilawang Kecamatan Dlanggu Kabupaten Mojokerto,yang dalam hal ini berdasar Surat Kuasa tertanggal 07 Maret2018 yang telah didaftarkan di Kepaniteraan Pengadilan AgamaMojokerto tanggal 15032018 Nomor Registrasi117/Kuasa/III/2018/PA. Mr. telah memberi kuasa kepada : 1.HAMIDAH, SH. MH. 2. DENY RUDIYANTO, ST. SH. 3. DANISETIAWAN, SH. 4. IWUT WIDIANTORO, SH. 5. ARIEFRAHMAN HAKIM PRADANA, SH. dan 6.

Mr. tanggal 15032018 dengan dilampiri :1. Fotokopi Berita Acara Pengambilan Sumpah sebagai Advokat atasnama: HAMIDAH, SH.

M E N E T A P K A N:

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon ;
2. Memberikan izin kepada Pemohon untuk merubah nama yang tercatat dalam akta kelahiran nomor 3525-LT-15032018-0093 tanggal 15 Maret 2018 yang semula bernama Melsi Tate menjadi Melsi Tate Bin Muhammad Amir;
3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan dikabulkannya penetapan perubahan nama selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sejak diterimanya salinan penetapan ini kepada Pejabat Dinas

MENETAPKAN :

1. Mengabulkan permohonan Pemohon seluruhnya;
2. Menyatakan sah secara hukum perubahan identitas anak Pemohon yaitu nama anak Pemohon yang tertulis pada Kartu Keluarga (KK) Nomor : 7604063107170003 tertanggal 06-02-2023 dan pada Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 7604-LU-15032018-0008 tertanggal 23-03-2018 yang di keluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan Dan Pencatatan sipil Kabupaten Polewali Mandar yang tertulis Raisyah Putri Hajar, Tempat/ Tanggal

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Nomor xxxxxxxxx tanggal 15032018, yang bermeterai cukup dan telah sesuai dengan aslinya (BuktiP.1);Hal3dr10hal.Put.No.:2849/Pdt.G/2019/PA.Kbm.2. Fotokopi Buku Kutipan Akta Nikah dari xxxxxxxxx , KabupatenKebumen, Nomor xxxxxxxxx tanggal 8 Juni 2015, yang bermeteraicukup dan telah sesuai dengan aslinya (Bukti P.2);SaksiSaksi :1.

265.850.000, (dua ratus enam puluh lima juta delapan ratus limaHalaman 2 dari 7 Putusan Gugatan Sederhana Nomor 25/Pdt.G.S/2018/PN Snj.puluh ribu rupiah) dengan ketentuan memberikan jaminan tanah kaplingbersertipikat terletak di RT 03 Blok 9 Dusun Jekka, Desa Talle, KecamatanSinjai Selatan sebanyak 4 (empat) kapling dan bersedia membayar Rp.20.000.000, (dua puluh juta rupiah) selambatlambatnya tanggal 10022018serta bersedia membayar Rp. 10.000.000, (Sepuluh juta rupiah) perbulanterhitung tanggal 15032018

M E N E T A P K A N

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menetapkan bahwa nama anak Pemohon pada Kutipan Akta Kelahiran anak Pemohon yang di keluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Kebumen, tertanggal 15 Maret 2018, Nomor : 3305-LT-15032018-0054 yang semula bernama MAIZA ANIQAH FARZANA diganti menjadi MAIZA FATIMAH AZZAHRA;
3. Memerintahkan kepada Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan

Mengabulkan Permohonan Pemohon;

Pemohon Nomor:1403022410070006 tanggal 15032018 yang dikeluarkan oleh DiansKependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Bengkalis, (bukti P.1);2. Fotokopi bermaterai Buku Kutipan Akta Nikah an. Pemohon Nomor09/PW.01/27/93 yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan AgamaKecamatan Bengkalis Kabupaten Bengkalis tanggal 29 Juli 1993, (buktiP.2)3. Fotokopi bermaterai Kartu Tanda Penduduk An. anak PemohonNomor: 1403021404010002 tanggal 14092018 Kabupaten Bengkalis,(bukti P.3);4.

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama Pemohon II yang dikeluarkan olehDinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Jember tanggal 15032018(P.2);3. Fotokopi Kartu Keluarga atas nama Pemohon (Kepala Keluarga) yangdikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Jembertanggal 03022020 (P.3);4. Fotokopi Kutipan Akta Cerai an. Pemohon II yang dikeluarkan oleh PengadilanAgama Jember Nomor: 3030/AC/201 4/PA.Jr tanggal 11062014 (P.4)Bukti Saksi :1.