M E N E T A P K A N

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menetapkan bahwa pemohon lahir dengan nama DARMAWATI, yang lahir di Sinjai, pada tanggal 13 April 1973 sesuai dengan Akta Kelahiran Nomor : 7371-LT-25042019-0042 tertanggal 25 April 2019, KTP Nomor 7371105304730003 tertanggal 28 April 2012 dan Kartu Keluarga Nomor 7371100508041018;
3. Memerintahkan kepada instansi terkait untuk memperbaiki tahun kelahiran pada paspor No.

Putusan No 999/Padt.G/2019/PA.PtBahwa, untuk menguatkan dalildalil permohonannya, Pemohon telahmengajukan buktibukti berupa;A.1.B.Surat;Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Nomor XXX, tanggal 20102015,yang bermeterai cukup dan telah sesuai dengan aslinya, bukti (P.1);Fotokopi Buku Kutipan Akta Nikah dari KUA Kecamatan XXXKabupaten Rembang Nomor 205/03/V1I/2014, tanggal 2 Juni 2014,yang bermeterai cukup dan telah sesuai dengan aslinya, bukti (P.2);Surat Keterangan nomor 045.2/218/IV/2019, tanggal 25042019

;Menimbang, bahwa untuk menguatkan dalildalil permohonannyaPemohon mengajukan surat bukti sebagai berikut :1.Foto copy KTP atas nama Gusti Gede Lanang Oka nomor;5107040403760008 tertanggal 11102012, yang telah dicocokkandengan aslinya, diberi tanda bukti P1 ;Foto copy KTP atas nama Ni Gusti Nengah Sengka nomor;5107047012740011 tertanggal 12102012, yang telah dicocokkandengan aslinya, diberi tanda bukti P2;Foto copy Kartu Keluarga atas nama Gusti Gede Lanang Oka nomor;5107040510090001 tertanggal 25042019

Fotocopy Surat Kematian Nomor474 3/71/IV/2019 atas nama Sylvia Kumalasari, yang dikeluarkan oleh LurahBrebes Kecamatan Brebes Kabupaten Brebes tertanggal 25042019, diberitanda bukti P5;Menimbang, bahwa terhadap bukti surat P1 sampai dengan P5tersebut telah diberi materai yang cukup dan telah pula disesuaikan dengandokumen aslinya, oleh karenanya dapat diterima secara formal sebagai buktidalam perkara permohonan ini;Menimbang, bahwa Pemohon selain mengajukan suratsurat sebagaialat bukti tertulis telah

M E N E T A P K A N :

1. Mengabulkan permohonan Pemohon seluruhnya;
2. Memberikan izin kepada Pemohon untuk mengganti nama anak BINAR ARBANI, Sumedang, 07/03/2019 pada akta kelahiran anak saya No. 3211-LU-25042019-0029 dari BINAR ARBANI menjadi MUHAMAD HAIDAR AZHAR;
3. Memerintahkan kepada DInas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Sumedang setelah menerima Salinan penetapan ini mengganti nama anak pemohon BINAR ARBANI MENJADI MUHAMAD HAIDAR AZHAR;

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Nomor; 6371044508800025 tanggal 25042019 atas nama Pemohon Il, Bukti Surat tersebut telah diberi meterai cukupdan telah dicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai,P. 2.. Fotokopi Kartu. Keluarga No.6371042505180002, atas nama KepalaKeluarga Supiannor,. Bukti surat tersebut telah diberi meterai cukup dantelah dicocokkan dengan aslinya, ternyata sesuai.

Foto copy Kartu Tanda Penduduk atas nama Penggugat nomor3517065105900002 yang dikeluarkan oleh Kantor Kependudukan danCatatan Sipil Kabupaten Jombang tanggal 25042019 bermeterai cukupdan cocok dengan aslinya (P.2);3. Fotocopy akta kelahiran anak yang dikeluarkan oleh KantorKependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Jombang tanggal 25042019bermeterai cukup dan cocok dengan aslinya (P.3) ;4.

sebagaimana tercantum dalam:

Fotokopi Kartu Keluarga Para PemohonNomor3576020906062109 ayng dikeluarkan oleh Kepala DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Mojokerto tanggal 25042019, telah dinazegelen dan telah dicocokkan sesuai aslinya (P.4);Halaman 3 dari 10 Halaman, Penetapan Nomor 473/Pdt.P/2021/PA.Mr5. Fotokopi Kutipan Kematian XXX Nomor 3567KM280620210007, yang dikeluarkan oleh Pejanat Pencatatan Sipil KotaMojokerto, tanggal 28 Juni 2021, dinazegelen dan telah dicocokkansesuai dengan aslinya (P.5);6.

setelah diperiksa identitasnya, Pemohonmembenarkan identitas yang tertulis dalam permohonannya ;Bahwa Termohon tidak hadir ke persidangan setelah dipanggil secararesmi dan patut dialamat yang ditunjuk oleh Pemohon sebagaimana relasnomor 0351/Pdt.G/2019.PA.Ska.tanggal untuk sidang tanggal 18 04 2019oleh juru sita pengganti, tidak dapat menemukan Termohon karenaTermohon sudah tidak berada di alamat kKemudian Pemohon mohon diberikesempatan untuk mencari dimana Termohon berada sampai dengantanggal 25042019

Fotocopy Surat keterangan pindah WNI antar ProvinsiSKPWNI/3504/25042019/0033 atas nama ERIKA DWI FEBRIANTI,tertanggal 25 April 2019, telah diberi materai secukupnya dan telahdicocokkan dengan aslinya, diberi tanda (P.5)6. Fotocopy Surat pernyataan dari LUKMAN HAKIM dengan ISMIATImerestul pernikahan ERIKA DWI FEBRIANTI dengan WAYAN DEDYARTAWIJAYA, tertanggal 15 April 2019, telah diberi materai secukupnyadan telah dicocokkan dengan aslinya, diberi tanda ( P.6);7.

Asli Surat Keterangan Penduduk Nomor 22/01/LP/2019 tertanggal 25042019 an. Pemohon Il yang dikeluarkan oleh Keuchik Gampong Lhok Puuk(P.2);B.

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama Siti Romlah yangdikeluarkan oleh Pemerintah Kabupaten Pati Dinas Kependudukan DanPencatatan Sipil nomor : XXX, tanggal 25042019, telah dicocokkandengan aslinya, ternyata cocok, bermeterai cukup, dinasegelen, suratbukti tersebut diparaf dan diberi tanda bukti P.1 ;2.

Bahwa pada tanggal 16 April 2019 suami Pemohon yaitu SUAMIPEMOHON. telah meninggal dunia di Jakarta karena sakit sebagaimanaditerangkan dalam KUTIPAN AKTA KEMATIAN Nomor: 3574 KM 25042019 0003 yang diterbitkan oleh Kantor Dinas Kependudukan Dan Pencatatan SipilKota Probolinggo.4.

Menyatakan perubahan Nama anak para pemohon semula bernama AISYAH HUMAIRA HABIBAH sebagaimana yang tercatat dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor 6472-LU-25042019-0019 bertanggal 25-APRIL-2019 ditandatangani Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Samarinda, menjadi SYARIFAH AISYAH HUMAIRA HABIBAH AL-QODIRIE;

3.

Surat Keterangan Ghoib yang dibuat dan ditanda tangani oleh KepalaKecamatan XXXX Kabupaten Kediri Nomor: 339/215/418.64.12/IV/2019bertanggal 25042019 bermaterai cukup, cocok dan sesuai denganaslinya (bukti P.3)Him. 3 dari 12 hlm. Put. No. 1649/Pdt.G/2019/PA.Kab.KdrIl. Saksisaksi:1.

., Advokat yang berkantor di DiJalan Kyai Tabri Kav. 15 Dusun Santren Desa Tiron KecamatanMadiun Kabupaten Madiun berdasarkan surat kuasa khusustanggal 25042019 , selanjutnya disebut sebagai Penggugat;melawanTERGUGAT ASLI, tempat dan tanggal lahir Madiun, 30 September 1989,agama Islam, pekerjaan Serabutan, Pendidikan Sekolah LanjutanTingkat Pertama, tempat kediaman di KABUPATEN MADIUNselanjutnya disebut sebagai Tergugat;Pengadilan Agama tersebut;Telah mempelajari suratsurat yang berkaitan dengan

mendamaikan Penggugat danTergugat melalui kuasa Penggugat namun tidak berhasil dan selanjutnya parapihak agar menempuh mediasi sebagaimana ketentuan PERMA nomor 1 Tahun2016, dimana karena Pihak Prinsipal berada di Luar Negeri Mediasi diwakilisalah satu Kuasa Hukumnya Yaitu Zainal Faizin,SH, dalam mediasi tersebutternyata gagal sebagaimana laporan Mediator Drs,Badrodin tanggal 08 Juli2019;Menimbang, bahwa Pihak Penggugat menguasakan kepada Advokatsebagaimana surat kuasa khusus yang dibuat tanggal 25042019

Bahwa Identitas diri Pemohon yang tertera di dokumen Kartu Keluarga(KK) No: 2171071301090025, yang dikeluarkan oleh Kepala DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Batam tertanggal 25042019,tertulis EMIYANTI TARIGAN, Lahir di MEDAN, pada tanggal tanggal 16Pebruari 1982;.

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama Rio handika Putra dari DinasKependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Jember tanggal 25042019 (P.4);5.

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama Penggugat, yangdikeluarkan oleh Pemerintah Kabupaten Pati Dinas Kependudukan DanPencatatan Sipil nomor : 3318166811740001, tanggal 25042019, telahdicocokkan dengan aslinya, ternyata cocok, bermeterai cukup,dinasegelen, surat bukti tersebut diparaf dan diberi tanda bukti P.1 ;2.