Keluarga atas nama PEMOHON1, Nomor3523151403066464, tanggal 12102009 yang dikeluarkan olehPemerintah Kabupaten Tuban / Dinas Kependudukan dan PencatatanSipil Tuban, bukti surat tersebut telah diberi meterai cukup dan telahdicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuail, lalu oleh Ketua Majelisdiberi tanda (P.2);Surat keterangan Beda Bodata atas nama PEMOHON1, Nomor470/2663/414.415.11/2017, tanggal 14 Desember 2017, yangdikeluarkan oleh Kepala Desa XXX, Kecamatan Semanding, KabupatenTuban, bukti surat

diajukan oleh Para Pemohon;Menimbang bahwa Para Pemohon mengajukan permohonan perubahanbiodata ini karena akan dipergunakan untuk mengurus lbadah Umroh ParaPemohon;Menimbang bahwa Para Pemohon mendalilkan bahwa pada tanggal09 Agustus 1988, Pemohon dengan Pemohon Il telah melangsungkanpernikahan di hadapan Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan AgamaKecamatan Kapas, Kabupaten Bojonegoro, sebagaimana dalam Kutipan AktaNikah Nomor 476/30/VIII/1988, tanggal 10 Agustus 1988, terdapat kesalahandalam penulisan bodata

Saksi tersebut menerangkan dibawahsumpah, sebagai berikut :Bahwa saksi kenal dengan Pemohon karena saksi sebagaipembimbing ibadah haji pada KBIH yang salah satu jamaahnya adalahPemohon;Bahwa saksi tahu Pemohon dan almarhum Dasar adalah suami isteri;Bahwa saksi mengetahui Pemohon akan mengajukan permohonanpenetapan perubahan bodata, karena ada kesalahan yang tertulisdalam Kutipan Akta Nikahnya yang dikeluarkan oleh Kantor UrusanAgama Kecamatan Wungu Kabupaten Madiun ;Bahwa saksi tahu tempat dan tanggal

Saksi tersebut menerangkan dibawahsumpah, sebagai berikut :Bahwa saksi kenal dengan Pemohon karena saksi sebagai tetanggaPemohon, adapun istri Pemohon Sri Wahjuni telah meninggal duniapada bulan Mei 2017 yang lalu;Bahwa saksi tahu Pemohon telah menikah sah dengan almarhumah SriWahjuni;Bahwa saksi mengetahui Pemohon akan mengajukan permohonanpenetapan perubahan bodata, karena ada kesalahan yang tertulisdalam Kutipan Akta Nikahnya yang dikeluarkan oleh Kantor UrusanAgama Kecamatan Ponorogo Kabupaten

., P.2, P.3, P.5, P.6, danP.7 ternyata nama Pemohon yang sebenarnya adalah PEMOHONsedangkan dalam bukti P.4 Pemohon tertulis dengan nama Rakhmudin binDalil sehingga terdapat perbedaan nama Pemohon;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P.7, maka telah terbuktibahwa Kartu Tanda Penduduk atasnama Pemohon telah habis masaberlakunya yaitu pada tanggal 16 April 2016, dan kegunaan PermohonanPerobahan Bodata Nikah ini oleh Pemohon untuk mengurus Kartu TandaPenduduk yang baru;Menimbang, bahwa untuk meneguhkan

Thamrin No. 88 Telp/Fax (0353) 881235BOJONEGOROKWITANSISURAT KUASA UNTUK MEMBAYAR (SKUM ) Nomor. 217/Pdt.P/2018/PA.BjnTanggal: 30 Agustus 2018 Kami yang bertanda tangan dibawahini:Nate RASMI BINTI PARTO REBOTempat kediaman di Dusun Mojosari, RT.001 RW. 001, Desa SumberjoKecamatan Margomulyo Kabupaten Bojonegoro,sebagai Termohonsebagai pihak "Pemohon"Dalam mengajukan perkara permohonan Ubah Bodata di Pengadilan Agama Bojonegoro, berlawanan dengan :Nama : SUTAMTO BIN TAMSIRANTempat kediaman di : Dusun

Para Pemohon;Menimbang bahwa Para Pemohon mengajukan permohonan perubahanbiodata ini karena akan dipergunakan untuk mengurus Kartu Identitas AnakPara Pemohon;:Menimbang bahwa Para Pemohon mendalilkan bahwa pada tanggal23 April 2002, Pemohon dengan Pemohon II telah melangsungkan pernikahandi hadapan Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama KecamatanPurwosari, Kabupaten Bojonegoro, sebagaimana dalam Kutipan Akta NikahNomor 33/06/IV/2002, tanggal 23 April 2002, terdapat kesalahan dalampenulisan bodata

155/Pdt.P/2019/PA.BjnMenimbang bahwa Para Pemohon mengajukan permohonan perubahanbiodata ini karena akan dipergunakan untuk mengurus Ibadah Umroh ParaPemohon;Menimbang bahwa Para Pemohon mendalilkan bahwa pada tanggal10 Agustus 1988, Pemohon dengan Pemohon II telah melangsungkanpernikahan di hadapan Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan AgamaKecamatan Kapas, Kabupaten Bojonegoro, sebagaimana dalam Kutipan AktaNikah Nomor 476/30/VIII/1988, tanggal 10 Agustus 1988, terdapat kesalahandalam penulisan bodata

Saksi tersebut menerangkan dibawahsumpah, sebagai berikut :Bahwa saksi kenal dengan Pemohon karena saksi sebagai pemanPemohon;Bahwa saksi tahu Pemohon telah menikah sah dengan almarhumBagus Wicaksono;Bahwa saksi mengetahui Pemohon akan mengajukan permohonanpenetapan perubahan bodata, karena ada kesalahan yang tertulisdalam Kutipan Akta Nikahnya yang dikeluarkan oleh Kantor UrusanAgama Kecamatan Babadan Kabupaten Ponorogo;Bahwa saksi tahu tempat dan tanggal lahir Pemohon yang sebenarnyaadalah lahir

SELAN;1 (satu) buah Map, warna kuning ada bertuliskan nama MELINDA SAPAY,dengan nomor Map 929 dan bertuliskan B 1184905 yang berisikandokumen arsip perdim 11, yang didalam map tersebut terdiri dari beberapalembar surat antara lain: 1 Lembar surat Perdim 11 ( formulir Surat Perjalanan Republik Indonesiauntuk warga Negara Indonesia ) atas nama MELINDA SAPAY. tanggal04 September 2015; 1 (satu) surat Lembar Tanda Terima Penyerahan SPRI atas namaMELINDA SAPAY tanggal 04 September 2015; 1 (lembar ) surat BODATA

;1 (satu) buah Map, warna kuning ada bertuliskan nama MELINDASAPAY, dengan nomor Map 929 dan bertuliskan B 1184905 yangberisikan dokumen arsip perdim 11, yang didalam map tersebut terdiridari beberapa lembar surat antara lain:a. 1 Lembar surat Perdim 11 (formulir Surat PerjalananRepublik Indonesia untuk warga Negara Indonesia)atasnama MELINDA SAPAY.tanggal 04 September 2015;b. 1 (satu) surat Lembar Tanda Terima Penyerahan SPRI atasnama MELINDA SAPAY tanggal 04 September 2015;c. 1 (lembar) surat BODATA

satu) buah Map, warna kuning ada bertuliskan nama MELINDA SAPAY, dengan nomor Map 929 dan bertuliskan B 1184905 yang berisikandokumen arsip perdim 11, yang didalam map tersebut terdiri daribeberapa lembar surat antara lain:1) 1 Lembar surat Perdim 11 ( formulir Surat Perjalanan RepublikIndonesia untuk warga Negara Indonesia ) atasnama MELINDASAPAY.tanggal 04 September 2015;2) 1 (satu) surat Lembar Tanda Terima Penyerahan SPRI atas namaMELINDA SAPAY tanggal 04 September 2015;3) 1 (lembar ) surat BODATA

satu) buah Map, warna kuning ada bertuliskan nama MELINDA SAPAY,18dengan nomor Map 929 dan bertuliskan B 1184905 yang berisikandokumen arsip perdim 11, yang didalam map tersebut terdiri daribeberapa lembar surat antara lain:10)1 Lembar surat Perdim 11 ( formulir Surat Perjalanan RepublikIndonesia untuk warga Negara Indonesia ) atasnama MELINDASAPAY.tanggal 04 September 2015;11)1 (satu) surat Lembar Tanda Terima Penyerahan SPRI atas namaMELINDA SAPAY tanggal 04 September 2015;12)1 ( lembar ) surat BODATA

(satu) buah Map, warna kuning ada bertuliskan nama MELINDA SAPAY, dengan nomor Map 929 dan bertuliskan B 1184905 yang berisikandokumen arsip perdim 11, yang didalam map tersebut terdiri daribeberapa lembar surat antara lain:1.1 Lembar surat Perdim 11 ( formulir Surat Perjalanan RepublikIndonesia untuk warga Negara Indonesia ) atasnama MELINDASAPAY.tanggal 04 September 2015;2.1 (satu) surat Lembar Tanda Terima Penyerahan SPRI atas namaMELINDA SAPAY tanggal 04 September 2015;3. 1 (lembar ) surat BODATA

Kupang DrsAGUSTINUS LENGGU, MM ;1 (satu) lembar fotocopy legalisir Kartu keluarga atas nama kepalakeluarga PETRUS AKIN yang dikeluarkan tanggal 24 Mei 2012 yangditanda tangani oleh Kadisdukcapil Kabupaten Kupang Drs JONASSANAM;1 (satu) lembar fotocopy legalisir Kartukeluarga atas nama kepalakeluarga DINA NEPA RASI dikeluarkan tanggal 1 Oktober 2012 yangditanda tangani oleh Kadisdukcapil Kabupaten Kupang Drs JONASSANAM;Halaman 18 dari 22 Putusan Nomor 94/Pid/2017/PT KPGe 1 (satu) lembar print Out BODATA

WangiWangi Selatan untuk disimpan dan dirakit;Bahwa akibat yang ditimbulkan bila menangkap ikan dengan menggunakanbom ikan akan menyebabkan kerusakan terhadap karang dan bodata lautyang lainnya;Bahwa pada saat penangkapan terhadap Terdakwa maka Terdakwa tidakmemiliki ijin untuk membuat, menerima, Menguasai, membawa, mempunyaipersediaan padanya atau) mempunyai dalam miliknya, menyimpan,mengangkut, menyembunyikan, mempergunakan atau mengeluarkan sesuatubahan peledak;Bahwa Terdakwa sebelumnya sudah

satu) buah Map, warna kuning ada bertuliskan nama MELINDA SAPAY,dengan nomor Map 929 dan bertuliskan B 1184905 yang berisikandokumen arsip perdim 11, yang didalam map tersebut terdiri daribeberapa lembar surat antara lain :1) 1 Lembar surat Perdim 11 (formulir Surat Perjalanan RepublikIndonesia untuk warga Negara Indonesia) atas nama MELINDASAPAY tanggal 04 September 2015;2) 1 (satu) surat Lembar Tanda Terima Penyerahan SPRI atas namaMELINDA SAPAY tanggal 04 September 2015;3) 1 ( lembar ) surat BODATA

YUFRINDASELAN;1 (satu) buah Map, warna kuning ada bertuliskan nama MELINDASAPAY, dengan nomor Map 929 dan bertuliskan B 1184905 yangberisikan dokumen arsip perdim 11, yang didalam map tersebut terdiridari beberapa lembar surat antara lain:* 1 Lembar surat Perdim 11 (formulir Surat Perjalanan RepublikIndonesia untuk warga Negara Indonesia) atas nama MELINDASAPAY.tanggal 04 September 2015;* 1 (satu) surat Lembar Tanda Terima Penyerahan SPRI atas namaMELINDA SAPAY tanggal 04 September 2015;* 1 (lembar) surat BODATA

;> 1 (satu) buah Map, warna kuning ada bertuliskan nama MELINDA SAPAY,dengan nomor Map 929 dan bertuliskan B 1184905 yang berisikan dokumenarsip perdim 11, yang didalam map tersebut terdiri dari beberapa lembarsurat antara lain:> 1 Lembar surat Perdim 11 (formulir Surat Perjalanan Republik Indonesiauntuk warga Negara Indonesia) atasnama MELINDA SAPAY. tanggal 04September 2015;> 1 (satu) surat Lembar Tanda Terima Penyerahan SPRI atas nama MELINDASAPAY tanggal 04 September 2015;> 1 (lembar) surat BODATA

(satu) buah Map, warna kuning ada bertuliskan nama MELINDA SAPAY,dengan nomor Map 929 dan bertuliskan B 1184905 yang berisikandokumen arsip perdim 11, yang didalam map tersebut terdiri dari beberapalembar surat antara lain:a. 1 Lembar surat Perdim 11 (formulir Surat Perjalanan RepublikIndonesia untuk warga Negara Indonesia) atas nama MELINDASAPAY.tanggal 04 September 2015;b. 1 (satu) surat Lembar Tanda Terima Penyerahan SPRI atas namaMELINDA SAPAY tanggal 04 September 2015;c. 1 (lembar ) surat BODATA

nama MELINDA SAPAY ,dengan nomor Map 929 dan bertuliskan B 1184905 yang berisikan dokumenarsip perdim 11, yang didalam map tersebut terdiri dari beberapa lembar suratantara lain :1 Lembar surat Perdim 11 ( formulir Surat Perjalanan Republik Indonesia untukwarga Negara Indonesia ) atas nama MELINDA SAPAY.tanggal 04 September2015;1 (satu) surat Lembar Tanda Terima Penyerahan SPRI atas nama MELINDASAPAY tanggal 04 September 2015;Hal. 30 dari Hal. 82, Putusan Nomor 97/Pid/2017/PT.Kpg1 ( lembar ) surat BODATA

SELAN;1 (satu) buah Map, warna kuning ada bertuliskan nama MELINDA SAPAY ,dengan nomor Map 929 dan bertuliskan B 1184905 yang berisikan dokumenarsip perdim 11, yang didalam map tersebut terdiri dari beberapa lembar suratantara lain :1 Lembar surat Perdim 11 ( formulir Surat Perjalanan Republik Indonesia untukwarga Negara Indonesia ) atas nama MELINDA SAPAY.tanggal 04 September2015;1 (satu) surat Lembar Tanda Terima Penyerahan SPRI atas nama MELINDASAPAY tanggal 04 September 2015;1 ( lembar ) surat BODATA

satu) buah Map, warna kuning ada bertuliskan nama MELINDA SAPAY,dengan nomor Map 929 dan bertuliskan B 1184905 yang berisikandokumen arsip perdim 11, yang didalam map tersebut terdiri daribeberapa lembar surat antara lain :1) 1 Lembar surat Perdim 11 (formulir Surat Perjalanan RepublikIndonesia untuk warga Negara Indonesia) atas nama MELINDASAPAY tanggal 04 September 2015;2) 1 (satu) surat Lembar Tanda Terima Penyerahan SPRI atas namaMELINDA SAPAY tanggal 04 September 2015;3) 1 ( lembar ) surat BODATA

1 (satu) buah Map, warna kuning ada bertuliskan nama MELINDA SAPAY,dengan nomor Map 929 dan bertuliskan B 1184905 yang berisikan18dokumen arsip perdim 11, yang didalam map tersebut terdiri daribeberapa lembar surat antara lain :1 Lembar surat Perdim 11 ( formulir Surat Perjalanan RepublikIndonesia untuk warga Negara Indonesia ) atasnama MELINDASAPAY.tanggal 04 September 2015;* 1 (satu) surat Lembar Tanda Terima Penyerahan SPRI atas namaMELINDA SAPAY tanggal 04 September 2015;* 1 (lembar ) surat BODATA

YUFRINDASELAN;1 (satu) buah Map, warna kuning ada bertuliskan nama MELINDA SAPAY,dengan nomor Map 929 dan bertuliskan B 1184905 yang berisikandokumen arsip perdim 11, yang didalam map tersebut terdiri daribeberapa lembar surat antara lain :* 1 Lembar surat Perdim 11 (formulir Surat Perjalanan RepublikIndonesia untuk warga Negara Indonesia) atasnama MELINDASAPAY.tanggal 04 September 2015;1 (satu) surat Lembar Tanda Terima Penyerahan SPRI atas namaMELINDA SAPAY tanggal 04 September 2015;*1 ( lembar ) surat BODATA

(satu) buah Map, warna kuning ada bertuliskan nama MELINDASAPAY, dengan nomor Map 929 dan bertuliskan B 1184905 yangberisikan dokumen arsip perdim 11, yang didalam map tersebut terdiridari beberapa lembar surat antara lain :* 1 Lembar surat Perdim 11 (formulir Surat Perjalanan RepublikIndonesia untuk warga Negara Indonesia) atas nama MELINDASAPAY.tanggal 04 September 2015;* 1 (satu) surat Lembar Tanda Terima Penyerahan SPRI atas namaMELINDA SAPAY tanggal 04 September 2015;103* 1 (lembar) surat BODATA

bertuliskan B 1184905 yangberisikan dokumen arsip perdim 11, yang didalam map tersebut terdiridari beberapa lembar surat antara lain:1 Lembar surat Perdim 11 ( formulir Surat Perjalanan RepublikIndonesia untuk warga Negara Indonesia ) atasnama MELINDASAPAY.tanggal 04 September 2015;Him. 4 dari Him. 203, Putusan Nomor: 12/Pid.Sus/2017/PN Kpg16)17)18)19)20)21)22)23)24)25)26)27)28)29)1 (satu) surat Lembar Tanda Terima Penyerahan SPRI atas namaMELINDA SAPAY tanggal 04 September 2015;1 ( lembar ) surat BODATA

JONASSANAM .1(satu) Lembar foto copy legalisir Kartu keluarga Atas nama Kepalakeluarga DINA NEPA RASI yang dikeluarkan tanggal 01 Oktober 2012yang ditanda tangani oleh kadisdukcapil kabupaten kupang Drs.JONAS SANAM;1 (satu) lembar Print Out BODATA PENDUDUK WARGA NEGARAINDONESIA atas nama MEGA BURENI.Him. 8 dari Him. 203, Putusan Nomor: 12/Pid.Sus/2017/PN Kpg90) 1(satu) Lembar foto copy Kartu keluarga KK atas nama kepalakeluarga DAMARIS BURENI Nomor : 5301182806130002 yangdikeluarkan tanggal 28 juni

1 (satu) buah Map, warna kuning ada bertuliskan nama MELINDASAPAY , dengan nomor Map 929 dan bertuliskan B 1184905 yangberisikan dokumen arsip perdim 11, yang didalam map tersebut terdiridari beberapa lembar surat antara lain:> 1 Lembar surat Perdim 11 ( formulir Surat Perjalanan RepublikIndonesia untuk warga Negara Indonesia ) atasnama MELINDASAPAY.tanggal 04 September 2015;> 1 (satu) surat Lembar Tanda Terima Penyerahan SPRI atas namaMELINDA SAPAY tanggal 04 September 2015;> 1 (lembar ) surat BODATA

JONASSANAM;> 1 (satu) lembar Print Out BODATA PENDUDUK WARGA NEGARAINDONESIA atas nama MEGA BURENI.m.DAMARIS BURENyaitu :> 1(satu) Lembar foto copy Kartu keluarga KK atas nama kepala keluargaDAMARIS BURENI Nomor : 5301182806130002 yang dikeluarkantanggal 28 juni 2013 oleh disdukcapil kabupaten kupang.> 1(satu) Lembar asli surat baptis dari Gereja Masehi Injil Di Timor atasnama MEGA NAFARIDA dikeluarkan, tanggal 17 Juli 2007;n.

JONASSANAM;> 1 (satu) lembar Print Out BODATA PENDUDUK WARGA NEGARAINDONESIA atas nama MEGA BURENI.> 1(satu) Lembar foto copy Kartu keluarga KK atas nama kepala keluargaDAMARIS BURENI Nomor : 5301182806130002 yang dikeluarkantanggal 28 juni 2013 oleh disdukcapil kabupaten kupang.> 1(satu) Lembar asli surat baptis dari Gereja Masehi Injil Di Timor atasnama MEGA NAFARIDA dikeluarkan, tanggal 17 Juli 2007;> 1(satu) buah Handphone merk Samsung Galaxy S 5 warna putihdengan IME 352957/06/0916496;> 1(satu

SELAN ;1 (satu) buah Map, warna kuning ada bertuliskan nama MELINDA SAPAY,dengan nomor Map 929 dan bertuliskan B 1184905 yang berisikandokumen arsip perdim 11, yang didalam map tersebut terdiri daribeberapa lembar surat antara lain :1 Lembar surat Perdim 11 ( formulir Surat Perjalanan Republik Indonesiauntuk warga Negara Indonesia ) atasnama MELINDA SAPAY.tanggal 04September 2015 ;1 (satu) surat Lembar Tanda Terima Penyerahan SPRI atas namaMELINDA SAPAY tanggal 04 September 2015 ;1 (lembar) surat BODATA

SELAN;1 (satu) buah Map, warna kuning ada bertuliskan nama MELINDA SAPAY ,dengan nomor Map 929 dan bertuliskan B 1184905 yang berisikan dokumenarsip perdim 11, yang didalam map tersebut terdiri dari beberapa lembarsurat antara lain:1 Lembar surat Perdim 11 ( formulir Surat Perjalanan Republik Indonesiauntuk warga Negara Indonesia ) atasnama MELINDA SAPAY.tanggal 04September 2015;1 (satu) surat Lembar Tanda Terima Penyerahan SPRI atas nama MELINDASAPAY tanggal 04 September 2015;1 ( lembar ) surat BODATA

SAPAY,dengan nomor Map 929 dan bertuliskan B 1184905 yang berisikandokumen arsip perdim 11, yang didalam map tersebut terdiri dari beberapalembar surat antara lain:1 Lembar surat Perdim 11 ( formulir Surat Perjalanan Republik Indonesiauntuk warga Negara Indonesia ) atasnama MELINDA SAPAY.tanggal 04September 2015;Putusan Pidana Nomor 96/PID/2017/PT KPG halaman 90 dari 108 halaman1 (satu) surat Lembar Tanda Terima Penyerahan SPRI atas namaMELINDA SAPAY tanggal 04 September 2015;1 ( lembar ) surat BODATA

SELAN;1 (satu) buah Map, warna kuning ada bertuliskan nama MELINDA SAPAY ,dengan nomor Map 929 dan bertuliskan B 1184905 yang berisikandokumen arsip perdim 11, yang didalam map tersebut terdiri dari beberapalembar surat antara lain :1 Lembar surat Perdim 11 ( formulir Surat Perjalanan Republik Indonesiauntuk warga Negara Indonesia ) atas nama MELINDA SAPAY.tanggal 04September 2015;1 (satu) surat Lembar Tanda Terima Penyerahan SPRI atas namaMELINDA SAPAY tanggal 04 September 2015;1 ( lembar ) surat BODATA

1 (satu) buah Map, warna kuning ada bertuliskan nama MELINDA SAPAY ,dengan nomor Map 929 dan bertuliskan B 1184905 yang berisikandokumen arsip perdim 11, yang didalam map tersebut terdiri dari beberapalembar surat antara lain :1 Lembar surat Perdim 11 ( formulir Surat Perjalanan Republik Indonesiauntuk warga Negara Indonesia ) atas nama MELINDA SAPAY.tanggal 04September 2015;1891 (satu) surat Lembar Tanda Terima Penyerahan SPRI atas namaMELINDA SAPAY tanggal 04 September 2015;1 ( lembar ) surat BODATA