Tanda Penduduk (KTP) NIK,2171055010880001, tertanggal 10102012 yang dikeluarkan oleh KantorDinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Batam; Bahwa Pemohon telah diberi nama oleh orang tuanya dengan nama YaniJenis Kelamin Perempuan , lahir di Pulau Buluh Pada tanggal 10101988anak dari Tan Pang Tong dan Lim Kwee Tjoe Surat keterangan kecamatanBatam Nomor : 001/PB/1980 tanggal 10061980 diubah menjadi ShulingChen Lahir di Batam pada tanggal 10101988; Bahwa saat ini Pemohon ingin merubah nama Pemohon

Memberi izin kepada Pemohon untuk merubah nama dan tempat lahirPemohon pada Kartu Tanda penduduk (KTP) NIK : 2171055010880001tertanggal 10102012 yang dikeluarkan oleh kantor Dinas Kependudukandan Pencatatan Sipil Kota Batam, Pada Kartu Keluarga ( KK) No.2171052911070004 tertanggal 16072012, yang dikeluarkan oleh KantorDinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota batam dan Kutipan AktaKelahiran dengan Nomor : 1305/DISP/KICSBTM/2012, tertanggal 12012012, yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Pencatatan

PEMOHON I, Nomor: 351355776008,tanggal 10102012, yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil Kabupaten Probolinggo, bermeterai cukup dan sudahsesuai dengan aslinya, diberi tanda (P.1)b. Fotokopi Kartu. Tanda Penduduk an. PEMOHON Il, Nomor:35136564598001, tanggal 10102012, yang dikeluarkan oleh DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Probolinggo, bermeteraicukup dan sudah sesuai dengan aslinya, diberi tanda (P.2)BUKTI SAKSI.1.

:ceceeeee seen PEMOHONPengadilan Negeri tersebut ; Telah membaca permohonan dan suratsurat perkara ; Telah mendengar Pemohon dan saksisaksinya ; TENTANG DUDUK PERKARANYAMenimbang, bahwa dengan permohonannya tanggal 10102012 yang telahterdaftar di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Blitar, di bawah register No. 6715/PDT.P/2012/PN.BIt. Pemohon telah mengajukan halhal yang pada pokoknyaadalah sebagai berikut : 1.

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk No.3315040507500004, atas nama:RASTO, Grobogan tanggal: 10102012, diberi tanda P1;2. Fotocopy Surat Keterangan Nomor : 1824/XI/2015 yang dibuat danditanda tangani oleh Kepala Desa Krangganharjo, Kecamatan Toroh,Kabupaten Grobogan tanggal 17 Nopember 2015 yang menerangkannama Sastro bin Sardjan dan Rasto bin Sardjan adalah satu orang yangsama, diberi tanda P2;3.

Tanda Penduduk atas nama Pemohon NIK5203093112700303 tanggal 10102012 diberi tanda bukti (P.1);2. Fotokopi Kartu. Tanda Penduduk atas nama Pemohon Il NIK5203094107771553 tanggal 10102012 diberi tanda bukti (P.2);Bahwa buktibukti Surat tersebut telah diberi meterai cukup dan telahdinazegellen serta dicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai.Bahwa, disamping mengajukan alat bukti surat, para Pemohonmenghadapkan saksisaksi, sebagai berikut:Saksi H.

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk NIK 6371051002660013 atas namaPemohon yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan DanPencatatan Sipil Kota Banjarmasin tanggal 10102012 ; bermeteraicukup dan sesuai aslinya, sebagai bukti P1:;2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk NIK 6371054211770004 atas namaPemohon II yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan DanPencatatan Sipil Kota Banjarmasin tanggal 10102012; bermeteraicukup dan sesuai aslinya, sebagai bukti P2:;3.

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon;
2. Menetapkan,memberi ijin kepada Pemohon membetulkan penulisan tahun Akta Kelahiran anak pemohon bernama LAELA ASRIFA PUTRI Pada Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 3505-LT-10102012-0077 tanggal 10 Oktober 2012,dari yang semula tertulis tahun 2012 dibetulkan menjadi Tahun 2010(tanggal 10 Oktober 2010);
3. Memerintahkan kepada pemohon untuyk menghadap / mengirimkan salinan Penetapan ini yang telah mempunyai

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama Pemohon NIK yangdikeluarkan oleh Kepala Dinas Dukcapil Kabupaten Kudus tanggal 10102012, telah bermeterai cukup dan telah dicocokkan dengan aslinyaternyata sesuai dengan aslinya, kemudian oleh Ketua Majelis diberitanda bukti P.1. dan diparaf;Penetapan Nomor 172/Pdt.P/2021/PA Kds.Page 4 of 112.

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama Calon suami PemohonNIK yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Dukcapil Kabupaten Kudustanggal 10102012, telan bermeterai cukup dan telah dicocokkandengan aslinya ternyata sesuai dengan aslinya, kKemudian oleh KetuaMajelis diberi tanda bukti P.4. dan diparaf;5.

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama PEMOHON ASLI Pemohon ,Nomor : 3525140406630003, tanggal 10102012, yang diterbitkan olehPemerintah Kabupaten Gresik, bermeterai cukup dan telah cocok denganaslinya, diberi tanda (P.3);4. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama PEMOHON II ASLI Pemohon Il,Nomor : 3525145611670001, tanggal : 10102012, yang diterbitkan olehPemerintah Kabupaten Gresik, bermeterai cukup dan telah cocok denganaslinya, diberi tanda (P.4);5.

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama: PEMOHON ASLI, Nomor:3525040508750003 tanggal 10102012, yang dikeluarkan oleh PemerintahKabupaten Gresik, bukti surat tersebut telah diberi meterai cukup dan telahdicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai, lalu olen Ketua Majelisdiberi tanda (P.2);Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama: PEMOHON II ASLI, Nomor:3525044101730025 tanggal 10102012, yang dikeluarkan oleh PemerintahKabupaten Gresik, bukti surat tersebut telah diberi meterai cukup dan telahdicocokkan

dalildalil permohonannya para Pemohonmengajukan buktibukti surat, Sesuai aslinya dan telah bermaterai cukupsebagai berikut:1.Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama PEMOHON ASLI , Nomor:3525141207550002, tanggal 27032015, yang dikeluarkan oleh PemerintahKabupaten Gresik, bukti Surat tersebut telah diberi meterai cukup dan telahdicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai, lalu oleh Ketua Majelisdiberi tanda (P.1);Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama PEMOHON ASLI II, Nomor:3525145508790001 , tanggal 10102012

, yang dikeluarkan olehPemerintah Kabupaten Gresik, bukti Surat tersebut telah diberi meteralcukup dan telah dicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai, lalu olehKetua Majelis diberi tanda (P.2);Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama PEMOHON ASLI Ill, Nomor:3525141402810001 , tanggal 10102012, yang dikeluarkan olehPemerintah Kabupaten Gresik, bukti Surat tersebut telah diberi meteralcukup dan telah dicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai, lalu olehKetua Majelis diberi tanda (P.3);.

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama: PEMOHON ASLI, Nomor:3525041801690002, tanggal 10102012, yang dikeluarkan olehPemerintah Kabupaten Gresik, bukti surat tersebut telah diberi meteraicukup dan telah dicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuail, laluoleh Ketua Majelis diberi tanda (P.2);3.

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama: PEMOHON II ASLI, Nomor:3525044207720003, tanggal 10102012, yang dikeluarkan olehPemerintah Kabupaten Gresik, bukti surat tersebut telah diberi meteraiHim.3 dari 10 him. Penetapan No.0404/Pdt.P/2018/PA.Gs.cukup dan telah dicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai, laluoleh Ketua Majelis diberi tanda (P.3);.

Foto copy Kartu Tanda Penduduk Nomor : 3315046009660002, tanggal 10102012 atas nama SUWARTI, diberi tanda P.1;2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk Nomor : 3315040803630005, tanggal 10102012 atas nama DARSO, diberi tanda P.2;3. Foto copy Surat Keterangan Kematian Nomor : 474.2/15/V/2003 tanggal 7Mei 2003 atas nama SRI MARYATUN, diberi tanda P.3;4. Foto copy Kutipan Akta Kelahiran Nomor 3315LT040820140033, tanggal4 Agustus 2014 atas nama REWINDA AGISTINA SARI, diberi tanda P.4;5.

Tanda Penduduk atas nama: TAKRI, Nomor3525141203610001 tanggal 10102012, yang dikeluarkan oleh KantorPemerintah Kab. Gresik, bukti Surat tersebut telah diberi meterai cukup dantelah dicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai, lalu oleh Ketua Majelisdiberi tanda (P.1);2. Fotokopi Kartu.

Tanda Penduduk atas nama: MAKIROH, Nomor3525144906690001 tanggal 10102012, yang dikeluarkan oleh KantorPemerintah Kabupaten Gresik, bukti surat tersebut telah diberi meterai cukupdan telah dicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai, lalu oleh KetuaMajelis diberi tanda (P.2);3. Fotokopi Surat Keterangan Perkawinan pernah melaksanakan pernikahanatas nama: MUHTAROM, yang dikeluarkan oleh Kepala Desa AmbengAmbeng Watangrejo, Kec.

Penetapan No. 0966/Pdt.P/2015/PA.GM.Bahwa untuk meneguhkan dalildalil permohonannya, para Pemohonmengajukan bukti tertulis dan saksisaksi;Bahwa para Pemohon mengajukan bukti tertulis berupa:bukti P1: fotokopi Kartu Tanda Penduduk, nama Ahmad Rifai, NIK.52010831 12630104, tanggal 10102012;bukti P2: fotokopi Kartu Tanda Penduduk, nama Siti Ainun, NIK.5201087112640110, tanggal 10102012;bukti P2: fotokopi Kartu Keluarga, nama Ahmad Rifai, A.ma., NIK.5201080603080710, tanggal 28102015;Bahwa bukti tersebut

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk No: 3671016107930004, atas namaSUMIYATI, tertanggal 10102012, diberi tanda bukti P1 ;2. Fotocopy Kartu Keluarga No.3671010509070190, atas nama kepala keluargaUSUP, diberi tanda bukti P2;3. Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran. Nomor : 3671LT211120160018,dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil Kota Tangerang,tanggal 24 November 2016, diberi tanda bukti P3;4.

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk No: 3671016107930004, atas namaSUMIYATI, tertanggal 10102012, diberi tanda bukti P1 ;6. Fotocopy Kartu Keluarga No.3671010509070190, atas nama kepala keluargaUSUP, diberi tanda bukti P2;7. Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran. Nomor : 93671LT211120160018,dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil Kota Tangerang,tanggal 24 November 2016, diberi tanda bukti P3;8.

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk dengan NIK xxxxx atas namaPEMOHON 1, tanggal 10102012 yang dikeluarkan oleh DinasKependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Temanggung Bukti surattersebut telah diperiksa oleh Hakim, dicocokkan dengan aslinya yangternyata sesuai dan telah dinazegelen, kemudian diberi kode bukti (P.1).Diberi tanggal dan paraf Hakim;2.

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk dengan NIK xxxxx atas namaPEMOHON 2, tanggal 10102012 yang dikeluarkan oleh DinasKependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Temanggung Bukti surattersebut telah diperiksa oleh Hakim, dicocokkan dengan aslinya yangHal 5 dari 12 Pen No 332/Pdt.P/2020/PA.Tmgternyata sesuai dan telah dinazegelen, kemudian diberi kode bukti (P.2).Diberi tanggal dan paraf Hakim;3.

Foto copy Kartu Tanda Penduduk atas nama PEMOHON I ASLI ( Pemohon I ) yangdikeluarkan oleh Kantor Kecamatan , Kabupaten Gresik, Nomor: 3525082509600001tanggal 10102012, bermeterai cukup dan telah cocok dengan aslinya, diberi tanda P.2;3. Foto copy Kartu Tanda Penduduk atas nama : PEMOHON II ASLI ( Pemohon II) yangdikeluarkan oleh Kantor Kecamatan , Kabupaten Gresik, Nomor: 3525084306660001tanggal 10102012, bermeterai cukup dan telah cocok dengan aslinya, diberi tanda4.

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama Pemohon Nomor 180604207510002,yang dikeluarkan oleh Pemerintah Kabupaten Tanggamus tertanggal 10102012 danKartu Tanda Penduduk atas nama Pemohon II Nomor 1806046601550001, yangdikeluarkan Pemerintah Kabupaten Tanggamus tertanggal 10102012, yang telahdinazegelen. Kemudian Majelis Hakim memeriksa dan mencocokkan alat bukti surattersebut, ternyata telah cocok dengan aslinya, lalu diberi paraf dan tanda (P1) dengantinta warna hitam;b.

Penuntut Umum tanggal 10102012 No.PRINT448/0.3.17.3/Epp.2/10/2012 sejaktanggal 10102012 sampai dengan tanggal 29102012; 4. Majelis Hakim Pengadilan Negeri Cilacap tanggal 24102012 No.478/Pen.Pid.B/2012/PN.Clp. sejak tanggal 24102012 sampai dengan 22112012; 5.