XXXX nama Pemohon Il,Tempat/Tgl. lahir : 07021957 alamat : Kabupaten Demak dariPemerintah Kabupaten Demak, tanggal 13112012 yang oleh KetuaMajelis telah dicocokkan dengan aslinya, ternyata sesuai denganaslinya, dan telah bermeterai cukup yang diberi tanda P.1;2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk, NIK.

XXXX nama Ngatirah,Tempat/Tgl. lahir : 06011963 alamat : Kabupaten Demak dariPemerintah Kabupaten Demak, tanggal 13112012 yang oleh KetuaMajelis telah dicocokkan dengan aslinya, ternyata sesuai denganaslinya, dan telah bermeterai cukup yang diberi tanda P.2;3. Surat Keterangan pernah menikah No.Kk.XXXX dari Kantor urusanAgama Kecamatan Dempet, Kabupaten Demak, yang telahbermeterai cukup, yang oleh ketua majelis diberi tanda P.3.4. Fotokopi kartu Keluarga No. XXXX tanggal 20122013 An.

Foto copy Kartu Tanda Penduduk atas nama Pemohon NIK XXX,dari Provinsi Jawa Timur Kabupaten Tuban, Tanggal 13112012(P.2);c. Foto copy Kartu Tanda Penduduk atas nama Pemohon II NIK XXX,dari Provinsi Jawa Timur Kabupaten Tuban, Tanggal 13112012(P.3);d. Foto copy Kartu Keluarga Nomor 3523XXX021803062066 yangdikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan SipilKabupaten Tuban, Tanggal 01 Desember 2010 (P.4);e. Fotokopi Surat Tanda Tamat Belajar No.

NIK3516106008110001, yang dikeluarkan oleh Pemerintah KabupatenMojokerto, tanggal 13112012 telah dinazegelen dan telah dicocokkan dansesuai dengan aslinya, bertanda (P.2) ;3. Fotokopi Kartu. Tanda Penduduk an. Pemohon Il NIK3516101907800003, yang dikeluarkan oleh Pemerintah KabupatenMojokerto, tanggal 13112012, telah dinazegelen dan telah dicocokkan dansesuai dengan aslinya, bertanda (P.3) ;4.

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama Surohmin dari Provinsi JawaTimur Kabupaten Lamongan NIK: 3524225111610001, tertanggal 13112012, alat bukti tersebut telah dicocokkan dengan aslinya serta bermeteraicukup, P.2;3. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama Sholeh dari Provinsi Jawa TimurKabupaten Lamongan NIK: 3524221005590002, tertanggal 13112012, alatbukti tersebut telah dicocokkan dengan aslinya serta bermeterai cukup, P.3;4.

.: P 35060877826 ,tertanggal:22112010atas nama:MARTINIdari Camat Puncu diberi tanda P.1; 2.Foto copy Kutipan Akta Nikah,Nomor:653/85/VII/1998,tertanggal: 22 juli1998Atas nama:SUMARJI dengan MARTINIdari KUA Cimahi Selatan KabupatenBandung Jawa Barat diberi tanda P.2;3.Surat Keterangan Kelahiran Nomor:474.1/1363/418.87.100/2012,tertanggal 13112012 atas nama:LAYDI DIANA,dari Kepala Desa Gadungan,kec.Puncu,Kabupaten Kediri, diberi tanda P.3; 4.Foto copy Kartu Keluarga No.3506080301110840tertanggal: 22112012atas

terdakwa pakai untuk belanjamembeli makan, pakaian dan membeli Blackberry ; Bahwa benar terdakwa merasa bersalah dan menyesali perbuatannya ; Bahwa benar terdakwa belum pernah dihukum ; Menimbang, bahwa terdakwa tidak mengajukan saksi yang meringankan ( A decharge ) bagi dirinya ; 7222222 none nnn nnn nn nnn neeMenimbang, bahwa barang bukti yang diajukan dipersidangan oleh Jaksa PenuntutUmum berupa : 92229 222 nnn nn nnn nn nnn nnn nn nnn nnn nnn nnn en nnn17Nota nomor 010.000.1200102492 tanggal 13112012

An. outlet SayungRestoran dengan nilai tagihan Rp. 936.025 namun uang tersebut tidakdisetorkan oleh terdakwa ke PT Sinar Pangan Makmur ; Nota nomor 010.000.1200102776 tanggal 13112012 An.

Lombok RayaHotel dengan nilai tagihan Rp. 280.808 namun uang tersebut tidakdisetorkan oleh terdakwa ke PT Sinar Pangan Makmur ; Nota nomor 010.000.1200102796 tanggal 13112012 An. Lombok RayaHotel dengan nilai tagihan Rp. 263.199 namun uang tersebut tidakdisetorkan oleh terdakwa ke PT Sinar Pangan Makmur ; Nota nomor 010.000.1200105985 tanggal 23112012 An.

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama Surohmin dari Provinsi JawaTimur Kabupaten Lamongan NIK: 3524225111610001, tertanggal 13112012, alat bukti tersebut telah dicocokkan dengan aslinya serta bermeteraicukup, P.2;Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama Sholeh dari Provinsi JawaTimur Kabupaten Lamongan NIK: 3524221005590002, tertanggal 13112012, alat bukti tersebut telah dicocokkan dengan aslinya serta bermeteraicukup, P.3;Fotokopi Surat Keterangan atas nama Surohmin dari Kepala Desa MadeKecamatan

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama Surohmin dari Provinsi JawaTimur Kabupaten Lamongan NIK: 3524225111610001, tertanggal 13112012, alat bukti tersebut telah dicocokkan dengan aslinya serta bermeteraicukup, P.2;Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama Sholeh dari Provinsi Jawa TimurKabupaten Lamongan NIK: 3524221005590002, tertanggal 13112012, alatbukti tersebut telah dicocokkan dengan aslinya serta bermeterai cukup, P.3;Fotokopi Surat Keterangan atas nama Surohmin dari Kepala Desa MadeKecamatan

Enrekang.Agama Islam.Pekerjaan : Petani.Terdakwa dalam perkara ini ditahan berdasarkan surat perintah / penetapan penahanan :12345Penyidik sejak tgl. 1792012 s/d 6102012.Perpanjangan Kajari Enrekang sejak tgl. 7102012 s/d 13112012.Penuntut Umum sejak tg. 14112012 s/d 29112012.Hakim PN.

Enrekang.Islam.Petani.Terdakwa dalam perkara ini ditahan berdasarkan surat perintah / penetapan penahanan :nan BF WwW NYPenyidik sejak tgl. 1792012 s/d 6102012.Perpanjangan Kajari Enrekang sejak tgl. 7102012 s/d 13112012.Penuntut Umum sejak tg. 14112012 s/d 29112012.Hakim PN.

Foto copy Kartu Keluarga Nomor 3573050908070367, tanggal 13112012 atasnama Kepala Keluarga Jusinas Kohar, alamat di Jalan Sarangan Nomor 17, RT 003RW. 002, Kelurahan Lowokwaru, Kecamatan Lowokwaru, Kota Malang, diberi tandaP2;3. Foto copy Surat ganti nama Nomor 1573.Gt.Nm/Komad/1968 tanggal 2021968atas nama Tjan Gwat Jong, diberi tanda P3;Halaman 2 Penetapan Nomor 1724/Pdt.P/2019/PN Mlig4.

Tugas dan Administrasi Pengadilan Dalam EmpatLingkungan Peradilan Buku II Edisi 2007 cetakan tahun 2009 ;Menimbang, bahwa selanjutnya akan dipertimbangkan apakah permohonanpemohon beralasan menurut hukum untuk dikabulkan ataukah tidak ;Menimbang, bahwa dari bukti P1, berupa Foto copy Kartu Tanda Penduduk NIK3573055010410001 tanggal 2032013 atas nama Endang Setiowati, bertujuanmembuktikan Identitas Pemohon ;Menimbang, bahwa bukti P2 berupa Foto copy Kartu Keluarga Nomor3573050908070367, tanggal 13112012

Foto copy Kartu Tanda Penduduk atas nama Pemohon NIK3523102604640001, dari Provinsi Jawa Timur Kabupaten Tuban,Tanggal 13112012 (P.2);c. Foto copy Kartu Tanda Penduduk atas nama Pemohon Il NIK3523106604700001, dari Provinsi Jawa Timur Kabupaten Tuban,Tanggal 13112012 (P.3);d. Foto copy Kartu. Keluarga Nomor 3523100803067276 yangdikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan SipilKabupaten Tuban, Tanggal 15 Januari 2018 (P.4);e.

samasama beragama Islam ; Bahwa ia jejaka dan anak Pemohon perawan ; Bahwa ia sekarang ini tidak berada dalam ikatan pertunangan dengan oranglain, kecuali dengan calon Istrinya tersebut, dan ia bersedia kawin dengancalon Istrinya tersebut tanoa ada paksaan dari siapapun ;Menimbang, bahwa untuk meneguhkan dailildalil permohonannya,Pemohon mengajukan bukti suratsurat berupa :1)6)Foto copy Kartu tanda Penduduk atas nama Mari bin MunadiKecamatan Pucuk, Kabupaten Lamongan Nomor : 3524132105790001,tanggal 13112012

, yang telah dicocokkan dengan aslinya dan sesuaiserta bermeterai cukup lalu diberi tanda (P.1) ;Foto copy Kartu Tanda Penduduk atas nama Suhartatik binti Tasnipandari Kecamatan Pucuk, Kabupaten Lamongan Nomor:3524135208830002, tanggal 13112012, yang telah dicocokkan denganaslinya dan sesuai serta bermeterai cukup lalu diberi tanda (P.2) ;Foto copy Kutipan Akta Nikah dari Kantor Urusan Agama KecamatanKecamatan Sambeng, Kabupaten Lamongan Nomor : 401/21/XV/2000,tanggal 22112000, yang telah dicocokkan

maksudnya tetap dipertahankan oleh Pemohon;Menimbang, bahwa untuk meneguhkan dalildalil permohonannya,Pemohon telah mengajukan buktibukti surat berupa:1.Fotokopi Duplikat Akta Nikah dari Kantor Urusan Agama Kecamatan PonggokKabupaten Blitar Nomor: 0445/071/VIII/1982, tertanggal 16 Agustus 1982,alat bukti tersebut telah dicocokkan dengan aslinya serta bermeterai cukup,P.1;Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama Surohmin dari Provinsi JawaTimur Kabupaten Lamongan NIK: 3524225111610001, tertanggal 13112012

, alat bukti tersebut telah dicocokkan dengan aslinya serta bermeteraicukup, P.2;Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama Sholeh dari Provinsi Jawa TimurKabupaten Lamongan NIK: 3524221005590002, tertanggal 13112012, alatbukti tersebut telah dicocokkan dengan aslinya serta bermeterai cukup, P.3;Fotokopi Surat Keterangan atas nama Surohmin dari Kepala Desa MadeKecamatan Lamongan Kabupaten Lamongan Nomor:470/742/413.301.4/2016, tertanggal 16 Agustus 2016, alat bukti tersebut telahdicocokkan dengan aslinya

diperbaiki menjadi nama bapak tertulis dan terbaca DEFRIYANSAH, sehingga didalam Akta Kelahiran Anak Pemohon nama bapak tertulis dan terbaca DEFRIYANSAH;

Kutipan Akta Kelahiran tertanggal 13112012 Nomor : 1111LT071120120053 a.n.Muhammad Jufri Al Khalidy, diberi tanda P4 ;5. Petikan Surat Keputusan Gubernur Aceh tertanggal 30 September 2014 Nomor :Peg.823.4/196/2014, diberi tanda P5 ; 6. Kartu. Tanda Penduduk tertanggal 23012013 Nomor : 1111095705840001, a.n.Erlizawati, diberi tanda P6 ; 7. Kartu Tanda Penduduk tertanggal 17012014 Nomor : 1173010406720003, a.n. Yazri M.Nur, diberi tanda P7 ; 8.

tinggal Pemohon dan tempat tinggal anak yang akan dijadikan anak angkat olehPemohon tersebut berada dalam wilayah hukum Pengadilan NegeriLhokseumawe ;Menimbang, bahwa di dalam permohonan Pemohon menyatakan bahwa Pemohonmempunyai keponakan yang telah mempunyai seorang anak lakilaki dan Pemohon bermaksudmengangkat anak dari keponakan Pemohon tersebut untuk dijadikan anak angkat olehPemohon 5 222022 nn nnn nn nnn nnnMenimbang, bahwa berdasarkan bukti P4, P8 dan P9 berupa Kutipan AktaKelahiran tertanggal 13112012

Pemohon I, NIK 3526131307770003 tanggal 13112012, telahdinasegelen dengan meterai cukup dan telah dicocokkan dengan aslinya danternyata sesuai (bukti P.2) ;3 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk RI, Provinsi Jawa timur, KabupatenBangkalan, an. Pemohon II NIK : 3526136606780003 tanggal 13112012,telah dinasegelen dengan meterai cukup dan telah dicocokkan dengan aslinyadan ternyata sesuai (bukti P.3) ;Penetapan Nomor 0240/Pdt.P/2015/PA.Bkl Halaman 3 dari 104 Fotokopi Kartu Keluarga (KK) an.

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama Surohmin dari Provinsi JawaTimur Kabupaten Lamongan NIK: 3524225111610001, tertanggal 13112012, alat bukti tersebut telah dicocokkan dengan aslinya serta bermeteralcukup, P.2;3. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama Sholeh dari Provinsi Jawa TimurKabupaten Lamongan NIK: 3524221005590002, tertanggal 13112012, alatbukti tersebut telah dicocokkan dengan aslinya serta bermeterai cukup, P.3;4.

Pemohon I, , tanggal 13112012,yang dikeluarkan oleh Pemerintahan Kabupaten Mojokerto, bermeteraicukup dan telah sesuai dengan aslinya, bertanda (P.3);4. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk an. Pemohon Il, , tanggal 13112012,yang dikeluarkan oleh Pemerintahan Kabupaten Mojokerto, bermeteraicukup dan telah sesuai dengan aslinya, bertanda (P.4) ;5.

M E N E T A P K A N :

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Memberi ijin kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Simeulue, supaya setelah diperlihatkan turunan dari Penetapan ini untuk melakukan perubahan nama dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor 1109-LU-13112012-0010 atas nama Ulfa Novi Suci Wahyuni diganti menjadi Ulfa Nurfadhilah;
3. Membebani Pemohon untuk membayar biaya permohonan sejumlah

Tanda Penduduk, NIKXX, tanggal 13112012: buktiP2: fotokopi Kartu. Tanda Penduduk, NIK3516146609560002, nama XXX, tanggal 13112012;7 bukti P3: fotokopi Kutipan Akta Nikah Nomor526/12/X/1979, tanggal 27 Oktober 1979, yang dikeluarkan olehKepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Jombang, Kabupaten Jombang; buktiP4: fotokopi Kartu Keluraga Nomor3516142612020231, tanggal 7 September 2015, dikeluarkan olehKepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil KabupatenMojokerto;HIm. 3 dari 8 hlm.