Foto kopi Surat Keterangan Asal Usul Nomor : 474.11/342/423.402.06/2013tertanggal 28 Maret 2013 yang dikeluarkan oleh Kelurahan Purworejo, diberitanda P 2;3. Foto kopi Surat Keterangan Kematian Nomor : 474.3/29/423.402.06/2013tertanggal 25 Maret 2013 yang dikeluarkan oleh Kelurahan Purworejo atasnama Djamhanri, diberi tanda P 3 ;4.

yaitu :Kartu Tanda Penduduk Prop.Jatim Kota Pasuruan No.P3575020306610001.an.SUPANGKAT diberi tanda P1;Kartu Tanda Penduduk Prop.Jatim Kota Pasuruan No.P3575024108700002 an.MURTI diberi tanda P2;Kartu Keluarga dari PemKot Pasuruan No: 357502 070606 1381 Nama KepalaKeluarga SUPANGKAT alamat jl.Jambangan 2B RT.005 RW.002 Kel.PurworejoKec.Purworejo Kota Pasuruan diberi tanda P3;Kutipan Akte Nikah No.77/19/V/1988 yang dikeluarkan KUA Kec.Bantur KotaMalang diberi tanda P4;Surat Keterangan Asal Usul No.474.11

benar dan tidak ada perubahan serta tetap padapermohonannya;Menimbang, bahwa untuk menguatkan permohonannya, Pemohon telah mengajukansuratsurat bukti yang bermaterai cukup dan telah dicocokkan dengan aslinya yaitu berupa :1 Foto copy Kartu Tanda Penduduk atas nama SRI WIJIATI NIK. 3507316808750001,Foto copy Kartu Tanda Penduduk atas nama WAKIDI NIK. 3507312903510001 danFoto copy Kartu Tanda Penduduk atas nama NGATEMI NIK. 3507314107540006,diberi tandaP1;2 Foto copy Surat Keterangan Kelahiran No. 474.11

(bukti P8);9 Fotocopy surat dari Kantor Dinas Sosial dan Tenaga Keija Kabupaten Sidoarjo tentangRekomendasi Penetapan Adopsi Anak No. 474.11/809 /404.3.3/2013 , tanggal 25 Maret2013 (bukti P9);10 Foto copy Berita Acara Home Visit Adopsi Anak Nomor : 027/93/404.3.3/2013, tanggal 20Maret 2013 (bukti P10)Menimbang, bahwa bukti suratsurat yang berupa foto copy yaitu P1 sampai dengan P10telah dicocokkan dengan aslinya dipersidangan, telah diberi meterai secukupnya menurut PeraturanUndangUndang yang bersangkutan

Bahwa PEMOHON telah menandatangani surat perjanjian penyerahansebagaimana terurai dalam poin 5 (lima) dilengkapi pula dengan suratPengantar dari Kelurahan Cilangkap Kecamatan Kapos Pemerintahan KotaDepok Nomer 474.11/234 Pem 05 April 2016, Terlampir Bukti P3Bahwa berdasarkan alasanalasan tersebut diatas PEMOHON I dan II mohon kepadaKetua Pengadilan Agama Depok CQ Majelis Hakim yang memeriksa perkaraini agar menetapkan sebagai hukum yakni sebagai berikut :PRIMER1) Menerima dan mengabulkan permohonan

penyerahan anak bernama ZUHRI SASABELAH antaraYANTO/WIDYA ASTUTIK dengan AMARI/SITI JULAICHAH tertanggal 21Desember 2010 (bukti P.8);Fotocopy Surat Ketetapan dai Kepala Desa Besuki Nomor : 470/35/404.07.17.12/2011tertanggal 8 Pebruari 2011 (bukti P.9);Fotocopy Berita Acara Home Visit Adopsi Anak dari Dinas Sosial dan Tenaga KerjaSidoarjo Nomor : 474.10/487/404.3.3/2011 tertanggal 17 Pebruari 2011 (bukti P.10);Fotocopy Rekomendasi Penetapan Adopsi Anak dari Dinas Sosial dan Tenaga KerjaSidoarjo Nomor : 474.11

. : 474.11/607/IX/2020 atas namaIKSANUDIN yang telah dikeluarkan oleh Kepala Desa Jetaksari KecamatanPulokulon Kabupaten Grobogan tanggal 17 September 2020, diberi tanda P5 ;Halaman 2 dari 7 Putusan Nomor : 327/Pdt.P/2020/PN.Pwd.6.Photo copy Surat Keterangan Nomor : 471.11/607/IX/2020 yang dibuat olehKepala Desa Jetaksari Kecamatan Pulokulon Kabupaten Grobogan yangmenerangkan bahwa orang yang bernama IKSANUDIN lahir di Grobogan tanggal15 Juni 1971 adalah warga Dusun Krajan RT.004 Rw.002 Desa JetaksariKecamatan

Penggugat bernomor : 474.11/58Des.,tanggal 19 Agustus 2015, telah dicocokkan dengan aslinya, kemudian diberitanda P.2;Menimbang, bahwa disamping itu, Penggugat juga mengajukan saksisaksisebagai berikut :1.

terdaftar di Kepaniteraan Pengadilan NegeriPurwodadi tanggal O06 April 2021 dibawah register perkara perdatapermohonan Nomor : 99/Pdt.P/2021/ PN Pwd yaitu sebagai berikut :o Bahwa pada Kartu Tanda Penduduk No : 3315064107710044tertulis nama pemohon MUTMAIMAH yang lahir pada 1 Juli 1971 ;Halaman 1 dari 9 Penetapan Nomor : 99/Pdt.P/2021/PN.Pwd.o Bahwa pada Kartu Keluarga No : 3315062007070471 tertulisdengan nama Pemohon MUTMAIMAH yang lahir pada 1 Juli 1971;OoBahwa pada Surat Keterangan Lahir No : 474.11

Foto copy Surat Pernyataan Penyerahan Anak tertanggal 23 April 2010 diberitanda P9 ;10.Surat Para Pemohon tertanggal 25 Juni 2010 perihal Permohonan PenetapanAdopsi Anak, diben tanda P10 ;11.Foto copy Kartu Kaluarga No. 3518050209050005 atas nama KepalaKeluarga SUTRISNO, diberi tanda P11 ;12.Surat Dmas Sosial Dan Tenaga Kerja tertanggal 25 Juni 2010, No.474.11/1435/404.3.3./ 2010, diberi tanda P12 ;13.Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari Polsek Sukodono tanggal 22 Jum2010, Nomor: SKCK/ 13565/

Potokopi Kartu Keluarga Nomor 474.11/05DS/I/2017 tanggal 09 Januari2017 yang dikeluarkan Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan SipilKabupaten Cirebon, telah bermaterai cukup dan telah dicocokan denganaslinya, oleh Ketua Majelis diberi tanda bukti(P.3);4.

Grobogan, diberi tanda P2 ;Photo kopy Kutipan Akta Nikah Nomor : 743/131/X/1992 tanggal 30 Okrober1992 antara MARMINAH yang dikeluarkan oleh KUA Kecamatan PurwodadiKabupaten Grobogan, diberi tanda P3 ;Photo kopy Ijazah Sekolah Dasar atas nama EDI MULYONO tanggal 26 Juni2006, diberi tanda P4 ;Photo kopy Surat Keterangan Kelahiran Nomor : 474.11/922/XII/2020 atasnama EDI MULYONO tanggal 21 Desember 2020 yang diketahui oleh KepalaDesa Jetaksari, Kecamatan Pulokulon Kabupaten Grobogan, diberi tanda P5

BASUKI RACHMAD tertanggal 13 September 2008diberi tanda bukti P6;Fotocopy Rekomendasi Penetapan Adopsi Anak dari Dinas Sosial danTenaga Kerja sesuai aslinya Nomor: 474.11/1174/404.3.1.1/2010 tertanggal24 Januari 2010 diberi tanda bukti P7;8. Fotocopy Surat Keterangan Catatan Kepolisian sesuai aslinya No.Pol: 2074/SKCK/VI/2009/Polsek atas nama NURHAYATI tertanggal 16 Juni 2009 dibenitanda bukti P8;9.

SYAMSULBACHRI, Sp.OG (kK), diberi tanda P4 ;Foto copy Surat Keterangan Kenal Lahir No. 474.11/80/421.611.006/2012 atasnama KALISTA DWI FATARISHA yang dikeluarkan oleh Kepala DesaGampingan, Kecamatan Pagak, Kabupaten Malang, diberi tanda P5 ;Menimbang, bahwa selain bukti surat, oleh Pemohon juga telah diajukan2 (dua) orang saksi masingmasing bernama 1). SUPRIANI dan 2).

/12/IV/2000 tertanggal 01 April 2000diberi tanda P4 ; 5 Fotocopi Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 3515LT240220150025, tertanggal 4Maret 2015, diberi tanda P 5 ; 6 Fotocopi Keputusan Kepala Dinas Sosial Propinsi Jawa Timur tentang jinPengasuhan Anak Warga Negara Indonesia Nomor : 474.1 1/404/SK/102.005/2011,tertanggal 30 Nopember 2011, diberi tanda P6 ;7 Fotocopi Keputusan Kepala Dinas Sosial Propinsi Jawa Timur tentang PemberianTjin Permohonan Pengangkatan Anak Antar Warga Negara Indonesia Nomor :474.11

M E N E T A P K A N :

1. Mengabulkan permohonan Para Pemohon seluruhnya ;
2. Menyatakan bahwa dalam perkawinan para pemohon telah dilahirkan seorang anak yang bernama SERGIO YANCE MAWENE lahir di Kairatu pada tanggal 13 September 2012, sesuai Surat Keterangan Kelahiran Kepala Lurah Rijali Nomor 474.11/56/18 tanggal 7 Agustus 2018 ;
3. Memerintahkan kepada pejabat kantor dinas kependudukan

1. Mengabulkan permohonan Para Pemohon seluruhnya ;
2. Menyatakan bahwa dalam perkawinan para pemohon telah dilahirkan seorang anak yang bernama SILVIA TAMARA MAWENE lahir di Kairatu pada tanggal 27 September 2010, sesuai Surat Keterangan Kelahiran Kepala Lurah Rijali Nomor 474.11/57/18 tanggal 7 Agustus 2018 ;
3. Memerintahkan kepada pejabat kantor dinas kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Ambon agar setelah di tunjukan kepada

Foto copy Tanda Penduduk NIK.12.14.17.621073.0001, atas nama UMBARSETIOWATI, berlaku S/d 22 Oktober 2013 diberi tanda (bukti P.2) ;Foto copy Kutipan Akta Nikah Nomor 126/25/V1/1993, tertanggal 05 Juni 1993diberi tanda (bukti P.3);Foto copy Surat Keterangan Meiahirkan dari Bidan Ny Siti Khotimah DesaJeruk Gamping Kecamatan Krian Kabupaten Sidoarjo, tertanggal 28 Juni 2010diberi tanda (bukti P.4);Foto copy Surat dari Dinas Sosial dan Tenaga Kerja Kabupaten SidoanjoNomor: 474.11/1414/404.3.3/2010 perihal

Ariawan Adimoeljo, SpOG,tertanggal 15 Januari 2016, bukti P16 ;Fotocopy Keputusan Kepala Dinas Sosial Provinsi Jawa Timur Nomor :472.31/193/KPTS/102.005/2016, tertanggal 28 Maret 2016, diberi tanda P17 ;Fotocopy Keputusan Kepala Dinas Sosial Provinsi Jawa Timur Nomor :472.31/726/KPTS/102.005/2016, tertanggal 30 Desember 2016, diberi tandaP18;Fotocopy Surat Nomor : 474.11/339/436.7.7/2017, tertanggal 16 Januari 2017,diberi tanda P19 ;Fotocopy Berita Acara Serah Terima Calon Anak Angkat (CAA) Nomor

Penggugatbernomor : 474.11/Ds.2002/106/VV2015 tanggal 29 Juni 2015, kemudiandiberi tanda P.2;Menimbang, bahwa disamping itu, Penggugat juga mengajukan saksisaksisebagai berikut :1.Saksi I, umur 65 tahun, agama lslam, pekerjaan Tani, tempat kediaman diKecamatan Kedokan Bunder Kabupaten Indramayu dibawah sumpahmenerangkan pada pokoknya sebagai berikut :Bahwa saksi kenal Penggugat karena ayah kandung dan juga kenalTergugat;Bahwa semula rumah tangga Penggugat dan Tergugat rukun danharmonis, namun sejak