Foto copy Surat Penyerahan Anak tertanggal 17 September 2016, yangselanjutnya diberi tanda (P.9) ;10.Foto copy Surat Keterangan Lurah Tuguwaji Nomor : 474.11/926/29.11/XIV2016tertanggal 22 Desember 2016, yang selanjutnya diberitanda (P.10) ;11.Foto copy Kartu Keluarga Nomor 8272011807080004 tertanggal 18 Juli 2008,yang selanjutnya diberitanda (P.11) ;Suratsurat bukti tersebut di atas telah diberi meterai yang cukup dan telahdilegalisir sesuai dengan aslinya, kecuali Bukti P.11 yang tidak disertai

Pemohon datang dihadiri oleh Kuasanya dipersidangan yangsetelah dibacakan dan diterangkan isi Serta maksud dari permohonan tersebut,Para Pemohon menyatakan tetap pada permohonannya;Menimbang, bahwa untuk membuktikan dalil permohonannya,Pemohon telah mengajukan alat bukti Suratsurat berupa fotokopi bukti yangtelah bermeterai cukup, antara lain berupa:P1 Fotokopi ljasah Sekolah Menengah Atas Nomor DN22 Ma/O60002719 tertanggal 2 Mei 2017 atas nama Kadek Yoga;P2 Fotokopi Surat Keterangan Lahir Nomor 474.11

Kecamatan Belik, Kabupaten Pemalang denganNomor s 474.11 / 12 / 2012 ( Bukti P.3Menimbang, bahwa selain alat bukti surat tersebut,Penggugat telah mengajukan saksisaksi yang telahmemberikan keterangan di bawah sumpah pada pokoknyasebagai beri kut :e Se Se SS Se SS SeI.

oleh KementerianPendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia tanggal 20 Mei 2014, atas namaYORA FEBRY KUSUMANINGRUM tempat lahir Banjar, 25 Pebruari 1996,selanjutnya diberi tanda P4;Asli Surat Pengantar dari Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil KotaBanjarbaru Nomor : 474.1/472/Disdukcapil tanggal 17 Juli 2019 tentang PenetapanPengadilan untuk Perubahan Tempat Lahir, selanjutnya diberitanda P5;Asli Surat Pengantar dari Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan SipilKabupaten Banjar Nomor : 474.11

MENETAPKAN

1. Mengabulkan permohonan Pemohon untuk seluruhnya;
2. Menetapkan menurut hukum nama Pemohon yang semula tertulis Anita Nofiana berdasarkan Akta Kelahiran Nomor : 474.11/1.617/Ist/2000 tanggal 4 Februari 2000 yang dikeluarkan oleh Pejabat Pencatatan Sipil Kota Metro dirubah menjadi nama Anita Noviana;

3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan kepada instansi

Fotocopy Rekomendasi Penetapan Adopsi anak dari Dinas Sosial Dan Tenaga KerjaKabuapten Sidoarjo, No.474.11/1957/404.3.3/2013, tertanggal 19 Juni 2013 (Bukti P11);12. Fotocopy Surat Peintah Tugas dari Dinas Sosial Dan Tenaga Kerja tertanggal 18 Juni2013. (BuktiP12)Menimbang, bahwa selanjutnya Pemohon dipersidangan telah pula mengajukan 2(dua) orang saksi bernama: Hj. NUR HASANAB dan ERNI ERAWATI dipersidangan telahmemberikan keterangan dibawah sumpah sebagai berikut ;1. Saksi Hj.

Fotocopy Surat Keterangan Catatan Kepolisian Nomor : SKCK/573/XII/2010/ PolsekSukodono tertanggal 16 Desember 2010 atas nama ABDUL MUCHID diberitanda P.11 ;12.Fotocopy Rekomendasi Penetapan Adopsi Anak dari Dinas Sosial dan Tenaga Kerjasesuai aslinya No. 474.11/39/404.3.3/2011 tertanggal 06 Januari 2011 diberi tanda (bukti13.

Kecamatan TegowanuKabupaten Grobogan, bermaterai cukup, setelahdiperiksa dan dicocokkan dengan aslinyadinyatakan benar dan diterima sebagai bukti, laluoleh Majlis Hakim diberi tanda P.3 ; Foto copy Surat Keterangan Kelahiran atas namaPEMOHON II, Nomor : 472.11/199/TX/2013tanggal 10 September 2013, yang aslinyadikeluarkan oleh Kepala Desa DI KabupatenGrobogan, setelah diperiksa ternyata benar,bermaterai cukup, lalu diberi tanda P.4 ; Foto copy Surat Keterangan Kelahiran atas namaPEMOHON JI, Nomor : 474.11

Fotokopi Surat Keterangan dari Kepala Desa DDD , Kecamatan WidangKabupaten Tuban Nomor 474.11/901/414.211.03/2016 Tanggal 22Hal.3 dari 10 Hal. Putusan Nomor:2135/ Pdt.G/2015/PA.Tbn..September 2016, Bukti surat tersebut telah diberi meterai cukup dantelah dicocokkan dengan aslinya dan ternyata cocok, lalu oleh KetuaMajelis diberi tanda P.2.

Bahwa Subehan bin Saeri adalah anak kandung yang sah dariPemohon, sebagaimana dibuktikan dengan Surat Keterangan KelahiranNomor: 474.11/947/2020, yang dikeluarkan oleh Kepala Desa BelukHalaman 1 dari 10 Halaman Penetapan Nomor 0541/Pdt.P/2020/PA.PbgKecamatan Belik xxxxxxxxx XXXXXXxx, tertanggal 21 September 2020;2. Bahwa Pemohon hendak menikahkan Subehan bin Saeri danLutfia Hanifah binti Rasmo, di Kantor Urusan Agama KecamatanKarangreja, Kabupaten Purbalingga.

generasipenerusnya dengan mengangkat anak bernama XXXxX, lahir 19Nopember 2008;Bahwa, Pemohon sanggup berbuat demi kepentingan terbaik bagianak, kesejahteraan dan perlindungan anak;Bahwa kedua orang tua kandung dari anak bernama XXXX telahikhlas menyerahkan anak tersebut kepada Para Pemohon untukdijadikan sebagai anak angkat;Bahwa, Para Pemohon telah mengasuh XXXX, sejak diijinkanoleh kedua orang tua kandungnya, yakni sejak tanggal 19Nopember 2008Bahwa telah ada Rekomendasi dari Dinas Sosial PemkotSurabaya No : 474.11

Kartu Tanda Penduduk NIK. 3512014202750001, tertanggal 07 Pebruari 2012,atas nama TOYA, diberi tanda P9: 10.Kartu Keluarga No. 3512010411050512, tertanggal 26 September 2012, atasnama Kepala Keluarga SUYONO, diberi tanda P10; 11.Kutipan Akta Kelahiran No. 05295/T/2012, tertanggal 10 Maret 2012, atasnama SITI RUKKAYATUL MUSYAROFAH,~ diberi tanda P11; 12.Surat Rekomendasi Penggangkatan Anak atas nama SIT RUKKAYATULMUSYAROFAH, Nomor : 474.11/167/431.213.2/2012, tertanggal 04 Oktober2012, diberi tanda

,tertanggai Bangsal, 1806201 2,diberi tanda(P7);Surat Keterangan Catatan Kepolisian atas nama Fatkhur Rokhman, tertanggal Buduran,01 Agustus 2012, diberi tanda(P 8);Surat Keterangan Catatan Kepolisian atas nama LUTFIANA, tertanggai Buduran, 01Agustus 2012, diberi tanda(P9)Berita Acara Home Visit Adopsi Anak, Nomor : 474.11/206/404.3.3/2012, tertannggal 8Agustus 2012, dari Dinas Sosial Dan Tenaga Kerja Sidoarjo,diberi tanda(P10);Surat dari Dinas Sosiai Dan Tenaga Kerja Sidoarjo kepada Fatkhur Rokbman

Fotokopi Surat Keterangan Suami Istri atas nama Pemohon danPemohon II yang dikeluarkan oleh Lurah Periuk, Kecamatan Periuk, KotaTangerang, Nomor 474.11/116/PM/2020 tanggal 5 Oktober 2020 yangtelah dinazegelen dan dicocokkan dengan aslinya,diparaf serta diberitanda (P4);5, Fotokopi Kartu Keluarga Para Pemohon, yang dikeluarkan olehDinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Tangerang yang telahdinazegelen dan dicocokkan dengan aslinya ternyata cocok kemudiandiparaf dan diberi kode (P5);Saksi:1.

Asli Surat Kelahiran No. 474.11/2503/XII/2012 an. ALWI MBUDI UTARI yangdikeluarkan oleh Kepala Desa Pekaja Kecamatan Kalibagor Kabupaten Banyumastertanggal 10122012, (diberi tanda bukti P2) ;. Asli Surat Keterangan Kelahiran No. 01/KK/XII/2012 an. ALWI MBUDI UTARIyang dikeluarkan oleh Bidan Ny. Sri Purwaningsih, Bidan DesaKalibagorKecamatan Kalibagor Kab. Banyumas tertanggal 10122012, (diberitanda bukti P3) ;.

Fotokopi Surat Keterangan Catatan Kepolisian atas nama Arsih, yangtelah dinasegelen pos dan telah dicocokan dengan aslinya olehMajelis Hakim dalam persidangan, nomorSKSK/YANMAS/7958/VII/2020/Sat Intelkam tanggal 28 Juli 2020,yang dikeluarkan oleh Kepala Kepolisian Sektor Citeureup,Kabupaten Cibinong, ditandai P.9 ;10.Asli Surat Rekomendasi pengangkatan anak yang bernama ANAKoleh PEMOHON dan Arsih, Nomor 474.11/1170/Dinsos/2019tanggal 25 Nopember 2020 yang dikeluarkan oleh Dinas SosialKabupaten Bogor

Pernyataan Orang Tua Kandung, bermeteraicukup dan telah dicocokkan dengan aslinya (buktiP.11); Foto Copy Surat Keterangan Catatan Kepolisian Pemohon 1,bermeterai cukup dan telah dicocokkan dengan aslinya(buktiP.12); Foto Copy Surat Keterangan Catatan Kepolisian Pemohon II,bermeterai cukup dan telah dicocokkan dengan aslinya(buktiP.13); Foto Copy Laporan Sosial Calon Orang Tua Angkat, bermeteraicukup dan telah dicocokkan dengan aslinya (buktiP.14); Foto Copy Rekomendasi Pengangkatan Anak Nomor: 474.11

Fotokopi Surat Keterangan Kelahiran atas nama ANAK KEDUA yangdikeluarkan oleh Kepala Desa Tasikmadu Kecamatan WatulimoKabupaten Trenggalek Nomor: 474.11/68/35.03.08.2012/2017, tanggal26 Juli 2017. Bukti surat tersebut telah dinatzegelen dan diligalisir olehPanitera serta telah dicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai,lalu oleh Ketua Majelis diberi tanda P.5;6. Fotokopi Catatan Kesehatan Ibu Hamil atas nama yang dikeluarkanoleh Petugas Kesehatan, nomor: 1062017 tanggal 20 Juli 2017.

sesuai surat bukti P3, P5, dan keterangan saksi saksidiatas, dapatkan fakta hukum yaitu:e Bahwa benar para Pemohon adalah suami isteri yang menikah pada hariJUM'AT,Tanggal 08031996, yang dibuktikan akta nikah No..501/9/III/96,Tanggal .831996;e Bahwa benar dalam perkawinan itu, para Pemohon telah dikaruniai 2 (dua)orang anak (satu) orang anak Perempuan dan (satu) orang anak lakilaki,yang Lahir di Sidoarjo, dan yang pertama perempuan bernama RIZKY NURLILIS ROCHMATIN, yang dibuktikan Surat Kelahiran No.474.11

Pelayanan Sosial Asuhan Balita Sidoarjo);Bahwa kemudian anak tersebut kami Para Pemohon teriama dari UPT PelayananSosial Asuhan Balita Sidoarjo serta mendapatkan ijin dari Dinas Sosial PropinsiJawa Timur dengan suratnya tertanggal 24 Desember 2013 Nomor : 474.11/618/SK/102.005/2013, karena anak tersebut tidak diketahui siapa orang tuanyaditemukan di Halte Bus depan Panti Asuhan Jalan K.H.