DN28 DI 0003113 atas nama NICO MARTIMBANG yangdikeluarkan oleh Kepala Sekolah Menegah Pertama Negeri 5 SungailiatKabupaten Bangka pada tanggal 2 Juni 2012, diberi tanda Bukti P8;9. Foto copy ljazah Sekolah Menegah Atas Negeri 1 SungailiatNo.

DN28 Ma 0000692 atas nama NICO MARTIMBANG yangdikeluarkan oleh Kepala Sekolah Menegah Atas Negeri 1 SungailiatKabupaten Bangka pada tanggal 15 Mei 2015, diberitanda Bukti P9;10.Foto CopyKartu Keluarga Nomor 1901011501150005 atas nama KepalaKeluarga HAMDAN, diberi tanda Bukti P10;11.Foto copy Surat Keterangan Nomor 470.22/275/1013/X/2017 atas namaNICO PIROYAMA yang dikeluarkan oleh Sekretaris Lurah KelurahanParit Padang pada tanggal 19 Oktober 2017, diberi tanda Bukti P11;Buktibukti surat tersebut

adalah ayah kandung dari Pemohon;Halaman 3 dari 8 Penetapan Permohonan Nomor 46/Pdt.P/2018/PN BliBahwa yang saksi ketahui sehubungan dengan permohonan ini adalahmengenai perubahan nama di lakukan oleh Pemohon bernama Made DwiSadu Perwira;Bahwa Akta Kelahiran Pemohon diterbitkan di Kepala Dinas Kependudukandan Catatan Sipil Kabupaten Bangli ;Bahwa nama Pemohon bernama Made Dwi Sadu Perwira, tercatum dalamAkta Kelahiran berbeda dengan yang tercantum dalam Ijasah sejak SekolahDasar hingga Sekolah Menegah

dan atas persetujuan dari pihak Keluarga;Ni Ketut Remi :Bahwa saksi adalah Ibu kandung dari Pemohon;Bahwa yang saksi ketahui sehubungan dengan permohonan ini adalahmengenai perubahan nama di lakukan oleh Pemohon bernama Made DwiSadu Perwira;Bahwa Akta Kelahiran Pemohon diterbitkan di Kepala Dinas Kependudukandan Catatan Sipil Kabupaten Bangli ;Bahwa nama Pemohon bernama Made Dwi Sadu Perwira, tercatum dalamAkta Kelahiran berbeda dengan yang tercantum dalam Ijasah sejak SekolahDasar hingga Sekolah Menegah

kapasitassebagai Pemohon dalam perkara aquo, dan oleh karena itu Pemohon dapatditerima sebagai pihak yang dapat mengajukan Permohonan;Menimbang, bahwa apakah Permohonan Pemohon tersebutberdasarkan alatalat bukti sebagaimana tersebut diatas dapat dikabulkan atautidak, yang dalam arti tidak bertentangan dengan Hukum, akandipertimbangkan sebagai berikut :L Bahwa nama Pemohon bernama Made Dwi Sadu Perwira, tercatum dalamAkta Kelahiran berbeda dengan yang tercantum dalam Ijasah sejak SekolahDasar hingga Sekolah Menegah

Bahwa kelahiran anak Pemohon telah dicatatkan di Kantor KependudukanDan Pencatatan Sipil Kabupaten Banjarnegara terbukti dengan AktaKelahiran Nomor 7488/TP/2006 tertanggal 1 Maret 2006 2019 yangdikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipilkabupaten Banjarnegara;Penetapan Nomor 309/Padt.P/2019/PN Bnr halaman 1 dari 1006.07.08.09,10.Bahwa anak Pemohon pernah mengenyam pendidikan sampai denganSekolah Menegah Kejuruan dimana pada ljazah anak Pemohon namaPemohon tertulis dan terbaca

Bahwa kelahiran anak Pemohon telah dicatatkan di KantorKependudukan Dan Pencatatan Sipil Kabupaten Banjarnegara terbuktidengan Akta Kelahiran Nomor 7488/TP/2006 tertanggal 1 Maret 20062019 yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan PencatatanSipil kabupaten Banjarnegara;Bahwa anak Pemohon pernah mengenyam pendidikan sampai denganSekolah Menegah Kejuruan dimana pada Ijazah anak Pemohon namaPemohon tertulis dan terbaca Ahmad Arifin;Bahwa penulisan Nama Pemohon pada Kutipan Akta Kelahiran,

Bahwa kelahiran anak Pemohon telah dicatatkan di KantorKependudukan Dan Pencatatan Sipil Kabupaten Banjarnegara terbuktidengan Akta Kelahiran Nomor 7488/TP/2006 tertanggal 1 Maret 20062019 yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan PencatatanSipil kabupaten Banjarnegara; Bahwa anak Pemohon pernah mengenyam pendidikan sampai denganSekolah Menegah Kejuruan dimana pada Ijazah anak Pemohon namaPemohon tertulis dan terbaca Ahmad Arifin; Bahwa penulisan Nama Pemohon pada Kutipan Akta Kelahiran

Bahwa Pemohon telah berniat mengajukan permohonan perubahan nama anakPemohon dari PUTRI SYAFA NABILAH menjadi PUTRI SYAFA NABILAH PELLU agarada keseragaman nama anak pada surat keterangan dalam Kartu Keluarga, KartuTanda Penduduk, ljazah Sekolah Dasar Negeri RRI Cisalak Kota Depok, Ijazah SekolahMenegah Pertama yang dikeluarkan oleh Sekolah Menegah Pertama Negeri 4 Depok,Kartu Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) dan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar diSekolah Menegah Atas Negeri 2 Depok;5.

Bahwa mengingat proses perubahan nama anak Pemohon harus segera didaftarkanoleh Sekolah Menegah Atas Negeri 2 Depok guna proses persyaratan dokumen yangharus diseragamkan untuk jenjang pendidikan kelanjutan di perguruan tinggi yang akandituju oleh anak Pemohon, maka Pemohon mengajukan perubahan nama anakPemohon dari PUTRI SYAFA NABILAH menjadi PUTRI SYAFA NABILAH PELLU.Berdasarkan seluruh uraian tersebut di atas, Pemohon memohon kepada BapakKetua/Hakim Pengadilan Negeri Kota Depok yang memeriksa

KecamatanManguharjo Kotamadya MadiunBahwa Pemohon dilahirkan di Kecamatan Jatiwangi Kabupaten MajalengkaPropinsi Jawa Barat pada tanggal 7 July 1975 dari pasangan suami istri sahBp.Pardi dan Ibu.lhat FurihatBahwa didalam Kartu Tanda Penduduk (KTP) Nomor: 3520120707750003dan Kartu Keluarga (KK) Nomor: 3577023011170007 yang dikeluarkan olehDinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil Kota Madiun tertulis tempatlahir pemohon adalah Majalengka.Bahwa di ijasah Sekolah Dasar (SD) Sekolah Menengah Pertama (SMP)Sekolah Menegah

Fotokopi Surat Tanda Tamat Belajar Sekolah Menegah Umum TingkatAtas (SMA) No. 02 OB og 0160581 atas nama Edy Saputro, tanggal 29Mei 1993, diberi tanda P.7;8.

,Md (surat bukti bertanda P.3) tertulistempat lahir Pemohon adalah Majalengka;Halaman 7 dari 10 Penetapan Nomor 113/Pdt.P/2019/PN.MadBahwa benar di ijasah Sekolah Dasar (SD), Sekolah Menengah Pertama(SMP), Sekolah Menegah Atas (SMA) dan Universitas PembangunanNasional (UPN) tempat lahir adalah Jatiwangi (Surat bukti bertanda P.5 s/dP.8);Bahwa benar Jatiwangi adalah nama Kecamatan yang masuk dalamwilayah Kabupaten Majalengka, Propinsi Jawa Barat;Bahwa benar Pemohon pernah datang mengurus perpanjangan

2008, Kutipan Akta Kelahiran nomor : 6345/1994, yangmengeluarkan Kantor Dinas Kependudukan Dan Pencatatan SipilKabupaten Sragen tanggal 8 Juli 1994, ljlazan Sekolah Dasar NomorInduk 965, mengeluarkan Departemen Pendidikan Nasional RepublikIndonesia Sekolah Dasar Negeri Wonotolo 3 Sragen tanggal 26 Juni2006, ljazah Sekolah Mengenah Pertama Nomor Induk 4952, yangmengeluarkan Departeman Pendidikan Nasional Republik IndonesiaSekolah Menengah Pertama Negeri 2 Gondang tanggal 29 Juni 2009,jazah Sekolah Menegah

atas Nomor Induk 5412 yang mengeluarkanDepartemen Pendidikan Dan Kebudayaan Republik Indonesuia SekolahHal. 3 dari 11 (nomor : 111/Pdt.P/2015/PN.SGN)Menegah Atas Negeri 1 Gondang tanggal 26 Mei 2012, masingmasingnama tertulis SUGMO PURNOMO diganti menjadi EKO WWUIYANTO ;4.

Kabupaten Sragen tanggal 8 Juli 1994, llazah SekolahDasar Nomor Induk 965, mengeluarkan Departemen Pendidikan NasionaRepublik Indonesia Sekolah Dasar Negeri Wonotolo 3 Sragen tanggal 26 Juni2006, ljazah Sekolah Mengenah Pertama Nomor Induk 4952, yangmengeluarkan Departeman Pendidikan Nasional Republik Indonesia SekolahMenengah Pertama Negeri 2 Gondang tanggal 29 Juni 2009, ljlazah SekolahMenegah atas Nomor Induk 5412 yang mengeluarkan Departemen PendidikanDan Kebudayaan Republik Indonesuia Sekolah Menegah

Fotokopi Ijazah Sekolah Menegah Pertama, No Dn32 DI 1693068 atas namaSAINAL PAYUNG MALLISA, lahir tanggal 24 Juni 1990 yang dikeluarkan diMamuju Utara tertanggal 23 Juni 2007, (diberi tanda P.6), bukti tersebut sesuaidengan aslinya;.

Fotokopi ljazah Sekolah Menegah Kejuruan 3 Tahun, No DN19 Mk 0021585atas nama SAINAL PAYUNG MALLISA, lahir tanggal 24 Juni 1990 yangdikeluarkan di Makassar tertanggal 26 April 2010, (diberi tanda P.7), buktitersebut Sesuai dengan aslinya;Halaman 2 Penetapan Nomor 587/Pdt.P/2019/PN MksMenimbang, bahwa bukti P1 sampai dengan P6 tersebut telah dicocokkandengan aslinya dan telah diberi meterai cukup sesuai dengan ketentuan aturan danbea meterai;Menimbang, bahwa selain mengajukan bukti Surat tersebut

selain kesalahan penulisan tanggal lahir pada kutipan Akta Kelahiran Pemohontersebut, juga terdapat kesalahan pada kartu tanda penduduk (KTP) dan kartu keluarga (KK)pemohon ;Bahwa kesalahan penulisan tanggal lahir pemohon pada surat surat tersebut di akibatkan olehkekeliruan kantor dinas kependudukan dan catatan sipil Kabupaten Enrekang;Bahwa tanggal kelahiran pemohon yang tertulis dalam suratsurat tersebut yaitu 05 Mei 1997yang benar adalah 15 Mei 1997 sebagaimana yang tertulis dalam ijazah sekolah menegah

atas(SMA);Bahwa atas dasar tersebut maka pemohon mengajukan permohonan ini agar kiranya tanggalkelahiran pemohon sebagaimana yang tertulis dalam kutipan akta kelahiran Nomor :AL.806.0029350 kartu tanda penduduk (KTP) dan kartu keluarga (KK) di rubah menjadi 15Mei 1997 sebagaimana yang tertulis dalam ijazah Menegah Atas (SMA);Bahwa pemohon akan mengajukan beberapa suratsurat bukti sebagaimana terlampir dalampemohonan ini dan saksisaksi di persidangan sebagai bahan pertimbangan untukmengabulkan dan

------------------------------------------- MENETAPKAN ------------------------------------------

1. Mengabulkan permohonan Pemohon; ----------------------------------------------------
2. Menetapkan penulisan nama Ayah Pemohon didalam ijazah Sekolah Dasar Negeri ( SD ), nomor XIII Aa 169697 Sekolah Menegah Pertama ( SMP ), nomor 04 OB ob 0756356 dan Sekolah Menengah Atas ( SMA), nomor 04 OC oh 0195308 yang semula nama Ayah Pemohon tertulis dan dibaca

Catatan Sipil Banyuwangi tertanggal 05 Agustus 1974 diberitanda bukti P2;Fotocopy Kutipan Akta Perkawinan untuk suami Nomor: 078: 1995 sesuaiaslinya antara THE, JOE TJAN dengan YULI WIDIAWATI tertanggal 20Desember 1995 diberi tanda bukt:i P3;Fotcopy Surat Tanda Tamat Belajar Sekolah Nenegah Urnum Tinokat Atas(SMA) No. 04 OB og 0622190 sesual aslinya atas nama YULI WIDIAWATIyang dikeluarkan oleh SMA PETRA 4 Sidoarjo tertanggal 29 Mel 1993 diberitanda buk:i P4;Fotocopy Surat Tanda Tamat Belajar Sekolan Menegah

Tanda Penduduk Pemohon masihrnengunakan nama YULI WIDIAWATI;e Bahwa berdasarkan Surat Tanda Tamat Belajar SekolahMenengah Umum Tingkat Atas (SMA) masih atas nama YULIWIDIAWATI;e Bahwa berdasarkan Surat Tanda Tamat Belajar Sekolah Menegah UmumTingkat Pertama (SMP) masih atas nama YULI WIDIAWATI;e Bahwa Pemohon bermaksud untuk mengganti nama Pemohon dari YULIWIDIAWATI menjadi RACHEL NATASHA JULIE ;e Bahwa nama baru Pemohon tersebut sudah sepengetahuan dan jin dariorangtua dan suami pemohon;Menimbang

Balerejo sesuai dengan Kutipan Akta NikahNo. 153/V/39/1974 ;e Bahwa dalam Kutipan Akta Nikah nama suami saksi (Pemohon) adalahSENEN ;e Bahwa setelah menikah nama suami saksi (Pemohon) ditambah SOMOHARDJO sehingga menjadi SOMO HARDJO SENEN ;e Bahwa yang menambah nama suami saksi (Pemohon) adalah orang tuasuami saksi ;e Bahwa orang yang bernama SENEN dan SOMO HARDJO SENEN adalahorang yang sama yaitu suami saksi (Pemohon) ;e Bahwa dalam ijasah Sekolah Dasar , ijasah Sekolah Menegah Pertamadan Sekolah

Bahwa Pemohon telah menikah dengan saksi SUMINI pada tanggal 20Mei 1974 ;e Bahwa pada waktu menikah nama Pemohon SENEN sebagaimana yangtertulis dalam Kutipan Akta Nikah No. 153/V/39/1974 ;e Bahwa setelah menikah dengan saksi Sumini nama SENEN ditambahSOMO HARDJO sehingga menjadi SOMO HARDJO SENEN ;e Bahwa yang menambah nama Pemohon adalah orang tua Pemohon ;e Bahwa orang yang bernama SENEN dan SOMO HARDJO SENEN adalahorang yang sama yaitu Pemohon ;e Bahwa dalam ijasah Sekolah Dasar , ijasah Sekolah Menegah

terbaca dalam Kartu Tanda Penduduk, NIK 350410808730002, atas nama Karyono, Kutipan Akta Kelahiran Nomor: 9290/DISP/2012 atas nama Karyono, Kartu Keluarga Nomor 3504161704120021 atas nama kepala keluarga Karyono dan Surat Tanda Tamat Belajar Sekolah Dasar, Nomor 04 OA oa 0442241 atas nama Karyono;

dan terbaca dalam Kartu Tanda Penduduk, NIK 350410808730002, atas nama Karyono, Kutipan Akta Kelahiran Nomor: 9290/DISP/2012 atas nama Karyono, Kartu Keluarga Nomor 3504161704120021 atas nama kepala keluarga Karyono dan Surat Tanda Tamat Belajar Sekolah Dasar, Nomor 04 OA oa 0442241 atas nama Karyono dan memperbaiki nama ayah kandung Pemohon yang tertulis dan terbaca Isman dalam Surat Tanda Tamat Belajar Sekolah Dasar Negeri Wates I dengan No. 04 OA oa 0442241, Surat Tanda Tamat Belajar Sekolah Menegah

Pemohon telah melangsungkanPenikahan secara Resmi dan sah di Kantor Urusan Agama KecamatanCampurdarat sebagaimana Kutipan Akta Nikah Nomor 62/22/V/1977tanggal O1 Mei 1997 orang tua Pemohon bernama Lamiran(sebagaimana foto kopy terlampir) Bahwa selanjutnya Pemohon berkeinginan merubah nama ayahPemohon yang tertulis dalam Surat Tanda Tamat Belajar Sekolah DasarNegeri Wates dengan No. 04 OA oa 0442241 tanggal 6 Juni 1987tertulis orang tua Pemohon bernama Isman dan Surat Tanda TamatBelajar Sekolah Menegah

DinasPendidikan Kabupaten Tulungagung tertulis orang tua Pemohonbernama Isman menjadi Lamiran, akan tetapi oleh petugasnya DinasPendidikan Kabupaten Tulungagung disarankan mengajukan ganti namake Pengadilan Negeri Tulungagung; Bahwa demi kepastian hukum identitas Pemohon makaPemohon bermaksud untuk merubah nama ayah Pemohon dalam SuratTanda Tamat Belajar Sekolah Dasar Negeri Wates dengan No. 04 OA0a 0442241 tanggal 6 Juni 1987 tertulis orang tua Pemohon bernamaIsman dan Surat Tanda Tamat Belajar Sekolah Menegah

Memberikan izin kepada Pemohon untukmerubah nama ayah kandung Pemohon dalam Surat Tanda TamatBelajar Sekolah Dasar Negeri Wates dengan No. 04 OA 0a 0442241tanggal 6 Juni 1987 tertulis orang tua Pemohon bernama Isman danSurat Tanda Tamat Belajar Sekolah Menegah Umum Tingkat Pertamadengan No. 04 OA ob 1143505 tanggal 13 Juni 1991 tertulis orang tuaPemohon bernama Isman serta Ijazah Paket C Program Studi: IlmuPengetahuan Sosial dengan No. 05PC0083703 tanggal 24 Mei 2013yang dikeluarkan Dinas Pendidikan

dan terbaca dalam Kartu TandaPenduduk, NIK 350410808730002, atas nama Karyono, Kutipan AktaKelahiran Nomor: 9290/DISP/2012 atas nama Karyono, Kartu KeluargaNomor 3504161704120021 atas nama kepala keluarga Karyono danSurat Tanda Tamat Belajar Sekolah Dasar, Nomor 04 OA oa 0442241atas nama Karyono dan memperbaiki nama ayah kandung Pemohondalam Surat Tanda Tamat Belajar Sekolah Dasar Negeri Wates denganNo. 04 OA 0a 0442241 tertulis orang tua Pemohon bernama Isman danSurat Tanda Tamat Belajar Sekolah Menegah

Menyatakan bahwa nama Ismansebagaimana tertulis dan terbaca dalam Surat Tanda Tamat Belajar SekolahDasar Negeri No. 04 OA oa 0442241, tanggal 6 Juni 1987, Surat TandaTamat Belajar Sekolah Menegah Umum Tingkat Pertama No. 04 OA ob1143505, tanggal 13 Juni 1991, dan ljazah Paket C Program Studi: IlmuPengetahuan Sosial No. 05PC0083703, tanggal 24 Mei 2013 milikPemohon dengan nama Lamiran sebagaimana tertulis dan terbaca dalamKutipan Akta Kelahiran Nomor 9290/DISP/2012, tanggal 29 Juni 2012 danKutipan

berpaikaian preman danbeberapa anggota masyarakat masuk kedalam rumah tersebutdan menangkap terdakwa yang sedang tidur di kamarnya.Bahwa kemudian polisi tersebut melakukan pengeledahanterhadap terdakwa tetapi tidak ditemukan narkotoka.Bahwa kemudian polisi melakukan pengeledahan terhadaprumah dan kamar tidur terdakwa sehingga ditemukanlah sebuahcelana berwarna abuabu dibawah bantal tempat tidur terdakwadan setelah dilakukan pemeriksaan di dalam celana tersebutditemukan 2 (dua) bungkus atau paket menegah

berpaikaian preman danbeberapa anggota masyarakat masuk kedalam rumah tersebutdan menangkap terdakwa yang sedang tidur di kamarnya.Bahwa kemudian polisi tersebut melakukan pengeledahanterhadap terdakwa tetapi tidak ditemukan narkotoka.Bahwa kemudian polisi melakukan pengeledahan terhadaprumah dan kamar tidur terdakwa sehingga ditemukanlah sebuahcelana berwarana abuabu dibawah bantal tempat tidur terdakwadan setelah dilakukan pemeriksaan di dalam celana tersebutditemukan 2 (dua) bungkus atau paket menegah

Volcom berisikan uangRp. 3.500.000, (tiga juta lima ratus ribu rupiah) yangdisembunyikan oleh terdakwa disaku depan celananya;Bahwa kemudian saksi Adi Saputra Tanjung melakukanpenggeledaha diatas tempat tidur rumah tersebu karenasebelumnya melihat terdakwa menyembunyikan sesuatudi tempat tidur, dan kemudian saksi Adi Saputra Tanjungmenemukan satu helai celana panjang merek Levis 501warna abuabu, dan setelah diperiksa didalam kantongcelana bagian depan sebelah kanan ditemukan 2 (dua)bungkus / paket menegah

ditemukan1 buah dompet warna hitam merek Volcom berisikan uangRp. 3.500.000, (tiga juta lima ratus ribu rupiah) yangdisembunyikan oleh terdakwa disaku depan celananya;Bahwa kemudian saksi melakukan penggeledaha diatastempat tidur rumah tersebu karena sebelumnya melihatterdakwa menyembunyikan sesuatu di tempat tidur, dankemudian saksi menemukan satu helai celana panjangmerek Levis 501 warna abuabu, dan setelah diperiksadidalam kantong celana bagian depan sebelah kananditemukan 2 (dua) bungkus / paket menegah

juta limaratus ribu rupiah), setelah shabushabu tersebut didapatkemudian terdakwa pulang menuju Lubuk Alung, sekirapukul 19.30 Wib terdakwa sampai di rumah istrinya;Bahwa pada hari sabtu tanggal 5 Mei 2012 sekira pukul04.00 Wib terdakwa mendengar ada suara ketukan pintudan kemudian istri terdakwa membukakan pintu, kemudianpolisi berpakaian preman masuk kedalam rumah. istriterdakwa dan melakukan penggeledahan di rumah istriterdakwa, dari penggeledahan tersebut polisi menemukan2 (dua) bungkus/paket menegah

makaPemohon berkeinginan untuk melakukan pencatatan kelahirannya pada Kantor CatatanSipil dan untuk dapat diterbitkan Kutipan Akta Kelahiran atau Dispensasi Lahir atasnama anak Pemohon tersebut ;Untuk memperkuat dalildalil permohonan Pemohon dan sekaligus sebagai bahanpertimbangan bagi Bapak untuk mengabulkkan permohonan Pemohon, bersama iniPemohon lampirkan :1.DeFoto kopi Kartu Tnada Penduduk Pemohon ;Foto kopi Kartu Keluarga Pemohon ;Foto kopi Duplikat Buku Nikah pemohon ;Foto kopi Ijazah Sekolah Menegah

Foto kopi Ijazah Sekolah Menegah Pertama Nomor : DN09 DI 0057616 tertanggal 04Juni 2011 atas nama FAFEN TRI DANUARTA, diberi tanda P.5 ;6. Foto kopi Surat Keterangan Meninggal Dunia Nomor : 29/SKM/WNSLD/ /2012 atasnama ISMANIAR, diberi tanda P.6 ;7.

Foto copy Tjazah Sekolah Menegah Pertama An. M.TASNIBerdasarkan halhal tersebut diatas, Pemohon mohon kepada Bapak Ketua Pengadilan NegeriBaturaja kiranya berkenan memeriksa permohonan Pemohon dan selanjutnya menetapkan sebagaiDeTIKUt cannnnnn nanan nea ae ceen nee eee nce neeene enero oe2.

Foto copy Ijazah Sekolah Menegah Pertama An.

XXXX, Tempat tanggal Lahir di Gorontalo, 01 Maret 1980 (40tahun), Nomor Induk Kependudukan 7501020103800001, Agama Islam,Pekerjaan Pedagang, Pendidikan Terakhir Sekolah Menegah Pertama,Tempat Kediaman Desa Tilote Dusun (dirumah Kel. Sudin Abdullah)Kecamatan Tolango Kota Gorontalo, Nomor Hp (085256137263);sebagai Pemohon ;Il.

XXXX, Tempat tanggal Lahir di Gorontalo, 24 Januari 1980 (40tahun), Nomor Induk Kependudukan 750102640180001, Agama Islam,Pekerjaan Tiada, Pendidikan Terakhir Sekolah Menegah Atas, TempatKediaman Desa Tilote Dusun (dirumah Kel. Sudin Abdullah) KecamatanTolango Kota Gorontalo, Nomor Hp (085343972962); sebagai PemohonII;lil.

XXXX, Tempat tanggal Lahir di Gorontalo, 11 Maret 1968 (52tahun), Nomor Induk Kependudukan 7171055103680021, Agama Islam,Pekerjaan Tiada, Pendidikan Terakhir Sekolah Menegah Atas, TempatKediaman Kelurahan Jl. Manguni 21 Kelurahan Malendeng LingkunganIV (dirumah Kel. Alm.

RAZIF DWIKURNIAWAN; Bahwa di dalam STTB Pemohon dari Sekolah Dasar, Sekolah MengahPertama, Sekolah menegah Atas dan Sarjana tertulis namanya adalahdi M.

RAZIF DWIKURNIAWAN;Bahwa di dalam STTB Pemohon dari Sekolah Dasar, Sekolah MengahPertama, Sekolah menegah Atas dan Sarjana tertulis namanya adalahdi M.

AJIJAH (bukti terlampir P2) dandengan Kartu Keluarga (KK) Nomor : 1871051002110019 (bukti terlampirP3);Bahwa Pemohon sejak Sekolah Dasar (SD) sampai Sekolah Menegah Atas(SMA) di Kota Bandar Lampung dan Perguruan Tingggi (PT) di Bandung,menggunakan atas nama ST.

OB ob 0613296 denganNomor Induk 6458 yang diterbitkan tanggal 16 Mei 1984, surat bukti P6 berupaSurat Tanda Tamat Belajar (STTB) Sekolah Menengah Atas (SMA) SwastaUtama 2 di Tanjung Karang Timur Kota Bandar Lampung No : 12 OC oh0501373 dengan Nomor Induk 1845 yang diterbitkan tanggal 2 Juni 1987, suratbukti P7 berupa Certifikat Perguruan Tinggi di IAl / LPKIA Bandung denganNomor : 330026 yang diterbitkan tanggal 8 September 1990, membuktikanbahwa Pemohon sejak Sekolah Dasar (SD) sampai Sekolah Menegah

ZAINAB dan telahberhijrah dan menetap di Kota Bandar Lampung dengan mengikuti Orangtua,saat Pemohon berusia sekitar + 1 (Satu) tahun ; Bahwa Pemohon sejak Sekolah Dasar (SD) sampai Sekolah Menegah Atas(SMA) di Kota Bandar Lampung dan Perguruan Tingggi (PT) di Bandung,menggunakan atas nama ST. AJIJAH ; Bahwa maksud dan tujuan Pemohon untuk mengganti nama Pemohon dari ST.

Bahwa sesuai dengan ijazah sekolah menegah pertama (SMP) Negeri 1Halmahera Selatan tercantum nama NOFITA RIDWAN tempat lahir diSONGA berdasarkan Ijazah sekolah menegah pertama (SMP) NomorDN27 DI/O6 0009260, tanggal 11 Juni 2016 yang di tanda tangani olehDra. DJAINAB ISKANDAR ALAM, M.M., selaku kepala sekolah;4.

Bahwa alasan pemohon melakukan pergantian/perbaikan nama dantempat lahir anak Pemohon tersebut karena terkendala masalah tertibadministrasi yang mengharuskan adanya persamaan nama yangtercantum pada kutipan akta kelahiran dengan nama dan tempat lahiryang tercantum pada ijazah sekolah menegah pertama (SMP) anakPemohon yang dikhawatirkan pada masa depan anak Pemohon,terutama hakhak keperdataan anak pemohon terkendala oleh sistemadministrasi yang ada;6.

.; Bahwa dari perakwinan tersebut pemohon memiliki tujuh oranganak, dan Elianti adalah anak pemohon yang keempat; Bahwa benar pemohon tinggal bersama dengan anak pemohonyang bernama Elianti yang pada saat ini sedang menempugpendidikan Sekolah Menegah Atas, adapun alasan pemohon inginmerubah akta kelahiran anak pemohon dikarenakan agar dapatdisesuaikan dengan nama yang berada di ijazah anak pemohon,dan untuk keperluan pendaftaran keperguruan tinggi dari anakpemohon; Bahwa anak keempat dari pemohon

;Halaman 3 dari 10 Putusan Perdata Permohonan Nomor 32/Pdt.P/2021/PN Sdw Bahwa dari perakwinan tersebut pemohon memiliki tujuh oranganak, dan Elianti adalah anak pemohon yang keempat; Bahwa benar pemohon tinggal bersama dengan anak pemohonyang bernama Elianti yang pada saat ini sedang menempugpendidikan Sekolah Menegah Atas, adapun alasan pemohon inginmerubah akta kelahiran anak pemohon dikarenakan agar dapatdisesuaikan dengan nama yang berada di ijazah anak pemohon,dan untuk keperluan pendaftaran

yakni RITIYANA SANTIE, danRANTAUASI diperoleh faktafakta hukum sebagai berikut: Bahwa benar bahwa pemohon telah menikah denganKAMARIAH pada tanggal 5 Agustus 2001 di Gereja KebangunanKalam Allah Indonesia Jemaat Besig Bermai didepan pendeta EVJUMAENG, S.Th.; Bahwa dari perakwinan tersebut pemohon memiliki tujuh oranganak, dan Elianti adalah anak pemohon yang keempat; Bahwa benar pemohon tinggal bersama dengan anak pemohonyang bernama Elianti yang pada saat ini sedang menempugpendidikan Sekolah Menegah