Sertipikat Hak Milik No.01999/Kelurahan Simokerto, terbit tanggal16 September 2016 Berdasarkan Surat UkurNo.00147/Simokerto/2016 tanggal 15042016, Luas 76 M2 atasnama MOCHAMAD SJOEHADI, MUZAYANAH, MOHAMADDJAJADI, MUHAYATI, SE., INDAH KAMILA, ISMA WAHDANI,FARAH NUR ASNIN ;g.

Sertipikat Hak Milik No.02000/Kelurahan Simokerto, terbit tanggal16 September 2016 Berdasarkan Surat UkurNo.00148/Simokerto/2016 tanggal 15042016, Luas 75 M2 atasnama MOCHAMAD SJOEHADI, MUZAYANAH, MOHAMADDJAJADI, MUHAYATI, SE., INDAH KAMILA, ISMA WAHDANI,FARAH NUR ASNIN ;h.

Sertipikat Hak Milik No.01999/Kelurahan Simokerto, terbit tanggal16 September 2016 Berdasarkan Surat UkurNo.00147/Simokerto/2016 tanggal 15042016, Luas 76 M2 atasnama MOCHAMAD SJOEHADI, MUZAYANAH, MOHAMADDJAJADI, MUHAYATI, SE., INDAH KAMILA, ISMA WAHDANI,FARAH NUR ASNIN ;7.

Sertipikat Hak Milik No.01999/Kelurahan Simokerto, terbit tanggal16 September 2016 Berdasarkan Surat UkurNo.00147/Simokerto/2016 tanggal 15042016, Luas 76 M2 atasnama MOCHAMAD SJOEHADI, MUZAYANAH, MOHAMADDJAJADI, MUHAYATI, SE., INDAH KAMILA, ISMA WAHDANI,FARAH NUR ASNIN ;g Sertipikat Hak Milik No.02000/Kelurahan Simokerto, terbit tanggal16 September 2016 Berdasarkan Surat UkurNo.00148/Simokerto/2016 tanggal 15042016, Luas 75 M2 atasnama MOCHAMAD SJOEHADI, MUZAYANAH, MOHAMADDJAJADI, MUHAYATI, SE.,

Sertipikat Hak Milik No.01999/Kelurahan Simokerto, terbit tanggal16 September 2016 Berdasarkan Surat UkurNo.00147/Simokerto/2016 tanggal 15042016, Luas 76 M2 atasnama MOCHAMAD SJOEHADI,MUZAYANAH, MOHAMAD DJAJADI,MUHAYATI, SE., INDAH KAMILA, ISMA WAHDANI, FARAH NURASNIN ;g Sertipikat Hak Milik No.02000/Kelurahan Simokerto, terbit tanggal16 September 2016 Berdasarkan Surat UkurNo.00148/Simokerto/2016 tanggal 15042016, Luas 75 M2 atasnama MOCHAMAD SJOEHADI, MUZAYANAH, MOHAMADDJAJADI, MUHAYATI, SE.,

dan Tergugat telan menikah pada tanggal 15 Agustus2014 berdasarkan Kutipan Akta Nikah No. 0679/085/VIII/2014 yangdikeluarkan oleh KUA Kecamatan Sawahan, Kota Surabaya ;Bahwa setelah melangsungkan perkawinan Penggugat dan Tergugat hidupbersama di rumah orang tua Tergugat di Jalan Kota Gresik;Hal. 1 dari 5 Putusan Nomor 3813/Pdt.G/2020/PA.Sby.Bahwa selama perkawinan tersebut Penggugat dan Tergugat telah hiduprukun sebagaimana layaknya suami istri dan dikaruniai 1 orang anakbernama :a.XXX(Surabaya, 15042016

Bahwa karena anak masih di bawah umur makaPenggugat mohon kepada Pengadilan Agama agar anak yang lahir dariperkawinan antara Penggugat dan Tergugat bernamaa.XXX(Surabaya, 15042016)dan Hak pemeliharaan dan pendidikan dibawah asuhan Penggugat.9. Bahwa atas dasar alasan alasan tersebut Penggugatmohon kepada ketua pengadilan agama Surabaya untuk berkenanmemanggil dan memeriksa Penggugat dan Tergugat selanjutnyamenjatuhkan putusan sebagai berikut:1.

Menetapkan Penggugat sebagai pemegang hak pemeliharaan danpendidikan anak yang lahir dari perkawinan antara Penggugat denganTergugat yang bernama XXX(Surabaya, 15042016)4.

FARAH NUR ASNIN ; Sertipikat Hak Milik No.01999/Kelurahan Simokerto, terbit tanggal16 September 2016 Surat Ukur No.00147/Simokerto/2016tanggal 15042016, luas 76 M2, atas nama : aMOCHAMADSJOEHADI, b. MUZAYANAH, c.MOHAMAD DJAJADI,d. MUHAYATI, SE., e.INDAH KAMILAH, f. ISMA WAHDANI, g. FARAH NUR ASNIN ;Sertipikat Hak Milik No.02000/Kelurahan Simokerto, terbit tanggal16 September 2016 Surat Ukur No.00148/Simokerto/2016tanggal 15042016, luas 75 M2, atas nama : a. MOCHAMADSJOEHADI, b.

FARAH NUR ASNIN ;Sertipikat Hak Milik No.02001/Kelurahan Simokerto, terbit tanggal16 September 2016 Surat Ukur No.00149/Simokerto/2016tanggal 15042016, luas 65 M2, atas nama : aMOCHAMADSJOEHADI, b. MUZAYANAH, c.MOHAMAD DJAJADI,d. MUHAYATI, SE., e.INDAH KAMILAH, f. ISMA WAHDANI, g. FARAH NUR ASNIN ;Sertipikat Hak Milik No.02002/Kelurahan Simokerto, terbit tanggal06 Oktober 2016 Surat Ukur No.00154/Simokerto/2016 tanggal19042016, luas 79 M2, atas nama : a. MOCHAMADHalaman10daril7hal.

FARAH NUR ASNIN ; 2 nnn nen nenaSertipikat Hak Milik No.01999/Kelurahan Simokerto, terbit tanggal 16September 2016 Surat Ukur No.00147/Simokerto/2016 tanggal 15042016, luas 76 M2, atas nama : a.MOCHAMAD SJOEHADI,b. MUZAYANAH, c. MOHAMAD DJAJADI,d. MUHAYATI, SE.,e. INDAH KAMILAH, f. SEMA WAHDANI, g. FARAH NUR ASNIN; Sertipikat Hak Milik No.02000/Kelurahan Simokerto, terbit tanggal 16September 2016 Surat Ukur No.00148/Simokerto/2016 tanggal 15042016, luas 75 M2, atas nama : a.MOCHAMAD SJOEHADI,b.

FARAH NUR ASNIN ; Sertipikat Hak Milik No.02001/Kelurahan Simokerto, terbit tanggal 16September 2016 Surat Ukur No.00149/Simokerto/2016 tanggal 15042016, luas 65 M2, atas nama : a.MOCHAMAD SJOEHADI,b. MUZAYANAH, c. MOHAMAD DJAJADI,d. MUHAYATI, SE.,e. INDAH KAMILAH, f. SEMA WAHDANI, g. FARAH NUR ASNIN; Sertipikat Hak Milik No.02002/Kelurahan Simokerto, terbit tanggal 06Oktober 2016 Surat Ukur No.00154/Simokerto/2016 tanggal 19042016, luas 79 M2, atas nama : a.

Sertipikat Hak Milik No.01999/Kelurahan Simokerto, terbit tanggal16 September 2016 Surat Ukur No.00147/Simokerto/2016 tanggal 15042016, luas 76 M?, atas nama : a. MOCHAMAD SJOEHADI, b.MUZAYANAH, c. MOHAMAD DJAJADI, d. MUHAYATI, SE, e. INDAHKAMILAH, f. ISMA WAHDANI, g. FARAH NUR ASNIN ;. Sertipikat Hak Milik No.02000/Kelurahan Simokerto, terbit tanggal16 September 2016 Surat Ukur No.00148/Simokerto/2016 tanggal 15042016, luas 75 M*, atas nama : a. MOCHAMAD SJOEHADI, b.MUZAYANAH, c.

Sertipikat Hak Milik No.02001/Kelurahan Simokerto, terbit tanggal16 September 2016 Surat Ukur No.00149/Simokerto/2016 tanggal 15042016, luas 65 M?, atas nama : a. MOCHAMAD SJOEHADI, b.MUZAYANAH, c. MOHAMAD DJAJADI, d. MUHAYATI, SE, e. INDAHKAMILAH, f. ISMA WAHDANI, g. FARAH NUR ASNIN ;=Putusan Perkara Nomor: 199/G/2016/PTUN.SBY, halaman 6 dari 809. Sertipikat Hak Milik No.02002/Kelurahan Simokerto, terbit tanggal 06Oktober 2016 Surat Ukur No.00154/Simokerto/2016 tanggal 19042016,luas 79 M?

Sertipikat Hak Milik No.01999/Kelurahan Simokerto, terbit tanggal 16September 2016 Surat Ukur No.00147/Simokerto/2016 tanggal 15042016, luas 76 M*, atas nama : a. MOCHAMAD SJOEHADI, b.MUZAYANAH, c. MOHAMAD DJAJADI, d. MUHAYATI, SE, e. INDAHKAMILAH, f. IEMA WAHDANI, g. FARAH NUR ASNIN ;57. Sertipikat Hak Milik No.02000/Kelurahan Simokerto, terbit tanggal 16September 2016 Surat Ukur No.00148/Simokerto/2016 tanggal 15042016, luas 75 M*, atas nama : a. MOCHAMAD SJOEHADI, b.MUZAYANAH, c.

FARAH NUR ASNIN ;Sertipikat Hak Milik No.01999/Kelurahan Simokerto, terbit tanggal16 September 2016 Surat Ukur No.00147/Simokerto/2016 tanggal 15042016, luas 76 M?, atas nama : a. MOCHAMAD SJOEHADI,b. MUZAYANAH, c. MOHAMAD DJAJADI, d. MUHAYATI, SE,e. INDAH KAMILAH, f. SMA WAHDANI, g. FARAH NUR ASNIN ;Sertipikat Hak Milik No.02000/Kelurahan Simokerto, terbit tanggal16 September 2016 Surat Ukur No.00148/Simokerto/2016 tanggal 15042016, luas 75 M?, atas nama : a. MOCHAMAD SJOEHADI,b. MUZAYANAH, c.

FARAH NUR ASNIN ;Sertipikat Hak Milik No.01999/Kelurahan Simokerto, terbit tanggal 16September 2016 Surat Ukur No.00147/Simokerto/2016 tanggal 15042016, luas 76 M?, atas nama : a. MOCHAMAD SJOEHADI,b. MUZAYANAH, c. MOHAMAD DJAJADI, d. MUHAYATI, SE,e. INDAH KAMILAH, f. ISGMA WAHDANI, g. FARAH NUR ASNIN ;Sertipikat Hak Milik No.02000/Kelurahan Simokerto, terbit tanggal16 September 2016 Surat Ukur No.00148/Simokerto/2016 tanggal15042016, luas 75 M?, atas nama : a. MOCHAMAD SJOEHADI,b.

Menetapkan;

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon tersebut;
2. Memberikan ijin kepada Pemohon untuk memperbaiki nama anak Pemohon pada Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 1271-LU-15042016-0031 yang semula tertulis KEIZHA AL KANSA diperbaiki menjadi KEIZHA AL KHANSA;
3. Mememerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan pencatatan tentang perbaikan nama anak Pemohon pada akta kelahiran yang bersangkutan tersebut kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Medan

untuk memberikan catatan pinggir didalam Akta Kelahiran anak Pemohon Nomor : 1271-LU-15042016-0031 tersebut

M E N E T A P K A N :

• Menerima dan mengabulkan permohonan Pemohon ;
• Memberi ijin kepada Pemohon untuk mengganti nama anak Pemohon pada Kutipan Akta Kelahiran anak Pemohon tersebut Nomer 3374-LU-15042016-0033, tertanggal 15 April 2016 yang semula nama anak Pemohon tertulis dan terbaca : ELANG JAWA, diganti menjadi MUHAMMAD ELANG JAWA ;
• Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan perubahan

nama Pemohon tersebut kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Semarang, paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak diterimanya salinan penetapan Pengadilan Negeri oleh Pemohon, agar Pejabat Pencatatan Sipil pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil kota Semarang membuat catatan pinggir pada register Akta Pencatatan Sipil dan Akta Kelahiran No. 3374-LU-15042016-0033, tertanggal 15 April 2016 ;

M E N E T A P K A N :

• Menerima dan mengabulkan permohonan Pemohon ;
• Memberi ijin kepada Pemohon untuk mengganti nama anak Pemohon pada Kutipan Akta Kelahiran anak Pemohon tersebut Nomer 3374-LU-15042016-0033, tertanggal 15 April 2016 yang semula nama anak Pemohon tertulis dan terbaca : ELANG JAWA, diganti menjadi MUHAMMAD ELANG JAWA ;
• Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan perubahan

nama Pemohon tersebut kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Semarang, paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak diterimanya salinan penetapan Pengadilan Negeri oleh Pemohon, agar Pejabat Pencatatan Sipil pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil kota Semarang membuat catatan pinggir pada register Akta Pencatatan Sipil dan Akta Kelahiran No. 3374-LU-15042016-0033, tertanggal 15 April 2016 ;

M E N E T A P K A N

1. Mengabulkan permohonan pemohon;
2. Memberikan ijin kepada Pemohon untuk melakukan ganti nama anak pemohon dalam Akta Kelahiran anak pemohon Nomor Nomor 3201-LT-15042016-0011 tanggal 21 Desember 2021, yang semula tertulis Muhamad Akmal Maulidan diganti menjadi Azam Salahudin Askari;
3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan kepada pegawai Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Bogor paling lambat

30 (tiga puluh) hari sejak diterimanya Salinan Penetapan Pengadilan Negeri Cibinong oleh Pemohon untuk mendaftarkan tentang pergantian/perubahan nama anak Pemohon dalam akte kelahiran anak Pemohon Nomor 3201-LT-15042016-0011 tanggal 21 Desember 2021, yang semula tertulis Muhamad Akmal Maulidan diganti menjadi Azam Salahudin Askari, untuk dicatat dan didaftarkan kedalam register yang sedang berjalan dan berlaku serta memberikan catatan pinggir pada akte kelahiran tersebut;

Menyatakan sah perubahan penulisan nama dan tanggal lahir Pemohon, pada Akta Kelahiran Nomor 1116-LT-15042016-0028, Kartu Tanda Penduduk Nomor 1116056409730001 serta Kartu Keluarga Nomor 1116052904080003, menjadi yang seharusnya bernama SUMIATI, lahir pada tanggal 24 Mei 1973;
3.

Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan peristiwa perubahan penulisan nama dan tanggal lahir Pemohon, pada Akta Kelahiran Nomor 1116-LT-15042016-0028, Kartu Tanda Penduduk Nomor 1116056409730001 serta Kartu Keluarga Nomor 1116052904080003, setelah Penetapan ini mempunyai kekuatan hukum tetap kepada Instansi Pelaksana Cq.

Foto copyKartu Keluarga Nomor 357350411110008tertanggal 15042016, atasnama Kepala Keluarga LAURENSIUSDENNYtelahdicocokansesuaidenganaslinyadanbermateraicukupselanjutnya tandabuktiP2 ;3.

Administrasi Pengadilan Dalam Empat LingkunganPeradilan Buku II Edisi 2007 cetakan tahun 2009 ;Menimbang, bahwa selanjutnya akan dipertimbangkan apakah permohonanPemohon beralasan menurut hukum untuk dikabulkan ataukah tidak ;Menimbang, bahwa dari bukti P1, berupa Foto copy Kartu Tanda PendudukNomorFoto copyKartu Tanda Penduduk Nomor 3573052805780004tertanggal 29082013, atas nama LAURENSIUS DENNY,bertujuan membuktikanidentitas pemohon, buktiP2 berupaFoto copyKartu Keluarga Nomor 357350411110008tertanggal 15042016

Fotocopy Kartu Keluarga No. 3573052411100131 tanggal 15042016 atas namaKepala Keluarga RAHMAT RUSMIN WIDYARTHA, SH, alamat di Bunga Sri Rejeki No.15, RT. 002 RW. 007, Kelurahan Jatimulyo, Kecamatan Lowokwaru, Kota Malang,diberi tanda P2 ;3. Fotocopy Ijazah S1 tanggal 01082006 atas nama RAHMAT RUSMIN WIDYARTHAyang dikeluarkan Universitas Brawijaya Malang, diberi tanda P3 ;4.

Buku II Edisi2007 cetakan tahun 2009 dan Pasal 56 ayat (1) UndangUndang Nomor 23 Tahun 2006Administrasi Kependudukan;Menimbang, bahwa selanjutnya akan dipertimbangkan apakah permohonanpemohon beralasan menurut hukum untuk dikabulkan ataukah tidak ;Menimbang, bahwa dari bukti P1, berupa Fotocopy Kartu Tanda Penduduk(NIK) 3573050202830002 tertanggal 07042015, atas nama RAHMAT RUSMINWIDYARTHA, bertujuan membuktikan Identitas Pemohon, bukti P2 berupa FotocopyKartu Keluarga No. 3573052411100131 tanggal 15042016

Abdul Jalil (Pemohon 1), nomor1401040904750003, yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukandan Catatan Sipil Kabupaten Kampar ,tanggal 15042016, bermeteraicukup dan telah dicocokkan dengan aslinya bukti P2;3. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk an. Ratna Wulan Dari (Pemohon II),nomor 14014500580007, yang dikeluarkan oleh Kepala DinasKependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Kampar ,tanggal 15042016, bermeterai cukup dan telah dicocokkan dengan aslinya bukti P3;4.

TK FO 17105 21042016 Rp 285,46614 YADI, TK FK 16475 29042016 Rp 405,420YADI, TK FO 17163 29072016 Rp 958,60015 RIKA, TK FK 16352 07042016 Rp 916,26616 AFIAT, TO FO 16973 07042016 Rp 635,840AFIAT, TO FO 16974 07042016 Rp 280,54117 UJANG, TK FO 17042 13042016 Rp 199,017UJANG, TK FO017403 13042016 Rp 757,920 Halaman 5 dari 21 Putusan Nomor 98/Pid.B/2017/PN Srg 18 DIAN, TK FO 16970 06042016 Rp 835,500DIAN, TK FO 16971 06042016 Rp 102,57919 ANGGI, TK FO 16977 08042016 Rp 865,38020 AHMAD, TK FK 16400 15042016

Rp 113,160AHMAD, TK FO 17050 15042016 Rp 835,50021 EVAN, TK FO 17164 29042016 Rp 953,36022 ALI, TK FO 17026 14042016 Rp 1,056,96023 MUIS, TK FO 17097 19042016 Rp 1,151,54024 ELAKOSMETIK, TK FO17101 20042016 Rp 861,36025 BERKAH,TO FK 16401 15042016 Rp 512,620BERKAH, TO FO 17051 15042016 Rp 67,79726 ISMAIL, TK FO 17036 12042016 Rp 757,80027 AKBAR, TK FK 16396 12042016 Rp 898,36328 JAYNUDIN, TK FO 17160 28042016 Rp 757,80029 HARAPAN KITA, TK FO 17107 22042016 Rp 321,525HARAPAN KITA, TK FO 17108 22042016

pemeriksaan dilanjutkan dengan membacakanpermohonan pemohon dan terhadap pembacaan surat permohonan tersebut pemohonmenyatakan tetap dengan permohonannya semula ;Menimbang, bahwa guna membuktikan permohonan tersebut, oleh pemohontelah mengajukan bukti surat sebagai berikut :1.Foto copyKartu Tanda Penduduk Nomor 3573052805780004tertanggal 29082013,atas nama LAURENSIUSDENNY ,telahdicocokansesuaidenganaslinyadanbermateraicukupselanjutnya tandabuktiP1;Foto copyKartu Keluarga Nomor 357350411110008tertanggal 15042016

Administrasi Pengadilan Dalam Empat LingkunganPeradilan Buku II Edisi 2007 cetakan tahun 2009 ;Menimbang, bahwa selanjutnya akan dipertimbangkan apakah permohonanPemohon beralasan menurut hukum untuk dikabulkan ataukah tidak ;Menimbang, bahwa dari bukti P1, berupa Foto copy Kartu Tanda PendudukNomorFoto copyKartu Tanda Penduduk Nomor 3573052805780004tertanggal 29082013, atas nama LAURENSIUS DENNY,bertujuan membuktikanidentitas pemohon, buktiP2 berupaFoto copyKartu Keluarga Nomor 357350411110008tertanggal 15042016

TAMPUBOLON yang diterbitkan olehProvinsi Sumatera Utara Kabupaten Deli Serdang, tertanggal 15042016;Bahwa Pemohon yang bernama J. TAMPUBOLON telah terdaftar diKantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten DellSerdang berdasarkan Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga(KK) milik Pemohon;Bahwa data kependudukan Pemohon pada Kartu Tanda Penduduk(KTP) dan Kartu Keluarga (KK) Pemohon yang tercatat Pemohon yangbernama J.

Tanda Penduduk (KTP) Nomor1207020805740002 tanggal 15042016 dan Kartu Keluarga (Kk)Nomor 1207021809094322 tanggal 15 April 2016, yang diterbitkanDinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Deli Serdang,namun Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil KabupatenDeli Serdang tidak berwenang untuk merubah nama pemohon padaData Kependudukan milik Pemohon tersebut, karena diharuskanterlebih dahulu mendapatkan izin Penetapan dari Pengadilan NegeriLubuk Pakam ;Berdasarkan uraian diatas Pemohon

Foto copyKartu Keluarga Nomor 357350411110008tertanggal 15042016, atasnama Kepala Keluarga LAURENSIUSDENNYtelahdicocokansesuaidenganaslinyadanbermateraicukupselanjutnya tandabuktiP2 ;3.

Administrasi Pengadilan Dalam EmpatLingkungan Peradilan Buku II Edisi 2007 cetakan tahun 2009 ;Menimbang, bahwa selanjutnya akan dipertimbangkan apakah permohonanPemohon beralasan menurut hukum untuk dikabulkan ataukah tidak ;Menimbang, bahwa dari bukti P1, berupa Foto copy Kartu Tanda PendudukNomorFoto copyKartu Tanda Penduduk Nomor 3573052805780004tertanggal 29082013, atas nama LAURENSIUS DENNY,bertujuan membuktikanidentitas pemohon,bukti P2 berupaFoto copyKartu Keluarga Nomor 357350411110008tertanggal 15042016

M E N E T A P K A N:

1. Mengabulkan Permohonan Para Pemohon untuk seluruhnya;
2. Menetapakan perubahan nama anak Para Pemohon yang bermula bernama MUHAMMAD IRFAN RABBANI sebagaiman tertulis pada Kutipan Akta Nomor 5171-LT-15042016-0030 tanggal 15 April 2016 menjadi MUHAMMAD SALIM IRFAN RABBANI adalah sah menurut hukum.

Anak 3, lakilaki, lahir 15042016;Semuanya tinggal bersama Penggugat;5. Bahwa awal mula perkawinan rumah tangga antara Penggugat danTergugat cukup harmonis, namun sejak sekira Bulan Agustus tahun 2012sudah mulai ada perselisinan dikarenakan :5.1. Tergugat gemar berjudi setiap diingatkan untuk berhenti malahmarahmarah sehingga memunculkan perselisinan dan pertengkaran;5.2. Tergugat diduga menjalin hubungan dengan perempuan lain;5.3.

Anak 3 bin Mulyono, lakilaki, lahir 15042016;Hal. 8 dari 12 Hal.

MENETAPKAN

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Mengijinkan pemohon untuk menambahkan nama marga & merubah nama anak pemohon pada akta kelahiran dengan nomor : 9171-LT-15042016-0008 & 9171-LT-13082017-0003 semula tertulis Fidelio Martin Novtwelve & Pamela Avrile Bellvania Menjadi Fidelio Martin Sarira & Pamela Bellvania Sarira;
3. Membebankan biaya yang timbul dalam permohonan ini kepada Pemohon sejumlah Rp 235.000,00 (dua ratus tiga puluh lima ribu Rupiah);

Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran No.1108LT150420160043 tanggal 15042016 atas nama Syahril Phonna, dikeluarkan oleh Dinas Kependudukandan Pencatatan Sipil Kabupaten Aceh Utara, bermeterai cukup, dan cocokdengan aslinya, bukti P.3;4. Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran No.1108LT150420160044 tanggal 15042016 atas nama Fatya Alzahira, dikeluarkan oleh Dinas Kependudukandan Pencatatan Sipil Kabupaten Aceh Utara, bermeterai cukup, dan cocokdengan aslinya, bukti P.4;5.