Nama SAMSIAH, Tanggal, Bulan dan Tahun Lahir: 14 Januari 1981 dan

ABDULLAH adalah orang yang sama dengan pemilik paspor Nomor AT

212075

Fotokopi Pasfor, Nomor: AT 212075, Tanggal 14 Agustus 2014 yang di beritanda bukti P4 ;5. Fotokopi Sidik jari, di beri tanda bukti P5 ;6.

dalam penulisan Kutipan Paspor Pemohon, sehingga Pemohon inginmeminta agar merubah nama Pemohon, tanggal, bulan dan tahun lahirPemohon dan nama ayah Pemohon yang tercantum didalam Paspornya namadari nama SAMSIIYAH BT ABDULLAH JAMAL , tanggal, bulan dan tahun lahir31 Desember 1983, nama ayah Abdullah Jamal untuk dinyatakan sama denganorang yang namanya SAMSIAH tanggal,bulan dan tahun lahir 14 Januari 1981seperti yang termuat didalam Kartu Kependudukan milik Pemohon ;Bahwa data dalam pasport nomor AT 212075

inginmeminta agar merubah nama Pemohon, tanggal, bulan dan tahun lahirPemohon dan nama ayah Pemohon yang tercantum didalam Paspornya namaHal 4 dari 8 hal.Penetapan.No. 19/Pat.P/2020/PN Sbw.dari nama SAMSIIYAH BT ABDULLAH JAMAL , tanggal, bulan dan tahun lahir31 Desember 1983, nama ayah Abdullah Jamal untuk dinyatakan sama denganorang yang namanya SAMSIAH tanggal,bulan dan tahun lahir 14 Januari 1981seperti yang termuat didalam Kartu Kependudukan milik Pemohon ;Bahwa data dalam pasport nomor AT 212075

;Menimbang, bahwa setelah mencermati halhal yang diuraikan pemohon dalamSurat permohonannya tersebut dan sebagaimana keterangan saksisaksi padapokoknya bahwa tujuan permohonan pemohon adalah untuk menyatakan bahwaPemohon dengan identitas kependudukan seperti di dlam bukti surat (P.1, P.2 danP.3) adalah orang yang sama seperti data identitas yang tertera di dalam Paspordengan Nomor AT 212075 dan Foto Sidik Jari yang menurut keterangan Pemohonmerupakan data yang dikeluarkan oleh Kantor Imigrasi Sumbawa

Menyatakan bahwa pemohon Nama SAMSIAH, Tanggal, Bulan dan Tahun Lahir: 14Januari 1981, Nama Ayah ABDULLAH ; adalah orang yang sama dengan pemilikPasport Nomor : AT 212075, Nama SAMSIIYAH BT ABDULLAH JAMAL, Tanggal,Bulan dan Tahun Lahir 31 Desember 1983, Nama Ayah ABDULLAH JAMAL yangdikeluarkan oleh Kantor Imigrasi Kabupaten Sumbawa.;3.