dengan identitas nama Djakarija lahir di Cirebonpada tanggal 21 April 1953; Bahwa dalam EKTP dan KK Pemohon tersebut ada kesalahanpenulisan tahun kelahiran Pemohon yang tertulis dan terbaca Djakarijalahir di Cirebon pada tanggal 21 April 1953 diperbaiki menjadi Djakarijalahir di Cirebon pada tanggal 21 April 1946 sebagaimana dengan kutipanakta nikah nomor: 26/02/VII/2003 dan surat sesuai Surat keterangan KUAnomor: B370/Kua.10.09.18/PW.01/10/2019 dan surat keterangan darikelurahan kenanga nomor.474.22

Fotokopi Surat keterangan dari kelurahan kenanganomor.474.22/572/kel.2019 tanggal selanjutnya diberi tanda P5;Menimbang, bahwa bukti surat P1 sampai dengan P5 telah dibubuhimaterai yang cukup sehingga memenuhi syarat sebagai bukti Surat yang sah;Menimbang, bahwa berdasarkan pemeriksaan keaslian bukti Surat P1 sampai dengan P5 disimpulkan bahwa seluruh bukti surat sesuai denganaslinya;Menimbang, bahwa disamping buktibukti Surat tersebut Pemohonjuga telah mengajukan 2 (dua) orang Saksi, yaitu:1.

fakta yang pada pokoknya menyatakanbahwa Pemohon telah melaksanakan pernikahan dengan seseorangbernama TawinaMenimbang bukti Surat P3 tentang Fotokopi Kartu Keluarga Nomor3209152505090016 atas nama Kepala Keluarga Djakarija;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti surat P4 tentang FotokopiDuplikat Kutipan Akta Nikah, nomor.390/33/1968 atas nama Djakrija danTawina,Halaman 5 dari 7 Penetapan Nomor 352/Padt.P/2019/PN Sbr.Menimbang bukti surat P5 tentang Fotokopi Surat keterangan darikelurahan kenanga nomor.474.22

KEDIRI,pada tanggal 03 MARET 2007 telah lahirseorang anak ke satu (1) jenis perempuan dari Suami istri ROSMIYANTOdengan PURWANTI;Bahwa,karena ada kesalahan ketik/tulis pada Kutipan Akta Kelahiran anaknama MARCELLA PURI NURHAYATI mengenai TAHUN KELAHIRANNYAmaka kedua pemohon sebagai suami istri dan juga sebagai orang tuakandung dari anak jenis perempuan yang di beri nama MARCELLA PURINURHAYATI MENGAJUKAN PERMOHONAN untuk disamakan tahunkelahirannya seperti terurai pada Surat Keterangan Kelahiran No. 474.22

mengajukan permohan ini sebagaimana untukkelengkapan ijazah untuk kepentingan kelanjutan jenjang pendidikannyadan untuk kelanjutan kelak dikemudian hari dapat dipergunakansebagaimana mestinya yang mana pada Akta Kelahiran tertulis Kediri 03Maret 2007 nama MARCELLA PURI NURHAYATI dirubah menjadiKediri;0O3 Maret 2004 agar supaya sama dengan kelahiran yangsebenarnya yaitu nama MARCELLA PURI NURHAYATI ,Kediri,O3 Maret2004 yang sudah tertera pada ijazan sekolah dasar dan didukung SuratKeterangan Kelahiran No.474.22

Bahwa, karena untuk kepentingan anak pemohon berdua tesebut diatasdihari nantinya maka pemohon berdua sangat membutuhkan kesamaanantara, ljazan SD, KK , Surat Keterangan Kelahiran No.474.22/ /419.401/2017 yang dikeluarkan Lurah Mojoroto tanggal 12 06 2017dengan Kutipan Akta Kelahiran yang telah dikeluarkan oleh KantorKependudukan dan Catatan Sipil Kota Kedirismaka kedua pemohonsebagai orang tua kandungnya memohon agar KETUA PENGADILANNEGERI (KOTA) KEDIRI.cq Hakim Pemeriksa Perkara Permohonan inimenetapkan

tentang TAHUN kelahiran dari anak MARCELLA PURINURHAYATI sesuai dengan KK,IJAZAH dan Surat Keterangan KelahiranNo.474.22/ /419.401/2017;9.

Bukti P5 : Fotocopy Turunan Surat Keterangan Kelahiran No. 474.22/ /419.401/2017, atas nama Marcella Puri Nurhayati anak dariseorang ibu Purwanti lahir pada tanggal 3 Maret 2004;6. Bukti P6 : Fotocopy ljazah Sekolah Dasar Tahun Pelajaran 2015/2016,atas nama Marcella Puri Nurhayati;7.

Perkawinan atas nama Pelapor : EXSELAEKARISTI LINTANG DEWI, (bukti P 6) ;Fotokopi Pemberitahuan Kehendak Nikah atas nama calon mempelai:EXSELA EKARISTI LINTANG DEWI, tertanggal 01 Oktober 2020 (bukti P 7) ;Fotokopi Surat Penolakan Permohonan Pencatatan Perkawinan atas namaEXSELA EKARISTI LINTANG DEWI, tertanggal 09 Nopember 2020 yangdikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Surakarta(bukti P 8) ;Fotokopi Surat Keterangan / Pengantar atas nama EXSELA EKARISTILINTANG DEWI, Nomor : 474.22

/0019/X/2020 tanggal 01 Oktober 2020 yangdikeluarkan oleh Kepala Kalurahan Gandekan Kecamatan Jebres KotaSurakarta, (bukti P 9) ;Fotokopi Surat Keterangan untuk nikah Nomor : 474.22/0019/X/2020tertanggal 01 Oktober 2020 atas nama EXSELA EKARISTI LINTANG DEWIyang dikeluarkan oleh Kepala Kalurahan Gandekan Kecamatan Jebres KotaSurakarta, (bukti P 10) ;Fotokopi Surat Keterangan Asal Usul Nomor : 474.22/0019/X/2020 tertanggal1 Oktober 2020 atas nama EXSELA EKARISTI LINTANG DEWI yangdikeluarkan oleh Kepala

Kalurahan Gandekan Kecamatan Jebres KotaSurakarta, (bukti P 11) ;Fotokopi Surat Persetujuaan Mempelai atas nama EXSELA EKARISTILINTANG DEWI dan EFATA YORI KEVIN PUTRA, tertanggal 1 Oktober 2020(bukti P 12) ;Fotokopi Surat Keterangan tentang Orang Tua Nomor : 474.22/0019/X/2020tertanggal 1 Oktober 2020 yang dikeluarkan oleh Kepala Kalurahan GandekanKecamatan Jebres Kota Surakarta, (bukti P 13);Fotokopi Surat Izin Orang Tua dari EXSELA EKARISTI LINTANG DEWItertanggal 7 Oktober 2020 (bukti P 14);Fotokopi

:cceccceeeeeceeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeaeeaeaees bukti P 4) ;Foto copy Surat Penolakan Permohonan Pencatatan Perkawinan atas namaRIZKY ERNANTO dengan LA VIOLA FIORENTINA tertanggal 26 September2017 yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil KotaSUlAK AMAL... e cece cee ceccceeeeeeeeceeeeeeeeeeeeeceeeeeeeeeeeeseeaeaeaaeeaeeedeeeeeeeeseeeeeeenes (bukti P5) ;Foto copy Surat Keterangan untuk nikah Nomor : 474.22/N.247 tertanggal 20September 2017 atas nama RIZKY ERNANTO yang dikeluarkan

(bukti P 6) ;Fotocopy Surat Keterangan Asal Usul Nomor : 474.22/N.247 tertanggal 20September 2017 atas nama RIZKY ERNANTO yang dikeluarkan oleh KepalaKalurahan Sudiroprajan Kecamatan Jebres Kota Surakarta...........

(bukti P 7) ;Fotocopy Surat Persetujuan Mempelai atas nama RIZKY ERNANTO dan LAVIOLA FIORENTINA tertanggal 20 September 2017.................000 (bukti P 8) ;Fotocopy Surat Keterangan tentang Orang Tua Nomor : 474.22/N.247tertanggal 20 September 2017 yang dikeluarkan oleh Kepala KelurahanGilingan Kecamatan Banjarsari Kota Surakarta...............

B370/Kua.10.09.18/PW.01/10/2019, danSurat Keterangan dari Kelurahan Kenanga Nomor : 474.22/573/Kel.2019. Bahwa berdasarkan Peraturan Menteri Dalam Negeri Republikindonesia Nomor: 74 Tahun 2015 Tentang Tata cara perubahan ElemenData Kependudukan dalam Kartu Tanda Penduduk Elektronik (EKTP)maka Pemohon mengajukan permohonan perbaikan Identitas dalam AktaKelahiran Pemohon yang Merupakan salah satu elemen dalam Peraturanyang dimaksud.

Foto copy Surat Keterangan Nomor : 474.22/573/Kel.2019 yangdikeluarkan oleh Kelurahan Kenanga, tanggal O7 Oktober 2019,selanjutnya diberi tanda P3 ;4. Foto copy Surat Keterangan Nomor : B370/Kua.10.09.18/PW.01/10/2019 yang dikeluarkan oleh Kepala KUAKecamatan Plumbon, tanggal 10 Oktober 2019, selanjutnya diberi tandaP4;5.

B370/Kua.10.09.18/PW.01/10/2019, dan Surat Keterangan dariKelurahan Kenanga Nomor : 474.22/573/Kel.2019;e Bahwa benar tujuan Pemohon mengajukan Permohonan ini adalahuntuk menyamakan datadata milik Pemohon ;Halaman 5 dari 8 Penetapan No.329/Padt.P/2019/PN SbrTENTANG PERTIMBANGAN HUKUMNYAMenimbang, bahwa selanjutnya Pengadilan akanmempertimbangkan, apakah Permohonan Pemohon telah dapat dikabulkanatau tidak ;Menimbang bahwa, berdasarkan ketentuan Pasal 52 ayat (1)Undangundang Nomor 24 Tahun 2013 Tentang

Oleh karenanya Penggugat kemudianmenghadap kepada Kapala Desa Cibalongsari Kecamatan Klari KabupatenKarawang untuk diterbitkan Surat Keterangan Goib No. 474.22/18/DS/2012tertanggal 12 Nopember 2012;Bahwa Penggugat telah berusaha untuk bersabar untuk mempertahankan rumahtangga, namun dari pada berlarutlarutnya permasalahan rumah tangga Penggugatdengan Tergugat dan tidak kunjung selesai, maka jalan yang sangat maslahat adalahdengan perceraian dimana atas hal tersebut telah dibicarakan dengan keluarga

Asli Surat Keterangan Goib Nomor:474.22/18/DS/2012 yang dikeluarkanKepala Desa Cibalongsari Kecamatan Klari tanggal 12 Nopember 2012, (buktiP.3);Menimbang, bahwa selain alat bukti surat tersebut Penggugat juga telahmengajukan bukti saksi saksi, yaitu :1.

Bahwa, berdasarkan Surat Keterangan Kepala Desa Buncu, KecamatanSape Kabupaten Bima Nomor : 474.22/16/06.12/V1I/2020 Tanggal 16062020 yang menyatakan bahwa Termohon dahulu pernah berdomisili dialamat sebagaimana tersebut di atas namun sekarang tidak diketahui lag!alamatnya (ghaib);7. Bahwa Pemohon telah berusaha mencari tahu alamat Termohon namuntidak berhasil ;8. Bahwa Pemohon sudah pernah dinasehati oleh keluarga dan tokohmasyarakat namun tidak berhasil ;9.

Selanjutnya diberitanda bukti P.2;Surat Keterangan Kepala Desa Buncu, Kecamatan Sape Kabupaten BimaNomor : 474.22/16/06.12/VI/2020 Tanggal 16062020 yang menyatakanbahwa Termohon dahulu pernah berdomisili di alamat sebagaimanatersebut di atas namun sekarang tidak diketahui lagi alamatnya (ghaib),Selanjutnya diberi tanda bukti P.3;B.

Kabupaten Bima, yang merupakan akta outentik dantelah bermeterai cukup dan cocok dengan aslinya, isi bukti tersebutmenjelaskan mengenai hubungan perkawinan antara Pemohon denganTergugat, sehingga bukti tersebut telah memenuhi syarat formil dan materiil,serta mempunyai kekuatan pembuktian yang sempurna dan mengikat,sehingga bukti tersebut dapat dijadikan sebagai alat bukti dalam memutusperkara ini ;Menmbang, bahwa bukti P.3 yaitu Surat Keterangan Kepala DesaBuncu, Kecamatan Sape Kabupaten Bima Nomor : 474.22

Fotokopi Kutipan Akta Nikah Nomor : 474.22/535/V/2018, tanggal 06Januari 1996, yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Urusan AgamaKecamatan Kemranjen, Kabupatehn Banyumas, alat bukti surat tersebuttelah diberi materai cukup dan telah dicocokkan dengan aslinya yangHim.2 dari 8 him. Putusan No. 0083/Pdt.P/2018/PABMS.ternyata sesuai, lalu oleh Ketua Majelis diberi tanda P.2 ;3.

Foto Copy Surat Keterangan Beda nama Nomor : 474.22/535/V/2018,tanggal 15 Mei 2018, yang dikeluarkan oleh Kepala Desa Karanhggintung,Kecamatan Kemrajen, Kabupaten Banyumas, alat bukti surat tersebut telahdiberi materai cukup dan telah dicocokkan dengan aslinya yang ternyatasesuai, lalu oleh Ketua Majelis diberi tanda P.3 ;Menimbang, bahwa disamping' suratsurat tersebut Pemohonmengajukan saksisaksi sebagai berikut :Saksi : WAYAT bin YASRONI, umur 49 tahun, agama Islam, pekerjan Tani,tempat tinggal

:.2222nn nnn nnn nnn nnn nnn nnn nnn nce nn cnn c nnnBahwa pengangkatan anak tersebut telah disetujui olen Keluarga besar ParaPemohon dan orang tua anak tersebut serta telah dilakukan upacaraPemerasaan menurut adat dan Agama Hindu pada hari Selasa tanggal 26Maret 2013, yang disaksikan oleh pihak keluarga besar Para Pemohon jugaoleh Kelian Adat / Bendesa Adat dan Kelian BANJAR ADAT, dan telah puladiumumkan di Kantor Perbekel , Kerambitan dengan surat Pengumumantertanggal 11 Agustus 2014, Nomor : 474.22

2001, diberi tandaFotokopi Surat Pernyataan Penyerahan Anak tertanggal 11 Agustus2014, diberi tanda PS3 ; Fotokopi Surat Pernyataan Penerimaan anak tertanggal 11 Agustus2014, diberi tanda P4 ; Fotokopi Surat Keterangan Pengangkatan anak / Pemerasan Anakbernama NAMA ANAK, diberi tanda P5 ; Fotokopi Surat Pernyataan Persetujuan Pengangkatan Anak darikeluarga Purusa Para Pemohon tertanggal 11 Agustus 2014, diberiTAC Pat) eases errr eee ei reneeFotokopi Pengumuman tertanggal 11 Agustus 2014, Nomor :474.22

kandung anak yang diangkat telah menyerahkan danmenyetujui Pengangkatan Anak tersebut sedangkan bapak darianak yang diangkat para pemohon telah meninggal dunia ;Bahwa Para pemohon telah melaksanakan upacara pemerasananak secara adat dan Agama Hindu, di rumah Para Pemohon,dengan disaksikan oleh pihak keluarga besar Para Pemohonjuga oleh Kelian Adat / Bendesa Adat dan Kelian BANJARADAT, dan telah pula diumumkan di Kantor Perbekel ,Kerambitan dengan surat Pengumuman tertanggal 11 Agustus2014, Nomor : 474.22

Skt.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.25.26.2/.28.29.Foto copy Surat Keterangan Tentang Orang Tua dari Kelurahan SewuKecamatan Jebres Kota Surakarta Nomor: 474.2/N.029 tanggal 29 April 2015,atas nama ACHMAD BAGUS SURYANTO, (bukti P 15);Foto copy Surat Izin Orang Tua dari ACHMAD BAGUS SURYANTO tertanggal29 April 2015, (bukti P 16) ;Foto copy Surat Keterangan/Pengantar atas nama AMBAR SEKAR MAWARNINomor : 474.22/N.153 tertanggal 29 April 2015 (bukti P 17) ;Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) NIK. 3372044512800002

1964, (bukti P 20);Foto copy Kutipan Akta kelahiran Nomor : 128/H/DSP/1989 atas namaAMBAR SEKAR MAWARNI tanggal 27 Nopember 1989, (bukti P 21);Foto copy Surat Pernyataan Belum Pernah Menikah atas nama AMBARSEKAR MAWARNI, tanggal 28 April 2015, (bukti P 22);Foto copy Surat Pernyataan Persetujuan Orang Tua dari Foto copy SuratPernyataan Persetujuan Orang Tua dari ACHMAD BAGUS SURYANTO, (buktiP 23) ;Foto copy Surat Keterangan Untuk Nikah dari Kelurahan Jebres, KecamatanJebres Kota Surakarta Nomor: 474.22

/N.153, tanggal 29 April 2015, atas namaAMBAR SEKAR MAWARNI, (bukti P 24);Foto copy Surat Keterangan Asal Usul dari Kelurahan Jebres, KecamatanJebres, Kota Surakarta Nomor: 474.22/N.153, tanggal 29 April 2015, atasnama AMBAR SEKAR MAWARNI, (bukti P 25);Foto copy Surat Persetujuan Mempelai tanggal 29 April 2015, (bukti P 26);Foto copy Surat Keterangan Tentang Orang Tua dari Kelurahan Jebres,Kecamatan Jebres Kota Surakarta Nomor: 474.22/N.153 tanggal 29 April2015, atas nama AMBAR SEKAR MAWARNI, (bukti

mengemukakan halhal sebagai berikut :e Bahwa Pemohon pada tanggal 01 September 1999 telah kawindengan seorang lakilaki bernama DJONI ARIFIN sebagaimanaterbukti dari Kutipan Akta Nikah No.0570/19/XI/2011 tanggal 01September 1999 yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan AgamaKecamatan Kota, Kota Kediri ;e Bahwa dari perkawinan tersebut di Kediri, hari Sabtu, tanggal31 Mei 2008 pukul 08.00 wib telah dilahirkan anak kedua Jjeniskelamin perempuan yang diberi nama MEILA ULVA sebagaimanaSurat Kelahiran No.474.22

Fotocopy Surat Keterangan Kelahiran No.474.22/ /419.70,17/2012tanggal 08 Juni 2012 atas nama MEILA ULVA yang dikeluarkan olehKepala Kelurahan Rejomulyo, Kecamatan Kota, Kota Kediri (P3) ;4.

VIII/2017 yang dibuat olehMadyoedi tertanggal 28 Agustus 2017;demikian juga Surat KeteranganNo.474/492/419.401/2017 yang dibuat oleh Lurah Mojoroto tertanggal 28Agustus 2017) ;Bahwa Pemohon II baru mencatatkan perkawinannya di Kantor UrusanAgama (K U A) Kecamatan Mojoroto, Kota Kediri pada tanggal 22 Mei2006 (Sebagaimana Kutipan Akta Nikah No.392/83/V/06,KecamatanMojoroto, Kota Kediri Propinsi Jawa Timur atas nama Rosmiyanto danPurwanti) ;Bahwa didukung dengan adanya Surat Keterangan Kelahiran No.474.22

Bukti P8:Foto Copy Kartu Tanda Penduduk, NIK : 3571015207760006atas nama PURWANTI ;Foto Copy Kutipan Akte Nikah, Nomor. 392/83/V/O6 bahwapada hari Senin tanggal 22 Mei 2006, telah di langsungkanakad nikah seorang lakilaki bernama ROSMIYANTO denganseorang wanita bernama PURWANTI ;Foto Copy Surat Keterangan Kelahiran, Nomor. 474.22/ /419.401/2007, yang di keluarkan oleh Kelurahan Mojoroto dandi tandatangani oleh Lurah Mojoroto, yang menerangkanbahwa pada hari Rabu tanggal 3 Maret 2004 bertempat diKediri

Pdt.P/2017/PN.Kdratas dan keterangan dua orang saksi tersebut cukup membuktikan bahwaPara Pemohon benar bertempat tinggal di Kota Kediri yang masuk dalamwilayah Hukum Pengadilan Negeri Kediri dengan demikian Pengadilan NegeriKediri berwenang memeriksa dan memutus permohonan Pemohon ;Menimbang, bahwa selanjutnya Hakim akan mempertimbangkan inti daripermohonan Pemohon apakah beralasan hukum atau tidak ;Menimbang, bahwa berdasarkan Bukti bertanda P4 berupa FotocopySurat Keterangan Kelahiran, Nomor. 474.22

P.3)Fotokopi Surat Keterangan yang telah bermetarai cukup dan telahdinatzegelen yang dikeluarkan oleh Kelurahan Pakunden, KecamatanPesantren, Kota Kediri atas nama Pemohon (PEMOHON) Nomor:474/67/419.71.2/2015, tanggal 5 Februari 2015 tentang kematian SUAMIPEMOHON, dan telah dicocokkan serta sesuai dengan alsinya (Kode.P.4) ;Fotokopi Surat Keterangan kematian yang telah bermetarai cukup dantelah dinatzegelen yang dikeluarkan oleh Kelurahan Pakunden, KecamatanPesantren, Kota Kediri Nomor: 474.22/03

P.5) ;Fotokopy bermeterai cukup dan sudah dinazagelen Surat KeteranganKematian atas nama SUAMI PEMOHON yang dikeluarkan oleh KelurahanPakunden, Kecamatan Pesantren Kota Kediri Nomor:474.22/06/419.71.2/2015, tanggal 3 Februari 2015 dan telah dicocokkanserta sesuai dengan alsinya (Kode. P.6)Fotokopy bermeterai cukup dan sudah dinazagelen Bilyet DepositoBerjangka Bank Mayapada Cabang Kediri an.

Bahwa pada tanggal 22 Maret 2004 Suami Pemohon telah meninggaldunia karena sakit sebagaimana Surat Keterangan Kematian dariKelurahan Kota Kediri nomor : 474.22/64/419.71.9/2013 bertanggal 16Oktober 2013;4. Bahwa selama dalam pemeliharaan atau pengasuhan Pemohon, anakanak tersebut hidup sejahtera lahir dan batin dan tidak ada pihak lain,baik dari para keluarga suami serta pihak ketiga yang menyatakankeberatan dan mengganggu gugat pemeliharaan/pengasuhan anaktersebut;5.

Fotokopi Surat Kematian Nomor : 474.22/64/419.71/2013 tanggal 16Oktober 2013 yang dibuat dan ditandatangani oleh Kepala KelurahanBawang Kecamatan Pesantren Kota Kediri bermeterai cukup, tidakdengan aslinya, (bukti P.4);5.

Fotocopy Surat Keterangan Kematian No.474.22/TR/412.72.7/12 tanggal 12Desember 2012 atas nama MARWATI yang dikeluarkan oleh KepalaKelurahan Campurejo,Kecamatan Mojoroto, Kota Kediri, diberi tanda P6 ;7. Fotocopy Surat Keterangan Kematian No.474.22/TR/410.72.7/12 tanggal 12Desember 2012 atas nama YULIANTO yang dikeluarkan oleh KepalaKelurahan Campurejo,Kecamatan Mojoroto, Kota Kediri, diberi tanda P7 ;8.

Fotokopi Kutipan Akta Nikah Nomor : 474.22/535/V/2018, tanggal 06Januari 1996, yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Urusan AgamaKecamatan Kemranjen, Kabupatehn Banyumas, alat bukti surat tersebuttelah diberi materai cukup dan telah dicocokkan dengan aslinya yangHim.2 dari 8 him. Putusan No. 0083/Pdt.P/2018/PABMS.ternyata sesuail, lalu oleh Ketua Majelis diberi tanda P.2 ;3.

Foto Copy Surat Keterangan Beda nama Nomor : 474.22/535/V/2018,tanggal 15 Mei 2018, yang dikeluarkan oleh Kepala Desa Karanhggintung,Kecamatan Kemrajen, Kabupaten Banyumas, alat bukti surat tersebut telahdiberi materal cukup dan telah dicocokkan dengan aslinya yang ternyatasesuail, lalu oleh Ketua Majelis diberi tanda P.3 ;Menimbang, bahwa disamping suratsurat tersebut Pemohonmengajukan saksisaksi sebagai berikut :Saksi : WAYAT bin YASRONI, umur 49 tahun, agama Islam, pekerjan Tani,tempat tinggal

Bahwa ANAK PEMOHON ielah meninggall dunia pada tanggal 09 Juli 2016bedasarkan surat kematian Nomor 474.22/49/419.71.2/2016/ tanggal 28 Jul2016;5. Bahwa berhubung almarhum ANAK PEMOHON telah meninggal dunia,maka Para Pemohon mohon ditetapkan sebagai ahli waris almarhum ANAKPEMOHON ;6.

Pemohon (Bukti P.5), menerangkan bahwa Pemohonadalah ibu dari ANAK PEMOHON dan nenek dari CUCU PEMOHON ; Fotokopi Surat Keterangan Kematian Nomor 474.22/49/419.71.2/2016tanggal 28 Juli 2016 an.

Bahwa pada tanggal 16 September 2016 suami pemohon (SUAMIPEMOHON) telah meninggal dunia di rumah sakit, karena sakit, dandibuktikan dengan Surat Keterangan Kematian Nomor:474.22/072/419.70.9/2016;4. Bahwa setelah suami pemohon tersebut meninggal dunia, maka hakperwalian (hak asuh) dari anakanak tersebut berada dibawah pengasuhanPemohon;5.

Fotokopi surat kematian atas nama: SUAMI PEMOHON nomor:474.22/072/419.70.9/2016 tanggal 27 September 2016. yang dibuat danditandatangani oleh Kepala Kelurahan Semampir, Kecamatan Kota, KotaKediri, diberi kode (P.5);6. Surat Pernyataan Penjualan Rumah, Februari 2019 yang ditandatangani oleh Kelurahan Semampir dan Camat Kota, Kota Kediri, diberikode (P.6);7.

Bahwa Almarhumah YATINAH binti GALIMUN telah meninggal duniapada hari Sabtu tanggal O6 Februari 2021 di rumah sakit RS.Muhammadiyah karena Kecelakaan dengan bukti surat keterangankematian nomor: 474.22/16/419.401/2021;4.

Fotokopi Surat Kematian No. 474.22/16/419.401/2021 tanggal 6Februari 2021, atas nama YATINAH (ibu Pemohon dan Pemohon Ill)yang dikeluarkan oleh Lurah Mojoroto, Kecamatan Mojoroto, Kota Kediri,telah bermeterai cukup dan telah nazegelen serta telah dicocokkan denganaslinya dan ternyata cocok (P.7);8.

tetap padapermohonannya ;Menimbang, bahwa untuk membuktikan dan mempertahankan dalildalilpermohonannya, Pemohon telah mengajukan buktibukti Surat berupa foto copyyang diberi tanda P1 sampai dengan P9 yang telah diberi materai secukupnyadan telah dicocokan dengan bukti aslinya, sebagai berikut :1.5.Fotocopy Kartu Tanda Penduduk No. 3671057003660007 atas namaDewi, diberi tanda P1;Fotocopy Kartu Tanda Penduduk No. 3671052511510003 atas namaJoni, diberi tanda P2;Fotocopy Kutipan Akta Perkawinan Nomor :474.22

Bahwa benar Pemohon Dewi telah menikah dengan Joni (Alm) diTangerang pada tanggal 19 April 2011 berdasarkan Kutipan AktaPerkawinan Nomor : 474.22/0203DKPS/TLG/2011,dikeluarkan olehKepala Dinas Kependdukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Tangerangtanggal 19 April 2011;2. Bahwa dari perkawinan yang sah antara Pemohon dengan Joni (Alm)tersebut telah dikaruniai 1(Satu) orang anak bernama Jelita, perempuan,lahir di Tangerang, tanggal 18 Oktober 2002;3.