• dan nama ibu XXXX(Pemohon Il), berdasarkan surat keterangan kelahiran dari bidanpraktek Mandiri Istiqomah tertanggal 19 Maret 2014, yangberalamat di XXXX Surabaya, iin praktek No.503.446/30815/0215/IP.Bd/436/VII/201 1 ;.

  KUA (Kantor Urusan Agama), dikarenakanwaktu itu usia Pemohon Il dianggap belum cukup umuratau masih berusia 14 tahun;e Bahwa dalam perkawinan tersebut Pemohon danPemohon II telah melakukan hubungan suami isteri dantelah melahirkan seorang anak bernama XXXX yang lahirpada 19 Maret 2014 dengan nama ayah XXXX (PemohonI) dan nama ibu XXXX (Pemohon Il), berdasarkan suratketerangan kelahiran dari bidan praktek Mandiri Istiqomahtertanggal 19 Maret 2014, yang beralamat di XXXXSurabaya, ijin praktek No. 503.446

• Surat Ijin Praktek (SIP) Dokter Nomor : 503.446/0439/HUIP.DU/436.6.312012, tanggal 9 April 2012, kepada Agnes Maria Lanny Yuniarti.Halaman 11 dari 32 halaman Putusan Nomor 1171/B/PK/PJK/20162. Surat Ijin Praktek (SIP) Dokter Nomor : 503.446/0433/IUIP.DU/436.63/2012, tanggal 13 April 2012, kepada Fanny Riawati Imannuddin.3. Surat Ijin Praktek (SIP) Dokter Nomor : 503.446/0387/1 1IP.DU/436.6.3/2012,tanggal 19 September 2012, kepada Phoe Lince Haryanii.4.

  Surat Ijin Praktek (SIP) Dokter spesialis Nomor : 503.446 / 00152 / Ill /IP.DS / 436.6.3 / 2012, tanggal 27 Maret 2012, kepada David SontaniPerdanakusuma.Bahwa selanjutnya pencatatan yang diperlukan pada Klinik KecantikanEstetika meliputi Rekam Medik yang merupakan datadata medik pasientertulis, yang dapat dipergunakan sebagai alat bukti yang sah menuruthukum.

• Sebagaimana diuraikan dalam Surat keterangankelahiran No.503.446/12041/568/IP 130/436.5.5/XI/2008, tanggal 16042012yang ditanda tangani oleh NY. Mimiek Andayani ;3.

• Fotocopy Surat Keterangan Kelahiran No. 503.446/74369/0469/ip.Bd/436.6.3/XII/2009 dari Bidan SUFIATI, Amd., Keb, bukti P2 ;3. Fotocopy Kutipan Akta Nikah No. 723/31/II/997, yang dikeluarkan oleh KantorUrusan Agama Kecamatan Kenjeran, tertanggal 21 Pebruari 1997, bukti P3 ;4. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk NIK 3578172001710001, atas nama MAT SAPII,tertanggal 20 Nopember 2012, bukti P4 ;5.

• Herman Prayitno No.SIP 503.446/3428/l/IP.DU /436.6.3 /2016.

• 1 (satu) lembar Visum Et Repertum Nomor VER/08/IX/17 tanggal 16 September 2017 dari Rumah Sakit TK III Brawijaya Surabaya atas nama Sdri. Ngatinah yang ditanda tangani oleh dr. Nidya Natalia Cahndra No.SIP 503.446/3563/I /IP.DU /436.6.3 /2016.
• 1 (satu) lembar Surat Permintaan Masuk Rumah Sakit RSUD DR. Soetomo Surabaya No. RM 12624117 tanggal 8 Oktober 2017 a.n. Sdri Erni Purnamawati yang menerima pasien dr.

  Nidya Natalia CahndraNo.SIP 503.446/3563/I /AIP.DU/436.6.3 /2016.c) 1 (satu) lembar Surat PermintaanMasuk Rumah Sakit RSUD DR.Soetomo Surabaya No. RMHal. 3 dari 74 hal. Putusan Nomor 161 K/ PM. Ill12/AD/ VIII /201812624117 tanggal 8 Oktober 2017a.n. Sdri Erni Purnamawati yangmenerima pasien dr. Rizky N., SpOg.d) 1 (satu) lembar surat FormulirVerifikasi RSUD DR. SoetomoSu'abaya nomor 4038/10/2017tanggal a.n. pasien Erni Purnamawati11. Oktober 2017 yang ditandatangani dr.

  Harman Prayitno, No.Sip :503.446/3428/I/IP.DU /436.6.3/2016.k.

  Herman PrayitnoNo.SIP 503.446/3428/I/IP.DU /436.6.3/2016. Dengan hasilvisum menyatakan ditemukan bengkak pada puncak kepalaSaksi1 dengan ukuran 3 cm x 3 cm x 3 cm dan lebamkebiruan di perut sebelah kiri bawah dengan ukuran 8 cm xHal. 41 dari 74 hal. Putusan Nomor 161 K/ PM.

  Harman Prayitno, No.Sip :503.446/3428/I/IP.DU /436.6.3/2016. Sedangkan Saksi3 (Ngatinah) berdasarkan Visum Et Repertum nomorVER/08/IX/2017 tanggal 16 September 2017 dari RSTk.IIl Brawijaya yang ditandatangani oleh dr. NidyaNatalia Chandra, tidak ditemukan kelainan pada tubuhSaksi3.Hal. 47 dari 74 hal. Putusan Nomor 161 K/ PM. IIl12/AD/ VIII /2018Menimbang16.17.18.19.Bahwa benar pada bulan Oktober 2017 Saksi1 sempatdirawat 2 (dua) malam di MRSUD........

  HermanPrayitno No.SIP 503.446/3428//IP.DU /436.6.3/2016,yang menerangkan bahwa terdapat benjolan dikepaladan lebam biru di bawah perut bagian kiri Saksi1akibat bersentuhan dengan benda tumpul.2. Bahwa Visum Et Repertum tersebut diragukan olehPenasihat Hukum Terdakwa karena tidak dilengkapifoto yang memperlihatkan kalau bengkak di kepala danlebam biru di perut Saksi1 itu memang ada.

• Chotidjah, M.Si binti Edy Slamet) adalah anakdari pasangan suami isteri:Ayah: Edy Slamet bin Mat Sari yang telah meninggal dunia pada tanggal 17Oktober 2020, sesual dengan Surat Kematian nomor:503.446/0361/IP.D4/436.63.2017, tertanggal 17 Oktober 2020, yangdikeluarkan oleh Dokter Hendy Kharisma, Kota Surabaya, Jawa Timur;Ibu : Mariyati binti Abdul Samad (alm);3.Bahwa, Pewaris semasa hidupnya menikah dengan lakilaki yangbernama: kelana Tirta bin Soedarto, dan telah dikaruniai seorang anakyang bernama

• Bahwa dari perkawinan Pemohon tersebut dikaruniai anak yang diberinama AULIA VEVEY RAMADHANI, jenis kelamin Perempuan, lahir di Surabayapada hari Jumat tanggal 30 Juli 2010 jam 10 O7 WIB adalah anak ke satu,dari paSangan suami istri SIGIT ISWANTO dan ATIN PUR RAHAYUsebagaimana diuraikan dalam Surat Keterangan KelahiranNo.503.446/31400/0281 tanggal 28 Maret 2012 ditanda tangani oleh RATNADWI PUSPITASARI, Amd Keb ;3.

• Bahwa dari perkawinan Pemohon tersebut dikaruniai anak yang diberinama AULIA VEVEY RAMADHANI, jenis kelamin Perempuan, lahir di Surabayapada hari Jumat tanggal 30 Juli 2010 jam 10 O7 WIB adalah anak ke satu,dari paSangan suami istri SIGIT ISWANTO dan ATIN PUR RAHAYUsebagaimana diuraikan dalam Surat Keterangan KelahiranNo.503.446/31400/0281 tanggal 28 Maret 2012 ditanda tangani oleh RATNADWI PUSPITASARI, Amd Keb ;3.

• kewenangan menerbitkan sertipikat kompetensisebagai surat tanda pengakuan terhadap kemampuan PENGGUGAT sebagai dokterdalam menjalankan praktik kedokteran di seluruh Indonesia, setelah PENGGUGATdinyatakan lulus uji kompetensi ;Surat Izin Praktik Dokter Spesialis dari Dinas Kesehatan Pemerintah DaerahSurabaya, untuk praktik Dokter Spesialis Penyakit Dalam, dengan alamat tempatpraktik I adalah Rumah Sakit Adi Husada Undaan Wetan Surabaya, alamat JalanUndaan Wetan No.4044 Surabaya (Tergugat II), No.503.446

  Replik tersebut, Tergugat telah mengajukanDupliknya tertanggal 11 Pebruari 2010, yang untuk mempersingkat uraian putusan ini, Replikdan Duplik tersebut dianggap telah termuat pula dalam putusan ini ;Menimbang, bahwa untuk membuktikan dalildalil gugatannya, di muka sidangPenggugat telah mengajukan buktibukti surat sebagai berikut :1.Fotocopy Surat Tanda Registrasi Dokter (Registraton Certificate of Doctor) dari KonsilKedokteran Indonesia, bukti P1 ;Fotocopy Surat Izin Praktik Dokter Spesialis No. 503.446

• ARIFIN, memberikan keterangan sebagai berikut :Bahwa saksi adalah dokter yang telah bersertifikat BNN dengan sipnomor : 503.446/1760/I/IP.DU/436.6.3/2012 (didepan sidang menunjukkansertifikatnya dan KTP) ;Bahwa saksi pernah melakukan pemeriksaan terhadap kesehatan terdakwadi LP perempuan Lowokwaru Kota Malang atas ijin dari LP karenapermintaan keluarga terdakwa.Bahwa waktu melakukan pemeriksaan terdakwa mengeluh sering pusing,disertai malas dan tidak bisa tidur karena sejak 1 bulan yang lalu sebelumtertangkap

• Bahwa pada tanggal 22 Agustus 2013, Penggugat tidak bisa bekerja arenasakit dan sudah informasi lewat telepon 2,5 jam sebelumnya pada DutyManager selaku atasannya, tepatnya ukul 12.30 WIB karena pada haritersebut Penggugat mendapat jadwal kerja pukul 15.00 WIB; Bahwa tanggal 23 Agustus 2013 Penggugat telah menyerahkan bukti suratketerangan sakit tertanggal 22 Agustus 2013 yang telah dikeluarkan oleh dr.Gunawan Kosasih IDI:1651SIP : 503.446 / 36102 /0070 / IPDU / 436.6.9/VIII/2011, alamat praktek

  Gunawan Kosasih IDI : 1651SIP : 503.446 / 36102 / 0070 /IPDU /436.6.9/VIII/2011, alamat praktek : Jl.

• Patria Yudha Putra No.SIP 503.446/3931/I/IP.DU/436.7.2/2018.

• 2 (dua) lembar foto luka-luka yang dialami korban atas nama Sdri. Lailia Fatmawati (Saksi - I).

Tetap dilekatkan dalam berkas perkara.

4. Membebankan biaya perkara kepada Terdakwa sejumlah Rp15.000,00 (lima belas ribu rupiah).

• kewenangan menerbitkan sertipikatkompetensi sebagai surat tanda pengakuan terhadap kemampuan Penggugatsebagai dokter dalam menjalankan praktik kedokteran di seluruh Indonesia,setelah Penggugat dinyatakan lulus uji kompetensi;Surat ijin praktik dokter spesialis dari Dinas Kesehatan Pemerintah DaerahSurabaya, untuk praktik dokter spesialis penyakit dalam, dengan alamat tempatpraktik I adalah Rumah Sakit Adi Husada Undaan Wetan Surabaya, alamat jalanUndaan Wetan Nomor 4044 Surabaya (Tergugat II), Nomor 503.446

• Putusan Nomor 225 K/ PM.III12 /AD/ XII / 2018MenimbangMenimbangMenimbangMenimbangSidoarjo yang ditandatangani oleh dr Patria YudhaPutra Nomor SIP 503.446/3931/MP.DU/436102018dan serta diketahui oieh Kepala Rumah Sakit Tk IllBrawijaya, atas nama Leticol Ckm dr KetutMahendra Barata, Sp.An Nrp 11950008961172.Bahwa perbuatan Terdakwa tersebut telah memenuhiunsurunsur tindak pidana sebagaimana dirumuskan dandiancam dengan pidana yang tercantum dalam pasal 44Ayat (1) UURI Nomor 23 tahun 2004 tentang PenghapusanKekerasan

• mercon warna hijau

• 1 (satu) buah lem kertas glukol
• 11 (sebelas) klongsongan petasan
• 20 (dua puluh) biji paku besi di dalam bekas wadah lem
• 3 (tiga) buah potongan pipa paralon ukuran 08.inch

Dikembalikan kepada Penuntut Umum agar digunakan dalam pembuktian perkara atas nama ACHMAD ROHMANSYAH;

• Surat HASIL PEMERIKSAAN FNAB yang dikeluarkan oleh RS BHAYANGKARA KEDIRI dengan dokter pemeriksa dr Theresia Fifi J, SP.PA SIP 503.446

• Sip 503.446/4235/I/IP.DU/436.72/2019mengetahui Kepala Rumah Sakit Tk III Brawijaya dr.Raden Indra, Sp.An., M.Kes Letnan Kolonel CkmNRP 11990011630273 Tanggal 26 maret 2020. Danada kaitannya denngan perkara Terdakwa olehkarena itu dapat dijadikan barang bukti dalamperkara ini.3. Terhadap 2 (dua) lembar Visum Et Repertum a.n.Serda Ndaru Vica Yudha dari Rs. TK Ill BrawijayaNomor VER/04/III/2020 tanggal 26 Maret 2020,Majelis Hakim telah menelitinya dan Visum EtRepertum an.

• Insan, selanjutnyapada fotokopi bukti surat tersebut diberi tanda T2;Asli dan fotokopi Surat Kepututusan Yayasan Dharma Insan Pontianaknomor:351/YDI/RSSA/UP/SK/2016 tertanggal 16 Juli 2016 tentangPengangkatan dan Pemberhentian Direksi RSU St.Antonius Pontianak,selanjutnya pada fotokopi bukti surat tersebut diberi tanda T3;Asli dan fotokopi Surat Izin Praktek Dokter (SIP) atas nama DokterNosiko Allber, Sp BS (Tergugagt IIl),yang dikeluarkan dari DinasKesehatan Pemerintah Kota Pontianak, nomor : 503.446

• bahwa untuk menguatkan dailildalil bantahannya tersebut,Tergugat telah mengajukan alat bukti surat sebagai berikut :1.Fotocopy Persetujuan Atas Dasar Pengertian (informed Consent) tanggal 12Nopember 2015 yang ditanda tangani oleh Evelyn Soputra dan Tommy Han,dan diberi tanda bukti T.l 1 ;Fotocopy Persetujuan Atas dasar Pengertian (Informed Consent)Preimplantation Genetic Screening / Dianosis tanggal 27 Nopember 2015, dandiberi tanda bukti T.2;Fotocopy Surat jin Praktik (SIP) Dokter Spesialis No.503.446

  yang dilakukan oleh puluhan massa di area sekitarRumah Sakit lbu dan anak Ferina, dan diberi tanda bukti T.II5;Buktibukti mana telah dibubuhi meterai yang cukup dan di persidangan telahdicocokkan dengan surat aslinya yang ternyata sesuai, sehingga suratsurat buktitersebut dapat dipergunakan sebagai alat bukti ;Menimbang, bahwa untuk menguatkan dalildalil bantahannya tersebut,Tergugat Ill juga telah mengajukan alat bukti surat sebagai berikut :1.Fotocopy Surat jin Praktek (SIP) Dokter Spesialis No.503.446

• li>1 (satu) unit HP Samsung A70 yang digunakan untuk komunikasi dengan pasien-pasien ;

• 1 (satu) map katalog terapi beserta daftar harganya ;
• 1 (satu) box lidocaine HCL 2 % berisi 89 ampul (dari David Hendrawan) ;

Dirampas untuk dimusnahkan ;

• 1 (satu) arsip website Dmirta yang diexport ke dalam DVD-R berikut 1 (satu) bendel hasil setaknya ;
• Fotocopy legalisirSurat Ijin Praktek (SIP) Dokter Nomor : 503.446

• 2019 / Reskrim,tanggal 22 Juli 2019;Bahwa Ahli berkeahlian berdasarkan kewenangan Ahli sekarang adalahdokter umum dan baru pertama kali ini Ahli dimintai keterangan sebagaiAhli;Bahwa Ahli sendiri yang menandatangani surat VeR tersebut dan dasar Ahlimengeluarkan surat VeR tersebut adalah permintaan tertulis dari PolresTidore Kepulauan Nomor : R / 18 / VII / 2019 / Reskrim, tanggal 18 Juli2019;Bahwa dasar kewenangan Ahli menandatangani surat VeR tersebut ialahSurat ijin praktek dokter Umum nomor : 503.446