atas nama AHMAD ABDIANNOR

ABDIANNOR 1 (satu) buah KTP dengan nomor NIK 6303050405940006 atasnama AHMAD ABDIANNOR 1 (Satu) buah STNK sepeda motor merk Yamaha Vixion Type 1PATahun 2013 warna merah Nopol DA 3532 OX dengan nomor RangkaMH31PA001DK148333 dan nomor mesin 1PA148380 atas namaAHMAD ADBIANNOR 1 (Satu) buah kartu kredit Bank BNI Syariah dengan nomor kartu5318570010583209 1 (satu) lembar kartu BPJS kesehatan atas nama AHMADABDIANNOR 1 (Satu) lembar kartu BPJS tunjangan hari tua atas nama AHMADABDIANNOR 1 (satu) lembar kartu ADMEDIKA

satu) buah KTP dengan nomor NIK 6303050405940006 atas namaAHMAD ABDIANNOR, 1 (satu) buah STNK sepeda motor merkYamaha Vixion Type LPA Tahun 2013 warna merah Nopol DA 3532 OXdengan nomor Rangka MH31PA001DK148333 dan nomor mesin1PA148380 atas nama AHMAD ADBIANNOR,, 1 (Satu) buah kartu kreditBank BNI Syariah dengan nomor kartu 5318570010583209, 1 (satu)lembar kartu BPJS kesehatan atas nama AHMAD ABDIANNOR, 1(satu) lembar kartu BPJS tunjangan hari tua atas nama AHMADABDIANNOR , 1 (Satu) lembar kartu ADMEDIKA

satu) buah KTP dengan nomor NIK 6303050405940006 atas namaAHMAD ABDIANNOR, 1 (Satu) buah STNK sepeda motor merkYamaha Vixion Type LPA Tahun 2013 warna merah Nopol DA 3532 OXdengan nomor Rangka MH31PA001DK148333 dan nomor mesin1PA148380 atas nama AHMAD ADBIANNOR, 1 (Satu) buah kartu kreditBank BNI Syariah dengan nomor kartu 5318570010583209, 1 (satu)lembar kartu BPJS kesehatan atas nama AHMAD ABDIANNOR, 1(satu) lembar kartu BPJS tunjangan hari tua atas nama AHMADABDIANNOR , 1 (Satu) lembar kartu ADMEDIKA

namaAHMAD ABDIANNOR, 1 (Satu) buah STNK sepeda motor merkHalaman 6 dari 18 Putusan Nomor 144/Pid.B/2019/PN PIkYamaha Vixion Type LPA Tahun 2013 warna merah Nopol DA 3532 OXdengan nomor Rangka MH31PA001DK148333 dan nomor mesin1PA148380 atas nama AHMAD ADBIANNOR, 1 (Satu) buah kartu kreditBank BNI Syariah dengan nomor kartu 5318570010583209, 1 (satu)lembar kartu BPJS kesehatan atas nama AHMAD ABDIANNOR, 1(satu) lembar kartu BPJS tunjangan hari tua atas nama AHMADABDIANNOR , 1 (Satu) lembar kartu ADMEDIKA

Bahwa pada tanggal 12 September 2010 hingga 18 September 2010 PENGGUGATdirawat di Rumah Sakit Stela Maris Makasar dimana PENGGUGAT bermaksud untukmendapatkan fasilitas AdMedika dimana fasilitas tersebut hanya tersedia apabilaRumah Sakit Stela Maris Makasar bekerjasama dengan AdMedika.

Dikarenakanpada saat itu AdMedika tidak bekerjasama dengan Rumah Sakit Stela Maris Makasaruntuk polis individu asuransi kesehatan, sehingga PENGGUGAT melakukanpembayaran terlebih dahulu dan akan klaim asuransi yang ditujukan gunamendapatkan penggantian untuk pengeluaran uang (reimbursement) kepadaTERGUGAT;.

agarAsuransi Tergugat bahwa bukti foto copy dapat untuk klaim tetapi keyataannyaklaim Penggugat ditolak Tergugat; Bahwa selanjutnya Tergugat menyatakan klaimPenggugat sudah lewat waktu (kadaluwarsa) sehingga Tergugat menolakmembayar klaim dari Penggugat ;Meimbang, bahwa atas gugatan Penggugat Tergugat menyakal denganalasanalasan sebagai berikut:Bahwa tanggal 12 September 2010 hingga tanggal 18 September 2010 Penggugatdi rawat di Rumah Sakit Stella Maris Makassar dengan maksud untukmendapatkan fasilitas Admedika

tetapi tidak didapati Penggugat karena tidak adakerja sama antara Admedika dengan Rumah Sakit Stella Maris Makassar sehinggaPenggugat melakukan pembayaran terlebih dahulu secara pribadi;Bahwa Tergugat atas klaim Penggugat telah memberitahukan melalui surat agarPenggugat melengkapi persyaratanya mengajukan klaim ;Hal.17 dari 21 hal.Putusan No.620/Padt.G/2014/PN.Jkt.Sel.Bahwa syaratsyarat pengajuan klaim sebagaimana di tentukan sebagaimanayang telah di sepakati yaitu peserta atau pemegang Polis harus

Bahwa pada tanggal 12 September 2010 hingga 18 September 2010PENGGUGAT dirawat di Rumah Sakit Stela Maris Makasar dimanaPENGGUGAT bermaksud untuk mendapatkan fasilitas AdMedika dimanafasilitas tersebut hanya tersedia apabila Rumah Sakit Stela Maris Makasarbekerjasama dengan AdMedika.

Dikarenakan pada saat itu AdMedika tidakbekerjasama dengan Rumah Sakit Stela Maris Makasar untuk polis individuasuransi kesehatan, sehingga PENGGUGAT melakukan pembayaranterlebih dahulu dan akan klaim asuransi yang ditujukan guna mendapatkanpenggantian untuk pengeluaran uang reimbursement) kepada TERGUGAT;.

., Kuala Lumpur, Malaysia, dengan perinciansebagai berikut: Description Quantity Unit Price Amount(USD) (ADMEDIKA 20,000 pcsHealth Care CardAJS 20,000 pcs 0.0575Ekamedicare 0.0575Health Care CardAlATotal CIF 2,300.00 bahwa Supplier DZ Card (Malaysia) Sdn.Bhd., Kuala Lumpur, Malaysia, menerbitkanCommercial Invoice Nomor: S1l48422/45/46/47/48/58 tanggal 19 April 2012 danPacking List, dengan perincian sebagai berikut: Description Quantity Unit Price Amount(USD) (USPlastic PVC Card HiCo 270,000 pcs 0.0575

Kuala Lumpur,Malaysia, dengan perincian sebagai berikut: Description Quantity Unit Price Amount(USD) (BCA 145,000 pcs 0.0575ATM BCA Paspor Silver 270,000 pcs 0.0575ATM BCA Paspor Gold 25,000 pcs 0.0575ATM BCA Paspor Platinum 10,000 pcs 0.0575ATM BCA Paspor PrioritasTotal CIF 25,875.00 dan Purchase Order Nomor: 00437/38 tanggal 2 April 2012 yang ditujukan kepadaSupplier DZ Card (Malaysia) Sdn.Bhd., Kuala Lumpur, Malaysia, dengan perinciansebagai berikut: Description Quantity Unit Price Amount(USD)ADMEDIKA

,Kuala Lumpur, Malaysia, dengan perincian sebagai berikut: Description Quantity Unit Price Amount(USD) (USD)ADMEDIKA 20,000 pcs 0.0575 1,150.00Avrist 20,000 pcs 0.0575 1,150.00ACA Asuransi 7,000 pcs 0.0575 402.50Asuransi Yankesga 84,000 pcs 0.0575 4,830.00SIMASTotal CIF 7,532.50 bahwa Supplier DZ Card (Malaysia) Sdn.Bhd., Kuala Lumpur, Malaysia, menerbitkanCommercial Invoice Nomor: Sl47996/97/98/99/48801 tanggal 25 Januari 2012 danPacking List, dengan perincian sebagai berikut: Description Quantity

oleh Kepala KUA Kecamatan Kejaksan Kota Cirebon No.KUA.10.20.2/PW.01/732/2017 tertanggal 06 Nopember 2017 (Bukti P.2);Surat Keterangan Nikah Nomor B521/Kua.10.20.02/Pw.01/08/2018 yangdikeluarkan oleh Kepala Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan KejaksanKota Cirebon tertanggal 13 Agustus 2018 (Bukti P.3).Screenshoot chat WhatsApp tanggal 10 Oktober 2017 (Bukti P.4)Screenshoot chat WhatsApp lanjutan setelah tanggal 10 Oktober 2017(Bukti P.5);Buktibukti dalam RekonvensiResi pengiriman barang (kartu admedika

Oleh karena Penggugat Rekonvensi /Termohon Konvensi tidak dapat membuktikan tentang adanya kesengajaandari Tergugat Rekonvensi / Pemohon Konvensi dalam melalaikan tanggungjawabnya untuk memberikan nafkah kepada istrinya, sedangkan TergugatRekonvensi / Pemohon Konvensi untuk menguatkan bantahannya telahmengajukan (bukti.TR.1, TR.2 dan TR.3) dan bukti.TR.1, TR.2 tersebut telahmenunjukan bahwa Tergugat Rekonvensi / Pemohon Konvensi telah berupayamengirimkan kartu admedika (kesehatan) dan kartu ATM Mandiri

Admedika)dengan mengautodebit dari rekening;Bahwa Pemohon sanggup memberikan nafkah anak sebesar 55% darigaji bersih Pemohon, yaitu Rp. 13.000.000, sampai anak telah menikahyang dilakukan dengan mengautodebit dari rekening;Bahwa Pemohon bersedia melunasi hutang (lisan) terhadap kakakTermohon sebesar Rp. 40.000.000, atas kekurangan pembayarankendaraan;Bahwa Pemohon bersedia melunasi hutang (yang telah dijanjikanPemohon) terhadap saudara Termohon (xxxxxx) sebesar Rp. 2.000.000.sebagai pelunasan cicilan

Termohon berharap Pemohon membuatkanasuransi seperti Admedika, BNI Life ataupun asuransi lainnya,mengingat bahwa selama ini jika anak masuk UGD pun Pemohontidak memperdulikan;Bahwa peryataan rekonpensi poin 5 tidak benar bahwa gaji Pemohonadalah Rp. 11.000.00 (karena gaji terakhir yang diterima adalah Rp.Hal.14 dari 31 Halaman11.12.13.14.13.000.000 lebih, bahkan lebih untuk saat ini. jadi Termohon merasauntuk 55% biaya anak tidaklah memberatkan.

Keb binti Jufri, tempat dan tanggal lahir Cakkaruddu,138 Maret 1997, agama Islam, pekerjaan Honorer padaKlinik Admedika Masamba, pendidikan terakhir Diploma Ill,tempat kediaman di Dusun Muhajirin, Desa Tamboke,Kecamatan Sukamaju, Kabupaten Luwu Utara, sebagaiPemohon Ill; Hal. 1 dari 14 Hal.

Bahwa benar setelah dilakukan verifikasi oleh bagian Claim Analystpada Turut Tergugat terhadap berkas klaim yang diajukan oleh Tergugatpad tanggal 1 Maret 2018 ternyata terdapat perbedaan nama pasiendan invoice sehingga berkas klaim dikembalikan oleh bagianAdministrasi TPA Admedika kepada Tergugat untuk dilakukanperbaikanperbaikan dan pada tanggal 21 Maret 2018 berkasberkasditerima kembali maka selanjutnya pada tanggal 6 April 2018 TurutTergugat melakukan pembayaran klaim sebesar Rp. 11.529.700,(

Fotokopi Kartu) Asuransi atas namaTermohon, Nomor Kartu8000103102507360, atas nama Anak I, Nomor Kartu 8000103102507352dan atas nama Anak II, Nomor Kartu 8000103102507378, yang dikeluarkanoleh AdMedika, (P3);Menimbang, bahwa selain bukti tertulis sebagaimana tersebut di atas,Pemohon juga telah menghadirkan saksi di muka sidang sebagai berikut :Saksi : nama Saksi Pemohon, umur 46, pekerjaan Wiraswasta, alamat diKota Surabaya, didalam sidang saksi memberikan keterangan diatassumpahnya yang pokoknya

Gita Puspita Sari nilai uang Rp.403.200.000,-(empat ratus tiga juta dua ratus ribu rupiah);
Asli surat perjanjian jual beli makanan untuk Admedika 9, tertanggal 24 Agustus 2020;
Asli 1 (satu) lembar kwitansi tertanggal 14 Agustus 2020, atas nama dr.

Foto Copy Pemberian Kepada Istri sisa hasil Pengembalian Lahan sawit P13Foto Copy Uang Bulanan kepada Istri P14Foto Copy Asuransi Kesehatan Admedika atas nama Haura RahmunaAghna P15Foto Copy Tabungan Pendidikan Bank BNI Syariah atas nama HauraRahmuna AghnaP16dan telah dibubuhi meterai secukupnya dan setelah meneliti kebenaran dankesesuaian alat bukti tersebut dengan aslinya, selanjutnya Hakim Ketua Majelismencatat pada alat bukti tersebut, telan dicocokkan dengan aslinya danternyata sesuai, kemudian

Hasil Pencairan Dana Asuransi dari Health Insurance/Asuransi Kesehatan dari Medicare/HealthPlus/AdMedika, Lippo Insurance dengan nomor Kartu 8000172303453526, dengan Nomor Polis 3713101600107, dengan nama Peserta EKA HASTUTI serta dengan Pemegang Polis PT.

print out);Foto copy Screen Shoot percakatanWhatsapp,tidak diberikannya surat keterangan pegawai kepada Penggugat II,November 2017 (Bukti P43k print out);Foto copy Surat Elektronik Tunjangan Akhir Tahun2017, Desember 2017, dimana Para Penggugat tidak mendapatkan (Bukti P43l print out);Foto copy Screen Shoot percakatanWhatsapp,tidak diberikannya Gaji mulai Januari 2018 s/d saat ini , tanggal 25Januari 2018 (Bukti P43m print out);Foto copy Screen Shoot percakatanWhatsapp,tbahwa fasilitas asuransi Admedika

1 (satu) Kartu Admedika FWD.

1 (satu) Kartu BCA Black An. Agus Hartono.

1 (satu) Kartu berobat St Elizabeth.

1 (satu) Kartu Mega Pass

Barang Bukti tersebut dirampas untuk dimusnahkan.

1. 1 (satu) lembar amplop kertas warna hijau merah yang berisi :

Uang $10 dollar Singapura sebanyak 3 (tiga) lembar.

1 (satu) Kartu Admedika FWD.

1 (satu) Kartu BCA Black An. Agus Hartono.

1 (satu) Kartu berobat St Elizabeth.

1 (satu) Kartu Mega Pass

Barang Bukti tersebut dirampas untuk dimusnahkan.

1 (satu) lembar amplop kertas warna hijau merah yang berisi :

Uang $10 dollar Singapura sebanyak 3 (tiga) lembar.

1 (satu) Kartu Admedika FWD.

1 (satu) Kartu BCA Black An. Agus Hartono.

1 (satu) Kartu berobat St Elizabeth.

1 (satu) Kartu Mega Pass

1. 1 (satu) lembar amplop kertas warna hijau merah yang berisi :

Uang $10 dollar Singapura sebanyak 3 (tiga) lembar.

1 (satu) Kartu Admedika FWD.

1 (satu) Kartu BCA Black An. Agus Hartono.

1 (satu) Kartu berobat St Elizabeth.

1 (satu) Kartu Mega Pass

1. 1 (satu) lembar amplop kertas warna hijau merah yang berisi :

Uang $10 dollar Singapura sebanyak 3 (tiga) lembar.

Uang $2 dollar Singapura sebanyak 3 (tiga) lembar.