IBU LARA LEIGH VACCAR NEMALCEFF >< AETNA GLOBAL BENEFITS (ASIA PASIFIC) LIMITED CS

AETNA GLOBAL BENEFITS (Asia Pasific) Limited, beralamatdi Suite 401403, DCH Commercial Centre, 25 Westlands Rad,Quarty Bay,Hongkong, selanjutnya disebut sebagaiTERBANDING I semula TERGUGAT ; 2. PT.

AETNA GLOBAL BENEFITS INDONESIA, suatu perusahaanHal 1 Putusan Nomor 560/PDT/2017/PT.DKIyang didirikan berdasarkan hukum Indonesia, berkantor pusat diAetna Inc, 151 Farmington Avenue Hartford, CT 06156Amerika Serikat, dan mempunyai Kantor cabang di Indonesiaberalamat di Menara BCA 50/F, Grand Indonesia, JI.

Keanggotaan PENGGUGAT dalam asuransiyang diselenggarakan oleh PARA TERGUGAT telah berlangsungsejak 01 Juni 2002 sampai dengan sekarang yang dibuktikan denganKartu Anggota AETNA ("Bukti P1") dan Polls Asuransi No.

AHP271741 yang diperbaharui setiap tahun yang terakhir diperbaharuiantara lain pada tanggal 04 Juli 2012 ("Polis AHP") yang dikeluarkanoleh TERGUGAT IV bekerja sama dengan TERGUGAT II (Bukti P2)(untuk selanjutnya Kartu Anggota AETNA dan Polls AHP disebutsebagai "DokumenDokumen Polls").Berdasarkan DokumenDokumen Polls tersebut PPENGGUGATmerupakan salah satu peserta dari program asuransi /nternationalHealthcare Plan AETNA ("111CP") yang diselenggarakan oleh PARABahwa pada Polls AHP, yang merupakan

Aetna Global Benefits (Asia Pasific ) Ltd, when notifiedof a hospitalisation, will IMMEDIATELY arrange for issuance of aLetter of Guarantee to a maximum amount of US$15,000 to thehospital CONCErNE *nn2r nnn nennnnseannensnnancnssssannsensnAdapun terjemahan bebasnya adalah sebagai berikut: "2.

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon tersebut ;
2. Menetapkan Pemohon MARETTA SUDERIA sebagai kuasa bagi anak Pemohon yang masih dibawah umur yaitu yang bernama : RAY JEANNE ANNE JOSUAH SUDERIA AUGUSTIN, jenis kelamin Perempuan, lahir di Florida pada tanggal 2 April 2011, berdasarkan Pencatatan Kelahiran Luar Negeri No. 400/Kel/LN/04/2016 tertanggal 29 April 2016; selaku penerima manfaat atas asuransi di Aetna Group Life Insurance dengan nomor polis Aetna Policy 14008/ Hartfort Policy

Memerintahkan agar barang bukti berupa : -------------------------------------------------------1. 1 (satu) lembar formulir Ing AETNA tentang permintaan perubahan data Polis No.0005270902 a.n. Rismauli Manurung tertanggal 7-Januari-2004 ; -----------------2. 4 (empat) lembar Surat Permohonan Asuransi PT. Aetna Life Indonesia No.0005270902 a.n. Rismauli Manurung tertanggal 14-Desember-2000 ; -----------3. 1 (satu) buku Polis Asuransi Jiwa PT. Aetna Life Indonesia a.n.

Asuransi ING AETNA sejak tahun 2001sampai dengan 2004 ;16Bahwa benar Almarhum Rismauli menjadi nasabah asuransi ING AETNA dan sejakkapan persisnya saya tidak mengetahuinya ; Bahwa saksi tidak mengetahui bahwa cara sdr. Rismauli Manurung ikut menjadinasabah di asuransi PT. ING AETNA yang saya ketahui Rismauli Manurung ikutmenjadi nasabah di asuransi PT.

Ing Aetna dan Sdr. Rismauli tertarik dengan Asuransi jenisDana Pasti 55 kemudian oleh Sdr.

Aetna Life Indonesia No.0005270902 a.n.Rismauli Manurung tertanggal 14Desember2000 ; 1 (satu) buku Polis Asuransi Jiwa PT. Aetna Life Indonesia a.n. Rismauli ManurungNo.0005270902 ditanda tangani oleh JHON V.

Aetna Life IndonesiaNo.0005270902 a.n. Rismauli Manurung tertanggal 14Desember2000 ;1 (satu) buku Polis Asuransi Jiwa PT. Aetna Life Indonesia a.n. RismauliManurung No.0005270902 ditanda tangani oleh JHON V.

Aetna Life IndonesiaNo.0005270902 a.n. Rismauli Manurung tertanggal 14Desember2000 ; 3 1 (satu) buku Polis Asuransi Jiwa PT. Aetna Life Indonesia a.n. RismauliManurung No.0005270902 ditanda tangani oleh JHON V.

Saksimembeli narkotika jenis sabu dari Terdakwa 2 (dua) kali, awalnya beli pada hariKamis 13 September 2018, paket supra dengan harga Rp200.000,00 (duaratus ribu rupiah), kKemudian kedua pada hari Jumat tanggal 14 September2018, beli paket supra juga tapi dengan harga Rp400.000,00 (empat ratus riburupiah;w ecceeceececnecuececnecuecuececeeceeceeseeneseeneenesseseeneeaesueaueneseseeansnesees Bahwa kualitaspaket supra Rp. 200.000,00 sama dengan paket supra Rp400.000,00;wee eee e eee eee eter eee e ease aetna

eceeeeeeeeaaeeeeceeeeeaaeeceseecesseeeeesueceseeeeseeeeeseeeesseeessueeesseeees Bahwa atasketerangan Terdakwa ia beli dari saudara Kacung yang beralamat diKaranganyar, Gresik, sekitar 0.39 gram (nol koma tiga pulun sembilan),kemudian diambil (dicubit) sedikit dan dijual kepada ADI PURWANTO AlsMEAK;wc acceeceeaecuecueceenececeececueceeceeaueeceeaeeaeeeseeaeesesueseeauseseeanenesees Bahwa Terdakwabeli narkotika jenis sabu dari saudara Kacong karena dititipi, tapi kalau adayang beli, ya dijual saja;wee eee e eee eee eter eee e ease aetna

AEE THEIR MEBOELAE aeREE Sine ERE Bahwa = hubungankeluarga Terdakwa dengan saudara Adi Purwanto als Meak adalah teman danpernah konsumsi sabu bersama dikampung;wie ceeecaaeeeeecaaeeeeeeaeaeeeeeeeaeseeeeeseseueeessaeeeeesanaeeeesaeaeeeeeeeseeeeeeea Bahwa Saksi AdiPurwanto alias Meak mengetahui, jika Terdakwa memiliki narkotika jenis sabuHalaman 11 dari 18 Putusan Nomor 35/Pid.Sus/2019/PN Gskkarena Terdakwa merupakan teman dari kampong, ia pernah cerita "ngak beliwee eee e eee eee eter eee e ease aetna

eceeceeeeeaaeeceseeeeeaaeeeeseececeeeeeeaueceseaeetsaeeesueeessaeeetsnseesseees Bahnwa Terdakwamenjual narkotika jenis sabu dengan pembayaran secara langsung kepadaADI PURWANTO Als MEAK;w acceeceececnecuececnecuecuececueseeceesueneseeaeeaesseseeneeneaueseeaesnesueaesaeeees Bahwa dariketerangan Terdakwa dan keterangan ADI PURWANTO Als MEAK uangdiamankan tersebut adalah hasil penjualan narkotika jenis sabu;Wee e ce ecceceeeeecaeeeeceeeeeaaeeeeseececeeeeeeaueeessaeceeeueesseeeessaeeesseseesseees Bahnwa Terdakwawee eee ee eee e eee aetna

eee eae teenage sedan enee eee enae Bahwa Saksimengetahui jika terdakwa memiliki narkotika jenis sabu dari hasil penangkapanADI PURWANTO Als MEAK;wc acceeceeaecuecueceenececeececueceeceeaueeceeaeeaeeeseeaeesesueseeauseseeanenesees Bahwa atasketerangan Terdakwa, sebelumnya ia sudah mengkonsumsi sabu dan akandikonsumsi lagi bersama dengan temannya yang bernama Sokib;wee eee e eee eee eter eee e ease aetna eee ee eae teens ee ee eeaeaaeeeeeeeee ena Bahwa barang buktiberupa handphone, sepeda motor honda

aetna ett tenesa(ah PUTUSANNomor 266/Pat.G/2016/PA.MabPrides Kay SealDEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Agama Muara Bungo yang memeriksa dan mengadiliperkara tertentu pada tingkat pertama dalam persidangan telah menjatuhkanputusan dalam perkara cerai talak antara:SUGENG RAHAYU BIN WIRYA WIJAYA, umur 44 tahun, agama Islam,pendidikan SMU, pekerjaan Karyawan di PT. SAL 2.3, tempattinggal di Perumahan PT.

aetna nerstillines Re. 30:000;Rp. 50:000. 9.285oi te eet: JE

Bahwa Pemohon sebagai pemilik polis asuransi jiwa Ing Aetna Nomor700081485. Bahwa maksud Pemohon mengajukan permohon persamaan namatersebut untuk tertib administrasi6.

Fotokopi Polis Asuransi Jiwa dari Ing Aetna No Polis 70008148 atas namaDjaja Rahayu, diberi tanda P4 ;5. Fotokopi Akta Perkawinan No 165/1992 tanggal 13 Nopember 1992, diberitanda P5 ;6. Fotokopi Kartu Keluarga No 3578310101081432 tanggal 09112012 atasnama Kepala Keluarga Djaya Rahayu, diberi tanda P67. Fotokopi Kartu NPWP No 08.559.795.3604.000 atas nama Djaya Rahayu,diberi tanda P7;8.

BISMILLAAHTRROHMAANIRROHIIMDEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Agama Klas I A Wonosobo yang memeriksa dan mengadiliperkara tertentu pada tigkat pertama dalam persidanga Majlis telah menjatuhkanputusan perkara cerai gugat antara;Nama nn bintiUmur : tahun, agama IslamPekerjaan baa eee eee een aetna eN ENTREESTempat kediaman di : Dusun Desa Kecamatan Garung KabupatenWonosobo,sebagai Penggugat;MELAWANNama eee bin Umur : tahun, agama IslamPekerjaan aetna nt inteTempat kediaman

Perincian Biaya Perkara : Untuk salinan yang aetna Dayne oleh1. Pendaftaran Rp. Pay Qh agama Trenggalek2. Biaya Proses Rp. 450.000,3. Materai Rp. 6.000,4. Redaksi Rp. PHPQAAHROFAH, S.H.Jumlah Rp. 491 .000, (empat ratus sembilan puluh satu ribu rupiah)Putusan Cerai Talak, nomor: 0987/Pdt.G/2012/PA.TL. Halaman 8 dari 8

INST/E/HK .03.4/197/83 SERI: GAPE GADILAN AGAMAIN 911286TIDAK DAPAT DIPERGUNAKAN SEBAGAI TANDA BUKTI TALAKSURAT KETERANGAN TENTANG TERJADINYA TALAKNomor ee e Q0O25' 1 'Srt: 3 119 416 Man ceReE nen cenereeeaeee)Ketua Pengadilan Agama 10110. 0:1A1170dengan ini menerangkan bahwa:Nama "e Vura:Plo bin HuktTanggal lahirUmur: 2.6 2.0.2... fC al aetna este etare eee ete ete eel ese ete et eerPekerjaan eooe&npirAlamat e ROZ4be. 0 Kee: Certelet@ccccccccccccccccnccnccncncnrccnrecrrerenecnrernntnnnectnentrentrentnertrentrertneetnentnetelah

UTU SS ANNomor 168/ Pid.B / 2014/ PN.Pmk.DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan NegeriPamekasan yang memeriksa dan mengadiliperkara pidana dengan acara pemeriksaan biasa pada peradilan tingkatpertama, telah menjatuhkan Putusan sebagai berikut, dalam perkara atasnama terdakwa: Nama LengkapTempat lahirUmurJenis kelaminKebangsaanTempat tinggalAgamaPekerjaanFAIZAL Bin BASIRUDDIN : PAM@GK@SAN 9 se sesseeeeneeeese eee ene eeseeeeeeneeee39 Tahun / 10 Juni 1975; LakiLaki ; TIONS Ia aetna

ALAA i Aetna. pres J,ir LIRR... MAY AT... 12634Cn f hd CARB:SAKSI I:Nama umur 2 tahun,tempat/tanggal. igh Br Bis LYOR ooo jeniskelamin 4L4G..".. suku bangsa indonesia / (/fwd..ama . Tice .. Alamat ... JAS... USM ade...rs. (ee US ARsipien et sbb . WALfee OE nage nc,PASAL YANG DILARANG :Pasal AQ.. A AZ...4.) beceeseeceuuseeeateeeenseceesnenePerda nomor 2 tahun 2020 tentang Perubahanatas Perda Provinsi Jawa Timur nomor 1 tahun2019 tentang Penyelenggaraan Trantibum danperlindungan masyarakat.

Fobruari eepada hari UCM atmetetarnteetetate te erate eater eee aetna eee ie eee steele ete ee tanggal 1 0 .met 3.986 wennseeen oececessececcesseeeeAlasan talak dijatuhkani e ComburuNikah mereka terdaftar pada Kantor Urusan Agama Kecamiatan ..Witorearans: ....s:sssccccsessnseeeeececennnee) ceereeserereeeeeesPAU CANGYAL!

===2s2sese see eeais Umur/tanggal lahir : 23 Tahun/06 Desember 1990; Jenis Kelamin : Lakilaki; aaa Kebangsaan : Indonesia/Paser; HH Tempat Tinggal : Desa Samurangau RT.01 Kecamatan Batu SopangKabupaten Paser Kalimantan Timur; Agama : Islam; 202220554 Pekerjaan : Swasta (buruh); TERDAR WA I 2 eee eeece reeset enero nesnee nse neta ese aetna Nama Lengkap : AGUS ULTAFRIANTO Alias AGUS Bin RUSTAM; Tempat Lahir : Bone; 205 4 222252 25225 Umur/tanggallahir : 25 Tahun/17 Agustus 1988; Jenis Kelamin : Lakilaki

Dps tanggal30 JANUARI 2015 :Memerintahkan untuk mengeluarkan perkara tersebut dari daftar perkara diKepaniteraan Pengadilan Negeri Denpasar ;Membebankan Penggugat untuk membayar biaya perkara sebesar 1.301.000,( satu juta tiga ratus satu ribu rupiah ) ;Demikianlah penetapan ini ditetapkan pada hari : SENIN, tanggalTS MET 2005 seers ensrereeenr aetna nee cameenneroicisennninr nnerHakimHakim Anggota, Hakim Ketua,1. INDRIAMIRYANTI, SH. HADI MASRURI, SH.MHum 2. I GDE GINARSA, SH.

Terdakwa sudah mengembalikansebanyak Rp24.000.000 (dua puluh empat juta rupiah) sisa uang yang belumdikembalikan sebanyak Rp38.000.000 (tiga puluh delapan juta rupiah); Bahwa saudara Leo menceritakan setelah terjadi penipuan yangdilakukan oleh Terdakwa setelah 6 (enam) bulan; Terhadap keterangan Saksi tersebut, Terdakwa memberikan pendapatketerangan Saksi benar;Menimbang, bahwa Terdakwa di persidangan telah memberikanketerangan yang pada pokoknya sebagai berikut:wee eee e eee eee eter eee e ease aetna

tujuh belas jutaa eee eae eecaeececaueeeaaeeeesaeceesaeeeeaeeceseaeeeesueeesaeeeeaecessueeessneeetanes Bahnwa Terdakwatidak menanyakan kekurangan syarat peningkatan hak kepada saudara LeoEdi karena Terdakwa memakai uangnya yang untuk biaya peningkatan hak;weeeeeceeeeeeecaaeeeeeeaeaeeeeeceseuseeeesaeeeeeesseeeeeeesaeaeeeesaseeeeeseaeneeenea Bahwa Terdakwadatang di rumah Leo Adi pada bulan Juni tahun 2016 dengan maksudmenguruskan peningkatan HGB menjadi Hak milik;wee eee e eee eee eter eee e ease aetna

MilikTerdakwa menyebutkan sebanyak Rp62.000.000,(enam puluh dua jutarupiah);w ecceeceececnecuececnecuecuececeeceeceeseeneseeneenesseseeneeaesueaueneseseeansnesees Bahwa setelahTerdakwa menerima uang dari saudara Leo Edi untuk biaya peningkatan HGBmenjadi Hak Milik, Terdakwa mencobanya mengurusinya ke BPNHalaman 9 dari 18 Putusan Nomor 173/Pid.B/2017/PN Pw..menanyakan diluar loket perubahan HGB menjadi Hak miulik dan Terdakwatidak melakukan pendaftaran di loket resmi di BPN;wee eee e eee eee eter eee e ease aetna

eee ee eae teens ee ee eeaeaaeeeeeeeee ena Bahwa uang dariSaudara Leo Edi Terdakwa gunakan untuk biaya berobat Istri Terdakwa;wee eee e eee eee eter eee e ease aetna eee ee eae teens ee ee eeaeaaeeeeeeeee ena Bahwa uang yangsaudara Leo Edi yang belum dikembalikan oleh Terdakwa sebanyakRp38.000.000,(tiga puluh delapan juta rupiah);weer eee eee eee eee eee eee a eee eee eee saan eee eeeeaeaneeneeeee ena Bahwa uang yangterdakwa pakai adalah Rp 18.000.000 (delapan belas juta rupiah) untuk biayaoperasi

.,. 84No 19...Ketua Pengadilan Agama di :dengan ini menerangkan bahwa : BondetteatoNama Senge eee ale Ditifecccscscscscecscsccreccreccrercrsrersrersr ssTgl. lahir/Umur 30 t r h u sheveuean Betwkrrxy, io trieelah menjatuhkantalakatasistinya: 2 eesRIM:Lc / B, Hutto ee eee:ING Abeecccrercecetecrererertnce crest eset enna erent etn neem renner eters: DUNG PeereceeeereccetetrerenertsretntesterrstersTgl. lahir/Umur t r h u nPekerjaan t r n ia Alamat aan liwirrru.r4 .4qC. wouesrl'iee eaee a eH ea aetna

KebueaterIndiragiri Hil, jeteiah menik File, & diac 13him, Put, No, G37 SPO) EPA Th. keteagua sta von el iencia orang 3 aakal: lersebut merupakan sutiah puna Sr i ti ok ni jiaten Taribiiia, Kilaial ice Si anid Seiaicaraniaaeil= Ren Sekenang Et ane Panaaguget Serger Tpit bth et dari 7a i ilak muah Ty ed 1 aia ali : Cerccatero ali: Hakien mangambil on hana aetna . . ~ sei te allelHakim, airibll : g termaty data i a tmpagal panidapat Maje Gliajyatul ia sor iglar maphriitus:paricurn:in eeteri ste Bales

1468 anes i Mermapllinsi Aetna. beta, aca i Sigil: aEN ~'Menimbang, bahwa berdasarkan bukti surat (P) berupa fotokopi Kutipan=i ie) MSM et ir mice etbeweth oh Sengenieetonmere, Biekuin tadtatiep sit ful angen eine EbefelisanPumoihen @ parvidenge, Melslis leqpseiapet feiken amg ariel tomatotech Eel peRRErin fool, seeue Hengen Rete 3 aiienineeRly. aa dapat dietime den acer: mesel Gepet dipetiniengewan eiearignrengs re iia Senn oly conteintwygdan degen delle peevalionan Permofern, omen lefelismt fialiietigliine

Banyuvulu Koc, Uringintelah menjatuhkan talak atas istrinya :Nama A miy a tkOT ce CU sae sess cca wears ee rere cree Grete ne te a eee ee tn We rt Mt en a Met no I.rtritmlit WYinrin ..csccccescneeccesseeceseeeenssecsemeenendi depan sidang Pengadilan Agama BOndoOwo000seid ee aetna ete en eee NNN TEN RNENENERETS PAA HALT erecccseccteeee ~SONIN ....00eeeeeees2s2e tanggal 2.5 Oktobor. 1982Talak yang dijatuhkan:1. Talak yang keberapa2. Qabladdukhul atau Ba'daddukhul Sec ee3.