M E N E T A P K A N

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon ;
2. Menetapkan nama anak Pemohon dirubah dari yang semula tertulis dan tercatat di dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 840/AT/2009 tertanggal 27 Januari 2009 dan Kartu Keluarga Nomor : 350308 130410 0013 yang semula tertulis dan terbaca ILMA ASYSSUARAD diubah menjadi tertulis dan terbaca ILMA ASYSSUARA DURIANTINA;
3. Memerintahkan kepada

Pejabat Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Trenggalek untuk mencatat perubahan nama anak Pemohon pada Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 840/AT/2009 tertanggal 27 Januari 2009 dan Kartu Keluarga Nomor : 350308 130410 0013 yang semula tertulis dan terbaca ILMA ASYSSUARAD diubah menjadi tertulis dan terbaca ILMA ASYSSUARA DURIANTINA ;

seorang anak perempuanbernama ILMA ASYSSUARAD lahir di Trenggalek pada tanggal 13 Agustus 2004 pooe Bahwa istri Pemohon saat ini sedang merantau ke luar negeri dan sebelum berangkatkeluar negeri (Taiwan) telah sepakat untuk merubah nama anak pemohon ; e Bahwa anak Pemohon sejak dilahirkan diberi nama 4LMA ASYSSUARAD sesuaiKutipan Akta Kelahiran Nomor 840/AT/2009 tertanggal 27 Januari 2009 ; Dee Bahwa anak Pemohon sudah menempuh pendidikan di Madrasah ibtidaiyah (Ml) seringdipanggil dengan nama ILMA ASYSSUARA

DURIANTINA, kemudian atas saran dariguru dan masyarakat di daerah tersebut agar nama anak Pemohon diganti, selanjutnyanama anak Pemohon tersebut dirubah atau diganti dari yang semula ILMAASYSSUARAD menjadi ILMA ASYSSUARA DURIANTINA ; e Bahwa sejak saat itu nama anak Pemohon telah berubah menjadi ILMA ASYSSUARADURIANTINA dan selanjutnya dalam lingkungan keluarga, maupun di dalamlingkungan masyarakat dikenal dengan sebutan nama dan panggilan ILMAASYSSUARA DURIANTINA ; e Bahwa oleh karena anak Pemohon

Pemohonsebelum berangkat ke luar negeri telah sepakat dan telah mengadakan upacara secaraadat yang berlaku di daerah tersebut dengan mengadakan selamatan yang dihadiri oleh tetangga dekat Pemohon ;e Bahwa oleh karena itu Pemohon dengan sepengetahuan atau persetujuan istri hendakmengganti nama pada Kutipan Akte Kelahiran No. 840/at/2009 tertanggal 27 Januari2009 dan Karta Keluarga Nomor : 350308 130410 0013 yang semula tertulis danterbaca ILMA ASYSSUARAD diubah menjadi tertulis dan terbaca ILMA ASYSSUARA

Induk645 atas nama ILMA ASYSSUARA DURIANTINA tanggal 24 Desember 2011 diberi tanda P.7 ;. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian, Nomor. SKCK/YANMAS/813/X1/2015/Posektanggal 23 Nopember 2015 diberi tanda P.8. : .

DURIANTINA : Bahwa setahu saksi hingga saat itu anak Pemohon di lingkungan keluarga maupun dimasyarakat dikenal dengan panggilan ILMA ASYSSUARA DURIANTINA.

M E N E T A P K A N

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon ;
2. Menetapkan nama anak Pemohon dirubah dari yang semula tertulis dan tercatat di dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 840/AT/2009 tertanggal 27 Januari 2009 dan Kartu Keluarga Nomor : 350308 130410 0013 yang semula tertulis dan terbaca ILMA ASYSSUARAD diubah menjadi tertulis dan terbaca ILMA ASYSSUARA DURIANTINA;
3. Memerintahkan kepada

Pejabat Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Trenggalek untuk mencatat perubahan nama anak Pemohon pada Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 840/AT/2009 tertanggal 27 Januari 2009 dan Kartu Keluarga Nomor : 350308 130410 0013 yang semula tertulis dan terbaca ILMA ASYSSUARAD diubah menjadi tertulis dan terbaca ILMA ASYSSUARA DURIANTINA ;