Pemohon:
BASERIANSYAH

Penetapan Nomor 112/Pdt.P/2017/PN Tgt6.8.Nama : ADAM MALIK AJAYA RAGATempat tanggal lahir : Batu Kajang , 24 Juni 2004Anak lakilaki ke tiga dari BASERIANSYAH dan ARABAYAHBahwa dengan adanya kesalahan penulisan akta kelahiran anakPemohon tersebut Pemohon bermaksud untuk melakukan perubahan /pembetulan;.

dan ANISAARASINTYA ARANIMenjadiNama : ADAM MALIK AJAYA RAGATempat tanggal lahir : Batu Kajang , 24 Juni 2004Anak lakilaki ke tiga dari BASERIANSYAH dan ARABAYAH9.

dan ANISAARASINTYA ARANIMenjadiNama : ADAM MALIK AJAYA RAGATempat tanggal lahir : Batu Kajang , 24 Juni 2004Anak lakilaki ke tiga dari BASERIANSYAH dan ARABAYAHDalam daftar yang sedang berjalan atau setidak tidaknya di dalamdaftar yang dipergunakan untuk itu;Halaman 4 dari 16 halaman Penetapan Nomor 112/Pdt.P/2017/PN Tgt3.

Fotokopi kutipan Akta Nikah yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan AgamaCatatan Sipil Kecamatan Lampihong Kabupaten Hulu Sungai Utara, Nomor:03/24/4/1994 atas nama suami BASERIANSYAH, diberi tanda bukti P2;3. Fotokopi Kartu Keluarga (KK), Nomor : 6401011704130008 tanggal 1Oktober 2015 atas nama Kepala Keluarga BASERIANSYAH, diberi tandabukti P3;4. Fotokopi kutipan Akta Cerai yang dikeluarkan oleh Pengadilan AgamaAmuntai, Nomor 261/AC/2009/ PA Amt, diberi tanda bukti P4;5.

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Nomor NIK: 6401011804580001 tanggal20 Oktober 2015 atas nama BASERIANSYAH, diberi tanda bukti P5;6. Fotokopi Surat Keterangan Nomor 994/KDBK/V/Pemt, diberi tanda bukti P6;7.

Pemohon:
BASERIANSYAH