Pemohon:
BAYUNAR ADI

Foto copy Kartu Tanda Penduduk atasnama Bayunar Adi, selanjutnya diberi tanda P1;2. Foto copy Kartu Keluarga Nomor 3372031303082340 yang dikeluarkandari Dukcapil Surakarta tanggal 8 Agustus 2019 atas nama KepalaKeluarga Rejeb, beralamat di Semanggi RT/RW 002/006 KelurahanSemanggi, Kelurahan Pasar Kliwon, Kota Surakarta, selanjutnya diberitanda P2;3.

Foto copy Permohonan Akta Kematian yang peristiwa kematiannya telahlama terjadi dari Pemohon Bayunar Adi diterima oleh Kepala BidangPencatatan Sipil tanggal 30 Juli 2020, selanjutnya diberi tanda P3;4. Foto copy Kutipan Akta Nikah Nomor 15/452/X/1981 (untuk Suami),Perkawinan antara Ngadiman dengan Rejeb diterbitkan oleh KUASurakarta tanggal 14 Oktober 1981, selanjutnya diberi tanda P4;5.

Foto copy Pernyataan KeSaksian Kematian atas nama Ngadiman dibuatoleh Bayunar Adi diSaksikan oleh Ketua RT dan Ketua RW KeluarahanSemanggi, Kecamatan Pasar Kliwon Kota Surakarta tertanggal 30 Juli2020, selanjutnya diberi tanda P10;11.

Adi karenaSaksi buta huruf; Bahwa Saksi menyetujui yang mengurus Akta Kematian Ngadimanadalah anaknya bernama Bayunar Adi karena selain Saksi Buta Hurufjuga untuk kepentingan Pemohon memenuhi persyaratan administrasimelangsungkan penikahannya; Bahwa tidak ada pihak keluarga atau pihak manapun yang keberatanPemohon mengurus Akta Kematian atas nama Ngadiman tersebut; Bahwa benar Bukti P4 yang ditunjukkan dipersidangan adalah KutipanAkta Nikah Nomor 15/452/X/1981 (untuk Suami), Perkawinan antaraNgadiman

Bahwa Saksi tahu maksud kedatangan Pemohon ke Pengadilan iniadalah untuk mengurus Akta Kematian almarhum Ngadiman karenakematiannya terlambat dilaporkan;Bahwa almarhum Ngadiman meninggal dunia pada tanggal 16 Maret1999 namun sampai sekarang belum pernah dilaporkan di KantorCatatan Sipil Surakarta;Bahwa Domisili almarhum Ngadiman sebelum meninggal beralamat diKelurahan Semanggi RT.02/RW.06 Kecamatan Pasar Kliwon, KotaSurakarta;Bahwa setahu Saksi yang mengurus Akta Kematian Ngadiman adalahPemohon Bayunar