Pemohon:
1.Donal Daniel Assa, SP
2.Bernaded Noviana Eka Dewi

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk nama Bernaded Noviana Eka Dewi,diberi tanda bukti P2;3. Fotocopy Kartu Keluarga No.5171030605070012 nama kepala keluargaDonal Daniel Assa, S.P , diberi tanda bukti P3;4. Fotocopy Akta Perkawinan Nomor 86/K/2005, antara Donal Daniel, Assa,S.P dengan Bernaded Noviana Eka Dewi, diberi tanda P4;5.

para Pemohon menerangkanbahwa maksud dan tujuan mengajukan permohonan ini adalah untukmendapatkan penetapan Pengadilan untuk perubahan nama anak paraPemohon pada akta kelahiran;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti Surat yaitu P1 Sampai denganP5 dan 2 (dua) orang saksi yang memberikan keterangan di bawah sumpah,dihubungkan satu dengan yang lainnya saling bersesuaian, diperoleh faktapersidangan sebagai berikut: Bahwa para Pemohon adalah pasangan suami istri yang bernamaDonal Daniel Assa, S.P dengan Bernaded

seorangLakilaki yang bernama ANDRIAN EFENDI di Sidoarjo pada tanggal 27September 1982, sebagaimana Kutipan Akta Perkawinan Nomor : 50/NAS/1982;Halaman 1 dari 4 Penetapan Nomor 83/Pdt.P/2015/PN.Sda.e Bahwa pada Kutipan Akta Perkawinan tersebut nama Pemohon tertulisBERNADED TUTIK SUPRAPTI,e Bahwa atas Kartu Keluarga dan KTP tersebut terdapat kesalahanpenulisan nama Pemohon TUTI SUPRAPTI.B yang seharusnyaBERNADED TUTIK SUPRAPTI,e Bahwa saat ini semua dokumen yang dimiliki oleh Pemohon tertulisnama Pemohon BERNADED

TUTIK SUPRAPTI,e Bahwa dokumendokumen yang dimiliki oleh pemohon tertulisBERNADED TUTIK SUPRAPTI, sebagaimana tercatat dalam:e Kutipan Akta Perkawinan Nomor : 50/NAS/1982, tertanggal 29September 1982;e Kutipan Akta Kelahiran No. 0060/IST/1989, atas nama anak pemohonYUDHA PERMANA, anak ke satu jenis Lakilaki dari suami istriANDRIAN EFENDI dan BERNADED TUTIK SUPRAPTItertanggal 04 Pebruari 1989;e Bahwa oleh karena Kartu Keluarga (KK) dan KTP Pemohon tersebutterdapat kesalahan atau kekhilafan, maka

PengadilanNegeri.Berdasarkan atas halhal tersebut diatas, sudilah kiranya Ketua PengadilanNegeri Sidoarjo berkenan untuk menerima dan memeriksa permohonan Pemohondan selanjutnya memberikan penetapan yang amarnya berbunyi sebagai berikut :1 Mengabulkan permohonan Pemohon;2 Mengijinkan kepada pemohon untuk memperbaiki/merubah namapemohon tersebut dari TUTI SUPRAPTI.B menjadi BERNADEDTUTIK SUPRAPTI,3 Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan tentangperubahan / Perbaikan penulisan nama dari TUTI SUPRAPTI.Bmenjadi BERNADED