MENETAPKAN

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menyatakan perubahan nama Pemohon semula bernama GULTOM, MAROLOP ALVIN DUMARA anak laki-laki dari suami isteri: GULTOM, BUNANGAR HALOMOAN dan SIMATUPANG, SERMIN sebagaimana yang tercatat dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor: 26/1999 bertanggal 15 Pebruari 1999 yang ditandatangani Kepala Kantor Catatan Sipil Kotamadya Samarinda, menjadi MAROLOP ALVIN DUMARA GULTOM anak laki-laki

dari suami isteri: BUNANGAR HALOMOAN GULTOM dan SERMIN SIMATUPANG;

Foto copy Kartu Keluarga Nomor : 6472042111070112 atas namaKepala Keluarga BUNANGAR HALOMOAN GULTOM, diberi tanda P.2.3. Foto copy Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 26/1999 atas nama GULTOM,MAROLOP ALVIN DUMARA , diberi tanda P.34. Foto copy Kutipan Akta Perkawinan No.87/1988, diberi tanda P.45. Foto copy ljazah SMP atas nama GULTOM, MAROLOP ALVINDUMARA, diberi tanda P.56.

berupa Kutipan Akta PerkawinanNo.87/1988 BERTANGGAL 11 Juni 1988 yang ditandatangani Kepala KantorCatatan Sipil Kotamadya Samarinda, yang menyatakan bahwa ternyata diSamarinda pada tanggal 11 Juni 1988 telah dilangsungkan perkawinan antaraBUNANGAR HALOMOAN GULTON dan SERMIN SIMATUPANG;Menimbang, berdasarkan bukti P2, berupa Kartu Keluarga Nomor:6472042111070112 bertanggal 28012019 yang ditandatangani Kepala DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Pemerintah Kota Samarinda, atas namaKepala Keluarga BUNANGAR

anakanaknya sebagai anggotakeluarga: PANDU PERDANA GULTOM, TUMPAL DWI MARIO RIDWANGULTOM, TRIWIN POLTAK PARULIAN GULTOM, MAROLOP ALVIN DUMARAGULTOM;Menimbang, berdasarkan bukti P4, berupa Kutipan Akta KelahiranNomor: 26/1999 tanggal 15 Pebruari 1999 atas nama GULTOM, MAROLOPALVIN DUMARA yang ditandatangani Kepala Kantor Catatan Sipil KotamadyaSamarinda, tertulis bahwa di Samarinda pada tanggal 27 Januari Hari Rabu1999 telah lahir GULTOM, MAROLOP ALVIN DUMARA anak lakilaki darisuami isteri: GULTOM, BUNANGAR

HALOMOAN dan SIMATUPANG, SERMIN;Bahwa selanjutnya Pemohon mengajukan perubahan nama pada aktapencatatan sipil, yakni pada Kutipan Akta Kelahiran Nomor: 26/1999 bertanggal15 Pebruari 1999 yang ditandatangani Kepala Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil Pemerintah Kota Samarinda, tertulis bahwa di Samarindapada tanggal 21 Agustus Hari Senin 1989 telah lahir, semula bernamaGULTOM, MAROLOP ALVIN DUMARA anak lakilaki dari suami isteri:GULTOM, BUNANGAR HALOMOAN dan SIMATUPANG, SERMIN menjadiMAROLOP ALVIN

Menyatakan perubahan nama Pemohon semula bernamaGULTOM, MAROLOP ALVIN DUMARA anak lakilaki dari Suami isteri:GULTOM, BUNANGAR HALOMOAN dan SIMATUPANG, SERMINsebagaimana yang tercatat dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor:26/1999 bertanggal 15 Pebruari 1999 yang ditandatangani KepalaKantor Catatan Sipil Kotamadya Samarinda, menjadi MAROLOP ALVINDUMARA GULTOM anak lakilaki dari suami isteri: BUNANGARHALOMOAN GULTOM dan SERMIN SIMATUPANG;Halaman 5 dari 6 Penetapan Nomor: 5/Pdt.P/2020/PN Smr3.

Foto copy Kartu Keluarga Nomor : 6472042111070112 atas namaKepala Keluarga BUNANGAR HALOMOAN GULTOM, diberi tandaP.2;3. Foto copy Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 03/1992 atas namaGULTOM, TUMPAL DWI MARIO RIDWAN , diberi tanda P.3;4. Foto copy Kutipan Akta Perkawinan No.87/1988, diberi tanda P.4;5. Foto copy ljazah SD atas nama GULTOM, TUMPAL DWI MARIORIDWAN, diberi tanda P.5;6.

BlokD No. 137 RT 016 Kode Pos 75011, dengan anakanaknya sebagai anggotakeluarga: PANDU PERDANA GULTOM, TUMPAL DWI MARIO RIDWANGULTOM, TRIWIN POLTAK PARULIAN GULTOM, MAROLOP ALVIN DUMARAGULTOM;Menimbang, berdasarkan bukti P4, berupa Kutipan Akta KelahiranNomor: 03/1992 tanggal 3 Januari 1992 yang ditandatangani Kepala KantorCatatan Sipil Kotamadya Samarinda, tertulis bahwa di Samarinda pada tanggal16 Desember 1991 telah lahir GULTOM, TUMPAL DWI MARIO RIDWAN anaklakilaki dari Suami isteri: GULTOM, BUNANGAR

HALOMOAN danSIMATUPANG, SERMIN;Bahwa selanjutnya Pemohon mengajukan perubahan nama pada aktapencatatan sipil, yakni pada Kutipan Akta Kelahiran Nomor: 03/1992 tanggal 3Januari 1992 yang ditandatangani Kepala Kantor Catatan Sipil KotamadyaSamarinda, tertulis bahwa di di Samarinda pada tanggal 16 Desember 1991telah lahir GULTOM, TUMPAL DWI MARIO RIDWAN anak lakilaki dari suamiister: GULTOM, BUNANGAR HALOMOAN dan SIMATUPANG, SERMINmenjadi TUMPAL DWI MARIO RIDWAN GULTOM anak lakilaki dari suamiister

: BUNANGAR HALOMOAN GULTOM dan SERMIN SIMATUPANG;Menimbang, mengenai pencatat perubahan nama tersebut,dilaksanakan berdasarkan Pasal 52 ayat (1) UndangUndang RepublikIndonesia Nomor 24 Tahun 2013 Tentang Perubahan Atas UndangUndangHalaman 4 dari 6 Penetapan Nomor: 5/Pdt.P/2020/PN SmrNomor 23 Tahun 2006 Tentang Administrasi Kependudukan, yang mengandungnorma sebagai berikut:(1) pencatatan perubahan nama dilaksanakan berdasarkanpenetapan pengadilan negeri tempat pemohon;(2) Pencatatan perubahan nama

Menyatakan perubahan nama Pemohon semula bernamaGULTOM, TUMPAL DWI MARIO RIDWAN anak lakilaki dari suamiister: GULTOM, BUNANGAR HALOMOAN dan SIMATUPANG,SERMIN sebagaimana yang tercatat dalam Kutipan Akta KelahiranNomor: 03/1992 tanggal 3 Januari 1992 yang ditandatangani KepalaHalaman 5 dari 6 Penetapan Nomor: 5/Pdt.P/2020/PN SmrKantor Catatan Sipil Kotamadya Samarinda, menjadi TUMPAL DWIMARIO RIDWAN GULTOM anak lakilaki dari Suami isteri: BUNANGARHALOMOAN GULTOM dan SERMIN SIMATUPANG;3.

MENETAPKAN

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menyatakan perubahan nama Pemohon semula bernama GULTOM, TRIWIN POLTAK PARULIAN anak laki-laki dari suami isteri: GULTOM, BUNANGAR HALOMOAN dan SIMATUPANG, SERMIN sebagaimana yang tercatat dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor NO: 116/1996 tertanggal 01 Juni 1996 ditandatangani Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Samarinda, menjadi TRIWIN POLTAK PARULIAN GULTOM anak laki-laki

dari suami isteri: BUNANGAR HALOMOAN GULTOM dan SERMIN SIMATUPANG;

Foto copy Kartu Keluarga Nomor: 6472042111070112 atas nama KepalaKeluarga BUNANGAR HALOMOAN GULTOM, diberi tanda P.2;3. Foto copy Kutipan Akta Perkawinan No.87/1988, diberi tanda P.3;Halaman 2 dari 6 Penetapan Nomor: 3/Pdt.P/2020/PN Smr4. Foto copy Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 116/1996 atas namaGULTOM, TRIWIN POLTAK PARULIAN, diberi tanda P.4;5. Foto copy ljazah Sekolah Menengah Atas (SMA) atas nama GULTOM,TRIWIN POLTAK PARULIAN, diberi tanda P.5;6.

Juni 1988 yang ditandatangani Kepala KantorCatatan Sipil Kotamadya Samarinda, yang menyatakan bahwa ternyata diHalaman 3 dari 6 Penetapan Nomor: 3/Pdt.P/2020/PN SmrSamarinda pada tanggal 11 Juni 1988 telah dilangsungkan perkawinan antaraBUNANGAR HALOMOAN GULTON dan SERMIN SIMATUPANG;Menimbang, berdasarkan bukti P2, berupa Kartu Keluarga Nomor:6472042111070112 bertanggal 28012019 yang ditandatangani Kepala DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Pemerintah Kota Samarinda, atas namaKepala Keluarga BUNANGAR

75011, dengan anakanaknya sebagai anggotakeluarga: PANDU PERDANA GULTOM, TUMPAL DWI MARIO RIDWANGULTOM, TRIWIN POLTAK PARULIAN GULTOM, MAROLOP ALVIN DUMARAGULTOM;Menimbang, berdasarkan bukti P4, berupa Kutipan Akta KelahiranNomor: 116/1996 bertanggal 1 Juni 1996 yang ditandatangani Kepala DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Pemerintah Kota Samarinda, tertulisbahwa di Samarinda pada tanggal 22 Mei Hari Rabu 1996 telah lahir GULTOM,TRIWIN POLTAK PARULIAN anak lakilaki dari Ssuami isteri: GULTOM,BUNANGAR

Samarinda Ulu, Samarinda bertanggal 20 Juni 2008 tertulis atasnama GULTOM, TRIWIN POLTAK PARULIAN;Menimbang, selanjutnya Pemohon mengajukan perubahan nama padaakta pencatatan sipil, yakni pada Kutipan Akta Kelahiran Nomor: 116/1996bertanggal 1 Juni 1996 yang ditandatangani Kepala Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil Pemerintah Kota Samarinda, tertulis bahwa di Samarindapada tanggal 22 Mei Hari Rabu 1996 telah lahir, semula bernama GULTOM,TRIWIN POLTAK PARULIAN anak lakilaki dari Suami isteri: GULTOM,BUNANGAR

Menyatakan perubahan nama Pemohon semula bernamaGULTOM, TRIWIN POLTAK PARULIAN anak lakilaki dari Suami isteri:GULTOM, BUNANGAR HALOMOAN dan SIMATUPANG, SERMINsebagaimana yang tercatat dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor NO:116/1996 tertanggal O01 Juni 1996 ditandatangani Kepala DinasKependudukan dan Catatan Sipil Kota Samarinda, menjadi TRIWINHalaman 5 dari 6 Penetapan Nomor: 3/Pdt.P/2020/PN SmrPOLTAK PARULIAN GULTOM anak lakilaki dari sSuamiisteri:BUNANGAR HALOMOAN GULTOM dan SERMIN SIMATUPANG;Bs

MENETAPKAN

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menyatakan perubahan nama Pemohon semula bernama GULTOM, PANDU PERDANA anak laki-laki dari suami isteri: GULTOM, BUNANGAR HALOMOAN dan SIMATUPANG, SERMIN sebagaimana yang tercatat dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor: 182/1989 bertanggal 11 September 1989 yang ditandatangani Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Pemerintah Kota Samarinda, menjadi PANDU PERDANA GULTOM anak laki-laki

dari suami isteri: BUNANGAR HALOMOAN GULTOM dan SERMIN SIMATUPANG;

Foto copy Kartu Keluarga Nomor : 6472042111070112 atas namaKepala Keluarga BUNANGAR HALOMOAN GULTOM, , diberi tanda P.2.3. Foto copy Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 182/1996 atas namaGULTOM, PANDU PERDANA, diberi tanda P.34. Foto copy Pemberkatan Nikah No.16/10.3/D.1I/R.35/AN.VI/2019 , diberitanda P.45. Foto copy STTB (SD) atas nama PANDU PERDANA GULTOM, diberitanda P.56.

berupa Kutipan Akta PerkawinanNo.87/1988 BERTANGGAL 11 Juni 1988 yang ditandatangani Kepala KantorCatatan Sipil Kotamadya Samarinda, yang menyatakan bahwa ternyata diSamarinda pada tanggal 11 Juni 1988 telah dilangsungkan perkawinan antaraBUNANGAR HALOMOAN GULTON dan SERMIN SIMATUPANG;Menimbang, berdasarkan bukti P2, berupa Kartu Keluarga Nomor:6472042111070112 bertanggal 28012019 yang ditandatangani Kepala DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Pemerintah Kota Samarinda, atas namaKepala Keluarga BUNANGAR

dengan anakanaknya sebagai anggotakeluarga: PANDU PERDANA GULTOM, TUMPAL DWI MARIO RIDWANGULTOM, TRIWIN POLTAK PARULIAN GULTOM, MAROLOP ALVIN DUMARAGULTOM;Menimbang, berdasarkan bukti P4, berupa Kutipan Akta KelahiranNomor: Nomor : 182/1989 bertanggal 11 September 1989 yang ditandatanganiKepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Pemerintah KotaSamarinda, tertulis bahwa di Samarinda pada tanggal 21 Agustus Hari Senin1989 telah lahir GULTOM, PANDU PERDANA anak lakilaki dari Suami isteri:GULTOM, BUNANGAR

Negeri009 Samarinda Ulu, Samarinda bertanggal 29 Juni 2001 tertulis atas namaPANDU PERDANA GULTOM;Bahwa selanjutnya Pemohon mengajukan perubahan nama pada aktapencatatan sipil, yakni pada Kutipan Akta Kelahiran Nomor: 182/1989bertanggal 11 September 1989 yang ditandatangani Kepala DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Pemerintah Kota Samarinda, tertulisbahwa di Samarinda pada tanggal 21 Agustus Hari Senin 1989 telah lahir,semula bernama GULTOM, PANDU PERDANA anak lakilaki dari Suami isteri:GULTOM, BUNANGAR

Menyatakan perubahan nama Pemohon semula bernamaGULTOM, PANDU PERDANA anak lakilaki dari suami isteri: GULTOM,BUNANGAR HALOMOAN dan SIMATUPANG, SERMIN sebagaimanayang tercatat dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor: 182/1989 bertanggal11 September 1989 yang ditandatangani Kepala Dinas Kependudukandan Pencatatan Sipil Pemerintah Kota Samarinda, menjadi PANDUPERDANA GULTOM anak lakilaki dari suami ister: BUNANGARHALOMOAN GULTOM dan SERMIN SIMATUPANG;3.

MENETAPKAN

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menyatakan perubahan nama Pemohon semula bernama GULTOM, PANDU PERDANA anak laki-laki dari suami isteri: GULTOM, BUNANGAR HALOMOAN dan SIMATUPANG, SERMIN sebagaimana yang tercatat dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor: 182/1989 bertanggal 11 September 1989 yang ditandatangani Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Pemerintah Kota Samarinda, menjadi PANDU PERDANA GULTOM anak laki-laki

dari suami isteri: BUNANGAR HALOMOAN GULTOM dan SERMIN SIMATUPANG;