Pemohon:
SONYA DEBHORA BR SINAGA

Menetapkan memberi ijin kepada Pemohon merubah/mengganti nama Pemohon sebagaimana terurai dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor: 670/1955 yang dikeluarkan di Kediri tanggal 21 September 1955 oleh Kantor Catatan Sipil Kota Kediri dari : SIOE LEE menjadi DEBHORA NINIK;2.

Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan putusan ini dalam waktu 30 (tiga) puluh hari setelah menerima turunan penetapan ini kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Kediri untuk mencatat kedalam register yang bersangkutan tentang perubahan nama kecil tersebut sebagaimana terbukti dari Kutipan Akta Kelahiran No. 670/1955 tertanggal 19 September 1955 dari SIOE LEE menjadi DEBHORA NINIK;3.

1988 yang dikeluarkan diKediri tanggal 12 Juli 1988 oleh Kepala Kantor Catatan Sipil KotaKediri ;e Bahwa, Pemohon telah memperoleh Kewarganegaraan berdasarkanSurat Catatan Nomor 15 /1988 Pernyataan Keterangan memperolehKewarganegaraan Republik Indonesia ex Pasal 7 ( 1 ) Undang Undang No. 62 / 1958 Juncto pasal II Peraturan Peralinan dan Pasal VPeraturan Penutup yang dibuat di Pengadilan Negeri Kediri padatanggal 12 Agustus 1988 ;e Bahwa, Pemohon ingin mengganti nama Pemohon dari Sioe Leemenjadi Debhora

Ninik ;e Bahwa, Pemohon adalah penduduk Miskin / kurang mampusebagaimana terurai dalam Surat Keterangan tidak Mampu Nomor140/216/419.70.8/2016 atas nama Debhora Ninik yang dikeluarkan diKediri tanggal 16 Mei 2016 oleh Kepala Kelurahan Pocanan ; Bahwa guna merubah/mengganti nama Pemohon harus adapenetapan dari Pengadilan Negeri dan Pemohon merupakan pendudukkurang mampu maka Pemohon mengajukan beracara secara prodeo ;Berdasarkan alasanalasan tersebut diatas, dengan ini Pemohon mohondengan segala

Memberi ijin kepada Pemohon merubah/mengganti nama Pemohonsebagaimana terurai dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor 670/1955yang dikeluarkan di Kediri tanggal 21 September 1955 oleh KantorCatatan Sipil Kota Kediri dari Sioe Lee menjadi Debhora Ninik;3.

Memerintahkan kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan SipilKota Kediri untuk mencatat kedalam register yang bersangkutantentang perubahan nama pemohon sebagaimana tercantum dalamKutipan Akta Kelahiran Nomor 670/1955 yang dikeluarkan di Kediritanggal 21 September 1955 oleh Kantor Catatan Sipil Kota Kediri dariSioe Lee menjadi Debhora Ninik ;4.

Saksi ANASTASIA SUSANTL :Bahwa saksi kenal dengan Pemohon ;Bahwa saksi tahu Pemohon mengajukan permohonan ganti nama untukPemohon sendiri ;Bahwa Pemohon tersebut nama kecilnya : SIOE LEE dan Pemohonberkeinginan untuk merubah / mengganti nama kecilnya tersebut menjadi :DEBHORA NINIK ;Bahwa keterangan saksi sudah cukup dan sudah tidak ada lagi yang akandisampaikan ;Bahwa menanggapi keterangan saksi di atas Pemohon membenarkan danmenyatakan tidak berkeberatan ;2.