Fotokopi surat Kematian atas nama KHO DJULIHARTO Nomor470/58/411.506/20/2015, tanggal 04 Nopember 2015 yang dikeluarkan olehKepala Desa Nglaban Kecamatan Loceret, Kabupaten Nganjuk, bukti (P.4);5. Fotokopi surat Keterangan atas nama KHO DJULIHARTO Nomor470/09/411.506.20/2015, tanggal (tanpa tanggal) yang dikeluarkan oleh KepalaDesa Nglaban Kecamatan Loceret, Kabupaten Nganjuk, bukti (P.5);Hal 4 dari 18, Penetapan Nomor 0114/Pdt.P./2015/PA Ngj.6.

MUHADIANTO bin PARMO, umur 53 tahun, agama Islam, pekerjaanswasta, Tempat Tinggal di Dusun Nglaban Rt.01 Rw.02, desa Nglaban,Kecamatan Loceret, Kabupaten Nganjuk; bahwa saksi adalah tetangga Pemohon; bahwa saksi kenal dengan Pemohon yang bernama PEMOHON dan jugakenal dengan KHO DJULIHARTO = alias JULIHARTO sebagai menantuPemohon dan juga kenal ENIK SETIANAH alias HERNI ERLINA sebagaianak Pemohon sekaligus isteri dari KHO DJULIHARTO alias JULIHARTO;Hal 5 dari 18, Penetapan Nomor 0114/Pdt.P./2015/PA

Ngj.bahwa saksi mengetahui ENIK SETIANAH alias HERNI ERLINA nikahdengan KHO DJULIHARTO alias JULIHARTO mempunyai seorang anakyang bernama FLORENCIA;bahwa KHO DJULIHARTO alias JULIHARTO berasal dari Cirebon dantelah meninggal dunia karena sakit di Desa Nglaban, Kecamatan Loceret,Kabupaten Nganjuk pada tahun 2009;bahwa ENIK SETIANAH alias HERNI ERLINA juga telah meninggal duniakarena sakit di Desa Nglaban, Kecamatan Loceret, Kabupaten Nganjukpada tahun 2012;bahwa anak yang bernama FLORENCIA setelah

/PA Ngj.bahwa saksi mengetahui ENIK SETIANAH alias HERNI ERLINA nikahdengan KHO DJULIHARTO alias JULIHARTO mempunyai seorang anakyang bernama FLORENCIA;bahwa KHO DJULIHARTO alias JULIHARTO telah meninggal dunia karenasakit di Desa Nglaban, Kecamatan Loceret, Kabupaten Nganjuk pada tahun2009;bahwa ENIK SETIANAH alias HERNI ERLINA juga telah meninggal duniakarena sakit di Desa Nglaban, Kecamatan Loceret, Kabupaten Nganjukpada tahun 2012;bahwa anak yang bernama FLORENSIA setelah ditinggal mati oleh

= alias JULIHARTO sebagai menantuPemohon dan juga kenal ENIK SETIANAH alias HERNI ERLINA sebagaianak Pemohon sekaligus isteri dari KHO DJULIHARTO alias JULIHARTO;Hal 7 dari 18, Penetapan Nomor 0114/Pdt.P./2015/PA Ngj.bahwa saksi mengetahui ENIK SETIANAH alias HERNI ERLINA nikahdengan KHO DJULIHARTO alias JULIHARTO mempunyai seorang anakyang bernama FLORENCIA;bahwa KHO DJULIHARTO alias JULIHARTO berasal dari Cirebon dantelah meninggal dunia karena sakit di Desa Nglaban, Kecamatan Loceret,Kabupaten

Menyatakan sah peristiwa kelahiran anak Pemohon yang bernama DIMAS BAGOES SATRIYO PAMUNGKAS, Jenis Kelamin Laki-laki, Lahir di MEDAN, Pada tanggal 30 MARET 2004, anak Ke-3 (tiga) anak dari pasangan suami isteri yang bernama ADY DJULIHARTO. IR dengan SRI WIHASTUTY ;------------------------------------------------------------------------------------------------------------------3.

ADY DJULIHARTO. IR, Tempat Lahir di Medan, Tanggal 27 Juli 1967, Jenis Kelamin Laki-Laki, Kebangsaan Indonesia, Tempat Tinggal Dusun II, Desa Patumbak-I, Kec Patumbak, Kab Deli Serdang, Agama Islam, Pekerjaan Wiraswasta, Selanjutnya disebut sebagai....... PEMOHON

Pemohon telah mengajukan buktibukti surat sebagai berikut:1.Asli Surat Keterangan Kependudukan dari Kepala Desa Patumbakl atas nama : DIMAS BAGOESSATRIYO PAMUNGKAS, Nomor 474.1/230//P1/2013, T anggal 21 Februari2013, selanjutnya dibentanda bukti P1:2.Asli Surat Keterangan Lahir atas nama DIMAS BAGOES SATRIYO PAMUNGKAS yang dikeluarkanoleh Bidan Rahmadani CH.B.HRF, Medan, Tanggal 03 April 2004, No.046/SKK/BD/4/2004,selanjutnya diberi tanda bukti P2:3.Foto Copy Kutipan Akta Nikah atas nama : ADY DJULIHARTO

IR dan SRI WIHASTUTY, yangdikeluarkan oleh KUA Kec Patumbak, T anggal 14 Desember 1998, No.450/03/XI1/98, selanjutnya diberi tanda bukti P3 :4.Foto Copy Kartu Keluarga atas nama Kepala Keluarga ADY DJULIHARTO.

antara bukti suratsurat yang diberitanda buktiP1 s.d P4 dengan keterangan saksisaksi TIUR MAIDA NAINGGOLAN dan RIZKA YANTIANGGRAINI dibawah sumpah di persidangan maka diperoleh faktafakta Juridis yakni sebagai berikut ; BahwabenarPemohon berdomisili di Dusun II, Desa Patumbakl, Kec Patumbak, Kab Deli Serdang ; Bahwa benar anak Pemohon bernama DIMAS BAGOES SATRIYO PAMUNGKAS, telahdilahirkan di MEDAN, pada tanggal 30 MARET 2004 dan merupakan anak Ke3 (tiga) daripasangan suami istri yang bernama ADY DJULIHARTO

IR dengan SRI WIHASTUTY, maka Pengadilan Negeri akan mempertimbangkannyasebagai berikut;Menimbang, bahwa berdasarkan tanda bukti P1 s.d tanda bukti P4 diperoleh FaktafaktaHukum bahwa benar anak Pemohon yang bernama DIMAS BAGOES SATRIYO PAMUNGKAS, telahdilahirkan di MEDAN, pada tanggal 30 MARET 2004 dan merupakan anak Ke3 (tiga) dari pasangansuamiistri yang bernama ADY DJULIHARTO.

sudahtepat untuk keperluan Pengurusan Akta kelahiran Pemohon tersebut memerlukan Penetapan dariPengadilan Negeri Lubuk Pakam ; Menimbang, bahwa berdasarkan pertimbangan tersebut diatas maka Pengadilan Negeriberkesimpulan bahwa permohonan Pemohon cukup beralasan dan patut untuk dikabulkan denganMenetapkan sah peristiwa kelahiran anak Pemohon yang bernama DIMAS BAGOES SATRIYOPAMUNGKAS, yang dilahirkan di MEDAN, pada tanggal 30 MARET 2004 dan merupakan anak daripasangan suami istri yang bernama ADY DJULIHARTO

M E N E T A P K A N

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon;
2. Mengijinkan Pemohon untuk memperbaiki nama Pemohon didalam Akta Perkawinan Nomor 1218/WNI/2001 yang semula tertulis dan terbaca Februarta DJULIHARTO yang benar adalah FEBRUARTA;
3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk mengirimkan salinan Putusan ini kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil setempat untuk bisa dicatat atau dilakukan Perubahan Nama Pemohon dari nama semula yang tertulis dan

terbaca Februarta DJULIHARTO yang benar adalah FEBRUARTA;

dan HERNI ERLINA yang didalamperkawinannya telah dikaruniai 1 (satu) orang anak kandung yaitu : FLORENCIA lahir diCirebon, pada tanggal 19 Oktober 2003 (sekarang umur 10 tahun) ; 142 bahwa akan tetapi) HERNI ERLINA tersebut telah meninggal dunia pada tanggal 20September 2012 di Samarinda ; bahwa KHO DJULIHARTO sejak tahun 2005 meninggalkan rumah dan sampai sekarang tidak diketahui keberadaannya lagi ; bahwa semasa hidupnya alm.

DJULIHARTO (disebut bukti P.3) ; 4. Foto copy Kutipan Atka Kelahiran, tertanggal 29 Oktober 2003, atas nama :FLORENCIA (disebut bukti P.4) ;5. Foto copy Bukti penyerahan dokumen, tertanggal 29 Oktober 2012, atas nama : HERNIERLINA (disebut bukti P.5) ;6.

Herni Erlina ; bahwa saksi tahu Pemohon mengajukan permohonan penetapan perwalian ; bahwa saksi tahu Pemohon wali dari keponakannya yang belum dewasa/masih dibawah umuryaitu : seorang anak perempuan bernama : FLORENCIA lahir di Cirebon, pada tanggal 19Oktober 2003 (sekarang umur 10 tahun) ; bahwa saksi tahu Florensia adalah anak kandung dari Kho Djuliharto dan Herni Erlina ; bahwa saksi tahu Kho Djuliharto sejak tahun 2005 meninggalkan istri dan anaknya sertasekarang tidak diketahui keberadaanya

dan Herni Erlina ; bahwa saksi tahu Kho Djuliharto sejak tahun 2005 meninggalkan istri dan anaknya sertasekarang tidak diketahui keberadaanya lagi ; bahwa saksi tahu Herni Erlina meninggal dunia pada tanggal 20 September 2012 diSamarinda ; bahwa saksi tahu alm.

HERNI ERLINA telah ikut asuransi jiwa pada AIAFinancial Tangerang ; bahwa benar berhubung HERNI ERLINA meninggal dunia, maka semestinya ahli warisnya(Kho Djuliharto/suami dan Florencia/anak kandung) mendapatkan klaim dari asuransitersebut, berhubung Kho Djuliharto tidak diketahui keberadaannya sedang Florencia saat inimasih belum dewasa/masih dibawah umur, maka perlu ditunjuk sebagai wali dari Florencia tersebut ; bahwa benar Pemohon adalah kakak kandung dari alm.