Pemohon:
MUJI RAHAYU WIDYA FIORITA

P ENETAPANNOMOR:91/PDT.P/2019/ PN.KInDEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Negeri Klaten yang mengadili perkara perdata Permohonanpada Peradilan Tingkat Pertama, telah menjatuhkan Penetapan sebagai berikutatas permohonan :MUJI RAHAYU WIDYA FIORITA : Tempat / Tanggal Lahir : Blitar, 01 Mei 1976,Jenis Kelamin : Perempuan, Agama: Islam,Kewarganegaraan: Indonesia, Pekerjaan:PNS, Tempat Tinggal Nglekong, RT. 002,RW.003,Desa Ngreden,Kecamatan Wonosari,Kabupaten Klaten, yang selanjutnya

Bahwa selama menikah, Pemohon dan suami Pemohon mempunyai rumahdi sebidang tanah yang terdaftar dalam sertifikat Hak Guna bangunan No.00054 Luas 82 m2, yang terletak di Desa Karang, Kecamatan Delanggu,Kabupaten Klaten, atas nama MUJI RAHAYU WIDYA FIORITA NYONYAyang diperoleh dari Jual Beli pada tahun 2013.Halaman 1 dari 7 Penetapan Nomor : 91/Pdt.P/2019/PN.KIn.

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk atas nama MUJI RAHAYU WIDYA FIORITA,ww... diberi tanda P1;2. Fotocopy Kartu Keluarga No. 3310152408150004 Nama Kepala KeluargaMUJI RAHAYU WIDYA FIORITA, ..........0: ccc ece cee ceeaeeeeeseeeees diberi Tanda P2;3. Fotocopy Kutipan Akta Nikah No 08, 08, IV, 2000 An. AGUNG JATI RESMI,yang diterbitkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan Kesamben,Kabupaten Blitar, Propinsi Jawa TIMUT, .............:..::.:002+0+.lber Tanda P3;4.

atas nama MUJI RAHAYU WIDYA FIORITA NYONYA yangterletak di Desa Karang, Kecamatan Delanggu, Kabupaten Klaten;Menimbang, bahwa untuk menguatkan dalildalil permohonannya,Pemohon telah mengajukan suratsurat bukti tertulis yang diberi tanda P1 s/d P8serta 2 (dua) orang saksi dibawah sumpah sebagaimana isi dan keterangannyatelah diuraikan satu persatu di atas;Menimbang, bahwa terhadap suratsurat bukti P1 s/d P7 berupa fotocopyyang telah diberi materai secukupnya dan dinazegelen telah dicocokkan denganaslinya

adalah pasangan suami istri yang sah dan dari perkawinantersebut dikaruniai 3 (tiga) orang anak dan kemudian suami Pemohon bernamaAgung Jati Resmi meninggal dunia (Vide Surat bukti P2 s/d P7);Menimbang, bahwa dalam permohonannya, Pemohon mendalilkan ketikadalam perkawinan Pemohon dengan Agung Jati Resmi memiliki rumah disebidang tanah yang terdaftar dalam sertifikat hak Guna Bangunan No. 00054Luas 82 m2, yang terletak di Desa Karang, Kecamatan Delanggu, KabupatenKlaten atas nama Muji Rahayu Widya Fiorita

ZAHWA FORTUNA JATI, lahir pada tanggal 8 Maret 2008, 3.FAHRI JATI DANENDRA lahir pada tanggal 29 Maret 2014 untuk menjualkan sebidang tanah dengan sertifikat Hak Guna Bangunan No. 00054, luas 82m2, tercatat atas nama MUJI RAHAYU WIDYA FIORITA NYONYA yang terletak didesa Karang, Kecamatan Delanggu, Kabupaten Klaten;

Memberi izin Kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil KotaPadang supaya setelah diperlihatkan turunan dari Penetapan ini untukmelakukan catatan pinggir pada Akte KelahiranNo.l371CLTI205201020790 nama yang tercantum disana GADINGFIORITA, diganti menjadi SHADDIQ FIORITA ; 3. Membebankan biaya permohonan ini kepada pemohon sebesarRp. 126.000.- (seratus dua puluh enam ribu rupiah);

Pauh Kota Padang;e Bahwa dari perkawinan tersebut Pemohon telah di karuniai anak yang diberinama : GADING FIORITA, jenis kelamin laki laki, lahir di Padang tanggal 27Januari 2010, sesuai dengan Akta Kelahiran No. 1371CLT1205201020790yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil KotaPadang;e Bahwa Pemohon bermaksud untuk mengganti nama anak Pemohon yangtercantum di dalam Akta Kelahiran No. 1371CLT1205201020790 nama yang tercantumdisana GADING FIORITA, diganti menjadi SHADDIQ

mengganti nama anak pemohon karena anakpemohon sering sakit sakitan;e Bahwa saksi tahu nama anak Pemohon GADING FIORITA, digantimenjadi SHADDIQ FIORITA;) YURNIDA, dibawah Sumpah pada pokoknya menerangkan sebagai berikute Bahwa saksi kenal dengan Pemohon karena bertetangga ;e Bahwa saksi tahu nama suami Pemohon Rory Gulanda;e Bahwa saksi tahu Pemohon mempunyai anak dua orang yaitu ShalwaFiorita dan Gading Fiorita;e Bahwa saksi tahu Pemohon ingin merobah nama anak pemohon ;e Bahwa alasan Pemohon mengganti

nama anak pemohon karena anakpemohon sering sakit sakitan;e Bahwa saksi tahu nama anak Pemohon GADING FIORITA, digantimenjadi SHADDIQ FIORITA;Menimbang, bahwa untuk menyingkat penetapan ini maka segala halsebagaimanatercantum dalam berita acara persidangan dianggap telah turut di pertimbangkan;Menimbang, bahwa maksud dan tujuan permohonan Pemohon adalahsebagaimanatersebut diatas;TENTANG PERTIMBANGAN HUKUM;Menimbang, bahwa permohonan dari Pemohon adalah mengenai permohonanuntuk mengganti nama Pemohon

;Menimbang, bahwa berdasarkan surat bukti dari Pemohon P.I s/d P.V sertaketerangan saksi di persidangan diperoleh fakta dimana benar Pemohon ingin menggantinama anak pemohon yaitu GADING FIORITA, diganti menjadi SHADDIQ FIORITA;Menimbang, bahwa berdasarkan keterangan Pemohon di persidangan yangdihubungkan dengan surat bukti dari Pemohon P.I s/d P.V, yang saling mendukung satusama lainnya, maka Pengadilan berkesimpulan bahwa Pemohon berhasil membuktikandalil Permohonannya untuk melakukan ganti nama

;Memperhatikan, Peraturan perundangundangan yang bersangkutan;MENETAPKAN:1 Mengabulkan permohonan dari Pemohon;2 Memberi izin Kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil KotaPadang supaya setelah diperlihatkan turunan dari Penetapan ini untukmelakukan catatan pinggir pada Akte KelahiranNo.1371CLTI205201020790 nama yang tercantum disana GADINGFIORITA, diganti menjadi SHADDIQ FIORITA ;3.

Andri Rio Jaya Bin Hendrik, umur 32 tahun, agama Islam, peker;aanWiraswasta, tempat kediaman di Perumahan Bukitraya 3 PromoNorror 28, Kecamatan Salam Kola, Kota Batam, hubungan sebagaiadik angkat dari Pemohon; Bahwa saksi kenal dengan Termohon namanya Fiorita; Bahwa Pemohon dengan Termohon adalah suami isteri yangmenikah pada tahun 1991 yang lalu di Tanjung Pinang; Bahwa Pemohon dengan Termohon membina rumah langganya diKota Salam;Bahwa Pemohon dan Termohon le!

Adrian bin Adenan, umur 37 tahun, agama Islam, pekerJaanSwasta, tempat kediaman di Perumahan Anggrek Sari Nomor 27,Kelurahan Baloi Permai, Kecamatan Batam Kola, Kola Batam,hubungan sebagai teman dari Pemohon; Bahwa saksi kenal dengan Pemohon sekitar 7 tahun yang lalu",:lan kenal dengan Termohon namanya Fiorita; Bahwa Pemohon dengan Terr.iohon adalah suami isteri yangmereka menikah pada tahun 1991 yang lalu di Tanjung Pinang;Bahwa Pemohon dan Termohon telah dikaruniai 5 orang anak; Bahwa setahu saksi

VIVI FIORITA, umur 15 tahun;b. FIRMAN FARIBIAN AHMAT, umur 9 tahun;. Kurang lebih sejak bulan Mei tahun 2011 Sejak kelahiran antara Pemohon danTermohon terusmenerus terjadi perselisihan dan pertengkaran dan tidak ada harapanakan hidup rukun lagi dalam rumah tangga disebabkan antara lain :a. Termohon sering membantah dan tidak menghiraukan jika dinasehati olehPemohon;b. Termohon sering cemburu buta menuduh Pemohon ada hubungan denganperempuan lain tanpa alasan;c.

MENGADILI:

1. Menyatakan Tergugat telah dipanggil secara resmi dan patut untuk menghadap persidangan, tidak hadir;
2. Mengabulkan gugatan Penggugat dengan verstek;
3. Menjatuhkan talak satu ba'in sughro Tergugat (Rolly Fance bin A Emerson Suke) terhadap Penggugat (Fiorita Putri binti Arif Kristiono);
4. Menetapkan anak bernama Falisha Syaqueena Alfathunissa (Perempuan , Lahir 6 July 2019) dan Radeva Dzafri Haufanza ( Laki-laki Lahir 25 Juli 2021) berada