Memberikan ijin kepada Pemohon untuk mengganti nama anak Pemohon yang semula bernama GIFTAVIA ADIBA menjadi AISYAH GIFTAVIA ADIBA Lahir di Tabalong 13 Agustus 2015, Jenis Kelamin Perempuan, anak ke- 4 (empat) dari NORHAYATI;3. Membebankan biaya permohonan ini kepada Pemohon sebesar Rp 171.000,- (seratus tujuh puluh satu ribu Rupiah);

Telah mengemukakan halhalsebagai berikut :e Bahwa pemohon telah kawin sah dengan lakilaki yang bernama SURKATI pada tahun1995 sesuai dengan Kutipan Akta Nikah Nomor 328/15/X/1995;e Bahwa sesuai dengan Duplikat Kutipan Akta Kelahiran Nomor 6309LU240820150032telah lahir seorang anak yang bernama GIFTAVIA ADIBA Lahir di Tabalong padatanggal 13 Agustus 2015 Jenis Kelamin Perempuan, anak ke 4 (empat) dariNORHAYATI ;e Bahwa untuk keperluan administrasi dan sesuai keinginan keluarga, maka ijinkanPemohon

mengajukan pergantian nama anak Pemohon pada Kutipan Akta Kelahirandari semula GIFTAVIA ADIBA menjadi AISYAH GIFTAVIA ADIBA ;e Bahwa pergantian nama anak Pemohon adalah cukup beralasan dan tidakmenimbulkan hukum bagi orang lain ;e Bahwa salah satu syarat untuk pergantian nama dalam Kutipan Akta Kelahiran anakPemohon tersebut, terlebih dahulu harus ada Penetapan dari Pengadilan Negeri ;e Bahwa semua biaya yang terbit akibat permohonan ini akan ditanggung seluruhnya olehPemohon ;Berdasarkan alasanalasan

Memberikan ijin kepada Pemohon untuk mengganti nama anak Pemohon yang semulabernama GIFTAVIA ADIBA menjadi AISYAH GIFTAVIA ADIBA Lahir di Tabalong 13Agustus 2015, Jenis Kelamin Perempuan, anak ke 4 (empat) dari NORHAYATI ;3.

ADIBA menjadi AISYAH GIFTAVIA ADIBA,yang lahir di Tabalong pada tanggal 13 Agustus 2015, jenis kelamin perempuan, anak ke 4(empat) dari NORHAYATI;Menimbang, bahwa diketahui dari keterangan saksisaksi dan bukti surat yangdiajukan, bahwa anak yang bernama GIFTAVIA ADIBA adalah anak asuh atau adobsi dariPemohon yang lahir dari pasangan suami istri bernama NORHAYATI dan HAMDI;Menimbang, bahwa setelah memperhatikan bukti surat P5 benar telah terjadipenyerahan anak dari orang tua yang bernama NORHAYATI

Memberikan ijin kepada Pemohon untuk mengganti nama anak Pemohon yang semulabernama GIFTAVIA ADIBA menjadi AISYAH GIFTAVIA ADIBA Lahir di Tabalong 13Agustus 2015, Jenis Kelamin Perempuan, anak ke 4 (empat) dari NORHAYAT;Penetapan No 57/Pdt.P/2017/PN Tjg3. Membebankan biaya permohonan ini kepada Pemohon sebesar Rp 171.000, (seratustujun puluh satu ribu Rupiah);Demikianlah ditetapkan pada hari Selasa tanggal 5 September 2017 olehMUHAMMAD RIFA RIZAH, S.H., M.H.