SITI HELENINA HESTYA AYSSA AZZAHRA PRIMA ;Halaman 1 dari 7 Nomor 20/Padt.P/2018/PN Lgs Bahwa keluarga Pemohon saat ini sudah terdafar pada Kartu KeluargaNomor 1116053008000005 an. Kepala Keluarga SUPRIONO, SP. MT; Bahwa nama anak Pemohon pada Akta Kelahiran Nomor 25954/2009 tertulisSIT HELENINA HESTYA AYSSA AZZAHRA PRIMA dan pada KartuKeluarga Nomor 1174051103140001 an.

Kepala Keluarga SUPRIONO, SP.MT juga tertulis SIT HELENINA HESTYA AYSSA AZZAHRA PRIMA; Bahwa Pemohon berniat merubah nama anak Pemohon tersebut untukmenghapus sebahagian nama seperti yang tertulis di Akta Kelahiran Nomor25954/2009 an.

SIT HELENINA HESTYA AYSSA AZZAHRA PRIMA menjadiSITI HELENINA AYSSA PRIMA; Bahwa perubahan nama yang dimaksud Pemohon untuk memudahkanpenulisan nama pada IJAZAH anak Pemohon Bahwa untuk merubah nama anak Pemohon tersebut butuh Penetapan dariPengadilan Negeri Langsa;Berdasarkan halhal yang telah Pemohon uraikan tersebut diatas, Pemohonmemohon kepada Ibu Ketua Pengadilan Negeri Langsa/Hakim yang memeriksaperkara permohonan ini berkenan untuk dapat menerbitkan penetapan yang amarnyaberbunyi sebagai berikut

Bahwa anak Pemohon mempunyai nama SIT HELENINA HESTYA AYSSA AZzZAHRA PRIMA;2. Bahwa nama anak Pemohon yang tertulis di Akta Kelahirannya saat ini ialah SITIHELENINA HESTYA AYSSA AZZAHRA PRIMA;3.

SITI HELENINA HESTYA AYSSA AZZAHRA PRIMAmenjadi SIT HELENINA AYSSA PRIMA Memerintahkan Kepada Pemohon agar membawa salinan sah penetapan inike Kantor Catatan Sipil Kota Langsa untuk didaftarkan perubahan tersebutdalam register yang sedang berjalan dan selayaknya mencatat perubahantersebut ; Membebankan segala biaya yang timbul dalam perkara permohonan inikepada Pemohon sebesar Rp. 217.000, (dua ratus tujuh belas ribu rupiah);Demikianlah ditetapkan pada hari : Kamis, tanggal 12 Juli 2018 oleh kami