Menyatakan bahwa pada tanggal 03 Maret 1995, di Ciamis telah lahir seorang anak laki-laki bernama WAWAN HENANDI, anak pertama dari pasangan suami isteri MUSLIHIN dan TARYA NINGRUM ;3.

Cms, telah mengemukakanhalhal sebagai berikut ;1 Bahwa Pemohon telah menikah dengan seorang perempuan bernama TARYANINGRUM di Kantor Urusan Agama Banjarsari berdasarkan surat keterangan dariDesa Karyamukti Nomor: 2021/62/Ds.2012 tanggal 23 April 2012 dan telahdikaruniai satu orang anak bernama WAWAN HENANDI lahir di Ciamis padatanggal 03 Maret 1995 ;2 Bahwa oleh karena kealpaan Pemohon tentang kelahiran anak Pemohon belumdidaftarkan ke Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil KabupatenCiamis

danPencatatan Sipil, maka untuk mendaftarkan tentang kelahiran anak Pemohontersebut, dikarenakan sudah terlambat/lewat waktu maka terlebih dahulu harus adaPenetapan dari Pengadilan Negeri ;Berdasarkan halhal yang telah Pemohon uraikan di atas, Pemohon memohonkehadapan Ibu kiranya berkenan untuk memutuskan/menetapkan permohonan Pemohonini sebagai berikut :1 Mengabulkan permohonan Pemohon ;2 Menyatakan bahwa telah lahir di Ciamis pada tanggal 03 Maret 1995 telah lahirseorang anak lakilaki bernama WAWAN HENANDI

tersebut,pemohon mengajukan buktibukti surat di persidangan berupa :1 1 (satu) lembar photocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) atas namaMUSLIHIN, yang diberi tanda P.1 ;2 1 (satu) lembar photocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) atas nama TARYANINGRUM, yang diberi tanda P.2 ;3 1 (satu) lembar photocopy Kartu Keluarga tertanggal 27 Januari 2012,Nomor : 3207180809071007 atas nama kepala keluarga HADMA, yangdiberi tanda P.3;4 1 (satu) lembar photocopy Ijazah Sekolah Menengah Pertama Banjarsari atasnama WAWAN HENANDI

;Bahwa anak pemohon yang bernama WAWAN HENANDI lahir di Ciamistanggal 03 Maret 1995 ;Bahwa umur anak pemohon sekarang 17 tahun ;Bahwa anak pemohon sekarang tinggal bersama kakeknya ;Bahwa sepengetahuan saksi, anak pemohon waktu mau masuk sekolah tidakmemakai akte lahir ;2 Saksi JAYIM SISWANTO, SH.

;Bahwa saksi adalah teman dari Pemohon;Halaman 3 dari 9 halamane Bahwa pemohon mengajukan permohonan untuk membuat akte lahir anakPemohon ;e Bahwa Pemohon telah menikah pada tanggal 19 Mei 1994 ;e Bahwa Pemohon dengan isterinya menikah secara resmi di Kantor UrusanAgama Kecamatan Banyjarsari ;e Bahwa nama isteri pemohon bernama TARYA NINGRUM ;e Bahwa dari perkawinan Pemohon dengan isterinya tersebut mempunyai (satu)orang anak lakilaki bernama WAWAN HENANDI ;e Bahwa anak pemohon yang bernama WAWAN