Pemohon:
Desak Putu Agung Hertisanti W

Pemohon:
Desak Putu Agung Hertisanti W

suami istri SANG NYOMAN ASTAWA dan TRISWATIyang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil KabupatenMalang ; Bahwa Pemohon berkeinginan untuk merubah/mengganti nama Pemohonyang tertulis pada Kutipan akta Kelahiran Pemohon yang dikeluarkan oleh DinasKependukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Malang Nomor : 565/1942,tertanggal 2 Juli 1982, atas nama DESAK AGUNG HERTISHANTIWEDASWARA anak dari suami istri SANG NYOMAN ASTAWA dan TRISWATIdiubah/diganti menjadi telah lahir DESAK PUTU AGUNG HERTISANTI

Fotokopi Petikan Keputusan Walikota Malang No. 823.3/459/35.73.403/2016tanggal 10 Maret 2016 atas nama atas nama DESAK PUTU AGUNG HERTISANTI W, diberi tanda P5 ;6. Fotokopi Surat Pernyataan yang dibuat oleh DESAK PUTU AGUNGHERTISANTI WEDASWARA, diberi tanda P6 ;7.

Fotokopi ljazah atas nama DESAK PUTU AGUNG HERTISANTI W, yangdikeluarkan oleh Universitas Negeri Malang, diberi tanda P7 ;> Buktibukti surat tersebut telah diteliti dan telah dicocokkan sesuai denganaslinya dan buktibukti tersebut telah dilegalisir serta bermeterai cukup ;Menimbang, bahwa selain buktibukti surat Pemohon juga telah mengajukansaksisaksi yang didengar keterangannya dibawah sumpah menurut cara agamanyamasingmasing, yang pada pokoknya menerangkan sebagai berikut :Saksi 1.