Menyatakan bahwa di Malang pada hari Senin tanggal 10 April 1967, pukul 10.00 WIB telah lahir seorang anak perempuan yang diberi nama: SRI INDAYATIK adalah anak ke-3 (tiga), anak kandung sah dari pasangan suami istri bernama NAIM dan SUTIN NARTIN ;

SRI INDAYATIK

PENETAPANNomor: 619/Pdt.P/2013/PN.Mlg.DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Negeri Malang yang mengadili perkara perdata pada tingkatpertama telah menjatuhkan penetapan sebagai berikut dalam perkara permohonanyang diajukan oleh :SRI INDAYATIK, umur 46 Tahun, pekerjaan Guru (PNS), alamat JI. BrigjenSlamet Riadi, RT.002/RW. 003, OroOro Dowo, Kec.

Bahwa untuk mendaftarkan kelahiran pemohon tersebut, oleh karena sudah diluar tenggang waktu yang ditentukan dalam peraturan perundangundangan,maka haruslah terlebin dahulu memperoleh Penetapan dari Pengadilan Negeri;Bahwa berdasarkan halhal tersebut di atas, Pemohon mengajukanpermohonan kepada Bapak/lobu agar mengabulkan permohonan Pemohon denganmemberikan penetapan sebagai berikut :1.2.Mengabulkan permohonan Pemohon ;Menetapkan kelahiran Pemohon yang bernama : SRI INDAYATIK anak ke3perempuan, lahir

Migi:1.Asli Surat Keterangan dari Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil KotaMalang Nomor 474.1/863/35.73.316/2013 tanggal 17 April 2013 (tertanda P1);Asli dan Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Nomor 3573025004670002 atas namaSRI INDAYATIK.

SPD yang diterbitkan oleh Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil Kota Malang pada tanggal 24 Juli 2012 (tertanda P2);Asli dan Fotocopy surat kelahiran dari Kecamatan Klojen, Kelurahan OraOraDowo Nomor 474.1/052/35.73.02.1008/2013 tanggal 16 April 2013 (tertanda P3);Asli dan Fotocopy Surat Pernyataan Kelahiran Bidan / Dukun atas nama SRIINDAYATIK, tanggal 15 April 2013 ( tertanda P4);Asli dan fotocopy Kutipan Akta Nikah Nomor: 68/54/V/95 antara PUNGKIMURTIAHJA dengan SRI INDAYATIK tertanggal 16 Mei

1995 yang dikeluarkanoleh Kantor Urusan Agama Kecamatan Karangploso Kabupaten Malang PropinsiJawa Timur (Tertanda P5);Asli dan Fotocopy Surat Pernyataan Belum Pernah Mempunyai/Membuat AktaKelahiran atas nama SRI INDAYATIK, tanggal 15 April 2013 (tertanda P6);Asli dan fotocopy Kutipan Akta Nikah Nomor: 62/784/1957 antara NAIM denganSUTIN NARTIN tertanggal 26 Oktober 1957 yang dikeluarkan oleh Kantor UrusanAgama Kecamatan Karangploso Kabupaten Malang Propinsi Jawa Timur(Tertanda P7);Asli dan fotocopy