IVANA KOSASIH

Menyatakan penuntutan Penuntut Umum pada Kejaksaan Negeri Tual atas terdakwa SILVANA SILVIA RENYUT alias IVANA, Dkk tidak dapat diterima ;------ Membebankan biaya perkara kepada Negara

SILVANA SILVIA RENYUT alias IVANA, cs

PUTUS ANNomor : 18/Pid.B/2013/PN.TL DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Negeri Tual yang mengadili perkaraperkara pidanadengan acara pemeriksaan biasa pada peradilan tingkat pertama telahmenjatuhkanterdakwa :putusan dalam perkara Terdakwa I ;Nama LengkapTempat LahirUmur/Tgl LahirJenis KelaminKebangsaanTempat tinggalAgamaPekerjaanPendidikanTerdakwa Il;: SILVANA SILVIA RENYUT alias IVANA: Langgur: 19 Tahun / 17 Desember 1992: Perempuan: Indonesia: Langgur Kec.

Telah membaca Penetapan Ketua Pengadilan Negeri Tual, Nomor :18.PMH/Pen.Pid/2013/PNTL tanggal 23 Januari 2013 tentang Penunjukan Hakim Majelis yang memeriksa dan mengadili perkara ini ;Telah membaca Penetapan Majelis Hakim Pengadilan Negeri Tual,Nomor : 18.HS/Pen.Pid/ 2013/PNTL tanggal 25 Januari 2013 tentang HARISIDANG ;Menimbang, bahwa Para terdakwa diajukan ke persidangan PengadilanNegeri Tual oleh Penuntut Umum dengan dakwaan sebagai berikut :PRIMEIRBahwa ia terdakwa SILVANA SILVIA RENYUT Alias IVANA

Maluku Tenggara atausetidaktidaknya pada suatu tempat lain yang masih termasuk dalam daerahhokum Pengadilan Negeri Tual, dengan sengaja melakukan dan turutserta melakukan, memberi bantuan, mengadakan atau memberikesempatan berjudi sebagai mata pencahariannya atau dengansengaja turut campur dalam perusahaan main judi, yang ia Terdakwalakukan dengan perbuatan atau caracara antara lain sebagai berikut :Berawal dari Terdakwa SILVANA SILVIA RENYUT Alias IVANA, Terdakwa IIMERLYN RENTANUBUN Alias MHAY dan

Terdakwa IIl HENDERIKA HUNGAN AliasHENY Alias ABOM yang bekerja dirumah saudara FRIBEN HERWAWAN, SHsebagai pembantu rumah tangga diminta oleh saudara FRIBEN HERWAWAN, SHuntuk menyortir atau menghitung kupon putih atau togel yang telah selesai dijual dan dijanjikan akan diberikan upah kemudian Terdakwa SILVANA SILVIARENYUT Alias IVANA dan Terdakwa II MERLYN RENTANUBUN Alias MHAYmendatangi rumah saudara FRIBEN HERWAWAN, SH sementara Terdakwa IllHENDERIKA HUNGAN Alias HENY Alias ABOM sudah berada di

, Terdakwa IIMERLYN RENTANUBUN Alias MHAY dan Terdakwa II HENDERIKA HUNGAN AliasHENY Alias ABOM yang bekerja dirumah saudara FRIBEN HERWAWAN, SHsebagai pembantu rumah tangga diminta oleh saudara FRIBEN HERWAWAN, SHuntuk menyortir atau menghitung kupon putih atau togel yang telah selesai dijual dan dijanjikan akan diberikan upah kemudian Terdakwa SILVANA SILVIARENYUT Alias IVANA dan Terdakwa Il MERLYN RENTANUBUN Alias MHAYmendatangi rumah saudara FRIBEN HERWAWAN, SH sementara Terdakwa IllHENDERIKA

Memberi izin kepada Pemohon untuk mengganti nama kecil dari ASTRI IVANA HASAN menjadi ASTRI IVANA, dan selengkapnya menyebut diri Pemohon menjadi ASTRI IVANA ;3.

ASTRI IVANA

PENETAPANNomor : 160/Pdt.P/2013/PN.TsmDEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Negeri Klas IB Tasikmalaya, yang memeriksa dan mengadili perkara perkara Perdata Permohonan dalam tingkat pertama, telah memberikan penetapan sebagaiberikut dalam perkara permohonan dari :ASTRI IVANA, umur 32 tahun / 02 Desember 1981, Pekerjaan MengurusRumahTangga, bertempat tinggal di JI.

1981, yang dibuat oleh Pegawai Biasa CatatanSipil Kabupaten Tasikmalaya tanggal 7 Desember 1981 April 1981 ;e Bahwa Pemohon pada tanggal 11 Oktober 2003 telah melangsungkan perkawinandengan seorang Laklaki bernama MELISIANO, sebagaimana ternyata dalamKutipan Akta Perkawinan No. 150/2003, yang dikeluarkan oleh Kepala DinasKependudukan Kota Bandung, teranggal 13 Oktober 2003 ;1Bahwa nama Pemohon didalam Kutipan Akta Perkawinan tertulis bernama ASTRIIVANA HASAN dan ingin diganti menjadi nama : ASTRI IVANA

:Bahwa saksi kenal dengan Pemohon yaitu sebagai anak kandung sendiri ;Bahwa saksi tahu waktu lahir Pemohon bernama ASTRI IVANA, tetapi di dalamKutipan Akta Perkawinan tertulis ASTRI IVANA HASAN ;Bahwa benar nama HASAN yaitu nama kakek Pemohon sebagai marganya ;Menimbang, bahwa keterangan saksi dibenarkan oleh Pemohon ;Menimbang, bahwa di persidangan telah didengar pula keterangan Pemohon yangpada pokoknya adalah sebagai berikut :e Bahwa benar, pada waktu lahir Pemohon mempunyai nama ASTRI IVANA,

tetapidi dalam Kutipan Akta Perkawinan tertulis ASTRI IVANA HASAN dan namaHASAN yaitu nama kakeknya sebagai marga ;e Bahwa benar, masyarakat suka memanggil Pemohon nama ASTRI IVANA, danpada saat sekarang ini nama Pemohon telah dipakai dalam pergaulan sehariseharibaik di dalam Akta Kelahiran, Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga ;e Bahwa benar Pemohon magajukan permohonan ganti nama maksudnya untukmembuat Akta Kelahiran untuk anaknya ;Menimbang, bahwa untuk singkatnya maka segala sesuatu yang terjadi

, yang merupakan istridari MELISIANO ;Menimbang, bahwa berdasarkan keterangan saksi DJONY HASAN sebagai Ayahkandung Pemohon bahwa benar Pemohon waktu lahir bernama ASTRI IVANA, tetapi didalam Kutipan Akta Perkawinan nama Pemohon tercantum ASTRI IVANA HASAN dannama HASAN yaitu nama kakeknya sebagai marga ;Menimbang, bahwa maksud Pemohon mengganti nama sesuai nama panggilannyaASTRI IVANA, adalah oleh karena masyarakat lebih akrab dengan nama panggilanASTRITVANA ;Menimbang, bahwa berdasarkan faktafakta

IVANA YUWONO

DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESA *Pengadilan Negeri Kediri yang mengadili perkaraperkara perdata padatingkat pertama, telah menetapkan sebagai berikut dibawah ini permohonanPemohon atas nama :IVANA YUWONO, Umur 48 tahun, pekerjaan Mengurus RumahTangga, agama Kristen, bertempat tinggal PerumBumi Asri RT. 003 RW. 006 Kelurahan Kaliombo,Kecamatan Kota, Kota Kediri,Sebagai PEMOHON ;Pengadilan Negeri tersebut ;e Setelah membaca segala surat yang berkaitan dengan permohonan ini ;e Setelah

Menetapkan bahwa Pemohon dapat merubah/mengganti namakecil Pemohon dari : SWIE IEK menjadi IVANA YUWONO ;3. Memerintahkan kepada Panitera Pengadilan Negeri Kediri atau jikaberhalangan menunjuk Pejabat lain untuk mengirim turunan resmiPenetapan ini kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan SipilKota Surabaya untuk mencatat kedalam register yang bersangkutantentang perubahan nama kecil tersebut ;4.

Kartu Tanda Penduduk Nomor : 357 102 660 964 0002 tanggal 09 Juli 2008atas nama IVANA YUWONO yang dikeluarkan Camat Kota, Kota Kediri ;Ditandai sebagai bukti bertanda P ;2. Kartu Keluarga Nomor : 357 102 130 607 0274 tanggal 25 Januari 2011 atasnama Kepala Keluarga OKIN SULUNGAN, Alamat Perum Bumi Asri E19,Rt.003 / Rw.006, Kelurahan Kaliombo, Kecamatan Kota, Kota Kediri , yangdikeluarkan Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Kediri ;Ditandai sebagai bukti bertanda P ;3.

Menetapkan bahwa Pemohon dapat merubah/mengganti nama kecilPemohon dari: SWIE IEK menjadi IVANA YUWONO ;3. Memerintahkan kepada Panitera Pengadilan Negeri Kediri atau jikaberhalangan menunjuk Pejabat lain untuk mengirim turunan resmiPenetapan ini kepada Kantor Kependudukan dan Catatan Sipil KotaSurabaya untuk mencatat kedalam register yang bersangkutan tentangperubahan nama kecil tersebut ;4.

,MH.Dibuat untuk turunan atas permintaan Pemohon (IVANA YUWONO) dandiberikan kepadanya pada tanggal : 20 September 2012 ;Biayanya :MeteralLegesJumlah10PENGADILAN NEGERI KEDIRIPANITERA,KASNOTO, SH.NIP. 19600107 198103 1 003: Rp. 6.000,00: Rp. 3.000,00 +: Rp. 9.000,00

Pemohon:IVANA

IVANA NASRIVAH

DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESA *Pengadilan Negeri Tangerang yang memeriksa perkara perdatapermohonan dalam peradilan tingkat pertama, telah memberikan penetapansebagaimana tersebut ini dalam permohonan dari :Nama : IVANA NASRIVAH;Tempat/Tgl.

Saksi ELLY SLAMET :Bahwa saksi kenal dengan pemohon karena saksi adalah lou kandungpemohon;Bahwa pemohon bernama IVANA NASRIVAH telah menikah diJakarta tanggal 07 September 2015;Bahwa dari pernikahan pemohon tersebut belum dikarunai anak;Bahwa pemohon bermaksud ingin menambah nama didalam AkteKelahiran Pemohon dari MANA NASRIVAH menjadi IVANANASRIVAH GRININGER karena ingin mengikuti nama suami;2.

Saksi ITA MARYATI :a.Bahwa saksi kenal dengan pemohon karena saksi adalah lou kandungpemohon;Bahwa pemohon bernama IVANA NASRIVAH telah menikah diJakarta tanggal 07 September 2015;Bahwa dari pernikahan pemohon tersebut belum dikarunai anak;4d.

Bahwa pemohon bermaksud ingin menambah nama didalam AkteKelahiran Pemohon dari IWANA NASRIVAH menjadi WANANASRIVAH GRININGER karena ingin mengikuti nama suami;Menimbang, bahwa selanjutnya pemohon di persidangan telahmemberi keterangan sebagai berikut : Bahwa pemohon dilahirkan di Jakarta, tanggal 29 Juli1985 dan diberinama IVANA NASRIVAH adalah anak dari suami istri bernama AGUSSASMITA dan ELLY SLAMET sebagaimana kutipan Akta KelahiranNomor : Akta Kelahiran Nomor : 3674 LT 08102015 1035 tanggal 08Oktober

bukti P2, suami Pemohon adalahMARKUS GRININGE R;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P3 pemohon telah menikahdengan MARKUS GRININGER sesuai Kutipan Akta Nikah No. 0704 / 0211 /IXX /2015 tanggal 07 September 2015;5Menimbang, bahwa dalam bukti P4 benar pemohon adalah anak dariAGAH SASMITA M dan ELLY SLAMET berdasarkan Akta Nikah No. 261/17KS/IV1978 tanggal 6 Juni 1978;Menimbang, bahwa pemohon bermaksud menambah nama dalamKutipan Akta kelahiran 3674 LT 08102015 1035 tanggal 08 Oktober2015 dari nama IVANA

Pemohon:
Ivana

Bahwa Orang Tua Pemohon menikah pada tanggal 23 Juni 1978 sesuaidengan Kutipan Akta Perkawinan yang dikeluarkan oleh Kantor Catatan SipilKota Parepare Nomor : 3/Perk/A/1978 tertanggal 23 Juni 1978;Penetapan Nomor : 79/Pdt.P/2019/PN Pre Halaman 1 dari 910.Bahwa dari Pernikahan Orang Tua Pemohon melahirkan 3 (tiga) orang anakyaitu EFENDI SIAUW, IVANA, dan CAHYADI;Bahwa Ayah Pemohon sebelumnya adalah Warga Negara Asing (WNA) dantelah menjadi Warga Negara Indonesia (WNI) sesuai dengan PetikanKeputusan

Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran Nomor 069/lel/1983 atas nama IVANA, lahir diParepare pada tanggal 31 Maret 1983, anak perempuan dari Judin dan IstrinyaLie lan Siauw, yang dikeluarkan oleh Pencatatan Sipil Kotamadya Parepare,telah dicocokkan dengan aslinya dan telah dibubuhi materai secukupnyaselanjutnya diberi tanda P3;. Fotocopy Surat Tanda Tamat Belajar Sekolah Dasar (SD) atas nama IVANA, lahirdi Parepare pada tanggal 3 Maret 1983 anak M.

Pre Halaman 4 dari 9Bahwa Pemohon ingin mengganti nama di Akta Kelahiran sebab di AktaKelahiran Pemohon orang tuanya atas namaomnya yang bernama Judin danIstrinya atas nama Lie Lan Siauw sedangkan yang sebenarnya nama orangtua Pemohon adalah Siauw Wie Seng dan Tji A Moi;Bahwa Saksi tidak kenal dengan istri dari Judin;Bahwa pada waktu kecil Pemohon tinggal bersama kedua orang tuanyabukan tinggal bersama dengan omnya yang bernama Judin;Bahwa Pemohon bersaudara kandung sebanyak 3 (tiga) orang yaitu Ivana

Saksi Wirawati Tji, memberikan keterangan yang pada pokoknya sebagaiberikut :Bahwa Saksi kenal dengan Pemohon karena Pemohon adalah anakkandung Saksi;Bahwa awalnya Saksi masih warga Negara asing dan belum Warga NegaraIndonesia;Bahwa Saksi berubah kewarganegaraan Indonesia pada tahun 1990;Bahwa nama Saksi saat masih menjadi warga Negara asing adalah Tji AMoi;Bahwa nama Saksi setelah menjadi Warga Negara Indonesia adalahWirawati Tji;Bahwa nama Pemohon di Akta Kelahiran adalah Ivana dan tertulis sebagaiorang

satu dengan yang lainnya, maka diperoleh faktafakta sebagai berikut:Bahwa benar Pemohon berdomisili di Jalan Bau Massepe Nomor 297 RT. 001,RW. 001, kelurahan Labukkang, Kecamatan Ujung, Kota Parepare;Bahwa Pemohon mengajukan permohonan untuk mengganti nama Orang TuaPemohon yang tertera pada Kutipan Akta Kelahiran;Bahwa Pemohon Lahir di Parepare pada tanggal 31 Maret 1983 dengan namaAyah dahulu JUDIN dan nama Ibu dahulu LIE LAN SIAUW berdasarkanKutipan Akta Kelahiran Nomor : 069/lel/1983 atas nama IVANA

-IVANA OKTI IRENE

1. Mengabulkan permohonan Pemohon tersebut;
2. Memberi ijin kepada Pemohon Ivana dalam kedudukannya sebagai Wali yang sah untuk menjalankan kekuasaan orang tua atas anak kandung Pemohon yang bernama :

1. Viony (Perempuan) lahir di Medan tanggal 7 April 2001 berdasarkan Kutipan Akta Kelahiran No. 1299/2001, yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Catatan Sipil Kota Medan tanggal 30 April 2001;

Memberi ijin kepada Pemohon Ivana dalam kedudukannya sebagai Wali yang sah untuk menjual / menggadaikan / mengagunkan harta bahagian anak kandung Pemohon yang masih dibawah umur terhadap :

• Sebidang tanah terletak di Jalan Jend. A.

Pemohon:
IVANA

M E N E T A P K A N

1. Mengabulkan permohonan Pemohon ;

2. Menetapkan dan memberi ijin kepada Pemohon untuk menambah nama anak Pemohon, yang semula bernama IVANA ditambahkan menjadiIVANA WIHARTONO, dan selanjutnya Pemohon menyebut dirinya IVANA WIHARTONO

3.

Memerintahkan kepada Pegawai Kantor Suku Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Administrasi Jakarta Utara untuk mencatat atas penambahan nama anak Pemohon tersebut serta memberikan catatan pinggir pada Akta Kelahiran Nomor 1288/WNI/2003 atas nama anak Pemohon bernama IVANA ;

4. Menetapkan biaya permohonan ini dibebankan kepada Pemohon sebesarRp. 262.000 ,- ( Dua ratus enam puluh dua ribu rupiah) ;

Pemohon:
IVANA

PNJUPDTFR06/Rev00PENETAPANNomor : 834/Pdt.P / 2019 / PN Jkt.UtrDEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESA Pengadilan Negeri Jakarta Utara yang memeriksa dan mengadiliperkaraperkara perdata permohonan pada peradilan tingkat pertama, telahmenetapkan sebagai berikut dalam perkara permohonan Pemohon :EMILIA TRIWAHJUNI, beralamat di Taman Sunter Agung III Blok D2 No.28Rt.008 Rw.009 Kelurahan Papango, Kecamatan Tanjung Priok,Jakarta Utara, bertindak untuk atas nama IVANA ;Dalam hal ini dikuasakan

Ivana, Perempuan, lahir di Surabaya pada tanggal 21 04 2003 ;3.2. Imanuel Wihartono, Laki laki,lahir di Jakarta pada tanggal 06052009;Penetapan No. 834/Padt.P/2019/PN.Jkt.Utr. hal. 1 dari 6 hal.PNJUPDTFR06/Rev004. Bahwa Anak ke1 Pemohon yang bernama Ivana sering mengalamikesulitan karena namanya yang tidak mencantumkan namaorangtua/ayahnya dan hanya 1 (satu) kata saja ;5.

Bahwa saat ini Pemohon bermaksud untuk mengganti nama anakpemohon tersebut menjadi IVANA WIHARTONO sebagaimana hukumyang berlaku untuk itu ;Bahwa berdasarkan uraian tersebut diatas, maka dengan segala kerendahanhati Pemohon mohon dengan hormat kepada Ketua Pengadilan Negeri JakartaUtara cq Majelis Hakim yang memeriksa permohonan ini agar menjatuhkanpenetapan dengan amar sebagai berikut :1. Mengabulkan Permohonan Pemohon;2.

Menetapkan memberikan izin kepada Pemohon untuk mengganti namaanak Pemohon dari semula bernama IVANA menjadi VANA WIHARTONO ;3. Memerintahkan kepada Panitera Pengadilan Negeri Jakarta Utara untukmengirimkan salinan penetapan ini kepada Suku Dinas Kependudukan DanPencatatan Sipil Jakarta Utara untuk dicatatkan dalam buku register yangtersedia untuk itu ;4.

Menetapkan dan memberi ijin kepada Pemohon untuk menambah namaanak Pemohon, yang semula bernama IVANA ditambahkan menjadiIVANA WIHARTONO, dan selanjutnya Pemohon menyebut dirinya IVWANAWIHARTONO ;3. Memerintahkan kepada Pegawai Kantor Suku Dinas Kependudukandan Catatan Sipil Kota Administrasi Jakarta Utara untuk mencatat ataspenambahan nama anak Pemohon tersebut serta memberikan catatanpinggir pada Akta Kelahiran Nomor 1288/WNI/2003 atas nama anak Pemohonbernama IVANA;4.

Pemohon:
IVANA HARYONO

Memberi ijin kepada Pemohon untuk melakukan perubahan tempat lahir Pemohon yang tertulis di dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor 29200/TP/2011 atas Ivana Okti Irene tertanggal 17 September 2012, dari yang semula tertulis lahir di Boyolali dirubah menjadi lahir di Yogyakarta;3.

Memberikan ijin kepada Pejabat Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Boyolali setelah salinan resmi penetapan ini ditujukan kepadanya untuk membuat catatan pinggir atas perubahan tempat lahir Ivana Okti Irene dimaksud pada register Akta Pencatatan Sipil dan Kutipan Akta Kelahiran Nomor 29200/TP/2011;4. Membebankan biaya permohonan ini kepada Pemohon sejumlah Rp 196.000,- (Seratus sembilan puluh enam ribu rupiah);

-Ivana Okti Irene

Menetapkan sah secara hukum Penggantian nama Pemohon dari IVANA menjadi IVANA MULYAWAN

3. Menghukum Pemohon untuk membayar biaya perkara sejumlah Rp. 296.000,00 (dua ratus sembilan puluh enam ribu

rupiah)

Pemohon:
IVANA

Pemohon:
IVANA

AGNES IVANA POERWANTO

AGNES IVANA POERWANTO Umur 26 tahun, pekerjaan mengurus rumah tangga, bertempat tinggal di Jala YudanegaraNo.11 RT.007, RW.002, Kelurahan Yudanegara, Kecamatan Cihideung, KotaTasikmalaya, dalam hal ini diwakili oleh Kuasanya : Agus Husni, SH, Advokat, berkantordi Jalan Palem Botol No.5 Komp. Perum.

baik yang ada pada PT.Bank Sinar Mas Tbk sendiri maupun yang ada pada Bank dimanapun; e Menetapkan biaya menurut hukum;Menimbang, bahwa pada hari persidangan yang telah ditetapkan Pemohon datangdiwakili oleh Kuasanya dan setelah surat permohonannya dibacakan, KuasaPemohon menyatakan tetap pada permohonannya ; Menimbang, bahwa untuk membuktikan dalil permohonannya, Pemohon telahmengajukan bukti surat berupa : 1 1 (satu) lembar fotocopy Kartu Tanda Penduduk NIK : 3278014504880011, atas namaAgnes Ivana

Menyatakan bahwa di Sidoarjo pada tanggal 26 September 2009 telah lahir seorang anak Perempuan, anak ke I (satu) bernama : ESA KAMILATUL AZIZAH anak dan pasangan suami isteri bernama Susanto dan Ira Ivana Rosida; 3. Memerintahkan kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Sidoarjo untuk mencatatkan kelahiran anak tersebut kedalam register kelahiran untuk Warga Negara Indonesia dalam tahun yang sedang berjalan dan diterbitkan untuk suatu akte kelahiran;4.

IRA IVANA ROSIDA

DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESA"Pengadilan Negeri Sidoarjo yang mengadili perkara perdata permohonanpada tingkat Pertama, memberikan penetapan sebagaimana tertera dibawah mi,atas permohonan:IRA IVANA ROSIDA Warga Negara Indonesia, Perempuan, Lahir di Jember, padatanggal 17071981, Agama Islam, bertempat tinggal diGajah Magersari No. 06, RT. 018, RW.006 Desa Magersari,Kecamatan Sidoarjo, Kabupaten Sidoarjo;selanjutnya disebut Sebagal : .............:.cceceeeeneeeeeeeeeeeeeeeaes PEMOHON

ahlahir seorang anak Perempuan yang bernama ESA KAMILATUL AZIZAH,anak ke1 (Satu) dan Pasangan suami isteri yang bernama SUSANTO danIRA IVANA ROSIDA;3. Memerintahkan kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan SipilSidoarjo untuk mencatatkan kelahiran anak tersebut kedalam registerkelahiran untuk Warga Negara Indonesia dalam tahun yang sedang berja!an dan diterbitkan akte kelahirannya;4.

permohonannya, Pemohontelah mengajukan bukti surat berupa:1.1 (satu) lembar foto copy Kartu Tanda Penduduk NIK : 3515085707810003 atasnama IRA IVANA ROSIDA, diberi tanda ......... ccc cecccceceecsseeecsseeeeesueeeeesueeeeeees Pi;2. 1 (satu) lembar foto copy Kartu Tanda Penduduk NIK 3515080102740006 atasnama SUSANTO, diberi tanda ......... cece ccccccccecceseeeeceeeeeeeseeuseseeeeeeueeseueaeeeeeuess P2;3. 1 (satu) lembar foto copy Surat Kelahiran, No. 45/404.5.1.01/200, atas namaESA KAMILATUL AZIZAH

Rosida;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti surat Pemohon bertanda : P.4, telahpula menunjukkan bahwa Pemohon yang bernama Ira Ivana Rosida dan Susanto,merupakan pasangan suami isteri yang menikah secara sah di Sidoarjo padatanggal 13 Desember 2008;Menimbang, bahwa bukti surat Pemohon tersebut telah pula bersesuaiandengan keterangan saksisaksi Pemohon : Nur lIlidayatul Ilmia dan LaililMukmiroh, yang pada pokoknya menerangkan bahwa anak kandung Pemohonbernama ESA KAMILATUL AZIZAFI, lahir di Sidoarjo

pada tanggal 26 September2009;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti surat dan saksisaksi Pemohontersebut, telah teroukti bahwa anak kandung Pemohon bernama : ESAKAMILATUL AZIZAH, lahir di Sidoarjo pada tanggal 26 September 2009 pasangansuami isteri bernama: Susanto dan Ira Ivana Rosida;Menimbang, bahwa berdasarkan permohonan Pemohon dan saksisaksiPemohon tersebut, telah pula ternyata bahwa sampai dengan saat mi, kelahirananak kandung Pemohon bernama: ESA KAMILATUL AZIZAH tersebut belumdicatatkan pada

Pemohon:
IVANA IRAWATI

Pemohon:
ivana tamal

M E N E T A P K A N :

1. Mengabulkan permohonan Pemohon tersebut;
2. Memberikan ijin kepada Pemohon untuk merubah/memperbaiki namanya dari IVANA menjadi IVANA WIDJAJA;
3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan tentang perubahan/perbaikan nama Pemohon sebagaimana yang telah tercantum dalam Kutipan Akta Kelahiran No. 5287/JB/1984 yang diterbitkan oleh Pegawai Luar Biasa Pencatat Sipil Jakarta Barat pada tanggal 19 Nopember 1984 tersebut kepada

Pemohon:
Ivana Widjaja

Pemohon:
Ivana Hermanto